Các yếu tốảnh hưởng đến thời gian nhập viện ởbệnh nhân nhồi máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 97 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Phan Thị Ngọc Lời*, Lê Văn Tuấn** TÓM TẮT Mở đầu: Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện là yếu tố quan trọng, quyết định trong điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não. Mục tiêu: Khảo sát thời gian nhập viện và tìm các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bênh nhân nhồi máu não. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm sàng theo định nghĩa đột quỵ của tổ chức y tế thế giới nhập vào các bệnh viện được chọn nghiên cứu với phương pháp nghiên cứu là cắt ngang mô tả. Kết quả: Từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016 có 384 bệnh nhân nhồi máu thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện trung bình là 1.669 phút với 13,3% bệnh nhân nhập viện sớm. Theo phân tích logistic đa biến ghi nhận: Hiểu về rtPA( OR: 2,782; 95%Cl [1,428 – 5,420]), khởi phát lúc ngày (OR: 3,065; 95% Cl [1,444 – 6,505]), có người chứng kiến khi khởi phát triệu chứng (OR: 3,892; 95% Cl [1,502 – 10,088]), nhận thức triệu chứng đột quỵ (OR: 4,750; 95%Cl [2,517 – 8,964]), dùng xe cấp cứu (OR: 3,877; 95% Cl [1,845 – 8,147]) thì liên quan đến thời gian nhập viện sớm. Và các yếu tố: Nhập y tế tuyến trước (OR: 0,133; 95%Cl [0,55 – 0,319]), sống ở khoảng cách >15km (OR: 0,073; 95% Cl [0,340 – 0,157]) thì ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong nhập viện của bệnh nhân NMN. Kết luận: Nhận thức triệu chứng đột quy, hiểu về rtPA và sử dụng xe cấp cứu là những yếu tố liên quan đến sự nhập viện sớm của bệnh nhân nhồi máu não và đây là những yếu tố có thể tác động được góp phần rút ngắn thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não. Từ khóa: nhồi máu não, thời gian nhập viện, yếu tố ảnh hưởng ABSTRACT FACTORS INFLUENCING PRE-HOSPITAL TIME AFTER ONSET ACUTE ISCHEMIC STROKE Phan Thi Ngoc Loi, Le Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 97 - 101 Background: Prehospital time is one the important factors of thrombolysis therapy in patients with acute ischemic stroke. Objective: Investigate factors associated with prehospital time after acute ischemic stroke. Method: A prospective, multicenter study was conducted at 3 hospitals in Ho Chi Minh city from December 2015 to May 2016. We interviewed 384 consecutive patients with acute ischemic stroke who arrived within 7 day. Univariate and multivariate analyses were performed to evaluate factors influencing prehospital time. Result: Among the 384 patients, the median time interval from symptom onset to arrival was 1669 minutes (13.3% patient early arrival). Multivariable logistic regression analysis indicated that awareness of the patient/bystander that the initial symptom was a stroke (OR 4.750, 95% CI 2.517 – 8.964), knowledge about *Bệnh viện Thống Nhất, **Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Thị Ngọc Lời ĐT: 01695094967 Email: phanthingocloihappy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 98 thrombolysis (OR 2.782, 95% CI 1.428-5.420), daytime onset (OR: 3.065, 95% Cl 1.444 – 6.505), bystander (OR 3.892, 95% Cl 1.502 – 10.088) and use of ambulance (OR 3.877, 95% CI 1.845 – 8.147) were significantly associated with early arrival. Referral from other hospital (OR 0.133, 95% Cl 0.55 – 0.319) and distance > 15km (OR 0.073, 95% Cl 0.340 – 0.157) were significantly associated with delay arrival. Conclusion: Awareness of the patient/bystander that the initial symptom was a stroke, knowledge about thrombolysis and use of ambulance are factors which associate with prehospital early for acute ischemic stroke and can change to improve prehospital time after acute ischemic stroke. Keywords: acute ischemic stroke, pre-Hospital Time, factors Influencing ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự ngày càng quan trọng của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi(1). Tác động của tai biến mạch máu não rất to lớn, gây giảm, mất khả năng sống độc lập của cá nhân người bệnh và tạo một gánh nặng kinh tế cho xã hội(8). Phương pháp điều trị tiêu sợi huyết bằng rtPA là một bước tiến bộ quan trọng trong điều trị thiếu máu não cấp. Tuy nhiện, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng rtPA chưa cao (1,6% - 3,8%)(4,6,7) do số lượng bệnh nhân nhập viện sớm còn thấp (9%)(2). Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não nhưng tại Việt Nam chưa có một đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não”với mục tiêu: Khảo sát thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não. Tìm các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bênh nhân nhồi máu não. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Dân số nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa Bệnh lý mạch máu não của Bệnh viện Nhân Dân 115, khoa Nội thần kinh của Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016, được chẩn đoán nhồi máu não cấp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm sàng theo định nghĩa đột quỵ của tổ chức y tế thế giới. Bệnh nhân có CT scan não và/hoặc MRI não thể hiện một tình trạng nhồi máu não hoặc chưa có tổn thương nhu mô não trên CT nếu chụp CT sớm. Khởi phát triệu chứng trong vòng 7 ngày. Tuổi từ 18 tuổi trở lên. Xử lý và phân tích dữ kiện Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window phiên bản 13.0. KẾT QUẢ Chúng tôi khảo sát những BN được chẩn đoán nhồi máu não nhập vào khoa nội thần kinh bệnh viện Đại Học Y Dược thành Phố Hồ Chí Minh, khoa Nội thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương, khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016 trong đó có 384 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu và ghi nhận kết quả như sau: Đặc trưng của bệnh nhân Nhóm bệnh nhân > 65 tuổi chiếm 46,9% với nam chiếm 48,4% và có 38,3% bệnh nhân sống tại Tp. Hồ Chí Minh (Bảng 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 99 Bảng 1: Đặc trưng của bệnh nhân. Đặc điểm Nghiên cứu (n=384) Tỷ lệ % Tuổi >65 tuổi 180 46,9 ≤65 tuổi 204 53,1 Giới (nam%) 186 48,4 Địa chỉ (Tp. HCM %) 147 38,3 Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện Thời gian nhập viện trung bình của bệnh nhân là 1.669 phút (27,8 giờ) với nhập viện sớm nhất là 16 phút sau khởi phát triệu chứng và muộn nhất là 9.563 phút (6,6 ngày). Tỷ lệ các bệnh nhân nhập viện sớm với tất cả các điểm cut-off đều thấp với 13,3% nhập viện trước 3 giờ, 18,2% nhập viện trước 4 giờ, 20,8% nhập viện trước 4,5 giờ, 25,3% nhập viện trước 6 giờ (Bảng 2). Bảng 2: Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện. Thời gian Số liệu Trung bình (phút) 1,669 ± 102 Sớm nhất (phút) 16 Muộn nhất (phút) 9563 ≤ 3 giờ (tỷ lệ %) 13,3 ≤ 4 giờ (tỷ lệ %) 18,2 ≤ 4.5 giờ (tỷ lệ %) 20,8 ≤ 6 giờ (tỷ lệ %) 25,3 Bảng 3: Những yếu tố liên quan gia tăng thời gian nhập viện. Giá trị N% Thời gian chậm trễ nhập viện P Nhóm tuổỉ ≤ 65 >65 53,1% 46,9% 1799±140 1522±151 0,046 Khoảng cách <15km >15km 33,1% 66.9% 1016±138 1992±133 0,000 Sống một mình Có Không 8,6% 91,4% 2132±384 1626±106 0,036 Bảo hiểm y tế Có Không 57,6% 42,4% 1572±131 1801±164 0,039 Hiểu về rtPA Có Không 16,4% 83,6% 1221±215 1757±115 0,007 Thời điểm khởi phát Ngày Đêm 63,3% 36,7% 1612±127 1767±174 0,046 Người chứng kiến Có Không 72,9% 21,1% 1498±111 2130±228 0,001 Nhận thức triệu chứng đột quỵ Có Không 36,5% 63.5% 1053±136 2023±136 0,000 Phương tiện Xe cấp cứu Khác 10,4% 89,6% 928±234 1755±110 0,000 Nhập y tế tuyến trước Có Không 45,1% 54,9% 2334±182 1124±98 0,000 Tiền sử đột quỵ Có Không 20,1% 79,9% 1221 ±195 1782±118 0,009 Rung nhĩ Có Không 6,8% 93,2% 986±320 1719±107 0,005 Mức độ nặng Mê Khác Tỉnh 1,3% 7,6% 91,1% 296±155 582±115 1779±110 0,000 NIHSS < 5 ≥5 33,1% 66,9% 1341±159 1831±133 0,021 Những yếu tố liên quan gia tăng thời gian nhập viện Qua phân tích đơn biến ghi nhận các yếu tố liên quan đến sự chậm trễ khi nhập viện là tuổi ≤65, khoảng cách >15km, sống một mình, không có bảo hiểm y tế, không hiểu biết về rtPA, khởi phát triệu chứng lúc đêm, không người chứng kiến, không nhận thức triệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 100 chứng đột quỵ, phương tiện vận chuyển không phải xe cấp cứu, không tiền sử đột quỵ không tiền sử rung nhĩ, NIHSS thấp, tỉnh lúc nhập viện (Bảng 3). Mối liên quan của các yếu tố với thời gian nhập viện Qua phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian nhập viện sớm của bệnh nhân NMN là: Hiểu về rtPA( OR: 2,782; 95%Cl [1,428 – 5,420]), khởi phát lúc ngày (OR: 3,065; 95% Cl [1,444 – 6,505]), có người chứng kiến khi khởi phát triệu chứng (OR: 3,892; 95% Cl [1,502 – 10,088]), nhận thức triệu chứng đột quỵ (OR: 4,750; 95%Cl [2,517 – 8,964]), dùng xe cấp cứu (OR: 3,877; 95% Cl [1,845 – 8,147]). Ngược lại yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong nhập viện của bệnh nhân NMN là nhập y tế tuyến trước (OR: 0,133; 95%Cl [0,55 – 0,319]) và sống ở khoảng cách >15km (OR: 0,073; 95% Cl [0,340 – 0,157]). Bảng 4: Mối liên quan của các yếu tố với thời gian nhập viện. Yếu tố p OR 95% Cl Nhóm tuổi 0,977 1.009 0,559 – 1,820 Khoảng cách 0,000 0,073 0,34 – 0,157 Sống một mình 0,070 0,188 0,25 – 1,408 Bảo hiểm y tế 0,267 1.414 0,765 – 2,612 Hiểu rtPA 0,002 2,782 1,428 – 5,420 Thời gian khởi phát 0,002 3,065 1,444-6,505 Người chứng kiến 0,003 3,892 1,502–10.088 Nhận thức triệu chứng NMN 0,000 4,750 2,517 – 8,964 Phương tiện 0,000 3,877 1,845 – 8,147 Nhập y tế tuyến trước 0,000 0,133 0,550 - 0,319 Tiền sử đột quỵ 0,073 1,821 0,939 – 3,533 Rung nhĩ 0,127 2,087 0,796 – 5,473 Mức độ nặng 0,539 0,379 0,178 – 0,808 NIHSS 0,187 0,667 0,365 – 1,220 BÀN LUẬN Đặc trưng của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 cao hơn các nghiên cứu trong nước trước đây điển hình là nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Liên với tuổi trung bình là 57 bởi tuổi trung bình của người Việt Nam đang ngày một tăng theo thời gian. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện Thời gian nhập viện trung bình của bệnh nhân nhồi máu não trong nghiên cứu của chúng tôi là 1669 phút (27,8 giờ) dài hơn rất nhiều so với nghiên cứu Young Seo Kim (Thời gian trung bình nhập viện là 474 phút(2) và nghiên cứu của Dongbeom Song (Thời gian trung bình nhập viện là 6,1 giờ)(8). Sự khác biệt này là do chúng tôi chọn mẫu tất cả các bệnh nhân nhồi máu não nhập viện trong vòng 7 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm (≤ 3 giờ) trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 13,3%, thấp hơn so với các nghiên cứu ở các quốc gia khác, cụ thể qua nghiên cứu Sakine Memis có tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm đến 68,4%(5). Tuy nhiên, so với các nghiên cứu trong nước thì tỷ lệ BN nhập viện sớm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Điển hình, là nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Thắng được công bố 2011 chỉ 9% BN nhập viện sớm trong 3 giờ đầu(6). Sự khác biệt này là do thời điểm nghiên cứu của chúng tôi và tác giả khác nhau mà theo thời gian thì mức sống và ý thức về bệnh tật người dân Việt Nam ngày càng cao nên nhu cầu vào viện khám chữa bệnh của người dân khi xuất hiện triệu chứng bất thường ngày càng sớm(3). Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não Qua phân tích một yếu tố chúng tôi ghi nhận rất nhiều yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não. Tuy nhiên, khi phân tích logistic đa biến chỉ còn 7 yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhập viện bao gồm: Khoảng cách, hiểu về rtPA, thời gian khởi phát, có người khác chứng kiến, nhận thức triệu chứng đột quỵ, phương tiện và nhập y tế tuyến trước. Mặc dù, kết quả nghiên cứu của chúng tôi không hoàn toàn thống nhất với kết quả của các nghiên cứu trước đây nhưng vẫn có một số điểm tương đồng. Điển hình, nghiên cứu của tác giả Young Seo Kim ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng thời gian nhập viện của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 101 bệnh nhân đó là NIHSS cao, sự hiểu biết về rtPA, phương tiện vận chuyển, nhận thức triệu chứng đột quỵ, nhập y tế tuyến trước, sống một mình và rung nhĩ(2). Tương tự vậy, nghiên cứu của tác giả Tomoko Yanagida cũng ghi nhận biết về rtPA, sử dụng xe cấp cứu liên quan đến rút ngắn thời gian nhập viện và các yếu tố sống một mình, nhập viện tuyến trước liên quan đến thời gian nhập viện chậm trễ của bệnh nhân(9). Trong số các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não đã nêu trên có 4 yếu tố có thể tác động được góp phần rút ngắn thời gian nhập viện của bệnh nhân. Cụ thể bao gồm: Nâng cao nhận thức về triệu chứng đột quỵ, nâng cao hiểu biết vể rtPA, sử dụng phương tiện xe cấp cứu và nhanh chóng vận chuyển lên tuyến trên sau nhập y tế địa phương. KẾT LUẬN Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện -Thời gian nhập viện trung bình là 1669 phút với 13,3% nhập viện sớm trước 3 giờ. -Thời gian nhập viện sớm nhất là 16 phút, muộn nhất là 9563 phút. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện chậm trễ của bệnh nhân nhồi máu não -Phân tích đơn biến ghi nhận các yếu tố liên quan đến sự chậm trễ trong nhập viện là tuổi ≤ 65, khoảng cách >15km, sống một mình, không có bảo hiểm y tế, không hiều biết về rtPA, khởi phát triệu chứng lúc đêm, không người chứng kiến, không nhận thức triệu chứng đột quỵ, phương tiện vận chuyển không phải xe cấp cứu, không tiền sử đột quỵ, không tiền sử rung nhĩ, NIHSS thấp, tỉnh lúc nhập viện. -Phân tích hồi qui logistic đa biến ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng thời gian nhập viện sớm của bệnh nhân NMN là: Hiểu biết về điều trị rtPA, khởi phát lúc ban ngày, có người chứng kiến khi khởi phát triệu chứng, hiểu biết về triệu chứng đột quỵ, dùng xe cấp cứu. Và các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong nhập viện của bệnh nhân NMN là nhập y tế tuyến trước và sống ở khoảng cách >15km TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dương Quốc Trọng, Nguyễn Văn Tân, Lê Cảnh Nhạc (2011). Dân số và phát triển. Trong: Dân số và sức khỏe, tr. 199. Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh. 2. Kim YS, Park SS, Bae HJ, at el (2011). Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in korea. BMC Neurology, 11:2. 3. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân (2008). Bước đầu nhận xét kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 81 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ.Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 13(6):64-70. 4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân (2010). Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ tại TpHCM. Báo cáo tại hội nghị đột quị Việt Nam tháng 10/2010. 5. Memis S, Tugrul E, Evci ED, Ergin F (2008).Multiple Causes for Delay in Arrival at Hospital in Acute Stroke Patients in Aydin, Turkey. BMC Neurology, 8:15. 6. Nguyễn Huy Thắng (2011). Điều trị thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(3):154. 7. Nguyễn Thị Kim Liên, Lê Văn Tuấn, Đàm Thị Cẩm Linh (2013). Hiệu quả và độ an toàn của rtPA trên bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3 - 4,5 giờ. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh,17(1):174. 8. Song D, Tanaka E, et al (2015). Factors Associated with Early Hospital Arrival in Patients with Acute Ischemic Stroke. Journal of Stroke, 17(2):159-167. 9. Yanagida T, Fujimoto S, Inoue T, Suzuki S (2014). Causes of prehospital delay in stroke patients in an urban aging society. Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics, 5(2014):77-81. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017