Cập nhật mới về điều trị mề đay mạn tính tự phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan 13 CẬP NHẬT MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT Nguyễn Lê Trà Mi*, Lê Thái Vân Thanh* GIỚI THIỆU VỀ MỀ ĐAY TỰ PHÁT Mề đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticaria-CSU) được định nghĩa là mề đay, phù mạch, hay cả hai tái đi tái lại kéo dài từ 6 tuần trở lên(12). Phù mạch đi kèm liên quan đến khoảng phân nửa bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát và thường ảnh hưởng đến môi, má, vùng quanh ổ mắt, đầu chi, và bộ phận sinh dục(12). Các rối loạn như phù mạch đơn độc, viêm mạch mề đay, các dạng mề đay vật lý đặc hiệu (mề đay áp lực, mề đay cholinergic, mề đay lạnh) sẽ được đề cập riêng biệt. Một nhóm gồm 42 các chuyên gia da liễu và dị ứng quốc gia và quốc tế đã phát triển guideline mới để chẩn đoán và điều trị mề đay tháng 9/2018(12). So sánh cách tiếp cận theo guideline quốc tế 2018 (trái) và guideline cũ hơn của Mỹ (phải)(11). EAACI: European Academy of Allergology and Clinical Immunology; WAO: World Allergy Organization; AAAAI: American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; ACAAI: * Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: lethaivanthanh@ump.edu.vn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 14 American College of Allergy, Asthma, and Immunology; sgAH: second-generation antihistamine; LTRA: leukotriene-receptor antagonist; fgAH: first-generation antihistamine. TÓM LƯỢC CÁC KHUYẾN CÁO MỚI Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát thường hay khó chịu và lo lắng về bệnh. Dù không có nguyên nhân ngoại lai nào được tìm thấy ở đa số các trường hợp, nhiều yếu tố có thể làm tăng nặng tình trạng bệnh như kháng viêm không steroids (NSAIDs), nhiệt độ nóng/lạnh, ánh nắng mặt trời, sự cọ xát hay áp lực từ quần áo, thức uống có cồn, thuốc an thần, stress thể chất hay tâm lý, mất ngủ, chu kỳ kinh nguyệt, nhiễm trùng, sự sử dụng kháng histamin không đúng liều và thời gian(11,12). Hiểu biết và tránh các yếu tố khởi phát này trên từng bệnh nhân cụ thể là thành tố quan trọng trong kiểm soát bệnh. Giáo dục bệnh nhân nên được bắt đầu ngay từ lúc mới chẩn đoán. Kháng histamin H1 là điều trị đầu tay cho tất cả bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát (Khuyến cáo mức độ 1A). Kháng H1 thế hệ hai ít gây ngủ (cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, desloratadine) nên được lựa chọn hơn các kháng histamin thế hệ cũ (hydroxyzine, diphenhydramine, chlorpheniramine, hoặc mizolastine) (khuyến cáo mức độ 1B). Đến nửa số bệnh nhân có thể không đạt được kiểm soát bệnh hoàn toàn với liều chuẩn kháng H1 thế hệ hai dùng đơn độc. Đối với những trường hợp này, phương pháp điều trị phù hợp là từng bước tăng thuốc. Trong quá trình tăng liều hay thêm thuốc, điều quan trọng là phải ngưng thuốc nào không có hiệu quả, để thuốc không bị tích tụ. Có hai cách tiếp cận theo trường phái Hoa Kỳ và Châu Âu theo sơ đồ. Đối với các bệnh nhân triệu chứng vẫn dai dẳng, guideline đưa ra các lựa chọn can thiệp như sau: Tăng liều kháng H1 thế hệ hai lên đến gấp 4 lần liều chuẩn (sau đó, guideline quốc tế khuyên thêm omalizumab), Thêm một kháng histamin thế hệ hai khác, Thêm một thuốc đối vận H2, Thêm thuốc đối vận thụ thể leukotriene, Thêm một thuốc kháng H1 thế hệ một trước khi đi ngủ. Các lựa chọn điều trị này chưa được so sánh đối đầu với nhau (khuyến cáo mức độ 2C). Glucocorticoids hệ thống nên được để dành để kiểm soát ngắn hạn các triệu chứng trơ với điều trị khác. Glucocorticoids hệ thống đôi khi phải được dùng cách quãng để đạt kiểm soát triệu chứng tạm thời trong những đợt bùng phát nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Những đợt “cứu cánh” này có thể được sử dụng bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị, và thêm glucocorticoids chồng lên các thuốc đang điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, không nên điều trị glucocorticoids hệ thống kéo dài (đến vài tháng hay vài năm). Liều và thời gian tối ưu của glucocorticoids cho những đợt bùng phát mề đay mạn tính tái phát chưa được nghiên cứu một cách hệ thống, và các khuyến cáo thay đổi theo từng chuyên gia về mề đay. Hơn nữa, từng bệnh nhân đáp ứng với liều và thời gian điều trị glucoicorticoids khác nhau. Vài chiến lược sử dụng glucocorticoids hệ thống như sau: Khởi đầu với 40 mg hàng ngày (buổi sáng, sau ăn) trong hai đến ba ngày. Khi triệu chứng được kiểm soát, giảm liều xuống còn 10mg hàng ngày hay thấp hơn, thường mỗi lần giảm 10mg. Khởi đầu với 35 đến 40 mg dùng một lần hàng ngày (sau ăn) trong năm đến bảy ngày. Tiếp theo, giảm liều 5mg mỗi hai đến ba ngày. Thỉnh thoảng, bệnh nhân cần liều khởi đầu cao hơn và thời gian điều trị dài hơn (đến ba tuần). Hiện tượng “rebound” có thể xảy ra khi giảm liều hoặc ngưng glucocorticoids hệ thống. Nếu xảy ra, nên quay lại liều ngay trước đó có hiệu quả và giảm liều lại chậm hơn. Vài tác giả khuyên khi liều glucocorticoids chỉ còn 20mg hàng ngày, nên giãn số lần uống thuốc ra cách Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan 15 ngày, rồi giảm liều tiếp tục. Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù được điều trị theo bước 3 hoặc bệnh nhân không dung nạp tăng liều kháng histamin H1 thế hệ một thì được xem như là không đáp ứng điều trị. Có nhiều phương pháp có thể được cân nhắc điều trị cho những đối tượng này, gồm omalizumab, nhiều kháng viêm và các tác nhân ức chế miễn dịch. Thời gian điều trị duy trì—Khi đã kiểm soát được triệu chứng, tiếp tục dùng thuốc đã có hiệu quả đến ít nhất một đến ba tháng trước khi cố gắng giảm liều hoặc ngưng thuốc. Thời gian điều trị duy trì này có thể kéo dài hơn nữa trên những bệnh nhân khó kiểm soát triệu chứng. Nhiều bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát cần nhiều loại thuốc để kiểm soát hoàn toàn triệu chứng. Khi triệu chứng đã được kiểm soát, họ nên được duy trì sử dụng những thuốc này một thời gian trước khi cân nhắc ngưng thuốc. Đối với đa số bệnh nhân, thời gian điều trị duy trì sau khi kiểm soát được triệu chứng là ba tháng. Thời gian điều trị duy trì tối ưu trong một bệnh lý đa hình như mề đay mạn tính tự phát chưa được nghiên cứu, và nên được thay đổi tùy theo từng trường hợp cụ thể. Ví dụ, bệnh nhân dễ kiểm soát hoàn toàn triệu chứng với một đến hai thuốc nên được bắt đầu giảm liều sau một đến hai tháng kiểm soát bệnh tốt. Tuy nhiên thời gian điều trị duy trì nên kéo dài hơn ba tháng cho những bệnh nhân có một trong những đặc điểm: triệu chứng dai dẳng nhiều năm, mức độ nặng, khó kiểm soát; đồng thời mắc mề đay vật lý (thường kéo dài hơn mề đay mạn tính tự phát đơn thuần); triệu chứng được kiểm soát gần như hoàn toàn nhưng vẫn hiện diện ở mức độ nhẹ. Ngưng điều trị—Ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị, ngưng các thuốc không có hiệu quả, bao gồm kháng histamin ở những bệnh nhân hoàn toàn đề kháng với liệu pháp kháng histamin. Ở những bệnh nhân đáp ứng với kháng histamin, giảm liều từ từ kháng histamin mỗi hai đến bốn tuần, khởi đầu với kháng histamin thế hệ một. Các thuốc khác có thể được giảm liều theo cùng cách. Ở những bệnh nhân lệ thuộc glucocorticoids hệ thống, giảm liều nhanh nhất có thể khi triệu chứng mề đay đã ổn định. KHI NÀO CẦN CHUYỂN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA BỆNH NHÂN MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT? Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát nên được chuyển đến chuyên khoa phù hợp trong những trường hợp sau(12): Nghi ngờ có một tình trạng bệnh lý nền (chuyển chuyên khoa Dị Ứng/Miễn Dịch hoặc chuyên khoa khác phù hợp). Có triệu chứng cơ năng hay thực thể gợi ý viêm mạch mề đay như các sang thương kèm dấu xuất huyết điểm, sang thương lặn đi để lại dấu vết mảng xuất huyết, có kèm các triệu chứng sốt hay đau khớp (chuyển đến chuyên khoa có thể thực hiện sinh thiết). Triệu chứng không thể kiểm soát với các điều trị bước 1, 2, 3 theo guideline, hoặc bệnh nhân cần được điều trị glucocorticoids lặp đi lặp lại hay kéo dài (chuyển chuyên khoa Da Liễu hay Dị Ứng/Miễn Dịch). ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY TRÊN CÁC DÂN SỐ ĐẶC BIỆT Trẻ em—Mề đay mạn tính tự phát có thể xuất hiện trên trẻ sơ sinh và trẻ em. Phương pháp điều trị cũng giống như ở người lớn, tuy nhiên cần nhấn mạnh là tránh dùng các thuốc kháng histamin thế hệ một gây buồn ngủ. Kháng histamin không gây buồn ngủ được chứng minh là an toàn trên trẻ em bao gồm cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, và ngoài Hoa Kỳ còn thêm bilastine và rupatadine(3,10). Đa số thuốc có sẵn dạng viên uống hòa tan, viên nhai, hay siro để bệnh nhân dễ sử dụng. Tuy tăng liều kháng histamin thế hệ hai được khuyến cáo trong các guidelines điều trị mề đay dành cho trẻ em, tính an toàn và hiệu quả của biện pháp này chưa Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 16 được nghiên cứu kỹ lưỡng(1). Phụ nữ có thai hay đang cho con bú(4)—Phụ nữ có thai bị mề đay kèm hay không kèm phù mạch nên được điều trị với ít thuốc nhất có thể. Đa số bệnh nhân có thể được điều trị với kháng histamin H1 thế hệ hai đơn độc, kèm theo các đợt ngắn glucocorticoids uống cho những đợt bùng phát nặng. Trong số các kháng histamin thế hệ hai, cetirizine (10 mg mỗi ngày), levocetirizine (5 mg dùng một lần mỗi ngày), và loratadine (10 mg dùng một lần mỗi ngày) là các thuốc nên được ưu tiên lựa chọn trong thai kỳ(4). Không có nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kháng histamine liều cao trong thai kỳ. Kinh nghiệm điều trị là sử dụng liều cao gấp đôi của một thuốc đơn độc hay liều chuẩn hai thuốc kháng histamin riêng biệt sau khi đã thảo luận kỹ càng với bệnh nhân về vấn đề dùng thuốc. Omalizumab đã được dùng an toàn cho mề đay mạn tính không đáp ứng điều trị trên phụ nữ có thai. Bệnh nhân tăng huyết áp—Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp đồng thời, ức chế calci dihydropyridine có thể giúp kiểm soát cả hai bệnh(2,6). Các thuốc này giúp làm giảm sự tăng sinh của lympho bào T hoạt hóa và ức chế phóng thích hóa chất trung gian từ tế bào mast. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cắt ngang trên 10 bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát điều trị với nifedipine (lên đến 20 mg ba lần mỗi ngày) cho thấy thuốc có lợi ích trên 7 bệnh nhân, tác dụng không mong muốn nhẹ. Ngoài ra, còn vài báo cáo trường hợp đơn lẻ khác cũng chứng minh ức chế calci hiệu quả. Ưu thế của ức chế calci gồm đáp ứng lâm sàng tương đối nhanh, bác sĩ quen thuộc với loại thuốc này, và thuốc phổ biến, sẵn có. Do đó, thử điều trị với ức chế calci là có cơ sở cho những bệnh nhân có thể dung nạp với hiệu quả của chúng trên huyết động và cho những bệnh nhân có tăng huyết áp đồng thời. Hơn nữa, có những bằng chứng bước đầu cho thấy tăng huyết áp hệ thống liên quan đến thời gian triệu chứng mề đay mạn tính kéo dài hơn. Bệnh nhân có kháng thể kháng tuyến giáp— Bệnh lý tuyến giáp tự miễn, được chẩn đoán xác định bằng sự hiện diện của nồng độ cao kháng thể kháng men thyroperoxidase hay kháng thể kháng thyroglobulin, chiếm tần suất cao ở bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát hơn bình thường(9). Tuy nhiên, tình trạng tuyến giáp của bệnh nhân không nhất thiết tương quan với sự hiện diện của mề đay, và bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát/phù mạch có thể bình giáp, cường giáp, hay nhược giáp. Bệnh nhân có kháng thể kháng giáp và bằng chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng của nhược giáp có thể cải thiện triệu chứng với liệu pháp hormon giáp thay thế(2,5). Ngược lại, điều trị bệnh nhân bình giáp bị mề đay mạn tính tự phát lại còn nhiều tranh cãi. Có nhiều báo cáo về hiệu quả rõ rệt của hormon giáp liều ức chế TSH(2,5). Một giả thiết về cơ chế tác dụng là giảm hoạt hóa bổ thể từ domain kiểm soát bổ thể của thyroperoxidase(7). Đã có nhiều bệnh nhân bình giáp có kháng thể kháng tuyến giáp đáp ứng với liệu pháp thyroxine, không kèm tác dụng phụ, nhưng kết quả thường không chắc chắn và không dự đoán trước được. Nếu liệu pháp này được sử dụng, cần cân nhắc các lợi ích không chắc chắn và các nguy cơ tiềm tàng của cường giáp do điều trị và loãng xương(8). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ben-Shoshan M, Grattan CE (2018). Management of Pediatric Urticaria with Review of the Literature on Chronic Spontaneous Urticaria in Children. J Allergy Clin Immunol Pract, 6(4): 1152-1161. 2. Bressler RB, Sowell K, Huston DP (1989). Therapy of chronic idiopathic urticaria with nifedipine: demonstration of beneficial effect in a double-blinded, placebo-controlled, crossover trial. J Allergy Clin Immunol, 83(4): 756-63. 3. Gupta SK, Kantesaria B, Banfield C, Wang Z (2007). Desloratadine dose selection in children aged 6 months to 2 years: comparison of population pharmacokinetics between children and adults. Br J Clin Pharmacol, 64(2): 174-84. 4. Kallen B (2002). Use of antihistamine drugs in early pregnancy and delivery outcome. J Matern Fetal Neonatal Med, 11(3): 146-52. 5. Kim DH, Sung NH, Lee AY (2016). Effect of Levothyroxine Treatment on Clinical Symptoms in Hypothyroid Patients with Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan 17 Chronic Urticaria and Thyroid Autoimmunity. Ann Dermatol, 28(2): 199-204. 6. Kim YY, Holgate ST, Church MK (1985). Inhibition of histamine release from dispersed human lung and tonsillar mast cells by nicardipine and nifedipine. Br J Clin Pharmacol, 19(5): 631-8. 7. Kirkpatrick CH (2012). A mechanism for urticaria/angioedema in patients with thyroid disease. J Allergy Clin Immunol, 130(4): 988-90. 8. Kisakol G, Kaya A, Gonen S, Tunc R (2003). Bone and calcium metabolism in subclinical autoimmune hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr J, 50(6): 657-61. 9. Leznoff A, Josse RG, Denburg J, Dolovich J (1983). Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol, 119(8): 636-40. 10. Nayak AS, Berger WE, LaForce CF, Urdaneta ER, Patel MK et al (2017). Randomized, placebo-controlled study of cetirizine and loratadine in children with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 38(3): 222-230. 11. Zuberbier T, Bernstein JA (2018). A Comparison of the United States and International Perspective on Chronic Urticaria Guidelines. J Allergy Clin Immunol Pract, 6(4): 1144-1151. 12. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D et al (2018). The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7): 1393-1414. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019