Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc sốt xuất huyết dengue biến chứng suy đa cơ quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy* Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) suy đa cơ quan và các yếu tố liên quan đến kết quả. Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca. Kết quả: Có 54 trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan được thực hiện lọc máu liên tục, trung bình 6,1 tuổi. Đây là những trường hợp sốc sâu, nặng 55,6%, phần lớn đều là những trường hợp vào sốc sớm ngày 3, 4 (59,3%). Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương các cơ quan. Tỉ lệ tử vong 42,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa bao gồm (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn huyết động và (iii) men gan tăng cao hoặc bilirubin TP tăng cao. Ngoài ra vấn đề nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter cũng góp phần tăng tỉ lệ tử vong. Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cứu sống bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan nếu được chỉ định thích hợp. Từ khóa: Lọc máu liên tục, sốc sốt xuất huyết Dengue suy đa cơ quan. ABSTRACT FACTORS RELATED TO EFFICACY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ON ON TREATMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 7 - 15 Objective: Explore role of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of Dengue shock syndrome (DSS) complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and factors related to outcome. Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: 54 cases of DSS complicated with MODS have been given CRRT, average age of 6.1 years old. They were severe cases with profound shock 55.6%. CRRT improved organ impairment. Mortality rate was 42.6%. Risk factors related to mortality included deep coma (Glasgow coma scale <5), unstable hemodynamic and highly elevated liver enzymes or highly elevated level of total bilirubin. In addition, nosocomial infection associated with invasive devices and procedures also contributed to increase mortality. * Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Conclusion: CRRT would save the life of patient with DSS complicated with MODS if it was indicated properly. Key words: Dengue shock syndrome (DSS), Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) continuous renal replacement therapy (CRRT) ĐẶT VẤN ĐỀ trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter, nhiễm trùng bệnh viện... Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một + Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes khoa hồi sức. aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXH-D đều cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của + Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc như tuổi, giới, mức độ hôn mê, tình trạng sốc, SXH-D vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều mức độ tổn thương gan, thận, rối loạn chuyển trị, với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ hóa, chỉ số PRISM, PELOD. quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa Phương pháp nghiên cứu cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị. Hồi cứu mô tả loạt ca. Liệu chăng lọc máu liên tục có hiệu quả tốt cho Đối tượng nghiên cứu những trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan? Tất cả trẻ dưới 15 tuổi bị sốc SXHD có suy đa Cho đến nay vẫn chưa có những nghiên cứu sâu cơ quan nhập khoa hồi sức tích cực và chống độc rộng về vấn đề này. Do vậy chúng tôi thực hiện bệnh viện Nhi Đồng 1, từ tháng 04/2004 – 7/2015. đề tài nghiên cứu “Lọc máu liên tục trong sốc Tiêu chuẩn chọn bệnh SXHD suy đa cơ quan“ nhằm rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật điều trị, hiệu quả của Tuổi 1-15, sốc SXHD được xác định bằng lọc máu liên tục như là một trong những biện huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA dương tính pháp cuối cùng trong tiến trình điều trị bệnh và suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn suy đa cơ nhân sốc SXHD, qua đó chia sẻ những kinh quan Wilkinson cải tiến trong đó có suy thận nghiệm điều trị với các đồng nghiệp, giúp cứu cấp. sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốc sốt Tiêu chuẩn loại trừ xuất huyết nặng. - Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXHD Mục tiêu nghiên cứu theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học âm tính Mục tiêu tổng quát - Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên điều trị bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan và cứu. các yếu tố liên quan đến kết quả. - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như Mục tiêu chuyên biệt bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh. + Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh - Thân nhân không đồng ý cho phép thực nhân sốc SXHD suy đa cơ quan. hiện phương pháp lọc máu. + So sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu lần thứ nhất. Các bước tiến hành + Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm khi thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí bắt đầu tiến hành lọc máu liên tục: Ion đồ, 8 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Lactate, mỗi 6 giờ, khí máu, chức năng thận, ít < 25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng gan: Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực hiện lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ mỗi 12 giờ. hoành, dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung Sau khi được quyết định lọc máu, bệnh nhân bình: dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi sẽ được tiến hành lọc máu theo qđv trình lọc Morison, túi cùng Douglas. máu liên tục của khoa hồi sức như sau Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) - Máy BM25 hoặc Aquarius hoặc PRISMA, Ói máu và hay tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: PRISMA FLEX (đã được trang bị tại Khoa Hồi không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > Sức). 20ml/kg/24 giờ - Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. Suy gan - Catheter 2 nòng số 6,5F, 7F hoặc 11F, 12F Khi có đủ 4 dấu hiệu (1) SGOT và SGPT tăng (tùy bệnh nhân). gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) - Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ 350 đv/L; (3) NH3 tăng trên HF 07 cho trẻ 30 kg PRISMA hoặc PRISMA mức bình thường (> 0,8 g/ml); (4) ti lệ FLEX M60 hoặc M100. prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương gan khi có 3 trong 4 dấu hiệu trên. - Tốc độ dịch thay thế: 40ml/kg/giờ, tốc độ bơm máu 4-6ml/kg/ph. Rối loạn đông máu - Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20 Tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ đv/kg, liều duy trì 5-10 đv/kg/giờ tùy bệnh nhân. prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa Trong trường hợp có suy gan nặng liều (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) Fraxiparin sẽ giảm hoặc không sử dụng. khi giảm tiểu cầu và khi có 3 trong 4 kết quả bất - Theo dõi thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). + Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu DIC nặng khi PT > 20” hoặc APTT > 60”. bằng phiếu theo dõi lọc máu. Toan chuyển hóa + Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập - được theo dõi ít nhất mỗi 4 giờ. pH < 7,35 và/hoặc HCO3 < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc Định nghĩa các từ hành động HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc Sốc kéo dài HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8 Sốc không ổn định 6 giờ; tổng lượng dịch Hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 60ml/kg, 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1 Suy hô hấp (mmol/L) Một trong các dấu hiệu: nhịp thở 50 Suy thận lần/phút trẻ 2 lần giới hạn trên tuổi; 30 lần/phút trẻ 5 tuổi, co lõm ngực, tím theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ 1,4 mg% tái, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FiO2 300mmHg: trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất thường chức tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung năng thận khi urê > 40mg% hoặc creatinine > Injuries), PaO2/FiO2 200mmHg: nghi hội giới hạn trên theo tuổi. chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Hôn mê Ditress Syndrome). Xquang phổi: tràn dịch Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: màng phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp <5). dịch và ½ lồng ngực 50%; trung bình 25 – 50%; Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD Đặc điểm Kết quả 5/co giật 21 (38,9%)/ (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), tiêu 6 (11,1%) chuẩn MODS của Wilkinson cải tiến, điểm số Rối loạn đông máu DIC/Tiểu 54 (100%)/ PRISM (phụ lục 1,2,3) cầu < 50,000/mm3 51 (94,4%) Suy cơ quan tiêu hóa 41 (75,9%) Xử lý dữ kiện Điểm số PRISM 18,7 ± 4,3 Dữ kiệu được nhập và xử lý thống kê bằng Điểm số PELOD 17,8 ± 3,2 phần mềm SPSS 18.0 for Window (DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Thu thập số liệu Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction) Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân sẽ được thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo. Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 2: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Xử lý số liệu Đặc điểm Kết quả Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích Phương thức lọc máu số liệu, sử dụng các phép paired-sample t test CVVH 43 (79,6%) dành cho biến định lượng so sánh số trung CVVHDF 6 (11,1%) bình 2 mẫu cặp đôi, phép kiểm independent TPE + CVVHDF 5 (9,3%) sample t test dành cho biến định lượng, so Thời gian từ bắt đầu suy thận cấp – 22,7 ± 3,5 sánh số trung bình 2 mẫu độc lập, phép kiểm lọc máu (giờ) so sánh cặp đôi phi tham số Wilcoxon Signed Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 7,8 ± 0,7 (7-11) Ranks Test dành cho biến định tính, phép Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 56,4 ± 11,3 kiểm 2 (Chi bình phương) so sánh 2 tỉ lệ, Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 40,5 ± 2,4 ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05. Thể tích dịch thẩm tách (ml/kg/giờ, 21,4 ± 1,1 KẾT QUẢ n=11) Thể tích huyết tương thay thế 44,6 ± 1,7 Trong thời gian từ tháng 04/2004 – 7/2015, (ml/kg/giờ, n=5) khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Thể tích dịch lấy ra (ml/kg/giờ) 2,2 ± 0,8 đồng 1 nhận 1814 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dịch thay thế Hemosol 54 (100%) Dengue kéo dài trong có 54 (2,97%) trường hợp Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,1 ± 1,3 suy đa cơ quan thoả tiêu chí nhận, được đưa vào Fraxiparin 42 (77,4%) lô nghiên cứu. Tấn công (đv/kg) 10,3 ± 4,2 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Duy trì (đv/kg/giờ) 5,2 ± 1,4 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Catheter 2 nòng 6,5F-7F/11F-12F 16 (29,6%)/38 (70,4%) Đặc điểm Kết quả Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục Tuổi (năm) 6,1 ± 2,6 (14 tháng – 13 tuổi) Đông màng lọc 8 (14,8%) Giới: nam/nữ 16 (29,6%)/38 (70,4%) Độ SXHD sốc/sốc nặng 24 (44,4%)/30 (55,6%) Khí hệ thống 10 (18,5%) Ngày vào sốc N3-4/N5 32 (59,3%) /22 (40,7%) Tụt huyết áp 9 (16,7%) Hct ngay trước lọc máu (%) 37,6 ± 2,3 Xuất huyết phổi 6 (11,1%) Tiểu cầu ngay trước lọc máu 52370 ± 11524 Nhiễm trùng huyết liên quan (/mm3) 13 (24,1%) catheter Suy cơ quan (trước lọc máu) Sốc sâu 19 (35,2%) Acinetobacter spp 6 ARDS/thở máy 25 (46,3%)/54 (100%) Staphylococcus aureus 4 Suy thận cấp 54 (100%) Candida albicans 3 Suy gan cấp 44 (81,5%) Điểm Glasgow/Glasgow < 11,5 ± 2,4/ (CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration) 10 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhóm sống Nhóm tử vong Diễn biến tổn thương các cơ quan trước và Đặc điểm P value* (n = 31) (n = 23) sau lọc máu lần đầu ± 2,3 Bảng 3: Diễn biến tổn thương các cơ quan trước và Giới (nam) 9 7 NS (**) < 0,05 sau lọc máu lần đầu Sốc sâu 3 16 (**) Trước lọc Sau lọc Cơ quan P* < 0,05 máu máu Glasgow < 5 2 19 AST / SGOT 7052,4 ± 3178,3 ± (**) Gan < 0,05 (đv/L) 1224,3 564,6 ARDS 14 11 NS(**) ALT / SGPT 2417,5 ± 1264,3 ± 4163,2 < 0,05 (đv/L) 466,3 257,4 AST (SGOT) đv/L ± 9183,2 ± 1485,3 < 0,05 193,3 ± 116,2 ± 1026,4 NH3 (µmol/L) < 0,05 28,7 13,4 1144,9 ± ALT (SGPT) đv/L 2716,5 ± 569,7 < 0,05 BilirubinTP 201,4 ± 191,3 ± 459,1 NS (µmol/L) 12,5 10,4 NH3 (mol/L) 214,5 ± 41,6 186,4 ± 34,3 NS Thận Ure (mmol/L) 9,5 ± 0,9 5,8 ± 0,3 < 0,05 Bilirubin TP Creatinin 268,6 ± 163,8 ± 152,3 ± 32,6 251,6 ± 41,7 < 0,05 < 0,05 (mol/L) (µmol/L) 22,1 17,7 Creatinine (mol/L) 236,6 ± 22,4 274,5 ± 21,9 NS Tri giác Điểm Glasgow 10,4 ± 3,3 11,1 ± 3,2 NS PT (TQ) giây 31,6 ± 5,4 44,7 ± 6,7 NS ARDS APTT (TCK) giây 82,4 ± 9,2 91,5 ± 11,7 NS Hô hấp (PaO2/FiO2 < 25 (46,3%) 8 (14,8%) < 0,05** Fibrinogen (g/L) 0,74 ± 0,08 0,86 ± 0,13 NS 200) pH 7,30 ± 0,11 7,32 ± 0,08 NS 482,4 ± 325,6 ± AaDO < 0,05 2 36,7 32,5 HCO3 14,6 ± 4,1 11,7 ± 3,2 NS Chuyển + Lactate (mmol/L) 5,15 ± 2,34 9,86 ± 2,14 < 0,05 Na (mmol/L) 132,6 ± 1,6 134,2 ± 1,7 NS hóa PRISM 15,2 ± 2,3 22,7 ± 2,5 < 0,05 + K (mmol/L) 5,3 ± 0,4 3,7 ± 0,2 < 0,05 PELOD 14,3 ± 2,4 20,6 ± 2,7 < 0,05 ++ Ca (mmol/L) 1,04 ± 0,03 1,01 ± 0,05 NS (* phép kiểm Independent Samples T Test, ** phép kiểm 2 Lactate 7,61 ± 0,12 4,13 ± 0,24 < 0,05 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant). Kiềm pH 7,31 ± 0,08 7,37 ± 0,04 < 0,05 toan BÀN LUẬN HCO3- 12,4 ± 3,2 18,5 ± 3,8 < 0,05 PRISM 18,7 ± 4,3 10,6 ± 3,2 < 0,05 Trong thời gian hơn 11 năm từ tháng 04/2004 PELOD 17,8 ± 3,2 12,4 ± 4,1 < 0,05 – 7/2015, khoa Hồi sức tích cực – chống độc Bệnh (Bilirubin TP: bilirubin toàn phần, ARDS Acute viện Nhi đồng 1 đã tiến hành lọc máu liên tục Respiratory Distrss Syndrome * phép kiểm Paired Samples cho 54 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue T Test, ** phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng kéo dài, biến chứng suy đa cơ quan, được xác ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant). định chẩn đoán bằng huyết thanh Mac ELISA Kết quả điều trị IgM dương tính. Tuổi trung bình 6,1 tuổi, nhỏ nhất 14 tháng tuổi, lớn nhất là 13 tuổi, nữ gấp đôi Bảng 4- Kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả nam. Hơn một nửa số trẻ sốt xuất huyết nhập Số lần lọc máu 3,8 ± 1,4 (1-6) viện trong tình trạng sốc nặng (55,6%), các Số lần chạy thận nhân tạo 1,6 ± 0,5 (0-5) trường hợp sốc (44,4%) đều nhập viện trong tình Thời gian nằm khoa hồi sức 28,3 ± 18,7 trạng huyết áp tụt hoặc kẹp ≤ 15mmHg và phần (ngày) (4-95) lớn đều là những trường hợp vào sốc sớm ngày 31 (57,4%)/ Sống/chết 23 (42,6%) 3,4 (59,3%). Đây là những trường hợp điều trị So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong khó khăn không đáp ứng theo phác đồ điều trị của Bộ Y Tế và được chuyển đến bệnh viện Nhi Bảng 5- So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong đồng 1 từ truyến trước. Biểu hiện suy đa cơ quan Nhóm sống Nhóm tử vong Đặc điểm P value* (12) (n = 31) (n = 23) theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến (bảng 1) cho Tuổi 5,6 ± 2,4 7,7 NS thấy suy cơ quan tuần hoàn 35,2% với biểu hiện Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 sốc phải duy trì huyết động với thuốc vận mạch dịch lấy ra trung bình 2,2ml/kg/giờ vì bệnh nhận liều cao dopamine, dobutamine ≥ 10g/kg/ph, có có biểu hiện dư dịch do quá trình bù dịch chống kèm hoặc không adrenalin, noradrenalin. Sốc – sốc trước đó. Tuy nhiên giai đoạn đầu của quá rối loạn huyết động (mạch nhẹ, chi mát, huyết trình lọc máu thường không rút dịch để tránh tụt áp kẹp, tụt, CRT > 3”) trong các nghiên cứu của huyết áp. Chúng tôi lựa chọn thuốc chống đông chúng tôi phần lớn là do tăng tính thấm thành bằng fraxiparin(6) (77,4%) thay vì heparine do tất mạch, thất thoát huyết tương, gây giảm thể tích cả các bệnh nhân đều có tiểu cầu thấp, số còn lại tuần hoàn, ngoài ra cũng do xuất huyết phủ tạng không dùng chống đông vì trẻ có biểu hiện suy mà đặc biệt là xuất huyết đường tiêu hóa – hậu gan nặng và rối loạn đông máu nặng. Thời gian quả của sốc kéo dài, rối loạn đông máu - gây trung bình cho đợt lọc máu đầu tiên 56,4 giờ. giảm thể tích máu góp phần. Suy cơ quan hô hấp Hiệu quả của lọc máu(11) thể hiện qua sự cải thiện mà chủ yếu là biểu hiện hội chứng suy hô hấp lâm sàng, cận lâm sàng – cải thiện chức năng cấp tiến triển (ARDS acute respiratory distress thận, tình trạng toan chuyển hóa, lactate máu, syndrome) 46,3%, suy gan cấp 81,5%, rối loạn tri đặc biệt là cải thiện tình trạng suy hô hấp: giảm giác nặng 38,9% (điểm Glasgow < 5), co giật được tỉ lệ ARDS, giảm được các thông số áp lực 11,1%. Tất cả đều biểu hiện suy thận cấp, rối loạn cài đặt thở máy (bảng 3). Sự cải thiện còn thể đông máu DIC, đưa đến xuất huyết tiêu hóa mà hiện qua sự giảm điểm số PELOD(1) và PRISM(4). biểu hiện nặng là suy cơ quan tiêu hóa tức là Tuy nhiên điểm số Glasgow cải thiện không có ý xuất huyết tiêu hóa phải truyền máu > nghĩa sau lọc máu liên tục đợt đầu vì bệnh nhân 20ml/kg/24giờ hoặc hồng cầu lắng > vẫn còn tổn thương gan nặng hoặc thiếu oxy não 10ml/kg/24giờ (phụ lục 2). do huyết động không ổn định, một phần do Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu của chúng bệnh nhân thở máy được an thần ức chế hô hấp tôi được tiến hành lọc máu ngày thứ 7,8 của bằng midazolam, fentanyl truyền tĩnh mạch. bệnh với phương thức lọc máu tĩnh mạch tĩnh Tất cả bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều mạch liên tục 79,6%, lọc thẩm tách máu tĩnh biểu hiện suy thận cấp, kết quả cho thấy lọc máu mạch tĩnh mạch liên tục 11,1%(9), kết hợp thay liên tục(11) có hiệu quả trong việc thay thế thận, huyết tương và lọc thẩm tách máu tĩnh mạch loại bỏ những chất độc trong cơ thể như urê, tĩnh mạch liên tục 9,3%. Thay huyết tương kết creatinine, đảm bảo cân bằng điện giải, đặc biệt hợp lọc thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục(10),(9) cải thiện tình trạng tăng kali máu. được một số tác giả chỉ định trong tổn thương Trong 54 bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ gan nặng, suy gan cấp, tuy nhiên tỉ lệ cứu sống quan, có 44 (81,5%) trẻ suy gan cấp nặng. Kết bệnh nhân còn thấp, trong nghiên cứu của quả lọc máu cho thấy các chỉ số như SGOT, chúng tôi, thay huyết tương cho 5 trường hợp trẻ SGPT, NH3 có giảm, nhưng vẫn còn cao gấp sốc SXHD suy đa cơ quan, trong đó có suy gan nhiều lần so với bình thường sau lọc máu và cấp nặng, cứu sống được 1 trẻ. Chúng tôi tiến bệnh nhân vẫn còn vàng da vàng mắt và hôn mê hành lọc máu vào ngày thứ 7,8 của bệnh, trung (bảng 3). Gần đây, chúng tôi thực hiện truyền bình 22,7 giờ sau khi có biểu hiện suy thận cấp, mannitol 20% chống phù não trong 4 trường hợp với các thông số tốc độ bơm máu trung bình sốc SXHD suy đa cơ quan trong đó biểu hiện tổn 5,1ml/kg/phút, dịch thay thế được chọn là thương gan nặng (men gan tăng > 3000 đv/L) hemosol có thành phần điện giải gần tương tự trong lúc lọc máu liên tục(7) cho thấy có cải thiện như huyết tương, không chứa kali, đặc biệt dung đáng kể tình trạng tri giác của trẻ và cả 4 trẻ này dịch đệm là HCO3 rất cần thiết trong trường hợp đều được cứu sống. có suy gan hay toan chuyển hóa máu, với thể Có rất ít nghiên cứu về lọc máu liên tục trong tích thay thế trung bình 40,5ml/kg/giờ, thể tích sốc SXHD suy đa cơ quan có lẽ hoặc bệnh nhân 12 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học tử vong nhanh do sốc sâu nặng, bất hồi phục So sánh 2 nhóm tử vong và sống còn (bảng 5) hoặc chỉ dừng ở thẩm phân phúc mạc hoặc chạy cho thấy không có sự khác biệt về tuổi, giới, chức thận nhân tạo mà một số tác giả Thái Lan, Ấn Độ năng thận, tình trạng toan chuyển hóa. Trong thực hiện(2,5). khi các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong có Các nghiên cứu hiện nay cũng đề cập đến ý nghĩa là tình trạng huyết động không ổn định vai trò của cytokine gây viêm trong sốc SXHD trước lúc lọc máu, tình trạng hôn mê sâu điểm suy đa cơ quan như TNF , IL-1, IL-6, IL-8, Glasgow < 7, lactate máu cao, men gan tăng cao VEGF, qua đó làm cơ sở cho lọc máu liên tục(3). và bilirubin TP tăng cao. Ngoài ra các chỉ số bệnh nặng PRISM và PELOD cũng cao ở nhóm tử Biến chứng do can thiệp điều trị liên quan vong hơn nhóm sống. Trên thực tế lâm sàng đến lọc máu liên tục được ghi nhận bao gồm chúng tôi cũng nhận thấy những bệnh nhân có đông màng lọc (14,8%), khí hệ thống lọc (18,5%), biểu hiện (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn tụt huyết áp (16,7%)(8) thường xảy ra ở giai đoạn huyết động và (iii) men gan tăng (SGOT > 5000 đầu của quá trình lọc máu nên lưu ý rút máu ra đv/L, SGPT > 3000 đv/L) hoặc bilirubin TP > 250 tuần hoàn ngoài cơ thể với tốc độ bơm máu thấp mol/L(2), đặc biệt là 2 biểu hiện đầu thì hầu như sau đó tăng dần đến đạt 4-6ml/kg/ph, và trì hoãn lọc máu liên tục không mang lại kết quả cứu lấy dịch ra (fluid removal) để giữ huyết động ổn sống sống được bệnh nhân. Các tiêu chuẩn này định. Xuất huyết phổi gặp trong 6 trường hợp được xem như là tiêu chuẩn quá chỉ định lọc (11,1%) có thể do tình trạng rối loạn đông máu máu liên tục. Vì thế, về phương diện điều trị, quá nặng hoặc do dùng fraxiparine, nhiễm trùng kinh nghiệm cho thấy cần chống sốc tích cực huyết liên quan đến catheter (24,1%) gồm các tác bệnh nhân sốc SXHD để bệnh nhân được ra sốc, nhân vi khuẩn acinetobacter spp, staphylococcus thoát sốc, kèm hỗ trợ hô hấp tích cực, cải thiện aureus, nấm candida albicans. Đây cũng là tưới máu mô, giảm thiểu được biến chứng có nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả điều trị thể, tránh suy thận, suy đa cơ quan. Ngay cả khi (bảng 4). chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động Kết quả điều trị có 23 trường hợp tử vong mà bệnh nhân vẫn bị biến chứng suy thận, suy (42,6%) (2) trong đó có 4 trường hợp đáng tiếc do đa cơ quan thì việc lọc máu liên tục sau đó sẽ tạo nhiễm trùng bệnh viện liên quan catheter gây ra nhiều cơ may sống sót cho bệnh nhân. bởi vi khuẩn acinetobacter.spp đa kháng, 1 trường hợp nhiễm nấm candida albicans mặc dù KẾT LUẬN sau lọc máu 2-3 đợt tình trạng bệnh nhân cải Qua khảo sát hiệu quả của việc áp dụng lọc thiện, tri giác phục hồi nhưng sau đó biểu hiện máu liên tục 54 trường hợp sốc SXHD suy đa cơ nhiễm trùng nặng và tử vong. Điều này cho thấy quan, tuổi trung bình 6,1 tuổi, biểu hiện suy cơ khi áp dụng những kỹ thuật cao, xâm lấn nhiều trong quan tuần hoàn 35,2%, hội chứng suy hô hấp cấp hồi sức như đo huyết áp xâm lấn, đo CVP, đo áp lực tiến triển (ARDS acute respiratory distress bàng quang, lọc máu liên tục, thở máy, việc kiểm syndrome) 46,3%, suy gan cấp 81,5%, suy thận soát nhiễm trùng bệnh viện cần phải đặt ra nghiêm cấp 100%, rối loạn đông máu DIC 100%, cho thấy ngặt, tuân thủ các biện pháp vô trùng, cách ly, đây là một biện pháp hỗ trợ điều trị cuối cùng để cũng như hoàn thiện các qui trình chăm sóc cứu sống bệnh nhân nếu được chỉ định thích trong lọc máu liên tục nhằm đạt được mục hợp và kịp thời, các yếu tố liên quan tử vong bao tiêu cứu sống bệnh nhân nặng với chi phí thấp gồm tình trạng huyết động không ổn định trước nhất có thể. Số lần lọc máu trung bình là 3,8 và lúc lọc máu, tình trạng hôn mê sâu điểm khoảng 1,6 đợt chạy thận ngắt quãng sau đó. Glasgow < 5, lactate máu cao, men gan tăng cao Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình là 28,3 và bilirubin TP tăng cao. Cần nghiên cứu thêm ngày, dài nhất là 95 ngày, vai trò của cytokine gây viêm trong sốc SXHD Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc máu liên tục Cơ quan Tiêu chuẩn để chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến bình thường Hô hấp Nhịp thở > 90 l/p (trẻ <12 tháng) tỉnh, góp phần cứu sống nhiều hơn nữa bệnh Nhịp thở > 70 l/p (trẻ 12 tháng) nhận SXHD nặng. PaCO2 > 65mmHg TÀI LIỆU THAM KHẢO PaO2/FiO2 < 200 mmHg Thở máy (>24 giờ nếu hậu phẫu) 1. Lacroix J et al (2005). Severity of illness and organ dysfunction Đặt nội khí quản scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol,6, No 3. Huyết học Hb < 5g% 2. Laoprasopwattana K, Pruekprasert P (2010), Outcome of BC < 3000/mm3 Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children, J Pediatr;157:303-9. TC < 20,000/mm3 3. Lin YW, Wang KJ (2002). Virus Replication and Cytokine D-dimer (+) v PT > 20” hoặc APTT > 60” Production in Dengue Virus-Infected Human B Lymphocytes, Tiêu hóa Truyền máu > 20ml/kg/24 giờ vì xuất huyết tiêu Journal of Virology, p, 12242-12249, Vol, 76, No, 23. hóa 4. Murray M, Pollack CC (1990). ‘‘The Pediatric Risk of Mortality Suy cơ quan khi có một trong các tiêu chuẩn and the Theurapeutic Intervention Scoring System” Essentials of Pediatric Intensive care lein and Morris 1990(2), WB trên, hội chứng suy đa cơ quan (MODS) khi có Saunders,NewYork 5,31-37. 2 cơ quan bị suy. 5. Ranjit S, et al (2005). Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Phụ lục 2: Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD Pediatr Crit Care Med, 6(4):490-2. (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)(1) 6. Ravindra L, Mehta, Gustav J, Dobos (1992), Anticoagulation in Cơ quan Điểm Continuous Renal Replacement Procedures, Seminars in Dialysis, Volume 5, Issue 1, pages 61–68. 0 1 10 20 7. Richardson D, Bellamy M (2002). Intracranial hypertension in Hô hấp acute liver failure, Nephrology Dialysis Transplantation, PaO2/FiO2 >70 và 70 hoặc Volume17, Issue1, Pp, 23-27. PaCO2 90 và > 90 8. Santiago MJ, López-Herce J (2009), Complications of continuous (mmHg) renal replacement therapy in critically ill children: a prospective Thở máy Không thở Thở máy observational evaluation study, Critical Care , 13:R184 . máy 9. Shinozaki, K,; Oda, S,(2010). Blood Purification in Fulminant Tuần hoàn Hepatic Failure, Karger, Vol, 166, p.64-73. 10. Squires RH (2014). Acute liver failure in children: Management, Nhịp tim (lần/ph) 11. Stuart L, Goldstein (2001). Outcome in Children Receiving 195 Continuous Venovenous Hemofiltration, PEDIATRICS, Vol, 107 12 tuổi 150 > 150 No, 6, pp,1309-12. Huyết áp tâm Và 12. Wilkinson JD (1986). "Outcome of pediatric patients with thu (mmHg) multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271. 65 35-65 < 35 Phụ lục 1 - Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và hội 1 – 12 tháng > 75 35-75 < 35 chứng suy đa cơ quan (MODS) ở trẻ em(12) 1 – 12 tuổi > 95 45-85 < 45 Cơ quan Tiêu chuẩn 12 tuổi 55-95 < 55 Tuần hoàn Huyết áp trungbình (HATB) < 40mmHg (trẻ Thần kinh <12 tháng) Điểm 12-15 và HATB < 50mmHg (trẻ 12 tháng) Glasgow Nhịp tim 220 l/p (trẻ <12 tháng) Phản xạ đồng Phản ứng Không tử 2 bên phản ứng Nhịp tim 200 l/p (trẻ 12 tháng) Gan Ngưng tim Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp SGOT (đv/L) < 950 và 950 hoặc Thần kinh Điểm số Glasgow < 5 Tỉ lệ > 60 60 Đồng tử dãn cố định prothrombin Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg (%) Thận Urê> 200mg% Thận Creatinine > 2mg% Creatinine Lọc thận (mg%) Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & SGOT > 2 lần < 7 ngày < 1,59 1,59 14 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Cơ quan Điểm Thông số Giới hạn Điểm 7 ngày – 1 < 0,62 0,62 8,Phản xạ đồng Không đều hoặc dãn 4 tuổi tử Dãn và cố định 10 1 – 12 tuổi < 1,13 1,13 9,TQ hoặc TCK 1,5 chứng 2 12 tuổi < 1,59 1,59 Huyết học 10, Bilirubin toàn > 3,5 6 Bạch cầu > 4500 và 1500 – < 1,5 phần (mg%) (/mm3) 4400 hoặc 11,K+ (mmol/L) 3,0 – 3,5 1 Tiểu cầu 35000 < 35000 6,5 – 7,5 1 (/mm3) < 3,0 5 (4) > 7,5 5 Phụ lục 3 - Điểm số PRISM ++ Thông số Giới hạn Điểm 12,Ca ion hóa 0,8 – 1,0 2 (mmol/L) 1,5 – 1,87 2 1,HA tâm thu 1 tuổi: 130 - 160 > 1 tuổi: 150 - 2 < 0,8 6 (mmHg) 55 - 65 200 2 > 1,87 6 > 160 65 - 75 6 13,Glucose 40 - 60 4 40 - 54 > 200 6 (mg%) 250 - 400 4 < 40 50 - 64 7 < 50 < 40 8 2,HA tâm Mọi tuổi: > 110 6 > 400 8 trương (mmHg) 14,Bicarbonate < 16 3 3,Nhịp tim 1 tuổi: > 160 > 1 tuổi: > 150 4 (mmol/L) > 32 3 (lần/phút) < 90 < 80 4 Tổng số điểm 4,Nhịp thở 1 tuổi: 61 - 90 > 1 tuổi: 51 - 1 (lần/phút) > 90 90 5 Ngày nhận bài báo: 21/8/2015 Ngưng thở > 90 5 Ngưng thở Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/9/2015 5,PaO2/FiO2 Mọi tuổi: 200 - 300 2 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015 < 200 3 6,PaCO2 51 - 65 1 > 65 5 7,Điểm Glasgow < 8 6 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 15