Cập nhật chẩn đoán và điều trị táo bón

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 6 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN Hà Văn Thiệu* TÓM TẮT Táo bón chức năng là một vấn đề phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc khoảng từ 0,7% đến 29,6%. Khoảng 17%- 40% trẻ em táo bón bắt đầu trong năm đầu đời. Trong những năm đầu đời, một đợt táo bón cấp do thay đổi chế độ ăn uống có thể dẫn đến đi tiêu phân khô và cứng, có thể gây ra tình trạng đau đớn. Táo bón chức năng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, rối loạn chức năng đường tiểu dưới. Táo bón cũng thường có liên quan đến trào ngược bàng quang-niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Điều trị bao gồm các can thiệp hành vi (giáo dục, huấn luyện đi vệ sinh, ghi lại nhật ký) và thuốc nhuận tràng. Ở nhiều quốc gia, polyethylen glycol (PEG) là thuốc nhuận tràng được lựa chọn đầu tiên trong điều trị táo bón chức năng ở trẻ em, cả cho việc điều trị tháo phân và điều trị duy trì. PEG đã nhanh chóng trở thành là thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị trẻ em bị táo bón chức năng trên toàn cầu. PEG có hiệu quả cao, an toàn và được trẻ em dung nạp tốt. Các cơ quan hữu quan cần đưa PEG 3350 (Miralax) vào danh sách các loại thuốc thiết yếu càng sớm càng tốt. Từ khóa: táo bón, điều trị táo bón, PEG 3350, rối loạn chức năng bàng quang-ruột ở trẻ em ABSTRACT AN UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONTIPATION Ha Van Thieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 06 – 15 Functional constipation is a common problem in children worldwide, with a reported prevalence ranging between 0.7% and 29.6%. In 17% to 40% of children, constipation starts in the first year of life. In the first years of life, an acute episode of constipation due to a change in diet may lead to the passage of dry and hard stools, which may cause painful defecation. Functional constipation may increase the risk for urinary tract infections, lower urinary tract dysfunctions. It is commonly associated with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract infections. Treatment consists of behavioral interventions (education, toilet training, bowel diary) and laxatives. In many countries polyethylene glycol (PEG) is the laxative of first choice in the treatment of functional constipation in children, both for disimpaction and for maintenance treatment. PEG has rapidly become the treatment of first choice for children with functional constipation globally. PEG is highly effective, has a good safety profile, and is well tolerated by children. Relevant organizations need to put PEG 3350 (Miralax) into the list of essential drugs as soon as possible. Keywords: constipation, treatment of contipation, PEG 3350, bladder and bowel dysfunction in children TỔNG QUAN Táo bón là một vấn đề phổ biên trên toàn thế giới, tỷ lệ dao động 0,7-29,6%, trong hầu hết các trường hợp, không có nguyên nhân thực thể, và do đó nó được gọi là táo bón chức năng(1). Táo bón có thể rất nhiều nguyên nhân (>30 nguyên nhân khác nhau) và đại đa số trên 90% là táo bón chức năng. Số lần đi tiêu phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Trong thời kỳ sơ sinh và những tháng sau đó, đi tiêu có thể xảy ra hơn 4 lần một ngày và giảm dần đến 1-2 lần mỗi ngày lúc 4 tuổi, trong đó 98% số trẻ em đã tự kiểm soát cơ thắt hậu môn (sphincter). Số lần bình thường đi tiêu là liên quan theo tuổi. Trẻ sơ sinh- 3 tháng tuổi đi tiêu từ 2,0 đến 2,9/ngày. Trẻ lớn hơn và trẻ 3 tuổi 1,8 và 1,4 lần đi tiêu/ngày theo thứ tự. Trẻ trên 3 tuổi là 1 lần/mỗi ngày(16). Tỷ lệ táo bón trong năm đầu đời là 2,9% và tăng lên 10,1% trong năm thứ hai của trẻ, không có sự khác biệt giữa bé trai và bé gái. Một nghiên cứu đoàn hệ từ Brazil báo cáo tỷ lệ táo bón ở 24 tháng tuổi là 27%(2). Khoảng 17% đến 40% trẻ em, táo bón bắt đầu trong năm đầu đời của trẻ(14). Đặc tính táo bón là đi tiêu không thường xuyên, phân to, đi tiêu khó khăn hoặc đau. Táo bón là một trong 10 vấn đề phổ biên thường gặp nhất mà bác sĩ Nhi khoa đối mặt giải quyết, tỷ lệ này chiếm khoảng 25% tại các phòng khám Nhi- Tiêu hóa trên toàn thế giới. *Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Hà Văn Thiệu ĐT: 0367 697788 Email: havanthieu67@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 7 THUẬT NGỮ VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TÁO BÓN Thuật ngữ Hành vi nín giữ phân gồm: Ngồi xổm, bắt chéo 2 chân, gồng cứng người, đỏ mặt, đổ mồ hôi, khóc, bấu vào mẹ, vật dụng và trốn. Són phân (ỉa đùn- fecal incontinence): Là tình trạng đi tiêu trong hoàn cảnh không thích hợp. Són phân có thể được chia thành 2 nhóm: Són phân thực thể Són phân chức năng Gồm 2 loại, són phân liên quan đến táo bón và són phân không nín nhịn (không liên quan đến táo bón). Ứ phân (fecal impaction) Khối phân rất lớn trong trực tràng hoặc ổ bụng, khó tống ra theo ý muốn. Ứ phân có thể phát hiện qua thăm khám bụng hoặc trực tràng, hoặc bằng các phương pháp khác (XQ ổ bụng), trẻ em ứ phân khoảng 30-75% có táo bón và hơn 90% có tính trạng són phân(10). Sự phân bổ táo bón Vị trí địa lý cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ táo bón, trẻ em châu Mỹ và châu Âu táo bón chiếm tỷ lệ cao hơn châu Á; hầu hết các nghiên cứu ghi nhận táo bón không có sự khác biệt giữa nam và nữ, và cũng không có sự khác biệt giữa các độ tuổi(6). Hình 1. Sự phân bổ táo bón trên thế giới(6) Tiêu chuẩn chuẩn đoán Chẩn đoán táo bón theo ROME III-2014 Táo bón chức năng ở trẻ <4 tuổi Ít nhất 2 trong các tiêu chí bên dưới trong 1 tháng: ≤ 2 lần đi tiêu mỗi tuần. Ít nhất 1 lần són phân mỗi tuần ở trẻ đã được huấn luyện đi tiêu. Tiền sử ứ phân rất nhiều. Tiền sử đi tiêu đau hoặc khó khăn. Hiện diện khối phân lớn trong trực tràng. Tiền sử đi tiêu phân to muốn nghẹt toilet. Táo bón chức năng ở trẻ ≥ 4 tuổi Ít nhất 2 trong các tiêu chí bên dưới, ít nhất 1 lần mỗi tuần trong 2 tháng trước: ≤ 2 lần đi tiêu mỗi tuần. Ít nhất 1 lần són phân mỗi tuần. Tiền sử tư thế nín nhịn hoặc ứ phân rất nhiều một cách tự ý: Tiền sử đi tiêu đau hoặc khó khăn. Hiện diện khối phân lớn trong trực tràng. Tiền sử đi tiêu phân to muốn nghẹt toilet (bệnh nhân không thỏa tiêu chí hội chứng ruột kích thích)(14). Chẩn đoán táo bón theo ROME IV (2016) Táo bón chức năng ở trẻ nhũ nhi- 4 tuổi trong 1 tháng, ít nhất 2 trong các tiêu chí sau đây: ≤ 2 lần đi tiêu mỗi tuần. Tiền sử có ứ phân. Tiền sử có đau khi đi tiêu hoặc phân rắn khó đi ngoài. Tiền sử phân to rắn. Hiện diện khối phân lớn trong trực tràng. Ở trẻ biết đã được huấn luyện đi tiêu có thể thêm: Són phân ít nhất 1 lần/tuần. Tiền sử đi tiêu phân to muốn nghẹt toilet(2). Để thực hiện các định nghĩa ROME III, trẻ nhũ nhi và trẻ em đến 4 tuổi phải có hai hoặc nhiều tiêu chí ít nhất trong 1 tháng. Trẻ em ≥ 4 tuổi phải có tối thiểu hai tiêu chí ít nhất 1 tuần và tối thiểu 2 tháng, không thỏa tiêu chí hội chứng ruột kích thích. Kể từ khi xuất bản hướng dẫn ROME III năm 2014, định nghĩa ROME IV đã được đưa ra. Chúng giống nhau theo định nghĩa ROME III ngoại trừ triệu chứng kéo dài 1 tháng là cần thiết để xác định táo bón ở trẻ em mọi lứa tuổi(10). Trẻ bị rối loạn chức năng bàng quang có xu thế rối loạn chức năng ruột. Ứ phân có thể gây trào ngược bàng quang niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc rối loạn chức năng tiểu. Nhiều phân trong trực tràng có thể gây ra bất thường về áp lực và chức năng Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 8 bàng quang. Nhiễm trùng đường tiết niệu và đái dầm xảy ra ở 30% trẻ em bị táo bón(4). Các xét nghiệm ban đầu nên thực hiện tại bệnh viện và dấu hiệu cảnh báo táo bón có nguyên nhân thực thể trong một số trường hợp nghi nghờ: Công thức máu. Tổng phân tích nước tiểu. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp, điện giải đồ, chì. IgE (sữa, trứng, cá, lúa mì). Xét nghiệm huyết thanh cho bệnh celiac. Test máu ẩn trong phân. Ngoải ra có thể kiểm tra thêm nếu cần thiết: X quang ngực. Đại tiện/đại tiện. Chụp đại tràng, đo áp lực hậu môn trực tràng. Sinh thiết trực tràng. Chụp cộng hưởng từ cột sống. Hình 2. Chẩn đoán táo bón chức năng(16) CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁO BÓN CÓ LIÊN QUAN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Sự viêm nhiễm ở vùng tầng sinh môn và niệu đạo do són phân, đây là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng đường tiết niệu. Tuổi phổ biến nhất của nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến táo bón ở trẻ em là 1-5 và 5-10 tuổi, độ tuổi đã được huấn luyện vệ sinh và là độ tuổi đi học. Muhammad S và cộng sự nghiên cứu 200 trẻ em có rối loạn đường tiểu dưới (lower urinary tract dysfunction: LUTD) từ 2-14 tuổi trong đó có 110 nam chiếm 55% và nữ 90 chiếm 45% từ năm 2012-2014 tại Pakistan ghi nhận có 37,5% trẻ em táo bón. Cả 2 vấn đề tắc nghẽn và kích thích tiểu trong LUTD là vấn đề phổ biến trong dân số trẻ em. Tương tự như vậy, vấn đề táo bón đơn thuần cũng là một bệnh rất phổ biến nhưng ít khi xảy ra đơn độc. Vậy táo bón và LUTD có liên quan với nhau đặc biệt là ở trẻ em. Táo bón là vấn đề thường xuyên bị bỏ qua ở những bệnh nhi có triệu chứng tiết niệu. Các triệu chứng đường tiểu dưới kích thích gây khó chịu là phổ biến và trẻ em 5 tuổi là phổ biến nhất. Hiểu biết gánh nặng táo bón ở những bệnh nhân như vậy có thể giúp thầy thuốc điều trị tốt hơn(9). Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là phổ biến đối với trẻ em và trẻ nhũ nhi. Nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể ảnh hưởng không tốt và gây các biến chứng lâu dài. Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là rất quan trọng. Về mặt lâm sàng, nhiễm trùng đường tiết niệu biểu hiện như viêm thận-bể thận, viêm bàng quang và có thể có biến chứng tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc trào ngược bàng quang- niệu quản. Rối loạn chức năng tiểu: tiểu són và bí tiểu cũng có thể liên quan đến một số lượng đáng kể trẻ em bị táo bón. Khi táo bón, sự trương căng trực tràng gây áp lực lên thành bàng quang gây tắc nghẽn dòng nước tiểu cũng như làm suy giảm cơ thắt bàng quang. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa tiểu són, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 9 trào ngược bàng quang-niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em bị táo bón. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng điều trị táo bón, làm giảm tiểu mủ, giảm tình trạng vi khuẩn niệu và đái dầm. Những bệnh nhân không có bất thường về giải phẫu, loại bỏ táo bón thì ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn. Ở Mỹ, táo bón khoảng 2,5 triệu lượt đễn khám mỗi năm và tuổi phổ biến nhất của táo bón là trẻ em tiền học đường. Sarvari1 G và cộng sự nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành trên 105 trẻ em từ 1-15 tuổi với táo bón mạn tính theo tiêu chuẩn ROME III và 104 đối tượng khỏe mạnh bình thường (nhóm chứng) từ năm 2013-2015 tại bệnh viện Qaem, Mashhad(13). Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong nhóm bệnh và nhóm chứng tương ứng là 13,3% và 6,7% (p = 0,17). Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong nhóm bệnh giảm xuống 3,8% sau khi điều trị táo bón. Escherichia coli là vi khuẩn phổ biến nhất trong cả hai nhóm(13). Clara Sampaio và cộng sự nghiên cứu cắt ngang 825 trẻ từ 5-17 tuổi tại Brazil năm 2015, đánh gía táo bón dựa vào tiêu chuẩn Rome III và đánh giá rối loạn LUTD dựa vào thang điểm Voiding Dysfunction Symptom Score (VDSS). Bảng 2. Sự liên quan giữa táo bón với rối loạn đường tiểu dưới(11) Táo bón Không LUTD Có LUTD p OR Không 698 (92,8%) 38 (8,2%) 0,000 6,78 Có 65 (64,8%) 24 (35,2%) TC 763 62 Tác giả ghi nhận tỷ lệ hiện mắc LUTD là 9,1% trong mẫu nghiên cứu (nữ chiếm 15% so với nam là 3,1%; p<0,001). Táo bón ghi nhận ở nam là 9,4% và nữ là 12,4% (p=0,169). Có tương quan thuận giữa táo bón và LUTD (p<0,001; r=0,411). Trẻ em táo bón có LUTD gấp 6,8 lần so với trẻ em không táo bón, p<0,001(7). Tác giả ghi nhận trẻ có thời gian táo bón càng dài thì càng có nhiều triệu chứng rối loạn đường tiểu hơn. Không có sự tương quan giữa đái dầm và táo bón. Clara Sampaio đi đến kết luận: Trẻ táo bón có khả năng mắc LUTD gấp 6,8 lần so với những trẻ không táo bón. Trẻ táo bón nặng có triệu chứng tiết niệu nổi bật hơn. Sự hiện diện của đái dầm không liên quan đến táo bón(11). Veiga đã chứng minh rằng táo bón không chỉ liên quan đến rối loạn đi tiểu mà còn liên quan với bàng quang tăng hoạt (Overactive bladder: OAB). Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Nhi- Bắc kinh vào năm 2016-2017 ở trẻ từ 5-15 tuổi và được chẩn đoán đái dầm ban đêm nguyên phát (Primary nocturnal enuresis: PNE). Tiêu chuẩn PNE tức là >2 đêm đái dầm (ẩm ướt) mỗi tuần và kéo dài hơn 6 tháng, không nhận thuốc điều trị gì cho PNE trong 6 tháng; thiếu các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý một số bệnh tiềm ẩn khác ngoài PNE (ví dụ, bệnh thận, bệnh nội tiết và bệnh hệ thống thần kinh có thể gây nên gây đái dầm); tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu này và ký giấy đồng ý. Để đánh giá vấn đề táo bón, tác giả đã sử dụng tiêu chuẩn ROME III cho bệnh nhân từ 4 đến 18 tuổi. Tất cả bệnh nhân được khuyến khích tự hoàn thành bảng câu hỏi. Mức độ nghiêm trọng của đái dầm được phân loại là nhẹ - trung bình và nặng theo số lần đái dầm. Đái dầm từ ≥ 6 lần/tuần được xem là mức độ nghiêm trọng, < 6 lần đái dầm/tuần là mức độ nhẹ- trung bình. Xét nghiệm phân tích nước tiểu và siêu âm đường tiết niệu được thực hiện ở tất cả những đối tượng tham gia nghiên cứu. Tổng số 164 trẻ đủ điều kiện đưa vào mẫu, tuổi trung bình là 7,13 ± 2,45 tuổi trong đó 56,1% là nam và 43,9% là nữ(7). Bảng 3. Sự liên quan táo bón và mức độ đái dầm(7) Đặc điểm Đái dầm nhẹ- trung bình Đái dầm nặng Tổng cộng p Không táo bón 36 (55,4%) 29 (44,6%) 65 0,003 Táo bón 31 (31,3%) 68 (68,7%) 99 Tổng cộng 67 97 164 Táo bón tương quan thuận với số lần đái dầm (p=0,001; r= 0,267). Táo bón có tương quan nghịch đến vấn đề dự trữ bàng quang (p=0,000; r= -0,656). Trẻ bị táo bón nặng biểu hiện giảm dự trữ bàng quang nhiều hơn. Táo bón cũng tương quan với mức độ nghiêm trọng của đái dầm. Đối với bệnh nhân đái dầm bị táo bón, nên đánh giá và điều trị táo bón để tăng khả năng dự trữ bàng quang và do đó làm giảm đái dầm. Tác giả kết luận: Táo bón có tương quan với mức độ nghiêm trọng của đái dầm và dung tích bàng quang. Các nhà lâm sàng nên kiểm tra cẩn thận về vấn đề táo bón ở mỗi bệnh nhân bị đái dầm, mức độ khuyến cáo mạnh(7). Táo bón dường như là một yếu tố ảnh hưởng đến tái phát nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em. Các nghiên cứu không đồng nhất nhưng cho thấy rằng sự cải thiện nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em một khi Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 10 đã chăm sóc và điều trị táo bón. Trẻ em nhiễm trùng đường tiết niệu giới thiệu đến Bác sỹ Niệu học Nhi, cần quan tâm đến thói quen đi cầu, và khi có táo bón nên tham khảo ý kiến Bác sỹ Tiêu hóa Nhi như là một cách tiếp cận đa lĩnh vực(17). Ghi nhận về vấn đề táo bón và LUTD, Van Summeren JJGT nghiên cứu và cũng ghi nhận rằng trẻ em táo bón có nhiều khả năng rối loạn bàng quang hơn so với trẻ em không bị táo bón. Tác giả đi đến khuyến cáo bác sĩ lâm sàng nên nhận thức về rối loạn bàng quang xảy ra đồng thời ở trẻ em bị táo bón. Bệnh học con đường này chưa hoàn toàn hiểu rõ, nhưng có thể có 2 con đường chính được giả định: Thứ 1: Cơ chế cơ học, sự gần gũi bàng quang (BQ) và trực tràng, khi khối lượng lớn phân trong trực tràng có thể gây áp lực trực tiếp lên thành sau BQ, dẫn đến rối loạn dự trữ BQ. Thứ 2: Có thể có một vấn đề thần kinh(15). ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN Điều trị bao gồm các can thiệp hành vi (ví dụ: Giáo dục, huấn luyện đi tiêu, nhật ký đi vệ sinh) và thuốc nhuận tràng. Trong nhiều quốc gia Polyethylen glycol (PEG) là thuốc nhuận tràng đầu tiên được lựa chọn trong điều trị táo bón chức năng ở trẻ em, cả hai cho sự tấn công và điều trị duy trì. Mặc dù PEG chỉ được sử dụng để điều trị táo bón khoảng 3 thập kỷ, nhưng hiện nay được sử dụng rộng rãi nhất, là thuốc nhuận tràng ở cả trẻ em và người lớn. Sự phổ biến của nó là chủ yếu dựa trên hiệu quả, an toàn và sử dụng thường qui(1). Cung cấp nước Đi tiểu đều đặn hơn khi cơ thể được bù nước đầy đủ. Lượng nước khuyến cáo hàng ngày sẽ thay đổi tùy theo tuổi, cân nặng của trẻ, nhưng khuyến cáo tổng thể uống 1 cup nước sau mỗi lần đi vệ sinh (6-8 cups/ngày, 1 cup=220 ml nước) là một chiến lược tốt để cải thiện nước uống đầy đủ và bàng quang(12), đối với người lớn có thể 2-2,5 lít nước/ngày. Chất xơ Lượng chất xơ cần mỗi ngày (gram) = số tuổi + 5 (đối với trẻ em). Chất xơ đối với người lớn có thể tăng 25-30 g/ngày. Bảng 4. So sánh chế độ ăn chất xơ với táo bón (13) Đặc điểm Ăn ít chất xơ n (%) Bình thường n (%) Ăn nhiều chất xơ n (%) TC Táo bón 58 (55,2) 46 (43,8) 1 (1) 105 Chứng 3 (5,2) 55 (94,8) 0 58 p 0,05 > 0,05 Vấn đề mức độ chất xơ trong chế độ ăn, Sarvari1 G và cộng sự nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành trên 105 trẻ em từ 1-15 tuổi với táo bón mạn tính theo tiêu chuẩn ROME III và 104 đối tượng khỏe mạnh bình thường (nhóm chứng) từ năm 2013-2015 tại bệnh viện Qaem, Mashhad, ghi nhận ăn ít chất xơ có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm táo bón và chứng, p < 0,001; nhưng không có sự khác biệt về chế độ ăn bình thường, ăn nhiều chất xơ giữa 2 nhóm táo bón và chứng, p>0,05(13). Còn ít các nghiên cứu có chất lượng để đánh giá việc bổ sung chất xơ trong điều trị táo bón ở trẻ em, tạo ra chứng cứ thấp trong việc đánh giá hiệu quả thực sự của sự can thiệp này đối với táo bón. Theo các tài liệu hiện nay, chỉ nên dùng đủ chất xơ cho táo bón chức năng và không nên kê đơn bổ sung chất xơ cho trẻ em bị táo bón(8): Thực phẩm cung cấp chất xơ Thực phẩm nhiều chất xơ tan trong nước: bắp, bí đỏ, cam, quít, xoài, đu đủ. Thực phẩm nhiều chất xơ không tan trong nước: bông cải, bó xôi, bắp cải, đậu, dâu, nho, bánh mì nguyên cám. Sữa công thức không nên pha loãng với nhiều nước hơn, bởi vì điều này giảm lượng calo và có thể góp phần làm bất thường điện giải. Nước ép trái cây thường được đề nghị cho táo bón. Sorbitol, một chất khó hấp thu, hoạt động thẩm thấu kéo nước vào ruột, nó có tự nhiên trong một số loại nước ép trái cây dành cho nhũ nhi như mận, lê và táo. Mặc dù nước ép có chứa Sorbitol làm tăng lượng nước trong phân, chúng không nên thay thế sữa công thức. Ngoài ra, thay thế nước bằng nước ép trái cây khi pha sữa không ảnh hưởng vào lượng sữa công thức tiêu thụ. Ví dụ, thay 1⁄2 ounce nước (ounce= 30ml) bằng 1/2 ounce nước ép trẻ nhũ nhi 1- 3 lần/ngày cho trẻ nhỏ, và 1 ounce nước bằng 1 ounce nước ép trẻ nhũ nhi 1- 3 lần/ngày cho trẻ từ 3- 4 tháng tuổi hoặc cho trẻ lớn hơn là lợi ích. Đối với trẻ nhũ nhi đang ăn thức ăn đặc, có thể cho bột trái cây nhuyễn chứa Sorbitol(10). Probiotic trong điều trị táo bón Hai nghiên cứu đã đề cập đến việc sử dụng probiotic trong điều trị táo bón ở trẻ em. Việc bổ sung Lactobacillus rhamnosus GG trong nghiên cứu đầu tiên, cho thấy rằng probiotic không phải là một biện pháp bổ sung hiệu quả cho Lactulose trong điều trị táo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 11 bón. Nghiên cứu thứ hai cỡ mẫu quá nhỏ, khó rút ra những kết luận có ý nghĩa. Hiện tại chưa có bằng chứng đầy đủ xem probiotic như một lựa chọn điều trị cho trẻ em bị táo bón(16). Để đánh giá vấn đề trên, Jose S nghiên cứu thử nghiệm mù đôi, đối chứng gồm 50 trẻ từ 4- 12 tuổi táo bón tại Ấn độ từ 2014-2016 chia thành 2 nhóm, chẩn đoán táo bón theo Rome III (Bảng 5): Nhóm A: Lactulose và Protexin trong 4 tuần, gồm 25 trẻ táo bón. Nhóm B: Lactulose và giả dược trong 4 tuần, gồm 25 trẻ táo bón. Bảng 5. So sánh Probiotic trong điều trị táo bón(4) Đặc điểm Nhóm A Nhóm B Kết quả ghi nhận p Nam 15 (60%) 10 (40%) Nữ 10 (40%) 15 (60%) Són phân 13(52%) 10 (40% Đau bụng 16(64%) 14 (56%) Số lần đại tiện 1,76± 0,26 0,74± 0,63 Bắt đầu tuần thứ 1 0,042 2,01± 0,55 1,50± 0,87 Bắt đầu tuần thứ 4 0,89± 0,69 0,71± 0,62 Từ tuần thứ 1-4 Đặc tính phân 0,40± 0,55 0,25± 0,49 Bắt đầu tuần thứ 1 0,049 0,80± 0,49 0,60± 0,55 Bắt đầu tuần thứ 4 0,42± 0,54 0,38± 0,56 Từ tuần thứ 1-4 Són phân 5 8 Cuối tuần 1 0,030 Không són phân 10 1 Đau bụng 6 11 Cuối tuần 1 0,017 Không đau bụng 9 3 Tăng cân 11 2 Cuối tuần 1 <0,05 Không tăng cân 14 23 Số lần đi tiêu và đặc tính phân mềm được cải thiện đáng kể. Có sự cải thiện có ý nghĩa về tình trạng són phân và đau bụng ở nhóm A (p<0,05), cuối tuần thứ 4 không có sự khác biệt này có ý nghĩa (p>0,05). Có sự cải thiện có ý nghĩa trong việc tăng cân. Không có tác dụng phụ trong quá trình điều trị cả 2 nhóm. Có sự tác dụng đáng kể về vai trò của probiotic trên trẻ táo bón(4). Huấn luyện Thời gian đi vệ sinh Trẻ em ban ngày (lúc thức) phải được khuyến khích đi vệ sinh mỗi 2- 3 giờ với sự trợ giúp của đồng hồ rung hoặc hẹn giờ (trẻ em lớn hơn có thể sử dụng điện thoại hoặc dụng cụ canh giờ khác). Nhân viên y tế lưu ý treo lịch này tại trường học có thể giúp ích để duy trì lịch trình những ngày trong tuần. Một khuyến nghị thực tế chung là: Mỗi hai giờ cố gắng đi tiểu, rửa tay và có 1 cup nước. Nhật ký đi vệ sinh phải được hoàn thành thường xuyên để theo dõi đáp ứng điều trị(12). Nín tiểu Đặc biệt ở giai đoạn đã huấn luyện đi vệ sinh, trẻ em có xu hướng trì hoãn (nín) tiểu trong lúc chơi mất tập trung, sử dụng đồ chơi điện tử, hoặc xem tivi. Hành vi này thường dẫn đến việc nín nhịn, số lần đi tiểu thấp, tiểu vội vã và tiểu són ban ngày. Tần suất đái dầm cải thiện đáng kể 45% trẻ em đái dầm ban ngày sau một thử nghiệm. Kiểm soát thời gian đi tiểu. Táo bón thường liên quan đến việc trì hoãn đi tiểu cũng giống như cơ chế trì hoãn việc đi tiêu(12). Việc nín nhịn không đi tiêu cũng có thể dẫn đến táo bón. Vì vậy, nếu trẻ bị nín nhịn, sẽ dễ dàng bị rơi vào vòng luẩn quẩn của táo bón. Nín nhịn đi tiêu khiến phân càng ở lâu trong cơ thể, càng lớn và khô cứng hơn, khiến bé phải gắng sức hơn trong những lần sau, có khi gây rách hậu môn làm trẻ bị đau và chảy máu và trẻ lại càng sợ đi cầu và quyết định nín nhịn. Dùng thuốc Táo bón phải được điều trị bằng tăng lượng chất xơ, uống đủ nước, và làm mềm phân. Điều trị táo bón mạn tính bao gồm 4 giai đoạn: giáo dục, tháo phân, phòng ngừa phân tích lũy lại và theo dõi. Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh LUTD đều bị táo bón và bắt đầu dùng thuốc làm mềm phân. PEG 3350 là thuốc phổ biến nhất làm mềm phân ở trẻ em. Nó có thể được sử dụng một cách an toàn cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên. Santos JD và cộng sự đề nghị thiết lập lịch trình cho trẻ ngồi toilet 2 lần/ngày mỗi lần 15-20 phút sau bữa Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 12 ăn(12). Chú ý cho chân trẻ chạm lên một mặt phẳng khi ngồi đi tiêu. Không hối thúc trẻ. Có thể kết hợp xoa bụng ở trẻ nhỏ. Tháo phân Thuốc bơm hậu môn Glycerin, là thuốc nhuận tràng thẩm thấu trực tràng, thỉnh thoảng có thể cho trẻ nhũ nhi giảm táo bón nhanh. Thuốc bơm hậu môn không được khuyến cáo thường qui, bởi vì điều này có thể dẫn đến phụ thuộc của ruột, cũng có thể gây kích thích cho hậu môn hoặc niêm mạc trực tràng. Lactulose an toàn cho trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi và Miralax có thể sử dụng cho trẻ nhũ nhi từ 6 tháng tuổi trở lên. Nếu sự tháo phân không được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị duy trì, trẻ có nhiều khả năng bị són phân, đau bụng và chướng hơi. Bằng chứng cho thấy rằng PEG uống và thuốc bơm hậu môn tháo phân có hiệu quả như nhau. PEG có thể mất từ 2 đến 3 ngày để tháo phân hoàn toàn và được trẻ em dung nạp tốt hơn so với thuốc bơm hậu môn. Thuốc bơm hậu môn là chất lỏng chứa các tác nhân hóa học có thể ảnh hưởng đến nhu động ruột, gây ra hiệu ứng thẩm thấu hoặc cả hai. Tác dụng phụ thường gặp của bơm hậu môn là đau bụng và khó chịu hậu môn trực tràng. Mặc dù kết quả bơm hậu môn, tháo phân nhanh hơn bởi vì tác dụng của chúng xảy ra trong vài phút, kỹ thuật là xâm lấn và tháo phân giới hạn ở 1 phần đại tràng. Miralax được hấp thu phần nhỏ ruột non, và hầu hết là bài tiết qua phân. Tác dụng của Miralax thường 1- 2 ngày và hấp thụ điện giải không bị ảnh hưởng thậm chí với liều lượng lớn. Miralax có thể được thêm vào bất kỳ đồ uống nóng hoặc lạnh và 17 g nên được trộn với 4- 8 ounce chất lỏng. Mặc dù không có mùi vị, một số trẻ phàn nàn về độ mịn của thuốc, vì vậy nó nên được trộn đều. Để có hiệu quả Miralax cần cho hàng ngày và lời khuyên để giúp đỡ sự tuân thủ có thể hữu ích cho cha mẹ. Lời khuyên cho phụ huynh về việc tuân thủ Miralax Đặt báo thức điện thoại để nhớ cho uống. Khuấy cho đến khi hòa tan hoàn toàn. Cho vào hỗn hợp trong nhiều loại đồ uống. Cho trẻ uống khi trẻ khát và có thời gian uống (ví dụ như nó, sau giờ học) Quan sát trẻ uống toàn bộ liều. Các tác dụng phụ của Miralax được báo cáo phổ biến nhất là đầy hơi, chuột rút. Trẻ bú mẹ hoàn toàn có mẫu phân mềm có thể nhiều lần trong ngày, đi tiêu không đều đặn. Trẻ nhũ nhi được nuôi bằng sữa bột tiêu chuẩn, phân ít hơn hàng ngày so với trẻ bú mẹ, mặc dù khi đến 4 tháng tuổi chúng có số lần đi tiêu như nhau. Trẻ nhũ nhi bú sữa mẹ lượng phân nhiều hơn những trẻ bú sữa công thức cho đến khi ăn thức ăn(10). PEG là một loại cao phân tử hòa tan trong nước, hấp thu một phần nhỏ ở đường tiêu hóa. Nó không có điện tích do đó không ảnh hưởng đến sự di chuyển của các chất hòa tan khác. Do những đặc tính này, PEG hoạt động như một thuốc nhuận tràng thẩm thấu. Hơn nữa, PEG tương tác với các phân tử nước bằng cách hình thành các liên kết hydro, theo tỷ lệ 100 phân tử H2O/1PEG, dẫn đến sự gia tăng nước ở đại tràng. Hiệu quả của nó là phụ thuộc vào liều, nghĩa là liều cao PEG tăng lượng phân nhiều nước hơn. Sau khi uống, phải mất khoảng 24 đến 48 giờ để quan sát theo dõi đặc tính của phân(5). - Lựa chọn đầu tiên là PEG có hoặc không có điện giải, liều 1,5g/kg/ngày từ 3-6 ngày, tối đa không quá 100g/ngày. - Nếu không sẵn có PEG, các thuốc sau đây được lựa chọn từ 3-6 ngày - Bisacodyl: 2-10 tuổi: 5 mg/lần/ngày. >10 tuổi: 5-10 mg/lần/ngày. - Sodium docusate: < 6 tuổi: 6 ml. > 6 tuổi: 120 ml. - Sodium phosphate: 1-18 tuổi: 2,5 ml/kg, tối đa 133 ml/liều. - Dầu khoáng: 2-11 tuổi: 30-60 ml/lần/ngày >11 tuổi: 60-150 ml/lần/ngày. Duy trì Lựa chọn đầu tiên Là PEG có hoặc không có chất điện giải, với liều khởi đầu 0,4 g/ kg/ngày và được điều chỉnh để đạt được hiệu quả mong muốn. Nếu PEG không có sẵn, Lactulose 1-2 g/kg, 1- 2 lần/ngày, hoặc 1,5-3 ml/kg/ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 13 Lựa chọn thứ hai Sữa Magie: 2-5 tuổi: 0,4-1,2 g/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày. 6-11 tuổi: 1,2-2,4 g/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày. 12-18 tuổi: 2,4-4,8 g/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày. Dầu khoáng: 1-18 tuổi: 1-3 ml/kg/ngày, uống 1 hoặc 2 lần/ngày (<90 ml/ngày). Bisacodyl: 3-10 tuổi: 5 mg/ngày, > 10 tuổi: 5-10 mg/ngày(10). Bảng 6. Liều lượng và thời gian (TG) dùng PEG theo khuyến cáo ESPGHAN và NASPGHAN(5) Đặc điểm điều trị Liều PEG TG điều trị Tháo phân 1,0- 1,5mg/kg/ngày 3-6 ngày Duy trì 0,2-0,8mg/kg/ngày > 2 tháng So sánh hiệu quả giữa PEG 3350 và Lactulose Jarzebicka D và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng gồm 102 trẻ em táo bón có độ tuổi trung bình 3,62±1,42, 57 nam và 45 nữ, năm 2015-2017, tại Ba Lan. Tác giả chia thành 2 nhóm: Nhóm gồm 51 trẻ điều trị PEG 3350 với liều lượng dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhân: < 8 kg: 5 g/ngày; 8-12 kg: 10g/ngày; 12-20 kg: 15g/ngày; > 20 kg: 20 g/ngày, chia làm hai liều. Nhóm Lactulose được dùng 1 mL/kg, hai lần một ngày, gồm 51 trẻ. Cả 2 nhóm được dùng đường uống trong 12 tuần, sau đó giảm liều trong 4 tuần tiếp theo, tác giả ghi nhận kết quả PEG 3350 hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn so với Lactulose trong điều trị táo bón chức năng ở trẻ em(3). Thời gian điều trị Điều trị duy trì nên tiếp tục ít nhất 2 tháng, và tất cả các triệu chứng táo bón phải giải quyết tối thiểu 1 tháng trước khi thay đổi chế độ dùng thuốc. Thuốc nên được giảm từ từ. Ngừng thuốc quá sớm có thể dẫn đến tái phát táo bón. Nghiên cứu thêm nữa là cần thiết để xác định thời gian điều trị tối ưu nhất và giảm liều điều trị để ngăn ngừa tái phát hoặc làm cho táo bón nặng thêm(10). KẾT LUẬN Táo bón là một vấn đề phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới, tỷ lệ này bắt đầu tăng lên trong năm thứ 2 của trẻ. Táo bón dường như làm tăng nguy cơ các triệu chứng rối loạn đường tiểu trẻ em. Tỷ lệ rối loạn đường tiểu dao động có khác nhau tùy nghiên cứu, khoảng 30% ở trẻ em bị táo bón. Chẩn đoán và điều trị sớm các vấn đề về rối loạn đường tiểu ở trẻ em táo bón được coi là vấn đề cần thiết để ngăn ngừa tác dụng không tốt đến chức năng thận, chức năng bàng quang và tâm lý xã hội. Do đó, bác sĩ lâm sàng nhận thức được các vấn đề đường tiểu, bàng quang đi kèm ở trẻ em táo bón. Cách tiếp cận chung cho trẻ táo bón chức năng bao gồm can thiệp chế độ ăn uống (chất xơ, đủ nước), thay đổi hành vi, điểu chỉnh thói quen đi vệ sinh và thuốc nhuận tràng để đảm bảo rằng nhu động ruột hoạt động bình thường và bài tiết phân tốt nhất. PEG 3350 (Miralax) là thuốc được lựa chọn đầu tiên để tháo phân và điều trị duy trì cho trẻ em táo bón chức năng. Đề nghị các cơ quan hữu quan cần sớm đưa thuốc PEG 3350 (Miralax) vào danh mục thuốc thiết yếu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bekkali NLH, Hoekman DR, Liem O (2018). Polyethylene Glycol 3350 With Electrolytes Versus Polyethylene Glycol 4000 for Constipation: A Randomized, Controlled Trial. JPGN, 66:10-15. 2. Benninga MA, Nurko S (2016). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology, 150:1443-1455. 3. Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J (2019). PEG 3350 Versus Lactulose for Treatment of Functional Constipation in Children: Randomized Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 68(3):318-324. 4. Jose S, Ismael KM (2018). Effect of probiotics on constipation in children. Int J Contemp Pediatr, 5(1):6-49. 5. Koppen IJN, Broekaert IJ, Wilschanski M (2017). Role of Polyethylene Glycol in the Treatment of Functional Constipation in Children. JPGN, 65:361-363. 6. Koppen IJN, Vriesman MH (2018). Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta- Analysis. J Pediatr, pp.125 7. Ma Y, Shen Y, Liu X (2018). Functional constipation and bladder capacity and severity of enuresis in children: a correlation study. Int J Clin Exp Med, 11(2):806-811. 8. Melloa PP, Eife DA (2018). Use of fibers in childhood constipation treatment: systematic review with meta-analysis. J Pediatr, 94(5):460- 470. 9. Muhammad S, Nawaz G, Jamil I (2015). Constipation in Pediatric Patients with Lower Urinary Tract Symptoms. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 25(11):815-818. 10. Philichi L (2018). Management of Childhood Functional Constipation. Journal of Pediatric Health Care, https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2017.08.008. 11. Sampaio C, Sousa AS (2016). Constipation and lower Urinary Tract Dysfunction in children and adolescents: a Population-Based study. Pediatr, 4:pp.101. 12. Santos JD, ILopes R (2017). Koyle Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem. Can Urol Assoc J, 11(1-2S1):64-72. 13. Sarvari1 G, Sharbaf FG, Partovi S (2017), The Relationship between Chronic Constipation and Urinary Tract Infection in Children: A Case- Control Clinical Study. Int J Pediatr, 5(9):5715-21. 14. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY (2014). Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 58(2):258-74. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 14 15. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, et al (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from Espghan and Naspghan. JPGN, 58(2):258-274. 16. van Summeren JJGT, Holtman GA, van Ommeren SC (2018). Bladder Symptoms in Children With Functional Constipation: A Systematic Review. JPGN, 67:552-560. 17. Xinias I, Mavroudi A (2015). Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia, 19(1):11-19. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019