Can thiệp nội mạch thuyên tắc trong điều trị bướu thận dạng AML

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 310 CAN THIỆP NỘI MẠCH THUYÊN TẮC TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU THẬN DẠNG AML Nguyễn Ngọc Thái**, Đỗ Anh Toàn**, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vũ Lê Chuyên*, Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Xuân Huy*, Đỗ Hoàng Dũng*, Phan Thành Thống* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bướu cơ mỡ mạch máu là bướu lành tính ở thận. Thuyên tắc động mạch nuôi bướu được tiến hành trên những bệnh nhân có triệu chứng hoặc để phòng ngừa xuất huyết. Mục đích của nghiên cứu là để mô tả và đánh giá một phương pháp can thiệp nút mạch sử dụng keo n-butyl cyanoacrylate (NBCA) và hạt polyphosphazene microspheres. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Từ 07/2015 đến 05/2017 có 18 trường hợp (TH) được thực hiện. Thông tin được thu thập qua bệnh án nghiên cứu. Các TH đều được siêu âm và chụp CTscan để đánh giá kích thước trước và sau can thiệp. Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0. Kết quả: Trong thời gian từ 07/2015 đến 05/2017, có 18 TH AML có chỉ định can thiệp. Tuổi trung bình 50 ± 4,9 (26-67), bao gồm 02 nam, 16 nữ. Chúng tôi đã điều trị thành công cho 17/18 (TH) (94,4%). Một TH cần thuyên tắc lại trong thời gian theo dõi bởi vì bệnh nhân tiểu máu dai dẳng. Kích thước trung bình của bướu AML là 7,32 ± 6,2 cm (nhỏ nhất là 4 cm, lớn nhất là 16 cm). Các biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc). 14 bệnh nhân được điều trị bằng biện pháp bảo tồn, có 01 TH tiểu máu kéo dài cần can thiệp lần 2 và 03 TH viêm thận - bể thận. Mức giảm kích thước bướu AML trung bình sau 03 tháng là 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%). Kết luận: Thuyên tắc mạch trong điều trị AML sử dụng keo NCBA và Embosphere là hiệu quả và an toàn. Điều trị dự phòng cũng như trong trường hợp cấp cứu, giảm đáng kể kích thước khối u trong thời gian theo dõi. Từ khóa: Bướu cơ mỡ mạch máu, thuyên tắc động mạch, n-butyl cyanoacrylate (NBCA). ABSTRACT ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF SYMPTOMATIC AND ASYMPTOMATIC RENAL ANGIOMYOLIPOMAS Nguyen Ngoc Thai, Do Anh Toan, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Dang Dinh Hoan, Nguyen Tien Đe, Nguyen Xuan Huy, Do Hoang Dung, Phan Thanh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 310 - 316 Introduction Angiomyolipoma (AML) is the most common benign renal tumor. Treatment should be considered for symptomatic patients or for those at risk for complications. This study reports our single-center experience with the use of selective arterial embolization (SAE) in the management of symptomatic and asymptomatic renal AML. The aim of the study was to describe and evaluate a novel method of endovascular embolization of varicoceles using n-butyl cyanoacrylate (NBCA) glue and polyphosphazene microspheres. Material and Methods: All demographic and imaging data, medical records, angiographic features, outpatient charts and follow-up visits of patients who underwent prophylactic or emergency SAE for AML between July 2015 and May 2017 were reviewed. Tumor size and treatment outcomes were assessed at baseline and after the procedure during follow-up. Computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) or ultrasonography was used to evaluate AML shrinkage. Renal function was measured pre- and post-procedure. *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM **Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Thái ĐT: 0947837378 Email : dr.nguyenngocthai@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 311 Results: 18 cases age averaged 50 ± 4.9 (26-67). We have successfully treated 17/18 cases (TH) (94.4%). One case needed re-embolization during follow-up because of persistance hematuria. The median size of AML tumor was 7.32 ± 6.2 cm (rage from 4 cm to 16 cm). Minor complications (14 post-embolization syndrome) affected 14 patients treated with conservative therapy (n = 14) with persistent hematuria (n = 01) requiring a second intervention and pyelo-nephritis (n = 03). The mean reduction in AML tumor size after 3 months was 2.29 ± 2.3 (31.3% reduction) Conclusion: SAE is a safe and effective technique to manage renal AML as a preventive treatment as well as in emergency setting, with signifcant reduction in tumor size during follow-up. Key words: AML, embolization, n-butyl cyanoacrylate (NBCA). ĐẶT VẤN ĐỀ Angiomyolipoma (AML) là u lành tính thường gặp nhất ở thận, chiếm từ 0,3% đến 3% các khối u ở thận(5). AML bao gồm mỡ, mạch máu và cơ trơn với số lượng thay đổi và thường được chia thành nhóm bệnh phát hiện ngẫu nhiên (sporadic) và nhóm không ngẫu nhiên (non-sporadic)(16). Nhóm bệnh phát hiện ngẫu nhiên, chiếm khoảng 80% trường hợp, bao gồm tổn thương đơn độc xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trung niên với tỉ lệ hiện mắc từ 0,22% đến 0,29% ở phụ nữ và 0,02% đến 0,1% ở nam giới(17). Nhóm không ngẫu nhiên có đặc điểm liên quan đến phức hợp xơ củ (tuberous clerosis – TSC) di truyền trội nhiễm sắc thể thường, dẫn đến sự hình thành khối u lành tính với sự hoạt hóa đích của con đường rapamycin ở động vật có vú (mTOR), và cũng thường gặp ở phụ nữ. Trong nhóm này, AML phát triển trong 50% bệnh nhân trong suốt cuộc đời họ, và thường to hơn, số lượng nhiều, hai bên, có triệu chứng và tổn thương có khả năng lan rộng. TSC cũng có thể liên quan đến u cơ trơn bạch mạch (lymphangioleiomyomatosis), một bệnh lý tiến triển liên quan đến lao, thường ảnh hưởng đến phổi của phụ nữ trẻ. Mặc dù phần lớn AML với thành phần dạng biểu mô trung tâm là lành tính, AML thận dạng biểu mô thuần túy (EAML), phân nhóm nhỏ hiếm gặp, đặc trưng bởi những tế bào biểu mô bắt màu với marker liên quan đến melanoma, có thể xâm lấn tại chỗ và lan rộng vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới. Những biến thể dạng biểu mô “giống carcinoma” này chứa nhiều tế bào, với rất ít hay không có mỡ, có xu hướng lớn lên và gây ra triệu chứng trong phần lớn trường hợp. Vì là một tổn thương lành tính, phần lớn AML thận không có triệu chứng, có tốc độ tăng trưởng chậm và ổn định và tỉ lệ mắc bệnh rất thấp. Tuy nhiên, bướu có thể gây đau hông lưng và khối sờ được nhưng biến chứng chính là chảy máu sau phúc mạc hay chảy máu vào hệ thống ống thu thập, có thể nguy hiểm đến tính mạng. Khuynh hướng chảy máu liên quan đến thành phần mạch máu của khối u bao gồm những mạch máu không đều và/hoặc phình mạch. Những yếu tố nguy cơ chủ yếu của chảy máu là kích thước khối u, mức độ của thành phần mạch máu và sự hiện diện của TSC. Hiệp hội niệu khoa châu Âu đề nghị chủ động tầm soát phần lớn AML và điều trị cho những trường hợp có đau, chảy máu và nghi ngờ ác tính. Những thủ thuật xâm lấn phòng ngừa ví dụ như thuyên tắc động mạch chọn lọc (TTĐMCL) và phẫu thuật bảo tồn thận (NSS) có thể được cân nhắc đối với khối u lớn, phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ vì AML có xu hướng tăng lên về kích thước và vỡ ra trong suốt thai kỳ vì sự nhạy cảm hormone và khi sự tiếp cận với chăm sóc cấp cứu không đầy đủ(13). TTĐMCL có thể được sử dụng để phòng ngừa với khối u nguy cơ cao, để kiểm soát chảy máu khối u cấp tính, để điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật nhằm phòng tránh mất máu trong mổ. Kỹ thuật hình ảnh học can thiệp xâm lấn tối thiểu này đang trở thành lựa chọn điều trị chính cho AML từ vài năm trở lại đây vì ít xâm lấn hơn so với can thiệp phẫu thuật và cho phép điều trị trúng đích những mạch máu đang chảy với nguy cơ biến chứng thấp. Mục tiêu của nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 312 cứu này là trình bày 2 năm kinh nghiệm của chúng tôi về TTĐMCL cấp cứu và phòng ngừa có kế hoạch đối với AML thận bằng cách khảo sát kết quả từ 18 bệnh nhân đồng thời đánh giá biến chứng, kết quả và sự giảm kích thước khối u sau TTĐMCL. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán bướu thận dạng cơ mỡ mạch máu (AML: angiomyolipomas) có kích thước > 4 cm hoặc có biến chứng được điều trị với TTĐMCL trong bệnh viện của chúng tôi đã được theo dõi trong 2 năm từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 5 năm 2017. Thông tin liên quan dịch tễ, lâm sàng và đặc điểm sinh học Chúng tôi đã khảo sát hồ sơ tất cả các đặc điểm về mặt dịch tễ (tuổi và giới tính), vị trí và số lượng các thương tổn, loại can thiệp (dự phòng hoặc cấp cứu), triệu chứng lâm sàng và các biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật trong vòng 4 tuần sau khi TTĐMCL (dựa theo hệ thống phân loại các biến chứng của Hiệp hội can thiệp & chẩn đoán hình ảnh học quốc tế )(11), tái phát (được định nghĩa có triệu chứng tái phát hay tăng kích thước khối bướu > 2 cm đối với các hình ảnh khảo sát được khi tái khám) (8) và yêu cầu phải điều trị tích cực vì triệu chứng liên quan. Nồng độ creatinine huyết thanh được đo lường trước khi TTĐMCL và trong thời gian theo dõi dựa trên quy định đánh giá của Hội Bệnh Thận Mãn Tính & Dịch Tễ (CKD-EPI). Chẩn đoán, đo lường kích thước khối bướu và kỹ thuật thuyên tắc Tất cả các bướu AML được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) và / hoặc cộng hưởng từ (MRI) trên cơ sở có sự hiện diện mô mỡ mà không có vôi hóa hoặc hoại tử. Mô mỡ đại thể có xuất hiện ở những khu vực có đậm độ ít hơn -20 đơn vị Hounsfield (HU) trên CT không cản quang hoặc trên hình ảnh MRI xóa tín hiệu cường độ cao - T1W phát hiện được tín hiệu mô mỡ bảo hòa. Ở bướu AML loại mô mỡ thấp có quá trình chuyển hoá diễn ra sẽ cho hình ảnh T1 như trên không rõ ràng. Các chất liệu gây tắc mạch khác được sử dụng đơn độc hay có thể kết hợp cùng các hạt được định cỡ: polyphosphazene microspheres 100-400 μm (Embosphere® / EmboGold®, Biosphere Medical Inc.-Merit Medical Inc.,Rockland, MA, Hoa Kỳ; keo acrylic (N-butyl 2-cyanoacrylate, Glubran 2®, GEM Srl, Viareggio, Ý) trộn với dầu ethiod (Lipiodol® Ultra-Fluid, Guerbet, Aulnay- sous-Bois, Pháp) theo tỷ lệ 1: 3. Các chất thuyên tắc được bơm dưới hướng dẫn của tia X. Các nhánh phụ bàng hệ được thuyên tắc có chọn lọc đến khi tắc mạch hoàn toàn. Thành công về mặt kỹ thuật được xác định có sự ngưng trệ của dòng chảy trong các mạch nuôi bướu trên hình ảnh chụp mạch sau TTĐMCL. Sau thủ thuật, nhóm bệnh nhân được thuyên tắc với mục đích dự phòng được chuyển về đơn vị can thiệp mạch tiết niệu sinh dục theo dõi và thường xuất viện vào ngày hôm sau. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và hội chứng sau thuyên tắc (Sốt nhẹ, đau và nôn/ buồn nôn 3-7 ngày sau khi TTĐMCL), nếu có sẽ được điều trị nội khoa. Theo dõi Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh ngoại trú, các lần tái khám tiếp theo và hình ảnh học đều được xem xét. CT hoặc MRI được theo dõi sau 03 tháng sau can thiệp và hàng năm nếu không có thay đổi hoặc giảm kích thước. Để đo lường, chúng tôi dựa trên hình ảnh cuối cùng có sẵn (CT, MRI hoặc Siêu âm). Phân tích số liệu thống kê Phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Trong 2 năm nghiên cứu, 18 bệnh nhân đã được điều trị TTĐMCL trong trường hợp khẩn cấp vì AML xuất huyết (Hình 1) hoặc điều trị dự phòng bướu AML có nguy cơ cao (kích cỡ khối bướu > 4 cm). Chúng tôi đã điều trị thành công cho 17/18 trường hợp (TH) (94,4%), và 01 TH cần thuyên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 313 tắc lại trong thời gian theo dõi bởi vì thuyên tắc không đầy đủ do túi giả phình và AML xuất huyết lần 2. Tổn thương giả phình được tìm thấy trong 05 TH. Hình 1. Bệnh nhân nữ 62 tuổi được điều trị TTĐMCL nhánh nuôi bướu (trước và sau can thiệp) Kết quả chung, thời gian theo dõi và thay đổi kích cỡ khối bướu được trình bày trong Bảng 2. Kích thước trung bình của bướu AML là 7,32 ± 6,2 cm (nhỏ nhất là 4 cm, lớn nhất là 16 cm). Các biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc) đã ảnh hưởng tới 14 bệnh nhân được điều trị bằng biện pháp bảo tồn (n = 14) có tiểu máu dai dẳng (n = 1) cần can thiệp lần 2 và viêm thận - bể thận (n = 03). Kích thước khối bướu sau TTĐMCL được đo bằng chụp CT scan. Mức giảm kích thước bướu AML trung bình sau 3 tháng là 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%) (Bảng 2). Bảng 1. Dịch tễ nhóm nghiên cứu và lâm sàng Giá trị Số TH 18 Giới Nam Nữ 3 (16,7%) 15(83,3%) Tuổi trung bình 50 ± 4,9 (26-67) Thuyên tắc Không cấp cưu (> 4 cm) Cấp cứu 14 4 Triệu chứng Không (> 4 cm) Đau Xuất huyết 8 6 4 Bướu 1 bên Bướu 2 bên 15 3 Bảng 2. Kết quả và theo dõi sau 3 tháng Giá trị Kích thước AML trước TTĐMCL 7,32 ± 6,2 (4,3 – 15,4) cm Kích thước AML nhóm có triệu chứng (bao gồm TH cấp cứu) 11,3 ± 3 (7,4 -16) cm Kích thước AML giảm 2,29 ± 2,3 (2,3 – 4,5) cm Can thiệp lần 2 1 Biến chứng nhẹ Hội chứng sau thuyên tắc (đau lưng, sốt) Tiểu máu dai dẳn Viêm thận – bể thận 14 1 3 BÀN LUẬN Trước năm 1976, hơn 90% trường hợp AML điều trị bằng phương pháp cắt thận toàn phần vì chưa loại trừ được tổn thương ác tính(3). Với sự tiến bộ của điện toán cắt lớp, thậm chí những trường hợp ít mỡ, AML được chẩn đoán với MRI với độ đặc hiệu lên đến 99%(15). Từ báo cáo đầu tiên của Adler năm 1984(1), thuyên tác động mạch ngày càng phát triển và trở thành phương pháp chuẩn mới để ngăn ngừa và điều trị cấp cứu AML với can thiệp tối thiểu mạch máu nuôi chọn lọc(4). Y văn so sánh cắt thận hay cắt thận bán phần với TTĐMCL trong diều trị AML vẫn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 314 còn giới hạn về phân tích hiệu quả y học, kinh tế so với thuyên tắc mạch trong bệnh thận AML hoặc nguy cơ biến chứng AML. Can thiệp nội mạch trong điều trị AML ít tử vong sau mổ (6,9%) so với cắt thận bán phần (12%) với can thiệp tối thiểu và thời gian nằm viện ngắn hơn(1). Điều này cho phép can thiệp nhanh chóng ở những trường hợp chảy máu cấp cứu với bảo tồn tối đa nhu mô thận và chức năng thận. Phẫu thuật cho phép lấy trọn u và làm giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán nhưng vẫn còn khó đối với AML trong một vài ca phức tạp mạch máu, vị trí rốn hoặc TSC kết hợp AML bởi vì đa dạng sang thương. Trong những trường hợp thất bại nguyên phát hoặc tái TTĐMCL, phẫu thuật thận được chỉ định. Ở mỗi trường hợp, thảo luận giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và ngoại niệu để đưa ra phương pháp điều trị tối ưu. Trong nhiều năm, ngưỡng kích thước cho điều trị phòng ngừa là 4 cm vì Osesterling et al(10) cho thấy nếu lớn hơn 4 cm, 82-94% có triệu chứng và 50-60% chảy máu tự nhiên. Hocquelet et al(7) xác định tỉ lệ phần trăm mỡ trước TTĐMCL được xem là yếu tố tiên lượng giảm thể tích, việc giảm thể tích này có ý nghĩa quan trọng ở bệnh nhân AML ít hơn 50% mỡ so với những bệnh nhân có nhiều hơn 50% mỡ (84% so với 50%, p<0,00001). Ở nhiều nghiên cứu phân tích, giá trị của tiên lượng giảm thể tích là tỉ lệ phần trăm mỡ (R2 = 0,62, p<0,0001). Chúng tôi tin tưởng rằng kích thước của AML giữ vai trò quan trọng trong chỉ định và hiệu quả của thuyên tác mạch bởi vì thành phần mạch máu cơ (angiomyogenic) là nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng mạch máu và là vị trí để thuyên tắc mạch. Planché et al(12) quan sát thấy rằng cấu trúc của angiomyo biến mất nhanh hơn sau khi thuyên tắc (AML nhiều mỡ cho thấy giảm thể tích nhiều hơn so với AML ít mỡ). Nghiên cứu gần dây gợi ý rằng kích thước u quan trọng, kích thước liên quan đến phình mạch. Yamakodo et al(19) cho thấy sử dụng điểm cắt ở 4 cm có độ đặc hiệu thấp (38%) so với túi phình >= 5mm (86%) và kích thước túi chỉ có liên quan đến nguy cơ vở túi. Phình mạch đánh giá qua siêu âm tuy nhiên những túi phình kích thước nhỏ đánh giá dễ dàng qua động mạch đồ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phình mạch liên quan nhiều đến tình trạng chảy máu của bệnh nhân (p=0,0086) điều này xác định tầm quan trọng của cấu tạo của u. Không có bệnh nhân có creatinine huyết thanh thay đổi trước và sau thuyên tắc. Trong các trường hợp của chúng tôi, có 2 bệnh nhân có biểu hiện AML lớn với sự can thiệp chỉ TTĐMCL. Ở 16 bệnh nhân được thuyên tắc mạch AML, William et al(18) tìm thấy không có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi GFR sau khi thuyên tác mạch, giá trị đo được sau 23 tháng trung bình 95,75 ml/phút. Nghiên cứu của họ thể hiện sự an toàn và hiệu quả của TTĐMCL trong điều trị AML ở bệnh nhân TSC bằng việc bảo vệ chức năng thận, còn tình trạng tăng GFR vẫn chưa được làm rõ điều này đã được bắt đầu tìm hiểu. Chúng tôi quan sát thấy giảm kích thước có ý nghĩa ở bệnh nhân không TSC sau TTĐMCL (p = 0,022) so với bệnh nhân kèm TSC, điều này cho thấy rằng mức độ quan trọng giữa việc kiết hợp các phhương pháp điều trị cho cùng một kết quả ở bệnh nhân có TSC. Chúng tôi mô tả tỉ lệ biến chứng thấp ở những trường hợp trên (bảng 2). 1 TH tiểu máu dai dẳn sau thuyên tắc do tồn tại túi giả phình. Như mong muốn, hội chứng đáp ứng viêm là một tình trạng đáp ứng viêm kéo dài nhiều ngày sau TTĐMCL là biến chứng nhỏ chính. Mỗi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 315 bệnh nhân đau hoặc sốt dễ dàng điều trị với thuốc hạ sốt. Bissler và cộng sự(2) mô tả dùng tiều ngắn prednisone trong vòng 2 tuần sau TTĐMCL của AML thay vì acetaminophen và làm giảm biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm, cải thiện tình trạng nhân. Han(6), Lee và cộng sự(9) sử dụng dầu iod trộn với dung dịch ethanol ở 90 bệnh nhận của họ. Nhiều tác giả đã từ bỏ phương pháp này cho đến khi Rimon và cộng sự(14) đạt 94% thành công sau khi thêm Polyvinyl alcohol (PVA). Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt kích thước chất gây tắc mạch làm giảm thiểu kích thước u hoặc làm lại tắc mạch. Tuy nhiên, chúng tôi sử dụng nhiều N butyl 2 cyanoacrylate glue và hạt embosphere. Đặc tính hạt cho tắc động mạch thường là đến điểm cuối của mạch máu, hậu quả là nhu mô u hoặc sang thương mạch máu ở đầu tận như là AML sẽ được gắn kết với hạt, làm xơ cứng u và làm thiếu máu toàn bộ u. Ưu điểm của keo là hiệu quả tắc thì nhanh, tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu và lâu dài. Rẻ tiền dễ thấy tác dụng của keo ở mạch máu nuôi và quan sát thấy dòng trào ngược dọc theo microcatheter, điều này giảm nguy cơ keo dính vào đầu của microcatheter và tiêm keo vào nhu mô thận bình thường. Nghiên cứu này có vài giới hạn. Thứ nhất là nghiên cứu hồi cứu kích thước nhỏ do đó hiếm AML có triệu chứng hoặc lớn. Dân số của chúng tôi không đồng nhất với vài trường hợp (n=18) (tắc mạch phòng ngừa và cấp cứu). Thứ 2, những nghiên cứu khác, chúng tôi có nhiều khó khăn trong đo chính xác kích thước AML và sự liên hệ với xuất huyết sau phúc mạc, đặc biệt có nhiều phương tiện sử dụng (siêu âm, CT, MRI). Khó khăn trong việc đo AML vỡ trong cấp cứu. Thêm vào đó, theo dõi hình ảnh ở những bệnh viện khác với phương tiện khác so với chúng tôi. Tuy nhiên không có bệnh nhân nào bị mất theo dõi. Thời gian theo dõi là 01 năm vì thời gian giảm kích thước AML diễn ra trong năm đầu sau TTĐMCL. Trong lần báo này chúng tôi báo cáo sớm vào thời điểm theo dõi sau 03 tháng. Mức giảm kích thước bướu AML trung bình sau 03 tháng là 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%). KẾT LUẬN Thuyên tắc động mạch thận chọn lọc điều trị bướu AML là kĩ thuật an toàn và hiệu quả trong xử trí chảy máu và phòng ngừa xảy ra biến chúng với những trường hợp bướu có kính thước lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adler J, Greweldinger J, Litzky G (1984). “Macro” aneurism in renal angiomyolipoma: two cases, with therapeutic embolization in one patient. Urol Radiol;6:201-3. 2. Bissler JJ, Racadio J, Donnelly LF, Johnson ND (2002). Reduction of postembolization syndrome after ablation of renal angiomyolipoma. Am J Kidney Dis;39:966-71. 3. Castle SM, Gorbatiy V, Ekwenna O, Young E, Leveillee RJ (2012). Radiofrequency ablation (RFA) therapy for renal angiomyolipoma (AML): an alternative to angioembolization and nephron-sparing surgery. BJU Int;109:384-7. 4. Chick CM, Tan BS, Cheng C, Taneja M, Lo R, Tan YH (2010). Long-term follow-up of the treatment of renal angiomyolipomas after selective arterial embolization with alcohol. BJU Int;105:390-4. 5. Hajdu SI, Foote FW (1969). Angiomyolipoma of the kidney: report of 27 cases and review of the literature. J Urol;102:396- 401. 6. Han YM, Kim JK, Roh BS, Song HY, Lee JM, Lee YH, Chung GH, Kim CS, Sohn MH, Choi KC (1997). Renal angiomyolipoma: selective arterial embolization-- effectiveness and changes in angiomyogenic components in long-term follow-up. Radiology;204:65-70. 7. Hocquelet A, Cornelis F, Le Bras Y, Meyer M, Tricaud E, Lasserre AS, Ferrière JM, Robert G, Grenier N (2014). Long- term results of preventive embolization of renal angiomyolipomas: evaluation of predictive factors of volume decrease. Eur Radiol;24:1785-93. 8. Kothary N, Soulen MC, Clark TW, Wein AJ, ShlanskyGoldberg RD, Stavropoulos SW (2005). Renal angiomyolipoma: long-term results after arterial embolization. J Vasc Interv Radiol;16:45-50. 9. Lee W, Kim TS, Chung JW, Han JK, Kim SH, Park JH (1998). Renal angiomyolipoma: embolotherapy with a mixture of alcohol and iodized oil. J Vasc Interv Radiol;9:255-61. 10. Oesterling JE, Fishman EK, Goldman SM, Marshall FF (1986). The management of renal angiomyolipoma. J Urol;135:1121-4. 11. Omary RA, Bettmann MA, Cardella JF, Bakal CW, Schwartzberg MS, Sacks D, Rholl KS, Meranze SG, Lewis CA Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 316 (2003). Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for the reporting and archiving of interventional radiology procedures. J Vasc Interv Radiol;14:S293-5. 12. Planché O, Correas JM, Mader B, Joly D, Méjean A (2011). Prophylactic embolization of renal angiomyolipomas: evaluation of therapeutic response using CT 3D volume calculation and density histograms. J Vasc Interv Radiol;22:1388-95. 13. Preece P, Mees B, Norris B, Christie M, Wagner T, Dundee P (2015). Surgical management of haemorrhaging renal angiomyolipoma in pregnancy. Int J Surg Case Rep;7C:89-92. 14. Rimon U, Duvdevani M, Garniek A, Golan G, Bensaid P, Ramon J, Morag B (2006). Large renal angiomyolipomas: digital subtraction angiographic grading and presentation with bleeding. Clin Radiol; 61:520-6. 15. Sasiwimonphan K, Takahashi N, Leibovich BC, Carter RE, Atwell TD, Kawashima A (2012). Small (<4 cm) renal mass: differentiation of angiomyolipoma without visible fat from renal cell carcinoma utilizing MR imaging. Radiology; 263:160- 8. 16. Sherman JL, Hartman DS, Friedman AC, Madewell JE, Davis CJ, Goldman SM (1981). Angiomyolipoma: computed tomographic-pathologic correlation of 17 cases. AJR Am J Roentgenol;137:1221-6. 17. Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, Marshall FF (1993). The natural history of renal angiomyolipoma. J Urol;150:1782- 6. 18. Williams JM, Racadio JM, Johnson ND, Donnelly LF, Bissler JJ (2006). Embolization of renal angiomyolipomata in patients with tuberous sclerosis complex. Am J Kidney Dis;47:95-102. 19. Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, Kobayashi S, Yanagawa M, Takeda K (2002). Renal angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurism formation, and rupture. Radiology; 225:78-82. Ngày nhận bài báo: 22/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018