Can thiệp nội mạch trong điều trị giả phình động mạch gan gây chảy máu đường mật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 94 CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH GAN GÂY CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT Đặng Đình Hoan* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Giả phình động mạch gan là thực thể bệnh lý hiếm. Chúng thường gây nên chảy máu đường mật. Ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày càng phát triển. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn trường hợp được chẩn đoán và điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình mạch gan bằng vật liệu keo sinh học (N-Butyl Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) tại Bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Cả 4 trường hợp đều cho kết quả thuận lợi. Kết luận: Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch gan là phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn tối thiểu, an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công cao và kết quả lâm sàng tốt. Từ khóa: Nút tắc mạch chọn lọc; giả phình động mạch gan ABSTRACT ENDOVASCULAR INTERVENTIONAL TREATMENT IN HEPATIC ARTERY PSEUDOANEURYSM CAUSING BILIARY DUCT HEMORRHAGE Dang Dinh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 94 - 99 Introduction: Hepatic artery pseudoaneurysm are uncommon entities. They often cause the biliary duct hemorrhage. Interventional radiologic application with glue selective embolization of pseudoaneurysm hepatic artery branch is rapidly developing. Purpose: This study aims to evaluate effectiveness, safety and succesful rate of the interventional method. Patients and method: Reporting four cases diagnosed and treated by the biological glue embolization of hepatic artery pseudoaneurysm at Binh Dan hospital. Result: All four cases had favorable outcomes. Conclusion: Glue selective embolization of hepatic artery pseudoaneurysm is treatment method having minimal invasion, safety, effectiveness with high succesful rate and good clinical result. Keywords: glue selective embolization; hepatic artery pseudoaneurysm ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1654 , Francis Glisson mô tả đầu tiên bệnh lý chảy máu đường mật. Đó là do có sự thông thương của đường mật và mạch máu (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan). Lâm sàng có các triệu chứng chủ yếu là chảy máu tiêu hóa (dấu hiệu Foldarri: cục máu hình thỏi bút chì trong chất nôn), sốt nhiễm trùng, đau hạ sườn phải và vàng da. Nguyên nhân của chảy máu đường mật thường gặp là sau chấn thương; nhiễm trùng đường mật(6,7) (thường gặp ở châu Á – Việt Nam: 1/3 tổng số trường hợp): đa số do sạn, ký sinh trùng; sau phẫu thuật hoặc thủ thuật đường mật. Một số nguyên nhân khác * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: BSCKII. Đặng Đình Hoan ĐT: 02862908109 Email: dinhhoandang59@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 95 hiếm gặp hơn như u gan, áp – xe gan, bệnh lý mạch máu. Đa số các nguyên nhân kể trên khi có biến chứng chảy máu đường mật đều cho bệnh cảnh túi giả phình động mạch gan. Trừ trường hợp nguyên nhân bệnh lý mạch máu (dị dạng mạch máu) thường có kèm theo bệnh cảnh thông động tĩnh mạch hoặc túi giả phình động mạch gan có hồi lưu nhanh về tĩnh mạch do có sự thông nối trực tiếp túi giả phình với một nhánh tĩnh mạch trong gan. Ngoài phương pháp điều trị truyền thống là phẫu thuật cột động mạch gan, ngày nay ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày càng phát triển. Có nhiều chất liệu nút tắc mạch, việc chọn lựa chất liệu nào, duy nhất hay kết hợp chất liệu là còn phụ thuộc vào tính chất, hình thái của túi giả phình động mạch cũng như nguyên nhân tạo nên túi giả phình động mạch(6,7,8). Chúng tôi đưa ra bốn trường hợp được chẩn đoán và điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình mạch gan bằng vật liệu keo sinh học (N-Butyl Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) với mục đích đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Phạm Văn L. 1971, nhập viện vì nhiễm trùng đường mật do sạn mật trong gan và sạn ống mật chủ. Tiền sử: mổ lấy sạn mật # 10 năm trước. Sau nhập viện 02 ngày có chảy máu đường mật. Xử trí: lấy sạn và dẫn lưu mật gan trái và ống mật chủ. Hai ngày sau mổ: mật / ống dẫn lưu đỏ dần. Thực hiện CTA: túi giả phình động mạch gan phải # phân thùy VII. Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc. Sau nút mạch 24 tiếng: mật / ống dẫn lưu màu xanh của mật. Bệnh nhân Trần Văn H. 1957, nhập viện với tổng trạng suy kiệt, vàng da, đi cầu phân đen. Tiền sử: sạn túi mật và u gan phải. Điều trị nội khoa (bệnh nhân yêu cầu ở tuyến trước). Siêu âm doppler màu bụng: Nghĩ có túi giả phình ở phân thùy VII-VIII gan phải kèm đường mật trong và ngoài gan giãn, có sạn mật trong gan; túi mật có sạn và bùn. Nội soi dạ dày tá tràng: có chảy máu đường mật. Thực hiện CTA vùng bụng. Kết quả CTA: Túi giả phình động mạch gan tại hạ phân thùy VII,VIII gan phải / nền u đường mật gan phải di căn gan. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch lách xuất phát từ động mạch chủ bụng. Sạn mật trong gan và sạn túi mật với túi mật căng to. Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan giải quyết tình trạng chảy máu đường mật. Sau đó có kế hoạch điều trị bệnh gốc cho bệnh nhân (u đường mật). Một ngày sau nút tắc: phân sậm màu. Bốn ngày sau nút tắc mạch: bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, đi cầu phân vàng. Bảy ngày sau nút tắc mạch: Xuất viện. Hẹn tái khám hai (02) tuần sau để tiếp tục điều trị bệnh cảnh chính là u đường mật. Bệnh nhân Nguyễn Thị Ph. 1948 , nhập viện với vàng da, đi cầu phân đen. Tiền căn có mổ sạn mật. Siêu âm doppler và CTA: Giả phình động mạch gan phải trên nền sạn mật trong gan và ống mật chủ. Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc. Hai ngày sau nút tắc mạch bệnh nhân đi cầu phân vàng, niêm hồng. Bệnh nhân Võ Thị L. 1975, nhập viện vì tổng trạng suy kiệt, đi cầu phân đen. Tiền căn mổ nối mật ruột do nang ống mật chủ. CTA: Túi giả phình động mạch gan phải . Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc. Bốn ngày sau thủ thuật bệnh nhân có da niêm hồng, đi cầu phân vàng. Kỹ thuật nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan Với những dữ liệu mà hình ảnh CTA vùng gan cung cấp , nhóm bác sĩ X Quang can thiệp đã tiến hành tuần tự như sau: Đi chọn lọc ống thông với dây dẫn dưới hệ thống khảo sát DSA (Digital Substraction Angiography) để vào động mạch gan chung. Chụp khảo sát toàn bộ động mạch gan chung đồng thời đánh giá tính chất của túi giả phình động mạch gan: vị trí , có thông với tĩnh mạch? dòng chảy lòng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 96 túi giả phình, kích thước. Đi chọn lọc vào nhánh động mạch gan mang túi giả phình bằng dây dẫn và ống thông siêu nhỏ. Đặt đầu thông siêu nhỏ cách vị trí cổ túi giả phình khoảng 05 mm sau đó bơm Gelfoam tán nhuyễn pha với thuốc cản quang qua thông để lấp đầy lòng túi giả phình. Ngay sau đó tiến hành rút đầu thông ra xa thêm # 05 mm so với vị trí lúc đầu của ống thông và tiến hành bơm hỗn hợp keo sinh học (NBCA) và Lipiodol UF (tỷ lệ NBCA/Lipiodol UF – chất cản quang dầu: (1/3 – 01 ml) với mục đích làm tắc hoàn toàn nhánh động mạch mang túi giả phình (khóa vòi). Ngay sau đó rút tiếp đầu thông ra xa thêm khoảng 05 mm nữa để bơm bổ sung Gelfoam tán nhuyễn pha với thuốc cản quang (# 02 ml) (nút mạch) nhằm tránh tái phát túi giả phình sau nút tắc. Đợi khoảng năm (05) phút, chụp kiểm tra động mạch gan chung, động mạch chủ bụng. Không còn thấy hình ảnh túi giả phình động mạch gan và động mạch chủ bụng cùng các phân nhánh chính đều có hình ảnh như trước khi làm thủ thuật nút tắc mạch gan chọn lọc. Rút toàn bộ ống thông, băng ép vị trí đi thông (thường là động mạch đùi phải) và theo dõi –điều trị theo thường quy của X Quang can thiệp nút tắc mạch chọn lọc. Hình 1. CTA mô tả một túi giả phình ở động mạch gan phải. Hình 2. CTA mô tả một túi giả phình ở động mạch gan phải. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Hình 3. CTA mô tả một túi phình ở động mạch gan phải. Hình 4. DSAThông Yashiro 5F vào động mạch mạc treo tràng trên và thông siêu nhỏ 3F vào động mạch gan chung để xác định túi giả phình. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 97 Hình 5. DSA Xác định vị trí đầu thông 3F với cổ túi giả phình động mạch gan. Hình 6. DSA Túi giả phình bị lấp đầy bởi Gelfoam và NBCA tắc nhánh động mạch có tổn thương giả túi phình. Hình 7. DSA chụp kiểm tra sau khi nút tắc túi giả phình động mạch gan khoảng 5 phút. BÀN LUẬN Túi giả phình động mạch gan bao gồm những túi phình của động mạch gan chung, gan riêng , động mạch gan trái và gan phải. Wilson đã mô tả lần đầu vào năm 1809, chiếm khoảng 20% tổng số các túi phình và túi giả phình động mạch tạng. Dựa trên những nguyên nhân được biết thường gặp như do nhiễm trùng đường mật (sạn, ký sinh trùng...), do chấn thương, do sau thủ thuật, phẫu thuật hoặc do u gan... và bệnh nhân vào bệnh viện với các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (chảy máu đường mật), sốt nhiễm trùng, vàng da, đau hạ sườn phải ... thì cần nghĩ đến tổn thương túi giả phình động mạch gan(1,6,7). Việc phát hiện túi giả phình động mạch gan bằng siêu âm doppler màu(1,7) cũng khá dễ dàng với độ nhạy # 85% và độ chuyên # 80%. Tuy nhiên xét nghiệm này là xét nghiệm hoàn toàn chủ quan và phụ thuộc nhiều vào máy siêu âm cũng như khả năng của người thực hiện siêu âm. Với khảo sát CTA (chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch máu) vùng gan hầu như phát hiện ra dễ dàng bệnh lý túi giả phình động mạch gan nếu có. CTA cho biết vị trí, kích thước, tính chất túi giả phình... ngoài ra còn cung cấp dữ liệu gan, đường mật và các cơ quan lân cận(1,7). Dựa vào đậm độ, thời gian bắt thuốc cản quang của túi giả phình, vào hồi lưu tĩnh mạch mà CTA cung cấp cho chúng ta đánh giá về dòng chảy lòng túi phình. Nếu kết hợp hình ảnh CTA và khảo sát dopper màu lòng túi giả phình thì độ chính xác đánh giá tính chất túi giả phình động mạch rất cao với độ nhạy và độ chuyên # 98%. Chụp mạch máu số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng cung cấp chẩn đoán xác định tổn thương giả phình động mạch về kích thước, hình dạng, vị trí cũng như các nhánh động mạch liên quan đến tổn thương nếu có. Nhưng ngày nay chỉ thực hiện việc này vào thời điểm trước khi tiến hành bơm thuốc nút tắc mạch. Việc chọn lựa thủ thuật nút tắc mạch chọn lọc chỉ cần dựa vào hình ảnh CTA (kết hợp siêu âm doppler màu nếu cần thiết) và vào việc hội chẩn của bác sĩ điều trị tiêu hóa gan mật với bác sĩ X Quang can thiệp. Cần theo dõi sau thủ thuật nút tắc mạch chọn lọc khoảng ba đến bảy ngày (tùy tính chất tổn thương) để phát hiện sự tái thông thương có thể xảy ra và khi đó cần tiến hành lại việc nút tắc mạch chọn lọc lần nữa. Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch. Các chất liệu dùng trong nút tắc mạch thường là vòng xoắn kim loại (coils), khung đỡ kim loại (covered stent), keo sinh học (NBCA), hạt PVA (Poly Vinyl Alcohol), spongel hay bọt gây tắc (Gelfoam) tán nhuyễn hoặc bơm thrombine nội mạch(2,3,4,5,6,8). Thông thường, theo nhiều tác giả, với túi giả phình có kích thước nhỏ, nằm xa hoặc vừa so với gốc nhánh động mạch nhỏ thì dòng chảy lòng túi giả phình thấp, khi đó chỉ cần dùng duy nhất Gelfoam tán nhuyễn làm lấp đầy lòng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 98 túi giả phình và làm ’khóa vòi’ sau đó là đủ. Đối với túi giả phình động mạch có dòng chảy khá cao hoặc cao, thì đa số tác giả dùng coils lấp đầy lòng túi giả phình và ’khóa vòi’ sau đó bằng Gelfoam tán nhuyễn(2,3,6,8). Cũng có tác giả khác, với túi giả phình động mạch ở xa rốn gan, kích thước không lớn, đã dùng keo sinh học (NBCA) lấp đầy lòng túi giả phình(4) và ’khóa vòi’. Trong các trường hợp mà chúng tôi thực hiện , chúng tôi nhận thấy , vị trí túi giả phình động mạch gan hơi xa hoặc xa rốn gan, kích thước khá lớn, dòng chảy không cao hoặc cao vừa; trên nền u đường mật gan phải, nhiễm trùng mật do sạn đường mật, sau thủ thuật; việc điều trị cho đến ổn định bệnh lý gốc là rất cao về chi phí. Do đó, chúng tôi quyết định dùng Gelfoam tán nhuyễn để lấp đầy lòng túi giả phình, keo sinh học để ’khóa vòi’ và gelfoam để ’nút mạch’. Tất cả những bệnh nhân được điều trị can thiệp thành công, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt, không thấy biến chứng trong và sau can thiệp, chi phí cho thủ thuật thấp, việc hồi phục nhanh. Dùng phương pháp phẫu thuật cho các trường hợp túi giả phình động mạch gan ngày nay ít được nghĩ đến và đã được thay thế bằng phương pháp nút tắc mạch chọn lọc(6). Phương pháp nút tắc mạch chọn lọc đã làm giảm thời gian nằm viện và vẫn có hiệu quả cao. Chúng tôi xin được đưa ra một số hạn chế của nghiên cứu: Việc nghiên cứu hồi cứu và với cỡ mẫu nhỏ nên để đánh giá tính hiệu quả cũng như biến chứng trong can thiệp thường không chính xác; ngoài ra, với kinh nghiệm thực hành trong điều trị giả phình mạch tạng chưa được nhiều nên hiệu quả can thiệp sẽ bị ảnh hưởng, việc đi sâu vào từng kỹ thuật và đi sâu vào hiệu quả điều trị của từng dụng cụ và vật liệu can thiệp chưa được đánh giá đúng. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy đây là nghiên cứu ban đầu trong điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình động mạch gan với hy vọng đưa ra được những chỉ định và lựa chọn cách thức can thiệp một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả nhất. KẾT LUẬN Túi giả phình động mạch gan hiếm gặp. Cần nghĩ đến bệnh lý này nếu bệnh nhân có tiền sử hoặc triệu chứng của nhiễm trùng đường mật kèm với chảy máu đường mật hoặc sau một chấn thương bụng, sau thủ thuật hoặc phẫu thuật vùng gan mật. Chẩn đoán xác định túi giả phình động mạch gan bằng phương tiện siêu âm doppler màu và CTA vùng gan mật. Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch gan là phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn tối thiểu, an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công cao và kết quả lâm sàng tốt. Áp dụng thủ thuật nút tắc mạch chọn lọc chỉ sau khi có hội chẩn giữa bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa gan mật và bác sĩ X Quang can thiệp. Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch tùy thuộc vào các tính chất của tổn thương và sự cân nhắc cũng như kinh nghiệm của bác sĩ làm thủ thuật. Nút tắc mạch chọn lọc có thể làm thêm lần nữa nếu có sự tái thông của tổn thương. Nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động mạch gan là điều trị chứng chảy máu đường mật. Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây ra túi giả phình sau đó. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basile KE et al. (1999). Hepatic arterial pseudoaneurysm: a rare complication of blunt abdominal trauma in children. Pediatr Radiol; 29: 306-308. 2. Hotta A. (2015). Embolization of Ruptured Common Hepatic Artery Aneurysm in a Patient with Behcet’s Disease. Case Reports in Radiology, Vol 2015; Article ID 790175. 3. Kharoti Y, Farsad K. (2014). Percutaneous Embolization of a Hepatic Artery Pseudoaneurysm under Combined Angiographic and Fluoroscopic Guidance. Open Journal of Radiology; 4: 215-219. 4. Lloret et al. (2010). Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection. World J Hepatol; 2(2): 87–90. 5. Ou et al. (2010). Hepatic arterial embolization for massive bleeding from an intrahepatic artery pseudoaneurysm using N-butyl-2-cyano-acrylate after living donor liver transplantation. Transplant International European Society for Organ Transplantation; 24: e19–e22. 6. Queiroz et al. (2012). Arterial embolization in the treatment of post-traumatic hemobilia. Radiol Bras; 45(1): 63–64. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 99 7. Saad NE et al. (2005). Pseudoaneurysms and the Role of Minimally Invasive Techniques in Their Management. RadioGraphics 25: S173–S189. 8. Sapoval M, Breittmayer F. (1992). Embolisation d’hemostase. In: Soyer Ph. Radiologie Interventionnelle, pp 137 – 152. Manson, Paris. Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: