Các yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 R R** RBoä moânNgoaïi TQ RÑHYD - Tröôûng khoa Ngoaïi BV ÑHYD TPHCMR CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG VAØ KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ SOÁC NHIEÃM TRUØNG ÑÖÔØNG MAÄT DO SOÛI Tröông Nguyeãn Duy Linh*, Ñoã Troïng Haûi** TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Soác nhieãm truøng ñöôøng maät laø moät bieán chöùng naëng cuûa beänh soûi maät. Tröôùc ñaây tæ leä soác nhieãm truøng treân BN soûi maät laø 16% - 25%. Hieän nay tæ leä naøy laø 1,7% - 8,9%, coù leõ do soûi maät ñöôïc phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm. Tuy vaäy, tæ leä töû vong va øbieán chöùng coøn cao (40% - 50%). Hoài söùc noäi khoa tích cöïc keát hôïp caùc thuû thuaät vaø phaãu thuaät giaûi aùp ñöôøng maät laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng trong ñieàu trò bieán chöùng naày. Phöông phaùp nghieân cöùu: Hoài cöùu, moâ taû caét ngang. Ñoái töôïng nghieân cöùu bao goàm taát caû caùc BN soác nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï Raãy töø 1/1999 ñeán 12/2003. Keát quaû:Toång soá coù 59 tröôøng hôïp soûi ñöôøng maät coù bieán chöùng soác ñaõ ñöôïc ñieàu trò. Trong ñoù 20 tröôøng hôïp khoâng moå, 39 tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät (coù hay khoâng coù laøm PTBD hoaëc ERCP giaûi aùp tröôùc moå). Tæ leä töû vong chung 44,06% (26 BN), trong ñoù ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn töû vong 100%, ñieàu trò noäi khoa coù PTBD töû vong 44,44%, phaãu thuaät ñôn thuaàn (41,94%) vaø phaãu thuaät coù laøm PTBD tröôùc moå laø 50%. Moå caáp cöùu tröôùc 6giôø töû vongù 36,84%, moå caáp cöùu trì hoaõn töû vong 23,1%, moå muoän sau 24g töû vong 100%. Bieán chöùng gaây töû vong thöôøng gaëp laø soác nhieãm truøng nhieãm ñoäc (92,3%) vaø suy ña cô quan (69,23%). Caùc yeáu toá tieân löôïng naëng bao goàm: suy thaän, roái loaïn ñoâng maùu, toan hoaù maùu vaø soác keùo daøi sau moå. Keát luaän: Khi chöa coù chæ ñònh moå caáp cöùu ngay vì tình traïng vieâm phuùc maïc maät, vieäc hoài söùc noäi khoa tích cöïc trong voøng 6-24g keát hôïp PTBD giaûi aùp coù theå laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng. Löu yù ñieàu trò tröôùc vaø sau moå tình traïng soác, suy thaän, toan hoùa maùu, roái loaïn ñoâng maùu. Khoâng neân trì hoaõn chæ ñònh phaãu thuaät quaù muoän khi tình traïng soác keùo daøi hôn 24giôø ngay caû khi coù PTBD. SUMMARY SEVERE PREDICTIVE FACTORS AND RESULTS OF TREATMENT OF SEPTIC SHOCK CAUSED BY BILE DUCT STONES Truong Nguyen Duy Linh, Do Trong Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 67 – 71 Background. Septic shock (endotoxic shock) due to bile duct stones was a severe complication. In the past, it was rather common (16-25%), but decreased nowadays (1,7-8,9%); It might be due to early diangosis and treatment. Unfortunately, complication rate and mortality were still high (40-50%). Medical intensive care combined methodes biliary decompression and surgery at the best time could make it better. Methods: Retrospective study analyzised patients with septic shock due to bile duct stones managed at Chôï Raãy Hospital from Jan. 1999 to Dec. 2003. Results. There were 59 cases of biliary septic shock due to bile duct stones. Twenty cases were managed non-operatively, 39 cases were operated (with or without PTBD, ERCP prior to operation). * BV Chôï Raãy 67 Overall mortality was 44,06%. All patients with prolonged shock treated by only medical intensive care were dead. 44,44% of patients were dead when treated by medical intensive care together with PTBD. 41,94% of patients were dead when managed with operation and mortality of operation with PTBD was 50%. Mortality after emergency operation (< 6h) was 36,84%, after delayed emergency operation was 23,1% and delayed operation (>24h) were 100%. The common fetal complications were endotoxic shock (92,3%) and multiple organs failure (69,23%). Severe prognostic factors included renal insufficiency, acidosis, coagulation disoder, prolonged postoperative septic shock. Conclusions. If there is no biliary peritonitis, it is appropriate to manage with medical intensive care for 6 to 24hours with PTBD. During the time of medical intensive care before or after operation, it should pay attention to treatment endotoxic shock, renal failure, acidosis, coagulation disorder. Never delay the operation if patients have persistent shock longer than 24h even with or without PTBD. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Soác NTÑM do soûi chieám tæ leä 2-10% beänh soûi döôøng maät vaø coù khuynh höôùng ngaøy caøng giaûm do beänh soûi maät ngaøy nay ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm hôn tröôùc ñaây. Tuy nhieân, cho ñeán nay tæ leä töû vong do bieán chöùng naøy coøn khaù cao (20-45%). Ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng caàn hoài söùc kòp thôøi vaø thöïc hieän caùc bieän phaùp giaûi aùp maät tröôùc moå vaø choïn thôøi ñieåm moå toát nhaát. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU Xaùc ñònh thôøi ñieåm chæ ñònh caùc phöông phaùp xöû trí caáp cöùu soác nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi. Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò cuûa caùc phöông phaùp. Xaùc ñònh caùc yeáu toá tieân löôïng naëng treân beänh nhaân soác nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi ñöôøng maät. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN. Töø 1/1999-12/2003 chuùng toâi coù 3614 BN soûi maät ñöôïc ñieàu trò, vôùi 1338 BN nam vaø 2276 BN nöõ tæ leä nöõ/nam laø 1,7). Trong ñoù coù 1861 BN soûi ñöôøng maät vaø 1753 BN soûi tuùi maät ñôn thuaàn. Nhö vaäy tæ leä nam/nöõ vaãn khoâng thay ñoåi so vôùi tröôùc ñaây, nhöng tæ leä soûi tuùi maät taêng leân ñeán 50% nhö caùc taùc giaû khaùc ñaõ nhaän thaáy. Caùc BN trong loâ nghieân cöùu bao goàm 59 BN soác NTÑM do soûi. Taàn suaát soûi ñöôøng maät coù bieán chöùng soác NT laø 3,17% (59/1861), giaûm hôn so vôùi khoaûng 10 naêm tröôùc cuøng nôi nghieân cöùu. Nhöõng nghieân cöùu trong nöôùc cuõng cho thaáy: Naêm 1976, treân toång soá gaàn 1500 soûi ñöôøng maät trong gaàn 6 naêm töø thaùng 1-1970 ñeán thaùng 9 -1975, Nguyeãn Thuï (3) gaëp 46 beänh nhaân soác nhieãm truøng, tæ leä 3,1%, töû vong 54,3%. Vaên Taàn (45) treân 463 beänh nhaân ngheït ñöôøng maät trong 10 naêm 1975-1984 thaáy 95 tröôøng hôïp coù soác nhieãm truøng, tæ leä 20%, töû vong 42%. Ñaëc ñieåm beänh nhaân Giôùi. 27 nam (45.8%) vaø 32 nöõ (54.2%). Tuoåi. Tuoåi trung bình: 65.61 ± 15.847, nhoû nhaát: 29, lôùn nhaát: 95. Soác NTÑM thöôøng xuaát hieän treân ngöôøi lôùn tuoåi. Caùc BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: -Nhoùm 1 (39 ca) ñöôïc phaãu thuaät. Nhoùm 2 (20 ca) khoâng can thieäp phaãu thuaät. - Caû 2 nhoùm nghieân cöùu ñeàu coù hay khoâng coù thöïc hieän PTBD hoaëc ERCP tröôùc moå. Ñaëc ñieåm beänh lyù Vò trí soûi: Coù 28 BN soûi oáng maät chuû ñôn thuaàn, 7 BN soûi gan ñôn thuaàn, 6 BN soûi gan keát hôïp soûi tuùi maät vaø 18 BN soûi OMC keát hôïp soûi gan vaø soûi tuùi maät Soá laàn moå maät tröôùc ñaây: Khoâng coù tieàn caên 22 BN (37,4%). BN ñaõ coù tieàn söû moå maät laø 37 BN (63,6%) Ñaëc ñieåm laâm saøng Huyeát aùp taâm thu trung bình laø 73.81 ± 9.06 mmHg vaø maïch trung bình laø 114.66 ± 10.07 l/ph cho thaáy tình traïng naëng neà cuûa BN trong nhoùm nghieân cöùu. 68 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caùc phöông phaùp vaø keát quaû ñieàu trò Trieäu chöùng: Ñau haï söôøn phaûi 59 BN (100%), Gan to 46 BN (77,96%), Tuùi maät to 45 BN (76,27%), Ñeà khaùng haï söôøn phaûi 50 BN (84,74%), Vaøng da- vaøng maét 59 BN (100%). Chuùng toâi coù 2 nhoùm beänh: nhoùm khoâng moå 20 BN, nhoùm coù moå 39 BN. Ñieàu trò noäi khoa Caän laâm saøng. Ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn khi soác keùo daøi > 24g coù 5 BN (25%) tæ leä töû vong 100%, cho thaáy khi BN soác keùo daøi >24g ñieàu tri noäi khoa ñôn thuaàn khoâng khoâng mang laïi hieäu quaû. Bilirubin tröïc tieáp TB: 4,9mg%, cao nhaát 26mg%, thaáp nhaát 0,6mg%. SGOT.TB 427 U/L; SGPT. TB 168 U/L. Ñieàu trò noäi khoa coù PTBD goàm 9 BN (45%) töû vong 4 BN (44,44%), cho thaáy khi coù hoã trôï giaûi aùp ñöôøng maät hieäu quaû thì keát quaû ñieàu trò ñöôïc caûi thieän roõ reät. Chuùng toâi coù 4 BN coù soûi OMC ñöôïc hoài söùc noäi khoa coù ñaùp öùng sôùm, boû ñöôïc vaän maïch trong 24g ñaàu vaø trong nhöõng ngaøy sau khi tình traïng beänh nhaân hoaøn toaøn oån ñònh soûi ñöôïc laáy qua ERCP thaønh coâng. 2 BN soûi OMC ñôn thuaàn khaùc coù PTBD keát hôïp hoài söùc noäi khoa cuõng ra soác sôùm vaø laáy soûi thaønh coâng qua ERCP. Ñaây cuõng chính laø caùch choïn löïa hôïp lyù nhaát cho ñieàu trò khi beänh nhaân coù ñaùp öùng sôùm vôùi hoài söùc noäi khoa vaø coù soûi OMC ñôn thuaàn Baïch caàu: TB 17.824,4; thaáp nhaát 5.200; cao nhaát 40.900/mm3 Tieåu caàu: giaûm < 50.000 chieám tæ leä khoâng cao 18,6% vaø chaát löôïng tieåu caàu thaáp 23,7%. Caáy maùu: 25 BN (42,4%); 10 BN caáy (+): 5 E. coli (2 keát hôïp Klebsiella, 1 keát hôïp Staphylococcus, 1 keát hôïp Streptococcus, 1 ñôn thuaàn), 3 Proteus, 1 Speusdomonas. Sp, 1 Enterobacter. Caáy dòch maät: 33 BN (55,9%). Caáy (+) 29 BN (87,8%): 13 ca E. coli ñôn thuaàn hoaëc keát hôïp vôùi caùc vi khuaån khaùc, 4 ca Enterobacter, 11 ca Klebsiella, 1 ca Proteus + Pseudomonas. Ñieàu trò phaãu thuaät Tæ leä khaùng thuoác vôùi Ampicilline vaø Gentamycine laø 100% vaø Cephalosporin III laø 44,8%, ñaëc bieät coù 2 tröôøng hôïp khaùng caû Colistin. Phaãu thuaät ñôn thuaàn coù 29 BN (74,35%) töû vong 13 BN (44,82%) vaø coù PTBD tröôùc moå laø 8 BN (20,51%) töû vong 4 BN (50%). Ñieàu naày khoâng coù nghóa PTBD khoâng coù giaù trò khi coù phaãu thuaät maø chuùng toâi nhaân thaáy PTBD thöôøng ñöôïc thöïc hieän vôùi BN coù chæ ñònh moå nhöng khoâng moå ngay ñöôïc vì tình traïng soác naëng hay coù roái loaïn naëng nhieàu cô quan vì vaäy keát quaû khoâng ñoàng nhaát cho tieâu chuaån choïn beänh; Coù 2BN coù soûi OMC vaø soûi tuùi maät trong tình traïng naëng neân chæ ñöôïc laáy soûi tuùi maät vaø daãn löu tuùi maät, haäu phaãu oån ñònh vaø ñöôïc laáy soûi sau moå 2 tuaàn qua ERCP thaønh coâng. Thôøi ñieåm chæ ñònh moå vaø keát quaû ñieàu trò Baûng 1: Keát quaû ñieàu trò cuûa caùc nhoùm theo thôøi ñieåm moå Soá tröôøng hôïp N (BN) Thaønh coâng Töû vong Nhoùm moå caáp cöùu 19 12 (63,16%) 7 (36,84%) Nhoùm moå 6-24g 13 10 (76,9%) 3 (23,10%) Nhoùm moå muoän 7 0 7 (100%) N 39 22 17 Moå caáp cöùu tröôùc 6g khi chöa ñieàu chænh ñaày ñuû caùc roái loaïn chöùc naêng caùc cô quan Baûng 2: Caùc phöông phaùp vaø keát quaû ñieàu trò. gaây ra do soác nhieãm ñoäc thì Soá tröôøng hôïp Phaãu thuaät ñôn thuaàn Phaãu thuaät + PTBD Phaãu thuaät + ERCP Noäi khoa ñôn thuaàn Noäi khoa + PTBD Noäi khoa + ERCP Noäi khoa +tæ leä töû vong ñeán 36,84%. Trong khi moå caáp cöùu coù trì hoaõn cho tæ leä thaønh coâng cao hôn (töû vong chæ 23,1%). Tuy nhieân, moät cuoäc phaãu thuaät muoän sau 24g cho keát quaû xaáu nhaát (töû vong 100%). PTBD +ERCP N Thaønh coâng 16 4 2 0 5 4 2 33 TV 13 4 0 5 4 0 0 26 Toång Do ñoù khoâng neân quaù döïa vaøo PTBD ñeå chæ ñònh moå muoän khi tình traïng soác keùo daøi > 24g duø coù hay khoâng coù söû duïng thuoác vaän maïch. soá 29 8 2 5 9 4 2 59 69 Baûng 4: So saùnh moái lieân quan giöõa yeáu toá roái loaïn ñoâng maùu vaø töû vong. Khi BN trong tình traïng soác keùo daøi >24g khoâng neân keùo daøi ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn Keát quaûRoái loaïn ñoâng maùu (TQ < 75%)PTBD chæ hoã trôï cho hoài söùc noäi khoa chöù khoâng phaûi laø moät phöông phaùp ñieàu trò soác NTÑM do soûi. Neáu hoài söùc noäi khoa thaønh coâng chuùng ta coù theå laáy soûi OMC ñôn thuaàn qua ERCP maø khoâng caàn phaûi moå. So saùnh tæ leä töû vong giöõa 2 nhoùm phaãu thuaät vaø phaãu thuaät + PTB Æ P = 0.682 (χ2): söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Ñieàu naày cho thaáy PTBD chæ söû duïng trong nhöõng tröôøng hôïp ñaõ coù chæ ñònh moå nhöng tình traïng quaù naëng khoâng mang laïi keát quaû khaû quan. Vì maãu choïn so saùnh khoâng ñoàng nhaát. So saùnh tæ leä töû vong giöõa hoài söùc noäi khoa ñôn thuaàn vaø hoài söùc noäi khoa coù PTBDÆ P = 0.086 (Fisher’s Test). Söï khaùc bieät chöa coù yù nghóa thoáng keâ, nhöng tæ leä töû vong khi coù PTBD coù söï khaùc bieät roõ reät so vôùi hoài söùc noäi khoa ñôn thuaàn. Naêm 1990 Hoaøng Tieán (9) treân 107 tröôøng hôïp soác nhieãm truøng ñöôøng maät ñaõ laøm luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù “Tình hình ñieàu trò soûi maät coù bieán chöùng soác taïi beänh vieän Chôï raãy 1986-1990”, töûû vong chung laø 41%, töû vong cuûa nhoùm coù moå laø 27,6%, cuûa nhoùm khoâng moå laø 100%. Naêm 1992 treân 174 beänh nhaân soác nhieãm truøng ñöôøng maät, Ñoã Kim Sôn(7) coù keát quaû nhö sau: khoâng moå cheát 94% (33/35), moå caáp cöùu ngay cheát 80% (29/36), moå caáp cöùu muoän cheát 43% (45/103). Caùc yeáu toá tieân löôïng naëng Baûng 3: So saùnh moái lieân quan giöõa yeáu toá suy thaän vaø töû vong Keát quaûSuy thaän (Creatinin>1,5 mg%) N Thaønh coâng Töû vong Khoâng 33 25 8 Coù 26 8 18 N 59 33 26 P= 0.001 (χ N Thaønh coâng Töû vong Khoâng 20 17 3 Coù 39 16 23 N 59 33 26 P = 0.001 (χ2); söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâÆ Roái loaïn ñoâng maùu coù lieân quan vôùi töû vong. Khi thôøi gian prothrombin keùo daøi (TQ < 75%) caàn truyeàn nhanh plasma töôi ngay trong moå vaø sau moå vaø chuùng toâi khoâng gaëp bieán chöùng chaûy maùu do roái loaïn ñoâng maùu trong thôøi gian chu phaãu. Baûng 5: So saùnh moái lieân quan giöõa yeáu toá toan maùu vaø töû vong. Keát quaûToan maùu (pH < 7.35) N Thaønh coâng Töû vong Khoâng 24 16 8 Coù 18 4 14 N 42 20 22 P = 0.004 (χ2) söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ Æ Toan maùu coù lieân quan vôùi töû vong. Chuùng toâi nhaän thaáy bieán chöùng gaây töû vong thöôøng gaëp nhaát: Soác nhieãm truøng nhieãm ñoäc 24 BN (92,3%). Suy ña cô quan 18 BN (69,23%). Caùc bieán chöùng ñôn ñoäc hoaëc phoái hôïp laøm cho tình traïng beänh lyù caøng naëng neà hôn cho coâng taùc hoài söùc tröôùc vaø sau moå. Trong nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thuï(3) cuõng neâu ba ñieåm: (1) trong soác nhieãm truøng ñöôøng maät tæ leä töû vong raát cao, (2) coâng taùc hoài söùc raát quan troïng nhaát laø khi coù suy thaän, (3) phaûi duøng khaùng sinh coù taùc duïng ñoái vôùi vi khuaån Gram aâm. KEÁT LUAÄN. Qua nghieân cöùu vieäc ñieàu trò soác nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi, ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong chuùng toâi coù moät soá nhaän xeùt nhö sau: 2); söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ Æ Suy thaän coù lieân quan ñeán töû vong. Khi chöa coù tình traïng vieâm phuùc maïc vaø thaám maät phuùc maïc, vaán ñeà quan troïng laø vieäc hoài söùc trong voøng 6-24g ñeå ñieàu chænh caùc roái loaïn caùc cô quan do soác nhieãm ñoäc gaây ra, ñieàu naày seõ giuùp giaûm tæ leä töû vong. 70 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Hoài söùc noäi khoa neân löu yù ñeán caùc vaán ñeà: Ñieàu chænh toan hoùa maùu. Ñieàu chænh roái loaïn ñoâng maùu. Ñieàu chænh suy thaän. Ñöa beänh nhaân ra soác sôùm tröôùc 24h sau moå. Ñaëc bieät laø neân coù söï hoã trôï cuûa PTBD sôùm ngay khi baét ñaàu hoài söùc noäi khoa thì tæ leä thaønh coâng cuûa vieäc hoài söùc seõ cao hôn. Tuy nhieân khoâng neân quaù phuï thuoäc vaøo PTBD khi tình traïng soác keùo daøi > 24g maø neân nghieâng veà höôùng chæ ñònh phaåu thuaät duø laø phaãu thuaät toái thieåu môùi coù cô may cöùu soáng beänh nhaân. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO. 1 Leâ Vaên Cöôøng, Nguyeãn Cao Cöông, Vaên Taàn (1996).” Ñònh danh caùc loaïi vi khuaån gaây nhieãm truøng vaø soác nhieãm truøng ñöôøng maät “. Sinh hoaït khoa hoïc kyõ thuaät beänh vieän Bình Daân. tr. 104-105. 2 Ñoã Troïng Haûi, Tröông Coâng Trung (1993).” Soûi ñöôøng maät soùt vaø taùi phaùt: Ñaëc ñieåm, yeáu toá nguy cô vaø ñieàu trò phaãu thuaät.” Hoäi nghò khoa hoïc laàn thöù XV. tr 121- 123. 3 Nguyeãn Ñình Hoái (2000). ” Beänh soûi maät Vieät Nam nhöõng vaán ñeà ñang ñaët ra”. Ngoaïi Khoa. (2). tr. 1-10. 4 Nguyeãn Ñình Hoái, Nguyeãn Hoaøng Baéc, Ñoã Ñình Coâng, Leâ Vaên Cöôøng Nguyeãn Taán Cöôøng,Voõ Taán Ñöùc, Nguyeãn Thò Lyù, Voõ Chi Mai, Ñaëng Taâm (2002). “ Nhöõng tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh soûi maät”. Hoäi Ngoaïi khoa Vieät Nam, Taäp XLVIII, (2). tr. 1-17. 5 Leâ Coâng Khaùnh, Nguyeãn Ñình Song Huy, Nguyeãn Ñình Tam (1999) “Daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da trong beänh lyù taéc ngheõn ñöôøng maät”Hoäi nghò ngoaïi khoa toaøn quoác laàn thöù X, tr 85-88. 6 Nguyeãn Baù Minh Nhaät, Leâ Quang Nghóa, Nguyeãn Thuùy Oanh, Ñoã Baù Huøng, Hoaøng Vónh Chuùc (2001)” Chæ ñònh vaø keát quaû phaãu thuaät caáp cöùu trong vieâm ñöôøng maät do soûi ñöôøng maät ngoaøi gan”. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh, Taäp 5. phuï baûn (4). tr. 60-63. 7 Ñoã Kim Sôn, Ñoã Maïnh Huøng, Ñoaøn Thanh Tuøng, Nguyeãn Tieán Quyeát, Ñoã Tuaán Anh, Nguyeãn Thieàu Hoa, Traàn Lan Phöông (1990) “Soác nhieãm truøng ñöôøng maät. Moät soá bieåu hieän laâm saøng vaø xöû trí “. Ngoaïi khoa, 22 (4).tr.19-26. 8 Leâ Baù Thaûo (2003). “Khaûo saùt vi khuaån trong beänh soûi maät” Luaän vaên Thaïc só khoa hoïc Y Döôïc, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh. 9 Hoaøng Tieán (1990).” Tình hình ñieàu trò soûi maät coù bieán chöùng soác taïi beänh vieän Chôï Raãy 1986-1990”. Luaän vaên toát nghieäp noäi truù tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh. 10 Chen MF, Jan YJ, Lee TY (1987). “Percutaneous transhepatic biliary drainage for acute cholangitis “. Int Surg. Jul-Sep; 72(3), pp. 131 - 133. 11 Chew RK, Lim S, Cheng C, Foong WC (1986).” Acute cholangitis in Singapore”.Ann Acad Med Singapore, 6 Apr; 15(2), pp. 172 - 175. 12 Himal HS, Lindsay T (1990). “Ascending cholangitis: Surgery versus endoscopic or percutaneous drainage”.Ann Surgery. Oct. 108. (4), pp. 629 - 633. 13 Lai Ec, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi TK, Wong J (1990).” Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high-risk patients “.Ann Surg. Jan. 211. (1), pp. 9 - 55. 14 Liu. T.J (1990). “ Acute biliary septic shock”. HPB Surg. Jul. 2. (3), 83 –177. 15 Bochud PY, Calandra T (2003).” Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment”. BMJ. Vol 326.1 February, pp. 13 - 17. 16 Bryan RT., Michelson MK. (1995). “Parasite Infections of the liver and biliary tree”. Gastrointestinal and hepatic infection, pp. 405 - 447. 71