Cập nhật phẫu thuật bắc cầu mạch vành - Nguyễn Thái An

CẬP NHẬT PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH NGUYỄN THÁI AN I. TỔ CHỨC PHÁT HÀNH VÀ PHÂN LOẠI Guidelines tái thông mạch máu cơ tim theo: - Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/ AHA - Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC)/ Hiệp hội phẫu thuật tim mạch – Lồng ngực Châu Âu (EACTS) - Hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực Phân loại dựa vào mức độ bằng chứng: - Độ I: có bằng chứng hoặc sự đồng thuận chung phẫu thuật hữu ích và có hiệu quả - Độ II: bằng chứng còn tranh cãi về hữu ích và hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị + IIa: bằng chứng hoặc ý kiến thiêng về hữu ích và hiệu quả + IIb: bằng chứng hoặc ý kiến ít hữu ích và hiệu quả - Độ III: bằng chứng hoặc sự đồng thuận thủ thuật không hữu ích hoặc hiệu quả, một số trường hợp có hại II. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ - ACC/AHA và ESC/EACTS cho rằng đội tim mạch quyết định trong nguyên tắc điều trị và lựa chọn thủ thuật tái thông mạch máu thích hợp ( độ I) như PCI, CABG - ACC/AHA xác định đội tim mạch là đội đa nguyên tắc gồm những nhà tim mạch can thiệp và những phẫu thuật viên có nhiệm vụ: - 1. Đánh giá tình trạng điều trị nội khoa và giải phẫu bệnh lý mạch vành - 2. Quyết định PCI hay CABG khả thi và hợp lý - 3. Giải thích chọn lựa phương pháp tái thông phù hợp cho bệnh nhân - Tính STS score và SYNTAX score để phân tần nguy cơ và đưa ra quyết định III. BẮC CẦU MẠCH VÀNH CẤP CỨU - Độ I: CABG trong bệnh cảnh STEMI mà PCI không khả thi hoặc thất baijvaf BN đau ngực dai dẳng và thiếu máu đe dọa vùng cơ tim rõ ràng mặc dù đã được điều trị nội khoa - Những chỉ định khác (độ I) trong STEMI: + Thủng vách liên thất do NMCT + Đứt cơ nhú + Vỡ thành tự do + Giả phình thất + RL nhịp thất đe dọa tính mạng + Sốc tim Không bắc cầu mạch vành cấp cứu trong: - Đau ngực dai dẳng nhưng chỉ một vùng nhỏ thiếu máu và huyết động ổn định - Không có tình trạng reflow (thành công tái tưới máu bề mặt tim với không thành công tái tưới máu vi mạch) - Nhanh thất với sọ cơ tim và không có bằng chứng thiếu máu CABG sau PCI thất bại: - Thiếu máu tiến triển hoặc đe dọa tắc (độ I) - Tổn thương huyết động mà không có RL đông máu và không mổ chẽ xương ức trước đó (độ I) - Tổn thương huyết động có RL đông máu và không có mổ chẽ xương ức trước đó (IIa) - Tổn thương huyết động và có chẽ xương ức trước đó, CABG cấp cứu có thể được cân nhấc (IIb) - Lấy dị vật như guidewire bị đứt hoặc trôi stent (IIa) CABG cấp cứu không nên thực hiện sau PCI thất bại trong trường hợp: - không có thiếu máu - Không có đe dọa tắc - Tái thông mạch không khả thi hoặc vô ích do target hoặc không có reflow IV. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Theo ACC/AHA: - Hẹp có ý nghĩa (significant stenosis): ≥ 70% LAD: ≥ 50% CABG thực hiện để cải thiện triệu chứng và/hoặc cải thiện độ sống còn CABG cải thiện triệu chứng: - Hẹp có ý nghĩa và đau ngực không chịu được mặc dù đã điều trị nội khoa (độ I) - Hẹp có ý nghĩa và đau ngực không chịu được với chống chỉ định điều trị nội khoa hoặc tác dụng phụ hoặc bệnh nhân muốn (IIa) - Ứng viên tốt, CABG xem xét hơn PCI trong bệnh 3 nhánh mạch vành (SYNTAX score >22) có hoặc không có liên quan tới đầu gần LAD ( ACC/AHA IIa, ESC/EACTS độ I) - Tái thông mạch máu laser qua cơ tim (Transmyocardial Laser Revascularization TLR) như là biện pháp phụ để CABG được xem xét ở những BN với cơ tim thiếu máu có thể sống được tưới máu bởi ĐM vành mà không chịu bắc cầu (ACC/AHA IIb) CABG cải thiện độ sống còn: Chỉ định ACC/ AHA ESC/ EACT Bệnh thân chung (LM) class I Class I Bệnh 3 nhánh có/không bệnh đoạn gần LAD I I Bệnh 2 nhánh với hẹp đoạn gần LAD I I Bệnh 2 nhánh không hẹp đoạn gần LAD IIa (thiếu máu lan rộng) IIb Bệnh một nhánh với hẹp đoạn gần LAD IIa (LIMA cho lợi ích lâu dài) I Bệnh một nhánh mạch vành không hẹp đoạn gần LAD III- có hại IIb Chỉ định ACC/AHA ESC/EACT RL chức năng thất trái IIa (EF 35- 50%) IIb ( EF<35%) Độ I (EF<40%) Sống sót sau ngưng tim đột ngột với nhanh thất được quy cho do thiếu máu I I V. VẬT LIỆU BẮC CẦU MẠCH VÀNH Theo ACC/AHA - LIMA – LAD (class I) - RIMA khi LIMA không thể hoặc không phù hợp (IIa) - Khi thích hợp về giải phẫu và lâm sàng, dùng ĐM vú trong thứ 2 làm cầu nối vào LCX hặc RCA là hợp lý để cải thiện độ sống còn và giảm sự can thiệp lại (IIa). - BN<60 tuổi ít hoặc không có bệnh kèm theo, tái thông mạch máu hoàn toàn bằng ĐM có thể được xem xét - Cầu nối ĐM cho RCA khi hẹp ≥ 90% (IIb) - Dùng ĐM quay cho cầu nối vành trái khi hẹp nặng ≥ 70% và cầu nối vành phải khi hẹp rất nặng ≥90% (IIb) Theo Hiệp hội phẫu thuật viên Lồng ngực: - ĐM vú trong nên dùng cho LAD nếu có chỉ định bắc cầu LAD - Như một bổ sung vào LIMA, cầu nối ĐM thứ hai như RIMA, ĐM quay nên được cân nhấc cho BN thích hợp - Dùng hai ĐM vú trong nên được xem xét cho những BN không có nhiều nguy cơ biến chứng xương ức - Để giảm nguy cơ của nhiễm trùng xương ức khi dùng hai ĐM vú trong, cầu nối skeleten nên được xem xét, ngưng hút thuốc lá được khuyến cáo, kiểm soát đường huyết, tăng cố định xương ức - Như là bổ sung thêm cho LIMA-LAD ( hoặc BN có cầu nối LIMA không thích hợp)dùng cầu ĐM quay là phù hợp khi đích bắc cầu (grafting coronary target) hẹp nặng - Khi dùng cầu nối ĐM quay, thuốc làm giảm co thắt cấp trong và chu phẫu dùng là hợp lý - RGEA có thể được xem xét làm vật liệu nối cho BN không có nhiều lựa chọn hoặc như sự bổ sung thêm cho cầu nối hoàn toàn bằng ĐM - Dùng cầu nối ĐM nên là một phần thảo luận của đội tim mạch trong quyết định tiếp cận tối ưu cho mỗi BN THANK YOU FOR YOUR LISTENING ! Được hỗ trợ bởi AstraZeneca cho mục đích giáo dục và cập nhật y khoa