Cắt đại tràng nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI Nguyễn Hoàng Bắc*, Đỗ Minh Đại*, Từ Đức Hiền*, Lê Quan Anh Tuấn*, Nguyễn Đình Tường Lân*, Dương Phước Hưng*, Trần Văn Phơi*, Nguyễn Trung Tín*, Trần Thiện Trung * TÓM TẮT Đặt vấn đề. Cắt đại tràng nội soi đã được áp dụng rộng rãi để điều trị các tổn thương lành tính và ác tính của đại tràng. Phẫu thuật này hiện còn chưa được phổ biến trong nước. Mục tiêu. đánh giá tính an toàn và hiệu quả, xác định các tiêu chuẩn chọn bệnh của cắt đại tràng nội soi. Phương pháp nghiên cứu. Từ 10/2002 đến 01/2001 chúng tôi thực hiện 19 trường hợp cắt đại tràng nội soi. Trong đó, 18 trường hợp là ung thư đại – trực tràng và 1 trường hợp polyp tuyến nhánh to của đại tràng chậu hông. Kết quả. Trong 18 trường hợp mổ nội soi thành công, có 5 trường hợp (28%) cắt đại tràng phải, 6 trường hợp (33%) cắt đại tràng chậu hông, 5 trường hợp (28%) cắt đoạn đại – trực tràng, 2 trường hợp (11%) phẫu thuật Miles. Trong tất cả các trường hợp cắt đại tràng phải và đại tràng chậu hông, miệng nối đều được khâu nối tay ngoài cơ thể qua 1 đường rạch nhỏ. Trong 5 trường hợp cắt đoạn đại trực tràng, 2 trường hợp được nối tay và 3 trường hợp nối máy trong cơ thể. Thời gian mổ trung bình là 155 phút. 1 trường hợp phải chuyển mổ hở vì khối u to, dính nhiều vào cơ quan lân cận. Thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày. Không xì miệng nối, không tử vong. Kết luận. Cắt đại tràng nội soi không quá khó về mặt kỹ thuật, có thể thực hiện được khi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm. Phẫu thuật tương đối dễ dàng đối với các sang thương lành tính hay sang thương còn nhỏ. Kết quả bước đầu tốt, với các tai biến và biến chứng không đáng kể. SUMMARY LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY Nguyen Hoang Bac, Đo Minh Đai, Tu Đuc Hien, Le Quan Anh Tuan, Nguyen Đinh Tuong Lan, Duong Phuoc Hưng, Tran Van Phoi, Nguyen Trung Tin, Tran Thien Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 127 - 131 Background. Laparoscopic colorectal sugery has become popular for benign and malignant lesions of the colon and rectum. However, this procedure hasn't been domestically disseminated. Objectives. The aim of this study is to evaluate the safety, efficacy and determine proper indications for laparoscopic colorectal resection. Methods. From October 2002 to January 2003, we performed 19 laparoscopic colectomies. 18 patients had colorectal cancer and 1 patient had a large tubular-villous adenoma polyp of the sigmoid colon. Results. Among the 18 successful laparoscopic colectomies, there are 5 right colectomies (28%), 6 sigmoid colectomies (33%), 5 proctosigmoid resections (28%) and 2 abdominoperineal proctosigmoid resections (Miles procedure) (11%). All the anastomoses were made extra-corporeally by suturing through a small incision in patients who got right colectomy or sigmoid colectomy. Among 5 proctosigmoid resections, 2 patients had extra-corporeal suturing anastomosis, the other 3 had intra-corporeal anastomosis with Endo- * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 127 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Stapler. Mean operating time is 155 minutes. 1 patient has been converted to open because of a large tumor with excessive adhesion and infiltration to surrounding tissues. Mean hospital stay is 6 days. There was no mortality and no anastomosis leakage. Conclusions. Laparoscopic colectomy is technically feasible to experienced laparoscopic surgeons. The operation is favorable in benign lesions or small tumors. The preliminary results are good with unsignificant accidents and complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ 1990, phẫu thuật cắt đại tràng nội soi đã được tiến hành. Bước đầu, phẫu thuật nội soi được áp dụng cho các sang thương lành tính của đại tràng như bệnh túi thừa đại tràng, bệnh Crohn Cắt đại tràng nội soi có các ưu điểm so với mổ hở như thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm, mất máu ít hơn, ít đau, thẩm mỹ (0, 0, 0). Đến nay, cắt đại tràng nội soi đã được nhiều tác giả áp dụng đối với ung thư đại trực tràng (0, 0, 0). Về mặt ung thư học, phẫu thuật nội soi có thể cắt đại tràng cách đủ xa khối u như mổ hở, lấy nhiều hạch và cắt mạch máu đại tràng tận gốc trong khi vẫn có được các ưu điểm của phẫu thuật nội soi (0). Có nhiều kỹ thuật khác nhau về mức độ di động đại tràng, cắt mạch máu, kích thước đường mở bụng đã được áp dụng. Ngày nay, các phẫu thuật viên thích phẫu tích, di động đại tràng, cắt mạch máu bằng nội soi rồi đưa đại tràng qua một vết mổ nhỏ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả, xác định các tiêu chuẩn chọn bệnh của cắt đại tràng nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 10-2002 đến 01- 2003, chúng tôi thực hiện 19 trường hợp cắt đại tràng nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện Hoàn Mỹ, bệnh viện 30-4. Trong đó, 18 trường hợp là ung thư đại - trực tràng và 1 trường hợp polyp tuyến nhánh to của đại tràng chậu hông. Tuổi trung bình là 63 tuổi (35 – 85 tuổi). Nam chiếm 64%, nữ 36%. KẾT QUẢ Triệu chứng Triệu chứng Số trường hợp Rối loạn đi cầu 7 Đau bụng 9 Tiêu máu 12 Tiêu phân nhầy 3 Sờ thấy u 3 Bụng chướng 1 Cận lâm sàng: Soi đại tràng 18/19 trường hợp, có hẹp lòng ĐT: 10/19 trường hợp SA bụng: chưa di căn gan 19/19, chưa có dịch ổ bụng 19/19, có hạch bụng 1/19 CEA: 10 trường hợp, 8 trường hợp < 5ng/ml, 2 trường hợp < 10 ng/ml Chẩn đoán Chẩn đoán Số trường hợp K manh tràng 2 K đại tràng lên 3 K đại tràng chậu hông 6 K trực tràng 6 Polyp tuyến nhánh ĐT chậu hông 1 K manh tràng – Tắc ruột 1 Vị trí u ở trực tràng Vị trí u Số trường hợp Nối máy 20cm 2 2 15cm 2 1 7cm 1 0 4cm 1 0 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp Cắt ĐT phải 5 Cắt ĐT chậu hông 6 Cắt đoạn Đại – trực tràng 5 Phẫu thuật Miles 2 Chuyên đề Ngoại khoa 128 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Số Trocar: 9 trường hợp 4 Trocar, 10 trường hợp 3 Trocar. Chúng tôi dùng 2 Trocar 10mm và 1 hoặc 2 Trocar 5mm. Nối máy 3 trường hợp, ung thư trực tràng cách rìa hậu môn 15 cm, 20 cm và 20 cm Miệng nối ngoài cơ thể: 13/16 trường hợp Đường rạch: thành bụng chỉ 4-5cm (16 trường hợp), 6 cm (1), 8 cm (1) vì u quá to. Thời gian mổ trung bình 155 phút (110 – 240 phút), Thời gian di động khối u: 40 phút (30 – 60 phút) 1 trường hợp thủng đại tràng do phẫu tích bằng Sonosurg, 1 trường hợp xoắn miệng nối hồi – đại tràng ngang, phải làm lại miệng nối. Đánh giá giai đoạn theo Dukes: A: 1, B: 12, C: 4, D: 0. Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến biệt hóa rõ 4, vừa 10, kém 2. Bờ phẫu không còn tế bào ung thư. 2 trường hợp có di căn hạch (1 K trực tràng, 1 K manh tràng). Thời gian có gas: trung bình 3 ngày (2-5 ngày), Thời gian nằm viện: trung bình 6 ngày (2-12 ngày) Nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp. Siêu âm kiểm tra sau mổ không ổ tụ dịch. BÀN LUẬN Cắt đại tràng cho những bệnh lành tính như túi thừa đại tràng, polyp đại tràng đã được công nhận và áp dụng rộng rãi. Với bệnh lý ung thư đại tràng nhiều tác giả còn tranh cãi vì tính lây lan của tế bào ung thư, kính thước đại tràng lớn khi khối u đã phát triển, khi đã gây hẹp lòng, do kích thước lớn của khối u, do khối u đã dính với tổ chức mô xung quanh làm khó bóc tách. Đặt biệt khả năng làm sạch tế bào ung thư của kỹ thuật mổ nội soi hạn chế hơn mổ hở kinh điển. Muốn hạn chế các nhược điểm trên, phẫu thuật viên nội soi phải có nhiều kinh nghiệm. Chính các yếu tố trên làm cản trở sự phát triển của phương pháp cắt đại tràng nội soi. Trong những ca đầu tiên để làm quen với kỹ thuật mổ nội soi cắt đại tràng, chúng tôi chọn những trường hợp u rất nhỏ, polyp ung thư hoá. Những u chưa ăn lan tới thanh mạc. Khi u nhỏ, công việc chuẩn bị đại tràng tốt hơn. Một yếu tố rất quan trọng để tránh xì miệng nối, là đại tràng được chuẩn bị sạch. Mổ nội soi khác với mổ hở là chúng ta không sờ nắn được đoạn đại tràng trên và dưới u để đánh giá có phân trong đại tràng không? Một bệnh nhân trước mổ được chẩn đoán là tắc ruột do ung thư manh tràng. Khám lâm sàng, bụng không chứng nhiều, khối u không sờ chạm. Từ những kinh nghiệm mổ tắc ruột nội soi, chúng tôi mạnh dạn chỉ định cắt đại tràng nội soi cho bệnh nhân này. Do tắc ruột nên phẫu trường hẹp hơn vì nhiều quai ruột non chướng hơi, thao tác khó khăn hơn. Nhiều tác giả đề cập đến vấn đề di căn vị trí đặt trocar sau mổ nội soi cho những bệnh ác tính(12,13,17). Cơ chế di căn có thể do gieo rắc tế bào khi lôi kéo khối u qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào gieo rắc khi thoát khí ra ngoài(13). Reilly và cộng cự trong một báo cáo tiền cứu nghiên cứu 1711 bệnh nhân cắt đại tràng ung thư bằng phẫu thuật mở thấy 1,5% có di căn vết mổ. Prasad cho biết tỷ lệ di căn vết đặt trocar sau cắt đại tràng nội soi xấp xỉ 4%. Psaila(15) theo dõi sau 28 tháng cả 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở đều không ghi nhận có di căn tại vết mổ. Di căn vết mổ thường xảy giữa tháng thứ 3 tới tháng thứ 9 sau mổ(12). Các bệnh nhân của chúng tôi chưa thấy có dấu hiệu di căn vết đặt trocar và vết rạch thành bụng sau 3 tháng theo dõi. Bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài để đánh giá chính xác vấn đề này. Để tránh tế bào ung thư di căn vết mổ thành bụng, khi lôi đại tràng ra ngoài, vết mổ cần được che chắn tốt. Ngày nay rất nhiều hãng sản xuất dụng cụ nội soi đã cho ra đời nhiều loại bao khác nhau để bảo vệ thành bụng. Chúng tôi dùng găng tay, cắt bỏ phần các ngón, dùng phần cổ và bàn tay để che vết mổ trước khi lôi đại tràng ra ngoài. Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam nó đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư gan, trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất 40- 50% (14). Cắt đại tràng nội soi có thể thực hiện cho mọi đoạn của đại tràng, cho Chuyên đề Ngoại khoa 129 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học các vị trí u khác nhau. Những khối u ở đoạn thấp bắt buộc phải nối máy, vì không thể đem đầu dưới ra ngoài ổ bụng. Khâu nối bằng máy giúp cho thời gian mổ ngắn lại, dễ thao tác trong hơn khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Nhưng làm tăng chi phí cuộc mổ lên rất cao. Với những khối u trực tràng có thể cắt nối thì cần phải sử dụng ít nhất một stapler thẳng và một stapler vòng. Nếu khẩu kính trực tràng lớn thì phải dùng hai stapler thẳng, chi phí cao hơn. Stapler thẳng thường có hai loại 35mm và 45mm. Để tiết kiệm chúng tôi chọn loại 45mm. Stapler vòng có nhiều kích thước như 25, 29, 33mm. Chọn lựa máy nối phụ thuộc kích thước đầu ruột, thường chúng tôi chọn loại 33mm để tránh hẹp lòng ruột về sau. Trong mổ hở kinh điển, chỉ sử dụng nối máy cho ung thư ở đoạn 5-10cm cách rìa hậu môn. Trong phẫu thuật nội soi, ngay cả những ung thư đoạn 1/3 trên cũng thường phải dùng máy nối. Chúng tôi chỉ sử dụng máy nội khi không thể nối bằng tay ngoài cơ thể. Trong 5 trường hợp cắt đạon đại-trực tràng thì 2 được nối bằng tay với vị trí khối u cách rìa hậu môn 15 và 22cm. 3 dùng máy nối, với vị trí u 20cm , 20cm và 15cm (máy nối hỏng nên cố gắng đem ra ngoài nối bằng tay). Trong điều kiện nước ta, khâu nối tay ngoài cơ thể là chọn lựa đầu tiên vì tính kinh tế. 11 trường hợp cắt đại tràng phải và đại tràng chậu hông, một đường rạch nhỏ thành bụng thường 4cm, vừa để đem bệnh phẩm ra ngoài vừa thực hiện miệng nối ngoài cơ thể. 1 bệnh nhân sau khi thực hiện miệng nối, thấy miệng nối bị xoắn phải làm lại miệng nối. Do đường mổ quá nhỏ, không thám sát quai ruột không tốt. Vì vậy, phải kiểm tra thật kỹ chiều của quai ruột trước khi quyết định nối. Hai trường hợp vị trí u thấp, 4 và 7cm phải làm phẫu thuật Miles. Đường rạch thành bụng ở hố chậu trái chỉ đủ để làm hậu môn nhân tạo. Đại trực tràng kèm khối u được lôi ra ngoài qua đường dưới. Qua 2 trường hợp bóc tách toàn bộ trực tràng qua nội soi, chúng tôi thấy khả năng bóc tách bằng nội soi rất có ưu điểm trong loại phẫu thuật này vì phẫu trường rộng, kính soi với nguồn sáng tốt giúp nhìn thấy rõ từng thành phần, mạch máu quanh trực tràng. So với mổ mở, vùng này là vùng tối, bóc tách khó khăn, dễ chảy máu, nhất là chảy máu trước xương cùng. 2 bệnh nhân của chúng tôi sau khi bóc tách trong thì nội soi, máu mất chỉ vài ml. Một bệnh nhân có khối u ở đại tràng lên, soi thấy u hẹp lòng đại tràng, trên lâm sàng sờ thấy u. Sau khi thắt các nhánh mạch máu đại tràng phải, hạ đại tràng góc gan, bóc tách đại tràng ngang chúng tôi phải quyết định chuyển mổ hở vì khối u to, dính chặt thành bụng sau. Cần đánh giá giai đoạn, kính thước khối u chính xác thì khả năng thành công của phẫu thuật nội soi mới cao. Những khối u chưa ăn lan ra thanh mạc, chưa dính vào các tạng xung quanh phậu thuật nội soi thực hiện khá dễ dàng. KẾT LUẬN. Cắt đại tràng nội soi không quá khó về mặt kỹ thuật, có thể thực hiện được khi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm. Phẫu thuật tương đối dễ dàng đối với các sang thương lành tính hay sang thương còn nhỏ. Kết quả bước đầu tốt, với các tai biến và biến chứng không đáng kể. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Braga M, Vignali A, Gianotti L et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 2002 Dec;236(6):759-66; discussion 767. 2 Brundell SM, Tucker K, Texler M et al. Variables in the spread of tumor cells to trocars and port sites during operative laparoscopy. Surg Endosc 2002 Oct;16(10):1413-9. 3 Champault GG, Barrat C, Raselli R et al. Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma: a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 Apr;12(2):88-95. 4 Feliciotti F, Paganini AM, Guerrieri M et al. Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow-up of 3 years. Surg Endosc 2002 Aug;16(8):1158-61. 5 Fleshman JW, Nelson H, Kim HC et al. Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1996 Oct;39(10):53-58. 6 Frankling ME, Rosenthal D. et al. Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma.: Five-year results. Dis Colon Rectum. 1996 Oct;39(10):35-46. 7 Hahnloser D, Chanson Ch, Nassiopoulos K et al. Laparoscopic surgery of colorectal cancer. Apropos of 103 interventions. Swiss Surg 2002;8(5):203-8. Chuyên đề Ngoại khoa 130 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 8 Lechaux D, Trebuchet G, Le Calve JL. Five-year results of 206 laparoscopic left colectomies for cancer. Surg Endosc 2002 Oct;16(10):1409-12. 13 Neuhaus, Texler, Hewtt. PoRt-site metastases following laparoscopic surgery. British Journal of Surgery 1998, 85, 735-41 9 Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM et al. Laparoscopic colonic resection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001 Dec;11(6):401-8. 14 Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Mạnh Quốc. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư dạ dày ở Việt Nam, hội thảo lần 2, Hà nội, 28-30/11/2001 10 Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM et al. Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer. Surg Endosc 2002 Apr;16(4):596-602. 15 Psaila, S.H. Bulley, P. Outcome following laparoscopic resection for colorectal cancer. British Journal of Surgery 1998, 85, 662-64 11 Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M et al. Long-term survival after laparoscopic colon resection for cancer: complete five-year follow-up. Dis Colon Rectum 2002 Apr;45(4):491-501. 16 Tan M, Guo B, Wu Z et al. Laparoscopic colorectomy for colorectal cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2002 Oct;40(10):769-72. 17 Vukasin P, Ortega AE, Green FL et al. Wound recurrence following laparoscopic colon cancer resection. Dis Colon Rectum 1996 Oct;39(10):20-23. 12 Nduka CC, Monson JR. Abdominal wall metastases following laparoscopy. British Journal of Surgery 1994, 81, 648-52 18 Winslow ER, Fleshman JW, Birnbaum EH et al. Wound complications of laparoscopic vs open colectomy. Surg Endosc 2002 Oct;16(10):1420-5. Chuyên đề Ngoại khoa 131