Cầm máu chủ động trong phẫu thuật sỏi san hô phức tạp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 1* 2002 1 CẦM MÁU CHỦ ĐỘNG TRONG PHẪU THUẬT SỎI SAN HÔ PHỨC TẠP Phạm Văn Bùi* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của đường mổ cắt mở chủ mô thận qua diện vô mạch phối hợp với cắt mở đài-bể thận và may cầm máu từng điểm để kiểm soát chảy máu trong mổ hở điều trị sỏi san hô phức tạp. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu gồm tất cả các bệnh nhân bị sỏi san hô phức tạp được mổ theo kỹ thuật này nhằm đánh giá lượng máu mất, tỷ lệ sót sỏi và ảnh hưởng của đường mổ trên chức năng thận. Kết quả: 80 bệnh nhân với 46 nam và 34 nữ, có tuổi trung bình là 50,66 (trẻ nhất là 23 tuổi và già nhất là 80 tuổi) đã được mổ theo kỹ thuật này. Lượng máu mất trung bình là 171,88ml. Tỷ lệ hết sỏi là 92,5%. Urê máu trước và sau mổ lần lượt là 38mg/dl và 34mg/dl (test t, p<0,05). Crêatinin máu trước và sau mổ lần lượt là 10,94mg/l và 10,53mg/l. Không có tử vong, không có chảy máu thứ phát, không dò rỉ nước tiểu hay nhiễm trùng nặng hậu phẫu. Không có trường hợp nào phải cắt thận lúc mổ vì chảy máu không cầm được. Kết luận: Kỹ thuật ngoại khoa này đã giúp giảm thiểu lượng máu mất, tăng tỷ lệ hết sỏi và bảo tồn được chức năng thận. SUMMARY RENAL AVASCULAR PLANE INCISION ASSOCIATED WITH CALICOPYELOTOMY AND SPOT SUTURE FOR BLEEDING CONTROL IN OPEN SURGERY OF COMPLEX STAGHORN STONE Pham Van Bui* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 - 2002: 36 - 40 Objective: To minimize blood loss in open surgery for complex stag horn stone by using renal avascular plane incision associated with calicopyelotomy and spot suture. Patients and methods: A prospective study including all patients with complex stag horn stone operated by using this technique was evaluated regarding blood loss, stone-free rate and kidney function. Results: 80 patients with 46 males and 34 females, mean age of 50.66 year (youngest 23 years and oldest 80 years) presenting complex stag horn stone were enrolled in this study. Mean blood loss volume was 171.55ml, stone-free rate was 92.5%. Pre and postoperative blood urea was 38 mg/dl and 34 mg/dl respectively (test t, p<0.05). Pre and postoperative creatinin serum was 10.94 mg/l and 10.53 mg/l respectively. There was no peroperative nephrectomy because of uncontrolled bleeding. There was no secondary hemorrhage, nor urine leakage, nor severe infection, nor mortality in the postoperative period. Conclusions: This surgical technique helped minimizing blood loss, increasing stone-free rate and preserving renal function. ĐẶT VẤN ĐỀ Do sinh lý bệnh và hình dáng đặc biệt, sự tiến triển, tính chất tàn phá chủ mô thận do nhiễm trùng và bế tắc, dễ tái phát và sự phức tạp trong điều trị; sỏi san hô là một loại sỏi nguy hiểm, “ngoạn mục” đã được các nhà niệu học quan tâm từ rất lâu (15) . Với thành phần hóa học đặc biệt chủ yếu là manhê + ammôniac và phốt phát, trong hơn 75% các trường hợp sỏi san hô có liên quan chặt chẽ với nhiễm trùng niệu mãn tính hoặc tái phát đặc biệt do các chủng vi khuẩn chứa men urease (20,21,22) . Sự điều trị sỏi san hô rất phức tạp vì chảy máu nhiều lại đòi hỏi phải lấy hết sỏi, vô khuẩn hóa nước tiểu, và bảo tồn hay cải thiện chức năng * Khoa Thận Niệu – BVND 115 – Bộ Môn Niệu TTĐT-BDCBYT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 1* 2002 Nghiên cứu Y học 2 thận. Nghiên cứu nhằm thực hiện một phẫu thuật mổ hở với cầm máu chủ động để điều trị sỏi san hô. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu một phương pháp mổ hở để điều trị sỏi san hô phức tạp với đường rạch đài bể thận mở rộng từ đài thận trên vòng ngang qua bể thận xuống đài thận dưới phối hợp với cắt chủ mô thận ở mặt sau theo diện vô mạch giữa phân thùy sau và phân thùy dưới và/hoặc giữa phân thùy sau và phân thùy trên tùy theo vị trí, kích thước của các nhánh sỏi san hô, sự có hay không có phối hợp với các sỏi nhỏ và sự rộng hẹp của cổ đài thận có các nhánh sỏi tương ứng. Trong lúc rạch chủ mô, dù theo diện vô mạch có thể có một số nhánh mạch máu phụ nhỏ bị tổn thương sẽ được may cầm trước khi tiến hành các thủ thuật lấy sỏi. Trong lúc mổ, đánh giá lượng máu mất qua lượng máu hút vào bình chân không và thấm vào gạc (cân gạc trước và sau mổ). Hậu phẫu đánh giá số ngày tiểu máu đại thể và lượng máu phải bồi hoàn từ khi bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi tỉnh đến khi xuất viện. Các xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học được thực hiện trước và sau mổ giống như trong các báo cáo trước (18,19) . Các trường hợp phải cắt thận vì chảy máu cũng được đưa vào lô nghiên cứu và xem như là thất bại của kỹ thuật. KẾT QUẢ Từ tháng 1/1998 đến 1/2001 chúng tôi đã tiến hành 92 lần phẫu thuật cho 91 bệnh nhân bị sỏi san hô phức tạp trong đó có 12 trường hợp sỏi san hô biến chứng thận mủ được chẩn đoán trước hay trong lúc mổ và buộc phải cắt thận nên không được đưa vào lô nghiên cứu, còn lại 80 lần phẫu thuật tương ứng với 79 bệnh nhân đã được mổ theo kỹ thuật mô tả. Giới tính: có 46 nam, 34 nữ. Tỷ số nam/nữ: 1,35, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (test 2 , p>0,05). Tuổi: trung bình là 50,66 (lớn nhất là 80 và nhỏ nhất là 23 tuổi). Có 02 trường hợp sỏi trên thận độc nhất, 04 trường hợp sỏi tái phát. Có 29 trường hợp sỏi san hô bên phải, 33 trường hợp sỏi san hô bên trái và 18 trường hợp sỏi san hô hai bên (01 trường hợp do chúng tôi mổ cả hai bên và 03 trường hợp đã mổ trước ở bệnh viện khác một bên và đều còn sót sỏi). Lượng máu mất trung bình trong lúc mổ là 171,75ml, nhiều nhất là 500ml, ít nhất là 50ml. 5/80 (6,25%) phải truyền máu trong lúc mổ với 04 trường hợp truyền 250ml cho mỗi trường hợp và chỉ có 01 trường hợp phải truyền 500ml. Thời gian tiểu máu sau mổ trung bình là 2,73 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 5 ngày. Có 01 trường hợp bị chảy máu thứ phát vào ngày thứ 10 hậu phẫu nhưng được điều trị bảo tồn ổn định không phải can thiệp phẫu thuật lại. Không có trường hợp nào phải truyền máu sau mổ, kể cả trường hợp bị chảy máu thứ phát. Không có trường hợp nào phải cắt thận vì chảy máu không cầm được trong lúc mổ. Cấy nước tiểu dương tính trong 13 trường hợp (16,25%) trong đó nước tiểu khi quan sát đại thể lúc mổ: trong là 04 trường hợp và nước tiểu đục là 9 trường hợp. E.coli và Enterobacter chiếm đa số các trường hợp (61,56%). Urê máu trước và sau mổ lần lượt là 38mg% và 34mg% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, test t, p<0,05). Creatinin máu trước và sau mổ lần lượt là 10,94mg/l và 10,53mg/l% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, test t, p>0,05). Trong 59/80 trường hợp (73,75%) đều có sỏi nhỏ kết hợp với khối sỏi lớn, và trong 57/80 trường hợp (71,25%) đường mổ cho phép lấy được nguyên cả khối sỏi lớn mà không phải bẻ gãy để lấy ra từng mảnh. Có 03 trường hợp (3,75%) phải mở thêm chủ mô ở đài thận trên theo đường vô mạch để lấy sỏi kẹt tại đây. Có 05 trường hợp (6,25%) phải cắt rộng cổ đài thận để lấy sỏi và sau đó tạo hình lại theo kỹ thuật xẻ dọc, may ngang. Tỷ lệ hết sỏi là 92,5% (74/80 trường hợp), những trường hợp còn sót sỏi đều không gây biến chứng nào ở hậu phẫu. So sánh UIV trước và sau mổ đều cho thấy có sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 1* 2002 3 cải thiện về phương diện chức năng và giải phẫu học của bên thận được can thiệp. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hay xì dò nước tiểu sau mổ. Không có trường hợp nào tử vong. BÀN LUẬN Tính phức tạp và sự trầm trọng của sỏi san hô từ lâu đã làm cho các nhà niệu học phải lo sợ và trân trọng, nên những ý định đầu tiên về phẫu thuật sỏi san hô đã hình thành rất sớm từ thế kỷ XIX (1) . Đối chọi với những dẫn lưu đơn giản khối mủ bị ứ đọng hay cắt thận, các kỹ thuật mổ bảo tồn thận đã được sinh ra rất sớm từ hơn một thế kỷ qua. Tuy nhiên, các biến chứng của kỹ thuật này thường gặp và nặng:  Chảy máu trong và sau mổ.  Dò nước tiểu hay nhiễm trùng.  Phá hủy thận. Trong đó có thể nói chảy máu là yếu tố quan trọng nhất vì chảy máu nhiều, nhất là khi không may cầm máu được thì phẫu thuật viên bắt buộc phải chấm dứt cuộc mổ sớm nên không thể thám sát một cách tỉ mỉ các nhóm đài thận để lấy sạch sỏi, từ đó sẽ dễ có sót sỏi với hậu quả là duy trì nhiễm trùng, tái phát sớm, xì dò nước tiểu, chảy máu thứ phát... Ngoài ra, nếu đường rạch chủ mô phạm phải một mạch máu nuôi chính thì không những gây chảy máu nhiều mà còn có thể gây thiếu máu cục bộ cho phần chủ mô tương ứng. Vì vậy, điều quan trọng là khi cắt mở chủ mô, cần cắt theo các diện vô mạch đã được nhiều tác giả đề cập và nhấn mạnh (2,5,11,12,13,14) . Ngoài ra, trong diện vô mạch này có thể có một số nhánh phụ, không quan trọng, khi bị tổn thương vẫn gây chảy máu nên cần may lại ngay trước khi lấy sỏi để phẫu trường được sạch nhờ vậy có nhiều thời gian để thám sát kỹ các hốc đài thận. Đường mổ chẻ đôi thận Boyce-Smith (4) được các tác giả Anh Mỹ gọi là Anatrophic Nephrolithotomy được khuyến cáo nhiều nhất để điều trị bằng mổ hở cho các trường hợp sỏi san hô phức tạp. Tuy nhiên, đường mổ này đòi hỏi nhiều điều kiện phức tạp như phải kẹp cuống thận, sử dụng các chất hiển thị màu, hạ nhiệt độ thận tại chỗ... Ngoài ra, đường rạch chủ mô thận theo diện vô mạch ở bờ cong của thận khá rộng và dài nên không khỏi làm tổn thương thận khá nhiều vừa do đường cắt mở vừa do các mối may lấy nhiều chủ mô để ép cầm máu mặt cắt. Với nghiên cứu của Boyce (4) thì tỷ lệ hết sỏi là 80%, truyền máu trên 5 đơn vị là 4%. Với nghiên cứu của Paik (16) thì tỷ lệ hết sỏi là 93%, lượng máu mất trung bình là 750ml. Còn nghiên cứu của Allen (1) thì tỷ lệ hết sỏi là 81% và lượng máu mất trung bình là 325ml. Nghiên cứu của Trần Đức Hòe (23) thì tổng lượng máu trung bình là 580ml, không thấy nói đến tỷ lệ hết sỏi. Trong khi đó thì nghiên cứu của chúng tôi với cắt mở chủ mô tuy giới hạn nhưng cũng đủ rộng khi phối hợp với đường cắt mở đài bể thận và đã giúp lấy được nguyên cả khối sỏi lớn trong hầu hết các trường hợp (71,25%) với tỷ lệ hết sỏi là 92,5% tương đương hoặc cao hơn các tác giả trên và khi phân tích sâu nguyên nhân gây sót sỏi thì thấy rằng đó không phải là do kỹ thuật mà là do bản chất của bệnh sỏi với nhiều sỏi nhỏ rải rác trong các đài thận kèm theo với sỏi san hô lớn, lượng máu mất đã được giảm thiểu so với đường mổ chẻ đôi thận. Ngoài ra, đường mổ chẻ đôi thận còn có thể gây nhiều biến chứng khác: cắt thận thứ phát để cầm máu hay phải làm thuyên tắc mạch chọn lọc vì chảy máu trong hay sau mổ không thể cầm được, dò nước tiểu, tụ mủ hông lưng, dò động tĩnh mạch thận... Trong nghiên cứu của chúng tôi, may mắn là không bị các biến chứng trên. Theo một số tác giả (7,9,10,17) , đối với sỏi còn sót có thể điều trị bổ túc bằng tưới rửa tại chỗ vói dung dịch Suby G hay Hemacidin hay Renacidin hoặc cho uống các thuốc ức chế urease (acid aceto hyroxamic), lợi tiểu nhóm thiazides, citrate, allopurinol Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa có kinh nghiệm sử dụng các loại thuốc trên để điều trị bổ túc cho các bệnh nhân bị sót sỏi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 1* 2002 Nghiên cứu Y học 4 KẾT LUẬN Vừa cắt mở chủ mô thận theo đường vô mạch vừa cầm máu tại chỗ đã giúp giảm thiểu mất máu trong mổ và tránh được biến chứng chảy máu thứ phát sau mổ. Ngoài ra, cũng đã bảo tồn được chức năng của thận mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ALLEN F, NITAHARA K.S, MOREY JW, ANINCH MC (1991), Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn stones, J Urol, 59(5): 57. 2. BLANDY J (1982), The Kidney–Structure and Function, Lecture Notes on Urology, Blackwell, Singapore: 30-42. 3. BOCCON GL (1981) Hémorragie après néphrolithotomie valeur thérapeutique de l’embolisation rénale suprasélective, Ann Urol, 15: 170-272. 4. BOYCE S (1998), Nephrolithotomy, Atlas of Urol Surg., Saunders, USA, 22, pp. 1048 –1054. 5. BRETAN PN, MALONE MJ (1999), Complex Renal Reconstruction, Urol Clin North Am, 26(1): 201 – 217. 6. CARMIGNANI G, BELGRANO E, PUPPO P, GIULANI L (1981), Massive post-operative bleeding in a solitary kidney successfully treated by salvage clot embolisation, J Urol, 126: 400-402. 7. COE FL, HENRY W, PARKS JH, ASPLIN JR (2001), Proportional reduction of urine supersaturation during nephrolithiasis treatment, J Urol,166: 1247 – 1251. 8. FAURE G, SARRAMON JP (1982), Traitement chirugical du calcul coralliforme, J Uro, 88(7): 448-453. 9. FERNANDO C, DELVECCHIO MD AND PREMINGER GM (2000), Management of residual stones, Urol Clin North Am, 27: 347 – 354. 10. HESSE A, HEIMBACH D (1999), Causes of phosphate stone formation and the importance of metaphylasis by urinary acidification: a review, World J Urol,17(5): 308-315.. 11. HINMAN F.Jr. (1998), Kidney Reconstruction, Atlas of Urologic Surgery, Saunders, USA: 911-923. 12. HINMAN F.JR, Kidney Excision, Atlas of Urologic Surgery, Saunders, USA: 983-992. 13. KUSS R. et GRÉGOIR W (1988), Histoire illustrée de l’Urologie, Ed R Docosta: 291-302. 14. MEVEL O. (1996), Place actuelle de la chirugie percutanée dans le traitement des lithiases urinaires, Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Medecin. 15. NONY P. (1993), Données actuelles et perspectives d’avenir dans le traitement de la lithiase coralliforme de l’adulte. A propos de 113 calculs opérés, Thèse pour le Doctorat d’Etat en Médecine. 16. PAIK M.L., WANSTEIN M.A., SPIRNAK J.P. et al (1998), Current indication for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi, J Urol,159: 374-379. 17. PEARLE MS, ROEHRBORN CG, PAK CY (1999), Metaanalysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis, J Endo Urol,13(9): 679-685. 18. PHẠM VĂN BÙI: Kết quả điều trị sỏi san hô phức tạp qua đường vô mạch bể thận-đài thận dưới (1994). Báo Cáo Hội Nghị Thận Học-Niệu Học lần thứ IV, 4/1999, Huế. 19. PHẠM VĂN BÙI (2001): Phẫu thuật sỏi san hô bằng cắt mở bể-đài thận qua đường vô mạch phân thùy sau-dưới. Y Học Tp.Hồ Chí Minh, 5(4): 232-236. 20. SARRAMON JP. (1994), “Traitement de la lithiase coralliforme”, Viatique de néphrologie et d’Urologie, Fournié-Fonsegrives, Toulouse: 467-477. 21. SEGURA JW (1997), Staghorn Caculi, Urol Clin North Am, 24(1): 71-80. 22. TEICHMAN JMH, LONG RD, HULBERT JC (1995), “Long- term renal fate and prognosis after staghorn calculus management”, J Urol,153: 1403. 23. TRẦN ĐỨC HÒE, NGUYỄN HỮU HẢO (1993), Rạch rộng chủ mô thận lấy sỏi san hô dưới hạ nhiệt độ thận tại chỗ, Ngoại Khoa, tập XXIII (2): 7-10.