Các yếu tố tiên lượng tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Tạ Văn Trầm*, Nguyễn Văn Khai** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã xác định các yếu tố nguy cơ nặng cho đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Mục tiêu: Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Yếu tố tiên lượng bệnh tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm: số lần đợt cấp >3 lần, tiền sử không điều trị corticosteroid, tiền sử có điều trị kháng sinh, tiền sử quản lý bệnh không tốt, có rối loạn tri giác, có biến chứng suy tim phải, tình trạng rối loạn nhịp thở >35 hoặc <18 lần/phút, mức độ co kéo hô hấp nặng, mức độ khó thở MRC độ 4, biểu hiện xanh tím, nồng độ CRP-hs huyết thanh tăng, pH máu giảm, PaCO2 tăng và giá trị FEV1 thấp (p <0,005). Chưa thấy liên quan giữa yếu tố nguy cơ như tuổi, bệnh đồng phát kết hợp, huyết áp tâm thu lúc nhập viện, số lượng bạch cầu, giá trị PaO2 và HCO3- với tình trạng tử vong bệnh viện. Kết luận: Có các yếu tố tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Từ khóa: Tiên lượng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ABSTRACT MORTALITY PROGNOSTIC FACTORS IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL Ta Van Tram, Nguyen Van Khai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 131 - 139 Background: Numerous worldwide and Vietnamese studies have identified risk factors for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring hospitalization. Objective: To identify mortality prognostic factors in acute exacerbation of COPD patients hospitalized at Tien Giang general hospital. Methods: Cross-sectional descriptive study. Results: Mortality prognostic factors in acute exacerbation of COPD were the frequency of acute exacerbation with higher three times, patient’s medical history with non-corticosteroid therapy, unwell-controlled COPD, administered antibiotics, perceptual disorders, right-sided heart failure complications, abnormal respiratory rates of more than 35 or less than 18 breaths per minute, severe respiratory failure, grade 4 of MRC breathlessness scales, cyanosis exhibition, increased level of serum CRP, decreased blood pH, elevated blood PaCO2, lower FEV1 values (p < 0.005). The association between risk factors involving age, COPD combined with other cogeneration diseases, systolic blood pressure at hospital admission, PaO3 and HCO3 values, white blood cell counting, and hospital mortality was not found in COPD patients at Tien Giang general hospital. Conclusions: A number of risk factors were identified as mortality prognostic indicators for acute exacerbation of COPD at Tien Giang general hospital. Keywords: COPD, acute exacerbation, mortality prognostic factors. * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang ** Trung tâm Y tế Châu Thành Tác giả liên lạc: PGS TS Tạ Văn Trầm ĐT: 0913771779 Email: tavantram@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT Tại Việt Nam, báo cáo tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên toàn quốc Bệnh nhân đã có chẩn đoán BPTNMT trước cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở những người từ 40 đó: dựa vào kết quả đo chức năng hô hấp từ hồ tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam mắc bệnh sơ quản lý ngoại trú trong vòng 12 tháng với nhiều hơn nữ, miền Bắc nhiều hơn miền Nam. FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc dãn phế quản. Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh nhân chưa được chẩn đoán BPTNMT: (BPTNMT) ước chiếm khoảng 25% giường chẩn đoán sơ bộ theo bảng điểm CT-COPD điều trị ở các khoa hô hấp và thở máy là chỉ (bảng 2.1): tiêu chuẩn lâm sàng ≥ 140 điểm hoặc định phổ biến trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tiêu chuẩn lâm sàng và X quang ngực ≥ 210 tắc nghẽn mạn tính. Nhiều nghiên cứu trong điểm. Các bệnh nhân này được tái chẩn đoán và ngoài nước đã xác định các yếu tố nguy cơ BPTNMT sau xuất viện 8 tuần bằng cách đo nặng cho đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn chức năng hô hấp ở phòng khám hô hấp: tính nhập viện. Trong các nghiên cứu này, đợt FEV1/FVC < 0,7 sau dùng thuốc dãn phế quản. cấp nặng được định nghĩa là bệnh nhân tử Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn vong, hoặc không đáp ứng với điều trị kháng mạn tính sinh, hoặc thời gian nằm viện kéo dài. Các yếu Dựa trên 3 triệu chứng lâm sàng chính là: tố tiên lượng tử vong gồm tuổi, mức độ khó khó thở, tăng lượng đàm và đàm có nhày mủ. thở theo MRC, FEV1 so với giá trị dự đoán, nhiều đợt cấp trong tiền sử, bệnh đồng phát, Tiêu chuẩn lọai trừ tiền sử sử dụng Corticosteroid đường uống Tiền căn mắc bệnh hen phế quản. Mắc các kéo dài, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi, tràn khí màng phổi, ung thư nguy cơ(1,3,8). Một số nghiên cứu ở Việt Nam phổi được xác định bằng phim X quang quy ước. nhận xét tỷ lệ bệnh nặng và tử vong trong đợt Bệnh nhân thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp, cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10% đến suy tim cấp. Bệnh nhân hôn mê. Không đồng ý 18%. Các yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh tham gia nghiên cứu. nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thiết kế nghiên cứu gồm rối loạn tri giác, nhịp thở > 30 lần/ phút, Mô tả cắt ngang. chỉ số pH, PaCO2, PaO2/FiO2, FEV1 so với giá trị dự đoán(1,10). Vì vậy chúng tôi tiến hành Phương pháp xử lý và phân tích số liệu thực hiện đề tài “Các yếu tố tiên lượng tử vong Phần mềm SPSS 16.0. bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa KẾT QUẢ khoa Trung tâm Tiền Giang”, với mục tiêu sau Có 120 mẫu được đưa vào nghiên cứu Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện tại Kết cục lâm sàng với nhóm tuổi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Bảng 1- Kết cục lâm sàng với nhóm tuổi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tuổi Tử vong Sống sót p <70 tuổi 4 (14,3%) 24 (85,7%) 0,59 Đối tượng ≥70 tuổi 19 (20,7%) 73 (79,3%) Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện tại Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Nội thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ 01/02/2014 đến 31/12/2014. 132 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Kết cục lâm sàng với số đợt cấp nhập viện Kết cục lâm sàng với biến chứng suy tim Bảng 2 - Kết cục lâm sàng với số đợt cấp nhập viện phải Số lần Tử vong Sống sót P Bảng 8 - Kết cục lâm sàng với biến chứng suy tim >3 lần 15 (35,7%) 27 (64,3%) 0,001 phải ≤ 3 lần 08 (10,3%) 70 (89,7%) Suy tim phải Tử vong Sống sót p Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Có 20 (38,5%) 32 (61,5%) <0,001 Kết cục lâm sàng với bệnh đồng phát kết Không 3 (4,4%) 65 (95,6%) Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) hợp Bảng 3 - Kết cục lâm sàng với bệnh đồng phát kết hợp Kết cục lâm sàng với mức huyết áp tâm thu Bệnh đồng phát Tử vong Sống sót p Bảng 9 - Kết cục lâm sàng với mức huyết áp tâm thu Có 22 (22,2%) 77 (77,8%) Tử vong Sống sót p 0,073 Không 01 (4,8%) 20 (95,2%) Huyết áp tâm thu 136,9±27,2 137,9±23,4 0,861 Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Kết cục lâm sàng với rối loạn nhịp thở Kết cục lâm sàng với tiền sử điều trị Bảng 10 - Kết cục lâm sàng với rối loạn nhịp thở corticosteroide Nhịp thở (lần/phút) Tử vong Sống sót p Bảng 4 - Kết cục lâm sàng với tiền sử điều trị 18- 30 0 (0%) 39 (100%) 30 – 35 0 (0%) 35 (100%) <0,001 corticosteroide >35 hoặc <18 23 (50%) 23 (50%) Tiền sử Tử vong Sống sót p Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Có 5 (5,1%) 94 (94,9%) <0,001 Không 18 (85,7%) 3 (14,3%) Kết cục lâm sàng với mức độ co kéo cơ hô Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) hấp Kết cục lâm sàng với tiền sử có sử dụng Bảng 11 - Kết cục lâm sàng với mức độ co kéo cơ kháng sinh hô hấp Bảng 5 - Kết cục lâm sàng với tiền sử có sử dụng Mức độ Tử vong Sống sót p Nặng 23 (65,7) 12 (34,3) kháng sinh <0,001 Trung bình 0 (0%) 85 (100%) Tiền sử Tử vong Sống sót p Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Có 20 (55,6%) 16 (44,4%) <0,001 Không 3 (3,6%) 81 (96,4%) Kết cục lâm sàng với mức độ khó thở MRC Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Bảng 12 - Kết cục lâm sàng với mức độ khó thở MRC Kết cục lâm sàng với tiền sử quản lý Độ khó thở Tử vong Sống sót p BPTNMT Độ 2 0 (0%) 10 (100%) Độ 3 0 (0%) 56 (100%) <0,001 Bảng 6 - Kết cục lâm sàng với tiền sử quản lý Độ 4 23 (42,6% 31 (57,4%) BPTNMT Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Tiền sử Tử vong Sống sót p Không tốt 21 (36,2%) 37 (63,8%) Kết cục lâm sàng với tình trạng xanh tím <0,001 Tốt 2 (3,2%) 60 (96,8%) Bảng 13 - Kết cục lâm sàng với tình trạng xanh tím Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Xanh tím Tử vong Sống sót P Có 23 (35,9%) 41 (64,1%) Kết cục lâm sàng với tình trạng tri giác <0,001 Không 0 (0%) 56 (100%) Bảng 7 - Kết cục lâm sàng với tình trạng tri giác Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Rối loạn tri giác Tử vong Sống sót p Có 23 (59,0%) 16 (41,0%) <0,001 Không 0 (0%) 81 (100%) Tổng 23 (19,2%) 97 (80,8%) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Kết cục lâm sàng với một số cận lâm sang Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh tử vong trong Bảng 14 - Kết cục lâm sàng với một số cận lâm sàng thời gian nằm viện có liên quan với số lần nhập Cận lâm sàng Tử vong Sống sót p viện trong năm, bệnh nhân có số đợt cấp nhập Bạch cầu (/mm3) 13791,3 11664,9 0,062 viện ≤ 3 đợt/năm có tỷ lệ tử vong là 10,3% và CRP (mg/L) 218,32 82,56 0,001 bệnh nhân có số đợt nhập viện >3 đợt/năm có tỷ pH 7,17 7,33 0,001 lệ tử vong là 35,7%, tỷ lệ này có sự khác biệt có PaCO2 (mmHg) 75,33 49,36 0,001 nghĩa thống kê và tiên lượng bệnh tử vong trong PaO2 (mmHg) 84,31 73,13 0,239 đợt cấp (p<0,001). HCO3 (mEp/L) 27,48 25,22 0,133 FEV1 (% giá trị dự đoán) 29,47 43,24 0,001 Nghiên cứu của Trần Văn Ngọc cho thấy tỷ BÀN LUẬN lệ tử vong ở bệnh nhân có tiền sử nhập viện >3 lần trong 3 năm qua là 8,8% so với nhóm bệnh Tuổi nhân không có yếu tố trên là 8,2%, khác biệt Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi là không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)(10). Theo yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh viện Steer J (2010), tiền sử nhập viện vì đợt cấp là yếu cũng như tử vong sau xuất viện. Kết quả nghiên tố tiên lượng tử vong độc lập(9). Những bệnh cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong ở người nhân có nhiều đợt cấp thường có nhiều bệnh nền lớn tuổi từ 70 trở lên là 20,65%. Các công trình nặng, có nguy cơ nhập viện và tử vong cao. Đợt nghiên cứu của Fuso cho thấy lớn tuổi là một cấp làm tăng đáp ứng viêm toàn thân và tại chỗ, yếu tố tiên lượng cho tử vong trong đợt cấp. và mức độ viêm có liên quan đến vi trùng gây Theo Groenwegen KH (2003) tuổi càng cao thì bệnh dù chưa biết được sự ảnh hưởng của nó nguy cơ tử vong bệnh viện càng lớn (RR = 1,06, kéo dài bao lâu(4). Theo Aburto M (2011), bệnh khoảng tin cậy 95% 1,01 - 1,12, p = 0,0175)(3). Theo nhân có >2 đợt cấp trong năm trước thì nguy cơ Roche N (2008), tuổi ở nhóm tử vong bệnh viện tử vong bệnh viện cao hơn (OR = 9,1, khoảng tin là 78,6±8,1 so với nhóm không tử vong là 72±12, cậy 95% 1,02 - 81,12, p = 0,048)(4). Theo Soler CJ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Nhóm (2005), số đợt cấp càng nhiều thì càng liên quan tuổi >70 có nguy cơ tử vong cao hơn trong phân thuận có ý nghĩa thống kê với tử vong trong tích hồi quy đơn biến (OR = 4,5, khoảng tin cậy nghiên cứu (p <0,001). Trong phân tích hồi quy 95% 1,6 - 12,1) và phân tích hồi quy đa biến (OR đơn biến lẫn đa biến, bệnh nhân có 1 - 2 đợt cấp = 3,7, khoảng tin cậy 95% 1,3 - 9,8)(4). Nghiên cứu thì nguy cơ tử vong cao hơn (2,2 lần và 2 lần), tổng hợp của Singanayagam A (2013) cũng kết bệnh nhân có từ 3 đợt cấp trở lên thì nguy cơ tử luận tuổi càng cao thì tử vong ngắn hạn (trong vong cao hơn (4,3 lần và 4,13 lần)(8). Theo Garcia bệnh viện, 30 ngày, 90 ngày) càng cao (OR = 4,87, AJ (2003), bệnh nhân nhập viện >3 lần trong năm khoảng tin cậy 95% 2,45 - 7,29, p <0,001) và tuổi trước có nguy cơ tái nhập viện cao hơn (HR =1,66, >75 là yếu tố nguy cơ tử vong ngắn hạn (OR=1,96, khoảng tin cậy 95% 1,16 - 2,39, p = 0,006)(2). (7) khoảng tin cậy 95% 1,58-2,44, p<0,001) . Bệnh đồng phát Số đợt cấp Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân vong ở nhóm bệnh nhân có bệnh đồng phát có số đợt cấp nhập viện ≤ 3 đợt/năm (65%), bệnh kết hợp cao hơn nhóm bệnh nhân không có nhân có số đợt nhập viện >3 đợt/năm (35%). Kết bệnh đồng phát kết hợp, tuy nhiên sự khác quả này tương tự với Aburto M (2011) là 29,4% biệt này không có ý nghĩa thống kê và tiên và Trần Thị Hằng (2011) là 58,2%(4). Nghiên cứu lượng bệnh (p >0,05). của Trịnh Mạnh Hùng (2012) cho kết quả 51,07% Trong các nghiên cứu tìm được, bệnh đồng bệnh nhân BPTNMT nhập viện 2 - 3 lần/ năm, phát thường được tính theo thang điểm 27,66% bệnh nhân nhập viện >6 lần/ năm. 134 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Charlson. Thang điểm này được phát triển để dự thương hay can thiệp tim mạch tốt như bệnh đoán tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính. nhân không tắc nghẽn đường dẫn khí. Nguy cơ Theo Soler CJ (2005), tỷ lệ bệnh nhân có điểm tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân Charlson 0, 1 và >2 lần lượt là 47,4%, 29,9% và BPTNMT so với người không bệnh là 2 lần sau 1 22,4%(8). Theo Aburto M (2011), điểm Charlson năm và 1,3 lần sau 5 năm. Tỷ lệ tử vong khác bằng 0 chiếm 17,7%, bằng 1 chiếm 25,6%, bằng 2 nhau sau biến cố tim mạch có thể liên quan đến chiếm 28,4%, >3 chiếm 28,4%(4). việc khác nhau trong quản lý bệnh nhân Trong nghiên cứu của Trần Văn Ngọc (2011) BPTNMT có bệnh tim mạch kèm theo. tỷ lệ bệnh đồng phát là 50%(10), Nguyễn Văn Phân tích gộp của Singanayagam A (2013) Thành (2012) là 50,7%, trong nghiên cứu của cũng cho thấy yếu tố tiên lượng tử vong ngắn Garcia AJ (2003) là 90%(2). Nghiên cứu của hạn là suy tim với 4 nghiên cứu thuần tập (OR = Nguyễn Văn Thành (2012) có 50,9% bệnh nhân 1,2, khoảng tin cậy 1,08 - 1,34, p = 0,001) và suy có ít nhất một bệnh đồng phát và bệnh tim mạch thận mạn với 3 nghiên cứu thuần tập (OR = 1,97, chiếm 23,7%. Zvezdin B (2009) có kết quả 77% khoảng tin cậy 1,31 - 2,94, p = 0,001). Tuy nhiên, bệnh nhân có ít nhất một bệnh đồng phát và suy đái tháo đường làm giảm nguy cơ tử vong ngắn tim chiếm tỷ lệ cao nhất 58%. Các nghiên cứu hạn với 2 nghiên cứu thuần tập (OR=0,87, đều cho thấy loại bệnh đồng phát thường gặp khoảng tin cậy 0,76 - 0,98,p=0,02)(7). nhất trên bệnh nhân BPTNMT là bệnh tim mạch Tiền sử dùng Corticosteroid và đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim, Groenwegen KH (2003) tìm thấy mối liên bệnh mạch vành, đái tháo đường trong nghiên quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa việc dùng cứu của chúng tôi lần lượt là 42,5%, 5,83%, 6,67%. Corticosteroid và tử vong bệnh viện (RR = 5,0684, Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Dewan NA khoảng tin cậy 95% 2,0317 - 12,6422, p = 0,0005)(3). (2000) lần lượt là 29,9%, 51,4% và 17,8%(5), trong Theo Steer J (2010), việc sử dụng Corticosteroid nghiên cứu của Stiell IG (2014) lần lượt là 21,1%, đường uống kéo dài là yếu tố độc lập dự đoán tử 26,9% và 19,7%. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim và đái vong ở những bệnh nhân nhập ICU nhưng tháo đường trong nghiên cứu của Trần Văn không tác động đến biến cố ở những bệnh nhân Ngọc (2011) là 24,1% và 8,9%(10). Trong nghiên đợt cấp BPTNMT nói chung(9). Trong nghiên cứu cứu về các loại bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân của Dewan NA (2000), tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Nguyễn Ngọc dùng Corticosteroid là 32,1%, ở nhóm không Phương Thư (2012) cho kết quả rối loạn nhịp tim dùng là 15,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa 70,8%, tăng huyết áp 66,7%, bệnh mạch vành thống kê (p = 0,052)(5). Nghiên cứu của Trần Văn 48,9%, bệnh van tim người lớn tuổi 43,8%, tăng Ngọc (2011) cho tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân áp động mạch phổi 27,1% và suy tim trái 18,8%. dùng Corticosteroid toàn thân kéo dài 19,4% so Có mối liên quan giữa BPTNMT và bệnh tim với nhóm không dùng 9,2% không có khác biệt mạch. Rối loạn chức năng thất trái làm tăng tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p = 059)(10). tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT. Rối loạn chức năng thất trái dưới lâm sàng làm tăng tỷ lệ Theo Groenwegen KH (2003), số bệnh nhân tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân tái nhập viện có dùng Corticosteroid là 13 so với BPTNMT nhẹ là 1,7 lần, mức độ trung bình đến không tái nhập viện là 4 (p = 0,038). Tác giả nặng là 3,8 lần. Ngược lại, quá trình viêm hệ không ghi nhận mối liên quan giữa dùng (3) thống tiến triển trong đợt cấp cũng làm tăng Corticosteroid kéo dài và tái nhập viện . Chúng phát triển và tiến triển xơ vữa mạch vành và tôi cũng tìm thấy mối liên quan giữa việc dùng phát triển thiếu máu cơ tim cục bộ. Bệnh nhân Corticosteroid với tái nhập viện 8 tuần sau xuất BPTNMT không chịu đựng được các chấn Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 viện, góp phần cải thiện chức năng hô hấp và biệt này có ngh ĩa thống kê và tiên lượng tử vong giảm tái nhập viện cho bệnh nhân (p<0,001). (p <0.001). Aburto M (2011) đưa ra mối liên quan Tri giác trong đợt cấp nhập viện giữa nhịp thở và nguy cơ tử vong bệnh viện nhưng là nhịp thở sau nhập viện 2 giờ (OR = 2,25, Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt khoảng tin cậy 95% 1,01 - 5,05, p = 0,0484). Tần số về tỷ lệ bệnh nặng nhập viện trong đợt cấp ở thở trung bình sau 2 giờ nhập viện của bệnh nhóm có rối loạn tri giác và tỉnh táo có ý nghĩa nhân tử vong là 28,5±10,4 lần/phút, so với bệnh thống kê (32,5% và 67,5%, p <0,001). Ghi nhận có nhân còn sống là 24,4±5,7 lần/phút(4). mối liên quan giữa tình trạng tử vong và sống sót trong lúc nằm viện ở nhóm bệnh nhân có rối Mức độ co kéo cơ hô hấp phụ loạn tri giác và có ngh ĩa thống kê (59% và 41%, Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có sự p<0,001). Theo Trần Văn Ngọc, tỷ lệ tử vong liên quan giữa tình trạng tử vong và mức độ co trong nhóm thay đổi tri giác là 37,5%, trong kéo cơ hô hấp của bệnh nhân, đây cũng là một nhóm không có triệu chứng này là 8,2% (p yếu tố tiên lượng tử vong trong đợt cấp <0,001)(10). Theo Roche N (2008), tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ bệnh nhân co kéo cơ hô hấp phụ tử vong có rối loạn tri giác là 37,3% so với nhóm mức độ nặng tử vong là 67,7% so với không tử không tử vong là 8,9%, khác nhau có ý nghĩa vong là 34,3%. Bệnh nhân có mức độ khó thở co thống kê (p <0,05). Rối loạn tri giác là yếu tố độc kéo cơ hô hấp nặng cũng đồng nghĩa với giai lập tiên lượng tử vong bệnh viện (OR = 5,1, đoạn rất nặng của bệnh và cũng có tỉ lệ tử vong khoảng tin cậy 95% 2,4 - 10,8)(4). Nghiên cứu tổng cao nhất so với các giai đoạn còn lại, sự khác biệt hợp của Singanayagam A (2013) đưa ra kết luận này có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Kết quả tương tự với OR = 4,22, khoảng tin cậy 95% 3,79 - nghiên cứu này cũng tương đương với kết quả 4,69, p <0,001(7). Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ nghiên cứu của Roche N (2008), tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân rối loạn tri giác cao hơn và có bệnh co kéo cơ hô hấp phụ mức độ nặng tử vong là nhân tử vong trong bệnh viện trong đợt cấp 63,3% so với không tử vong là 36,7%, khác nhau cũng cao hơn, có thể là do đối tượng nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p <0,05)(4). của chúng tôi có độ tuổi cao hơn, độ tuổi trung Mức độ khó thở theo MRC bình 75,32 tuổi. Những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập Dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện viện thường có mức độ khó thở nặng theo phân Huyết áp độ khó thở MRC. Kết quả của chúng tôi có đa số Theo nghiên cứu tổng hợp của Steer J (2010), bệnh nhân khó thở độ 2, độ 3 và 4 theo MRC, tụt huyết áp là yếu tố độc lập dự đoán tử vong chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,3%, 46,67% và 45%. khó trong bệnh viện(9). Kết quả của chúng tôi cho thở lúc nhập viện vì đợt cấp BPTNMT cũng là thấy không có mối liên quan giữa huyết áp và một yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong cho bệnh nặng tại các thời điểm nghiên cứu. Lý do có bệnh nhân, có 54 bệnh nhân khó thở độ 4, trong thể là tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của đó có 23 bệnh nhân tử vong (42,6%), tỉ lệ tử vong chúng tôi ít hơn và không có bệnh nhân tụt ở nhóm bệnh nhân này có sự tương quan với huyết áp trong nghiên cứu. mức độ khó thở (p= 0,001). Theo Roche N (2008), bệnh nhân khó thở độ 0 và 1 có tỷ lệ 22,5%, độ 2 Nhịp thở và 3 có tỷ lệ 46,2%, độ 4 có tỷ lệ 31,3%(4). Theo Kết quả của chúng tôi cho thấy có mối liên Aburto M (2011), tỷ lệ khó thở theo MRC 1, 2, 3, quan giữa nhịp thở và bệnh nhân tử vong tại các 4 lần lượt là 4%, 7,9%, 39,6%, 43,5%(4). thời điểm nghiên cứu, bệnh nhân có nhịp thở Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa nhanh >35 lần/phút và đờ hô hấp nhịp thở chậm mức độ khó thở ở giai đoạn ổn định và bệnh <18 lần/phút thì có tỷ lệ tử vong là 50%, sự khác 136 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học nặng trong thời gian nằm viện, tái nhập viện hay vong trong bệnh viện tăng 1,02 lần (khoảng tin tử vong sau xuất viện. Nghiên cứu của Roche N cậy 95% 1,01- 1,04, p = 0,003). (2008) cho thấy bệnh nhân khó thở độ 4,5 có Các nghiên cứu khác được thực hiện trên xét nguy cơ tử vong cao hơn trong phân tích hồi quy nghiệm CRP chứ không phải CRP-hs. Do đó, đơn biến (OR = 6,5, khoảng tin cậy 95% 1,4 - 29,3) khó so sánh kết quả về ý nghĩa của hai giá trị này và phân tích hồi quy đa biến (OR = 5,5, khoảng trong tiên lượng đợt cấp BPTNMT. tin cậy 95% 1,2 - 24,6)(4). Khí máu động mạch Dấu hiệu xanh tím PH Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho Toan máu luôn biểu hiện một đợt cấp thấy dấu hiệu xanh tím nhập viện trong đợt cấp BPTNMT nặng. Mức độ toan máu dự đoán tử là yếu tố nguy cơ tử vong trong đợt cấp nhập vong bệnh viện và tử vong trong 30 ngày. Trong viện (OR = 0,549, khoảng tin cậy 95% (p<0,001). nghiên cứu của chúng tôi pH máu trung bình ở Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nhóm tử vong là 7,17 thấp hơn nhóm không tử nghĩa giữa xanh tím và tử vong 8 tuần sau xuất vong 7,33 và sự khác biêt này có ý nghĩa thống viện. Trong nghiên cứu của Roche N (2008), tỷ lệ kê và tiên lượng tử vong (p=0,001). Theo nghiên bệnh nhân tử vong có xanh tím là 50,9% so với cứu của Đỗ Thị Tường Oanh (2000), pH thấp là không tử vong là 27,3%, khác biệt có ý nghĩa yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân đợt cấp thống kê (p <0,05)(4). Xanh tím lúc mới nhập viện BPTNMT nhập viện với giá trị ngưỡng bằng 7,25, là 42,50%, không có dấu hiệu này là 57,50%. OR = 4,1 (p <0,001)(1). Theo kết quả từ nghiên cứu Một số cận lâm sàng tổng hợp của Singanayagam A (2013), bệnh nhân Số lượng bạch cầu máu ở nhóm pH <7,35 có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm pH cao là 4,49 lần (khoảng tin cậy 95% Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy 2,68 - 7,52, p <0,001)(7). Theo Groenwegen KH liên quan giữa số lượng bạch cầu trong đợt cấp (2003), pH trung bình ở nhóm bệnh nhân điều trị nhập viện và tình trạng tử vong trong thời gian tại khoa ICU là 7,31±0,9 so với nhóm không điều nằm viện hay tái nhập viện và tử vong sau xuất trị ở khoa ICU là 7,39±0,7 khác nhau có ý nghĩa viện 8 tuần. Nghiên cứu của Moberg M (2014) thống kê (p = 0,0001)(3). cho thấy bạch cầu có liên quan với tử vong trong bệnh viện. Với điểm cắt của bạch cầu là 8800/ PaCO2 mm3, khi bạch cầu tăng thêm 1000/mm3 thì nguy Tăng CO2 máu là biểu hiện của tình trạng cơ tử vong tăng 1,43 lần (p = 0,03). BPTNMT nặng cũng như đợt cấp nặng. Kết quả Nồng độ CRP-hs huyết thanh nghiên cứu và phân tích của chúng tôi nhận thấy PaCO2 cao có sự khác biệt giữa nhóm sống sót và Qua nghiên cứu chúng tôi nhìn thấy nồng độ nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê và tiên lượng CRP-hs trung bình ở nhóm tử vong là 218,32 tử vong khi phân tích đơn biến (p = 0,001). Kết mg/L cao hơn so với nhóm không tử vong là quả này giống như kết quả nghiên cứu của 82,56 mg/L và sự khác biêt này có ý nghĩa thống Gunen nhận thấy PaO2 thấp, PaCO2 cao có liên kê và tiên lượng tử vong trong đợt cấp nhập viện quan và có ý nghĩa đến tử vong trong bệnh viện (p=0,001).Tuy nhiên chúng tôi không nhìn thấy ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. chúng có mối liên quan đến tái nhập viện và tử vong 8 tuần sau xuất viện. Nghiên cứu của Groenwegen KH (2003) và Soler CJ (2005) đều cho thấy PaCO2 càng cao thì Nghiên cứu của Moberg M (2014), với điểm nguy cơ tử vong càng cao có ý nghĩa thống kê cắt là 10 mg/l, khi CRP tăng 1mg/l thì nguy cơ tử trong phân tích đơn biến (HR lần lượt là 1,1786 và 1,05)(3,8) và đa biến (HR = 1,07, khoảng tin cậy Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 95% 1,02 - 1,12, p = 0,006)(8). Nghiên cứu của Li J mmol/l, cũng theo nghiên cứu này cho rằng (2013) cũng cho kết luận tương tự với OR = 2,928, khi HCO3- lúc mới nhập viện tăng 1 đơn vị thì p = 0,013 trong phân tích đa biến. Theo nghiên làm tăng 1,2 lần bệnh nặng trong thời gian cứu tổng hợp của Steer J (2010), tăng CO2 máu nằm viện 3 ngày, 7 - 10 ngày sau nhập viện có chưa được chứng minh có tiên lượng độc lập cho ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên các nghiên cứu tử vong bệnh viện trong 5 nghiên cứu. Điều này khác không đề cập đến giá trị này. do PaCO2 trung bình trong các nghiên cứu Thể tích khí thở ra tối đa trong một giây đầu thường cao (>7 kPa) nên khoảng chênh lệch giá FEV1 so với dự đoán trị PaCO2 giữa các đối tượng thường hẹp và Giá trị FEV1 so với dự đoán theo Nguyễn không tìm ra mối liên quan. Ba nghiên cứu khác Đình Tiến (1999) là 40,56±16,29%, theo Dewan có giá trị PaCO2 trung bình thấp hơn (<6 kPa và NA (2000) là 47,1±18,3%(5), theo Garcia <6,5 kPa) thì cho thấy tăng CO2 máu tiên lượng Ayemerich J (2003) là 36±16%(2), theo độc lập tử vong bệnh viện(9). Nghiên cứu của Groenwegen KH (2003) 34,6±12,6%(3), theo Soler chúng tôi cho kết quả tương tự, khi PaCO2 lúc CJ (2005) là 46,4±17,2%(8), theo Aburto M (2011) là mới nhập viện tăng 1 đơn vị thì nguy cơ bệnh 42,4±13,5%(4). Mức độ FEV1 tương ứng với giai nặng trong thời gian nằm viện tăng 1,1 lần có ý đoạn BPTNMT. Nghiên cứu của chúng tôi có kết nghĩa thống kê. quả tương tự những nghiên cứu khác. Bệnh Chúng tôi không thấy mối liên quan giữa nhân đợt cấp nhập viện thường có giá trị FEV1 PaCO2 lúc mới nhập viện và tái nhập viện hay so với dự đoán thấp, tương ứng với giai đoạn tử vong tuần 8 sau xuất viện. Kết quả này nặng của BPTNMT nền. giống như kết quả trong nghiên cứu của Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có sự Groenwegen KH (2003)(3). sụt giảm trầm trọng chức năng hô hấp của các PaO2 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu với trị số Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa FEV1 thấp nhất là 21% giá trị dự đoán, cao PaO2 máu trong đợt cấp nhập viện và tử vong nhất là 63% giá trị dự đoán, trung bình là trong thời gian nằm viện cũng như tái nhập viện 40,60% giá trị dự đoán, với chức năng hô hấp hay tử vong 8 tuần sau xuất viện (p = 0,239). giai đoạn III – IV 84,17 %, tức là tương đương Groenwegen KH (2003) đưa ra kết quả ngược lại với BPTNMT độ 3, độ 4 theo phân độ của Hội về mối liên quan của PaO2 và tử vong bệnh viện lồng ngực Hoa kỳ và Hội lồng ngực Anh. Điều (RR = 1,1471, khoảng tin cậy 95% 1,0171 - 1,2937, này cũng phù hợp với diễn tiến thông thường p = 0,0254)(3). Nghiên cứu của Garcia Aymerich của BPTNMT vì các đợt cấp của bệnh thường (2003) cho kết quả PaO2 càng thấp thì nguy cơ tái chỉ xảy ra ở những giai đoạn muộn của bệnh. nhập viện càng tăng (HR = 0,88, khoảng tin cậy Khi so sánh tỷ lệ sống sót và tử vong với giai 95% 0,79 - 0,98, p = 0,024)(2), còn Groenwegen KH đọan nặng của bệnh chúng tôi nhận thấy có (2003) không tìm thấy liên quan giữa PaO2 và tái 12,5% bệnh nhân tử vong ở giai đọan III và nhập viện(3). 92,3% tử vong ở giai đọan IV, điều này có ý nghĩa thống kê và tiên lượng tử vong với giai HCO3 đọan nặng của bệnh nhân đợt cấp nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, HCO3- (p<0.001). trong đợt cấp nhập viện là 25,66±4,7 mmol/l không có sự khác biệt giữa nhóm sống sót và Mức độ sụt giảm chức năng hô hấp này tử vong (p >0.05). Kết quả này theo tác giả Đỗ cũng phù hợp với một số nghiên cứu thực Thị Tường Oanh (2000) là 29,2±6,05 mmol/l(1), hiện trên đối tượng bệnh nhân đợt cấp của Trần Xuân Quỳnh (2014) là 25,5±4,2 BPTNMT như của Đỗ Thị Tường Oanh nghiên 138 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học cứu trên 77 bệnh nhân có trị số FEV1= 34.04 + tím, nồng độ CRP-hs huyết thanh tăng, pH máu 17.6 % % trị số dự đoán(1). Trần Quốc Hùng giảm, PaCO2 tăng và giá trị FEV1 thấp (p <0,005). nghiên cứu trên 119 bệnh nhân nhập viện vì Chưa thấy liên quan giữa yếu tố nguy cơ đợt cấp BPTNMT có trị số FEV1 trung bình là như tuổi, bệnh đồng phát kết hợp, huyết áp tâm 37,92 + 12,94% giá trị dự đoán. thu lúc nhập viện, số lượng bạch cầu, giá trị PaO2 Theo Dewan NA (2000), bệnh nhân ở nhóm và HCO3- với tình trạng tử vong bệnh viện. FEV1 <35% so với dự đoán có tỷ lệ bệnh nặng là TÀI LIỆU THAM KHẢO 46,4% so với không nặng là 22,4% (p= 0,047)(5). 1. Đỗ Thị Tường Oanh (2000), Khảo sát các yếu tố tiên lượng trong Theo Trần Văn Ngọc, tỷ lệ tử vong trên đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận văn thạc sĩ y học, Đại nhóm bệnh nhân BPTNMT giai đoạn III, IV là học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Garcia-Aymerich J, Farrero E, Félez MA et al (2003), “Risk 11,5% không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a bệnh nhân không phải giai đoạn III, IV 9,3% (p = prospective study”, Thorax, 58, pp. 100 - 105. 3. Groenewegen KH, Annemie MWJS, Emiel FMW (2003), (10) 0,498) . Soler CJ (2005) phân tích hồi quy đơn “Mortality and Mortality-Related Factors After biến cho thấy FEV1 càng thấp thì nguy cơ tử Hospitalization for Acute Exacerbation of COPD”, CHEST, vong càng cao có ý nghĩa thống kê (HR = 0,96, 124, pp. 459 - 467. 4. Myriam A, Cristóbal E et al (2011), “COPD exacerbation: khoảng tin cậy 95% 0,94 - 0,98, p <0,001). Theo Mortality Pronogsis Factors in a Respiratory Care Unit”, Arch phân tích gộp của Steer J (2010), có nhiều bằng Bronconeumol, 47 (2), pp. 79 - 84. chứng khác nhau xung quanh giá trị FEV1 là yếu 5. Naresh AD, Rafique S, Badar K et al (2000), “Acute exacerbation of COPD Factors Associated with Poor tố dự đoán tử vong bệnh viện. Một nghiên cứu Treatment Outcome”, Chest, 117, pp. 662 - 671. cho thấy FEV1 là yếu tố độc lập tiên lượng điều 6. Roche N, Zureik M, Soussan D et al (2008), “Predictors of outcomes in COPD exacerbation cases presenting to the trị thất bại (tử vong hoặc cần thông khí xâm lấn) emergency department”, Eur Respir J, 32, pp. 953 - 961. nhưng ba nghiên cứu khác không tìm thấy mối 7. Singanayagam A, Schembri S, and Chalmers JD (2013), liên quan. Đó là vì hầu hết bệnh nhân đợt cấp “Predictors of Mortality in Hospitalized Adults with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A BPTNMT có bệnh nền ở giai đoạn nặng và Systemic Review and Meta-analysis”, AnnalsATS, 10 (2), pp. khoảng chênh lệch giữa các giá trị FEV1 có giới 81 - 89. hạn hẹp(9). 8. Soler-Catalunar JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P et al (2005), “Severe acute exacerbations and mortality in KẾT LUẬN patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Thorax, 60, pp. 925 - 931. Yếu tố tiên lượng bệnh tử vong trong đợt cấp 9. Steer J, Gibson GJ and Bourke SC (2010), “Predicting outcomes following hospitalization for acute exacerbations of COPD”, Q bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm: số lần đợt J Med, 103, pp. 817 - 829. cấp >3 lần, tiền sử không điều trị corticosteroid, 10. Trần Văn Ngọc (2011), “Các yếu tố nguy cơ tử vong của đợt tiền sử có điều trị kháng sinh, tiền sử quản lý cấp COPD”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15 (4), tr. 457 - 464. bệnh không tốt, có rối loạn tri giác, có biến chứng suy tim phải, tình trạng rối loạn nhịp thở Ngày nhận bài báo: 15/8/2016 >35 hoặc <18 lần/phút, mức độ co kéo hô hấp Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/8/2016 nặng, mức độ khó thở MRC độ 4, biểu hiện xanh Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 139