Can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý tiết niệu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 196 CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIẾT NIỆU Nguyễn Thành Tuân*, Trần Trọng Trí**, Nguyễn Trọng Hiền**, Thái Kinh Luân*, Vũ Đức Huy**, Quách Đơ La*, Nguyễn Duy Điền**, Châu Quý Thuận**, Hồng Khắc Chuẩn**, Thi Văn Gừng***, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn***, Thái Minh Sâm*,**, Ngơ Xuân Thái* TĨM TẮT Mở đầu: Cn thiệp nội mạch cĩ nhiều ứng dụng trong điều trị các bệnh lý Tiết Niệu nĩi riêng. Đặc biệt thuyên tắc động mạch (Transarterial embolisation) là phương pháp hiệu quả trong điều trị chảy máu trong bệnh lý Tiết Niệu. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày càng hồn thiện và cĩ thể thực hiện thuyên tắc mạch chọn lọc giúp bảo tồn phần mơ xung quanh tổn thương cần can thiệp. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị các bệnh lý tiết niệu bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mơ tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Cĩ 96 TH được điều trị các bệnh lý tiết niệu bằng can thiệp nội mạch tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 3/2018. Tỷ lệ thành cơng của can thiệp nội mạch là 91,7%. Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị chảy máu trong các bệnh lý tiết niệu. Từ khố: Rị động-tĩnh thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch. ABSTRACT ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR UROLOGICAL DISEASES TREATMENT Nguyen Thanh Tuan, Tran Trong Tri, Nguyen Trong Hien, Thai Kinh Luan, Vu Duc Huy, Quach Do La, Nguyen Duy Dien, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Thi Van Gung, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 196 – 205 Background: Endovascular intervention is applied in urology treatment, especially transarterial embolisation (TAE) is an effective method in control of haemorrhage irrespective of the nature of urological emergency. As the technique and technology have evolved, it is now possible to perform highly selective embolisation. Objective: The study evaluates the results of endovascular intervention for urologic diseases at Cho Ray hospital. Methods: The study is a case series report. Results: There were 96 cases of endovascular intervention for urologic diseases at Cho Ray hospital from January 2004 to Mars 2018. The successful rate of endovascular intervention was 91.7%. Conclusion: Endovascular intervention is the preferred treatment for haemorrhage irrespective of urologic diseases. Keywords: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization. * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 197 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ những năm 1970, can thiệp nội mạch bắt đầu được áp dụng trong y khoa nĩi chung và trong Tiết Niệu nĩi riêng. Đặc biệt thuyên tắc động mạch (Transarterial embolisation) là phương pháp hiệu quả trong điều trị chảy máu trong bệnh lý Tiết Niệu. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày càng hồn thiện và cĩ thể thực hiện thuyên tắc mạch chọn lọc giúp bảo tồn phần mơ xung quanh tổn thương cần can thiệp(12). Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh lý Tiết Niệu ở nước ta vẫn cịn ít. Nhận thấy can thiệp nội mạch trong bệnh lý Tiết Niệu là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch trong bệnh lý Tiết Niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị các bệnh lý tiết niệu bằng can thiệp nội mạch tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 3/2018. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả hàng loạt trường hợp (case series) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân cĩ rối loạn đơng cầm máu chưa được điều trị, những trường hợp thiếu thơng tin hoặc mất theo dõi. Các bước tiến hành Chúng tơi báo cáo các trường hợp (TH) được điều trị các bệnh lý tiết niệu bằng can thiệp nội mạch tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 3/2018. Các trường hợp này đều được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của chụp hình mạch máu kỹ thuật số xĩa nền (DSA). Qua đĩ chúng tơi thu thập các dữ liệu về: triệu chứng lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học, phương pháp điều trị, tai biến, biến chứng của quá trình điều trị. Các bước tiến hành can thiệp nội mạch Kiểm tra đầy đủ hồ sơ và đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật Đánh giá tiền căn: dị ứng thuốc cản quang, suy thận, suy tim, tiểu đường, rối loạn đơng máu, hen phế quản. Biên bản cam kết thực hiện thủ thuật của bệnh nhân và thân nhân. Biên bản hội chẩn. Tình trạng bệnh nhân hiện tại trước thủ thuật. Xét nghiệm tiền phẫu. Chuyển bệnh nhân vào phịng DSA sau khi đã đầy đủ điều kiện làm thủ thuật. Đặt thơng niệu đạo bàng quang, gây tê hoặc mê nội khí quản, dùng Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hịa oxy mao mạch, nhịp tim. Bộ dụng cụ sử dụng Thuốc sát trùng Betadine, gịn, gạc, Kelly. Xy lanh loại 03 ml, 05 ml, 10 ml, chạc 3. Nước muối sinh lý pha với heparin 3000 UI/ 500ml NaCl 0,9% Thuốc tê Lidocain 2% 4ml. Thuốc cản quang Xenetix. Bộ dụng cụ chọc dị Kim chọc dị, dao rạch da, bộ sheath 6 – 8F, mini guidewire. Bộ dụng cụ chụp mạch máu Ống thơng chẩn đốn 5F (Vertebral, Simmons, JB2, ), guidewire 0.035 inches đầu cong J Bộ dụng cụ can thiệp Nếu can thiệp thả bĩng đường động mạch: 01 bộ đường truyền áp lực cĩ Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0.9%, Y – adapter, Sheath 8F, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 198 Guiding catheter 8F, bộ Microcatheter mang bĩng, bĩng Goldbalt các kích thước. Nếu can thiệp thả PVA, Keo, Spongel đường động mạch: 01 bộ đường truyền áp lực cĩ Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0.9%, Y – adapter, Sheath 6F, Guiding catheter 6F, Microcatheter 2.7F, Microguidewire 0.014 inches, PVA, Keo, Sponel. Tiến hành thủ thuật Sát trùng bằng Betadine vùng bẹn đùi 02 bên Trải drap vơ trùng từ cổ tới phủ hết chân bệnh nhân với bộc lộ vùng bẹn chỗ vị trí chọc dị. Tiến hành gây tê tại chỗ và đặt sheath 6F hoặc 8F vào động mạch đùi. Đặt Guiding catheter 6F hoặc 8F (gắn đường truyền áp lực cĩ Heparin 3000 UI/ 500 ml NaCl 0.9%) vào động mạch thận cần can thiệp. Chụp xác định tư thế thích hợp trước khi tiến hành can thiệp. Tiến hành thả bĩng hay bơm keo, PVA, Spongel tùy theo đặc tính tổn thương động mạch thận. Chụp kiểm tra trước khi kết thúc thủ thuật. Kết thúc thủ thuật Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn. Rút tồn bộ hệ thống ống thơng – dây dẫn ra khỏi bệnh nhân theo thứ tự. Rút sheath và băng ép tại chỗ hoặc sử dụng dụng cụ đĩng mạch máu. Chuyển bệnh nhân ra phịng hồi sức hậu phẫu. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2004 đến 3/2018 cĩ 96 trường hợp được điều trị bằng can thiệp nội mạch (CTNM) tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 42,2 tuổi, trong đĩ nhỏ nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi. Tỷ lệ nữ là 36% (35 TH), tỷ lệ nam là 64% (61 TH). Bảng 1: Lý do nhập viện Lý do nhập viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tiểu máu 72 75 Đau bụng 11 11,5 Tăng huyết áp 1 1 Chảy máu 9 9,4 Phát hiện tình cờ 3 3,1 Tổng cộng 96 100 Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp nhất với tỷ lệ 75%. Tình cờ phát hiện chiếm tỷ lệ 3,1%. Bảng 2: Chỉ định can thiệp nội mạch Bệnh lý cần can thiệp nội mạch Số trường hợp Tỷ lệ (%) Rị động tĩnh mạch thận 36 37,5 Phình động mạch thận 5 5,2 Chày máu từ động mạch thận 44 45,8 Bướu thận xuất huyết 6 6,3 Chảy máu từ tuyến tiền liệt 2 2,1 Chảy máu từ động mạch vùng chậu 3 3,1 Tổng cộng 96 100 Điều trị Can thiệp nội mạch Bảng 3: Phương pháp can thiệp nội mạch Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch Số trường hợp Tỷ lệ (%) Spongel 22 22,9 Keo 41 42,7 Bĩng 8 8,3 Coil 14 14,6 PVA 5 5,2 Coil + PVA 3 3,1 Amplatzer + Coil 1 1 Khơng can thiệp được 2 2,1 Tổng số 96 100 Kết quả can thiệp nội mạch Trong mẫu nghiên cứu 96 TH được can thiệp nội mạch, trong đĩ thành cơng là 88/96 TH (91.7%) và thất bại là 8/96 TH (8,3%). Thời gian tiến hành can thiệp nội mạch ít nhất là 0,5 giờ, nhiều nhất là 2,25 giờ. Thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày. Trong số 8/96 TH thất bại thì 3 TH (11,5%) được can thiệp nội mạch lại, 2 TH được ghép thận tự thân, 1 TH mổ cắt thận, 1 TH mổ mở để khâu cầm máu thận và 1 TH được tiếp tục theo dõi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 199 BÀN LUẬN Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xĩa nền (DSA) Tất cả các TH trong nghiên cứu của chúng tơi đều được chẩn đốn xác định tổn thương mạch máu liên quan đến hệ tiết niệu trên chụp hình mạch máu với kỹ thuật xĩa nền (DSA). Chụp hình mạch máu xĩa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn tổn thương mạch máu giúp xác định vị trí và số lượng các nhánh động mạch cấp máu cho vùng tổn thương, ngồi ra trong quá trình chụp động mạch chúng ta cịn cĩ thể điều trị bằng cách bơm các vật liệu thuyên tắc ngăn chặn chảy máu. Riêng trường hợp rị động tĩnh mạch, chụp động mạch của một RĐTMT thể hiện trực quan chất cản quang nhanh chĩng vào trong tĩnh mạch chủ dưới trong vịng vài giây sau tiêm chất cản quang vì luồng thơng nhanh chĩng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên nephrogram cũng cĩ thể xuất hiện đầu xa của các RĐTMT.Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí RĐTMT thường gặp nhất là cực giữa với tỉ lệ 38,5%. Các nghiên cứu về RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT tại rốn thận cĩ lưu lượng rất lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết động của cơ thể, từ đĩ gây suy tim và thường kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho rằng vị trí RĐTMT tại rốn thận hay khơng phải tại rốn thận là yếu tố cần xem xét khi chọn lựa phương pháp điều trị. Qua hình ảnh DSA, dấu hiệu rị động tĩnh mạch thường gặp nhất là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động mạch, chiếm tỉ lệ 100%. Dấu hiệu “nidus” trên phim DSA chiếm tỉ lệ 50%. Đây là những dấu hiệu giúp chẩn đốn xác định RĐTMT(2). Dấu hiệu ít gặp nhất là dấu thuốc cản quang thốt mạch với tỉ lệ 15,4%, dấu hiệu này cho thấy chảy máu đang diễn tiến. Về bất thường mạch máu khác đi kèm với RĐTMT thì hình ảnh giả phình chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ 42,3%. Can thiệp nội mạch Phân tích việc chọn lựa chất liệu thuyên tắc của các TH trong nghiên cứu như sau: Spongel là chất thuyên tắc tạm thời nên khơng phải là giải pháp triệt để trong điều trị rị động - tĩnh mạch thận. Trong nghiên cứu cĩ 1 trường hợp được sử dụng spongel trong điều trị rị động - tĩnh mạch thận mắc phải và đây là một trong số các trường hợp can thiệp nội mạch thất bại. Keo (n-butyl cyanoacrylate) bình thường ở dạng lỏng, khi gặp các ion trong máu thì xảy ra phản ứng trùng hợp trở thành dạng đặc. Phản ứng này đồng thời sinh nhiệt làm tổn thương lịng mạch, gĩp phần thuyên tắc mạch máu. Đây là chất liệu thuyên tắc mạch được sử dụng nhiều nhất vì cĩ ưu điểm trong việc thuyên tắc các nhánh động mạch nhỏ(10). Bĩng thường được sử dụng trong các trường hợp rị động - tĩnh mạch thận cĩ lưu lượng lớn nhờ khả năng gia tăng thể tích cho phù hợp với đường kính nhánh động mạch cần thuyên tắc. Ngồi ra cĩ nghiên cứu nhận thấy rằng biến chứng thuyên tắc phổi ít gặp khi thuyên tắc bằng bĩng. Tuy nhiên bĩng cĩ khuyết điểm là khơng sử dụng được cho ống thơng nhỏ nên khơng thể tiếp cận được các động mạch nhỏ và khơng được sử dụng cho rị động - tĩnh mạch thận cĩ “nidus”. Coil cũng là một chọn lựa tốt cho các rị động - tĩnh mạch thận cĩ kích thước lớn cĩ kèm theo giả phình. Ngồi ra với kĩ thuật thuyên tắc mạch chọn lọc cho phép thả coil vào chính xác nhánh động mạch cấp máu, tránh được biến chứng thuyên tắc nhầm chỗ. Tuy nhiên coil vẫn khơng phải là chất thuyên tắc cĩ thể tiếp cận được cấu trúc “nidus” nên ít khi được sử dụng cho rị động - tĩnh mạch thận bẩm sinh dạng ngồi thân. PVA (polyvinyl alcohol) được sử dụng cho 13,6% các trường hợp can thiệp nội mạch. PVA gây ra phản ứng viêm tại chỗ, khởi động quá trình hình thành huyết khối từ đĩ gây thuyên tắc mạch. PVA cĩ kích thước hạt nhỏ nên chỉ phù Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 200 hợp cho rị động - tĩnh mạch thận cĩ lưu lượng thấp. Nhiều nghiên cúu ghi nhận PVA cĩ hiệu quả khơng cao trong thuyên tắc mạch máu lớn. KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch cĩ thể được dùng trong điều trị trong bệnh lý đường Tiết Niệu với ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại và cĩ tỷ lệ thành cơng cao. Tuy nhiên để kết luận về vai trị của các phương pháp này trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, Bonatti H, Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD (2009). CT angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two cases.Vasc Endovascular Surg,43:416–420. 2. Chimpiri AR, Natarajan B (2009). Renal vascular lesions: diagnosis and endovascular management. Seminars in Interventional Radiology, 26(3): 253–261. 3. Đỗ Anh Tồn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Văn Ân, Hồng Thiên Phúc, Vũ Lê Chuyên (2010). Can thiệp nội mạch trong niệu khoa: kết quả bước đầu qua 14 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1. 4. Fan CM. and Poplausky MR (1999). Transcatheter renal artery embolization: Indications and technical considerations. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2(2): 114- 122. 5. Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). Một trường hợp thơng động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận gây tăng huyết áp. Y Học Thực Hành Hà Nội, số 6: 32-33. 6. Lee BB., Baumgartner I., Berlien H., Bianchini G, Burrows P, Do Y, Ivancev K, Kool L, Laredo J and Loose D (2013). Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management of arterio-venous malformations. Int Angiol, 32(1): 9-36. 7. Lê Thanh Dũng, Ngơ Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008). Điều trị thơng động tĩnh mạch thận bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nhân 3 trường hợp. Y học Việt Nam, số 2, tập 349: 5-9. 8. Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C,. Tanter Y,. Martin L,. Cercueil JP and Krausé D (2007). Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective arterial embolization: immediate and long-term outcomes. Clinical Radiology, 63(6): 657-665. 9. Lorenzen J, Schneider A., Kưrner K, Regier M, Adam G (2012). Post-biopsy arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with superselective transcatheter embolisation. European Journal of Radiology, 81(5): 721-726. 10. Matsumaru Y, Hyodo A, Nose T, Hirano T and Ohashi S (1997). “Embolic materials for endovascular treatment of cerebral lesions.”, J Biomater Sci Polym Ed 8(7): 555-569. 11. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hồng Minh Lợi, Nguyễn Trọng Khoan (2001). Vài nhận xét nhân hai trường hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh. Y Học Việt Nam, số 11, phần 1: 79-83. 12. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, McClinton S (2006). Endovascular control of haemorrhagic urological emergencies: an observational study. BMC Urology; 6(1):27. 13. Seitz M, Waggershauser T, Khoder W (2008). Congenital intrarenal malformation presenting with gross hematuria after endoscopic intervention: a case report. J Med Case Reports, 2: 326. 14. Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, Ishizuka E, Iwasaki A, Matsubara S (1998), Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30 patients with long-term followup. J Urol, 159(3):696-701. 15. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010). Ghép thận tự thân trong hẹp và dị động tĩnh mạch thận: nhân một trường hợp. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1: 22-26. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018