Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng vater

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 111 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER Phan Minh Trí*, Võ Trường Quốc* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư quanh bóng Vater là tập hợp những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater. Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất trong ung thư quanh bóng Vater. Tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm nhiều, dưới 2%, song biến chứng vẫn còn cao, chiếm từ 30- 50%, do đó, nghiên cứu các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến chứng sớm là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy.(2) Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan tới các biến chứng kể trên. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng. Hồi cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016 Kết quả: Có 230 bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tỉ lệ biến chứng chung là 25,65%. Trong đó rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao (10,43%), kế đến là nhiễm trùng vết mổ (4,38%), áp xe ổ bụng (0,87%), chảy máu sau mổ (2,61%), biến chứng tim phổi (0,43%), rò mật (0,8%), rò dưỡng chấp (3,48%), mổ lại (6,09%). Đường kính ống tuỵ, mật độ mô tuỵ, hemoglobin máu có liên quan tới biến chứng sớm sau mổ cắt khối tá tuỵ. Cụ thể, đối với rò tuỵ nói riêng, 2 yếu tố nguy cơ được ghi nhận là đường kính ống tuỵ nhỏ hơn 3mm và mật độ mô tuỵ mềm. Hemoglobin máu thấp có liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Mật độ mô tuỵ có liên quan tới biến chứng chảy máu. Kết luận: Tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư quanh bóng Vater còn cao. Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật và công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tốt hơn Từ khoá: Cắt khối tá tuỵ, U quanh bóng Vater. ABSTRACT RISK FACTORS OF SHORT-TERM COMPLICATIONS AFTER PANCREATICODUODENECTOMY TREATED PERIAMPULLARY CARCINOMAS Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 111 - 115 Background: Periampullary carcinoma is a collection of malignant neoplasia of the periampullary region. Pancreatoduodenectomy has still been a radical treatment for those cancers. Postoperative mortality rate has declined dramatically, less than 2%, but the complications are still high, accounting for 30 to 50%, therefore, comprehension of factors related to short-term complications following pancreatoduodenectomy is necessary. Objectives: (1) Determine the ratio of short-term complications following pancreatoduodenectomy. (2) Identification of the risk factors related to those complications. Method: Case-control study. Retrospective records of all patients with periampullary cancer performed pancreatoduodenectomy at Cho Ray Hospital from January 2012 to October 2016. Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. BS Phan Minh Trí ĐT: 0914.157.733 Email: drphanminhtri.md@gamil.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 112 Results: There are 230 patients during observation period. Overall complication rate was 25.65%. In which, pancreatic fistula is the highest (10.43%), followed by surgical site’s infections (4.38%), abdominal abscess (0.87%), postoperative bleeding (2.61%), cardiopulmonary complications (0.43%), biliary leakage (0.8%), chyme leakage (3.48%), re-operation (6.09%). Pancreatic main duct’s diameter, pancreatic density and Hemoglobin may relate to the early postoperative complications following pancreatoduodenectomy. Detailed, in particular for pancreatic fistula, 2 risk factors recognized are Wirsung’s diameter less than 3mm and soft pancreatic density. Meanwhile low concentraton of hemoglobin in blood may increase the risk of incisional infection. Pancreatic density related to the complication of bleeding. Conclusions: Short-term complications’ rate following pancreatoduodenectomy remains high. Understanding the risk factors help us choose which case should be operated and do pre-operative preparation better. Keywords: Pancreatoduodenectomy, Periampullary cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater (Periampullary cancers) là tập hợp những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm của các ung thư quanh bóng Vater khá thấp: ít hơn 15% đối với ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater (39%), ung thư đoạn cuối ống mật chủ (27%) và ung thư tá tràng (59%)(1). Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất trong ung thư quanh bóng Vater(2,3,4,5). Tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm nhiều, dưới 2%, song biến chứng vẫn còn cao, chiếm từ 30- 50%(5,6,7,8,9). Hậu quả có tới 3% bệnh nhân phải mổ lại, thậm chí tử vong. Các nghiên cứu trong nước còn chưa nhiều về các yếu tố nguy cơ biến chứng(12,13.14). Từ đó cho thấy, nghiên cứu các yếu tố liên quan tới biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đặc biệt là biến chứng sớm là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu Tỷ lệ các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy. Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan tới các biến chứng kể trên ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bệnh – chứng. Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2016. Cỡ mẫu 2C[p1(1-p1)+p2(1-p2)] N = ( p1-p2 - d) 2 Vậy cỡ mẫu tính ra N ≈ 228.17 chọn tối thiểu 229 bệnh nhân. KẾT QUẢ Có 230 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được chọn vào mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu dân số gồm 109 Nam và 121 Nữ, tuổi trung bình 54 ± 11,5 tuổi. Chỉ định cắt khối tá tuỵ bao gồm carcinoma bóng Vater trong 113 trường hợp (49,1%), u đầu tụy 82 trường hợp (35,7%), đoạn cuối OMC có 31 trường hợp (13,4%), tá tràng 4 trường hợp (1,8%). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 19,7 ± 11,2 ngày. Tỉ lệ biến chứng chung là 25,65%. Trong đó rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao (10,43%), kế đến là nhiễm trùng vết mổ (4,38%), áp xe ổ bụng (0,87%), chảy máu sau mổ (2,61%), biến chứng tim phổi (0,43%), rò mật (0,8%), rò dưỡng chất (3,48%), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 113 mổ lại (6,09%),biến chứng chậm tống xuất dạ dày (0,87%). 0.387 0.482 0.113 0.018 0% 20% 40% 60% 80% 100% K Vater K đầu tụy K đoạn cuối OMC K tá tràng Biểu đồ 1. Các vị trí ung thư quanh bóng Vater Bảng 1. Biến chứng sớm và tử vong trong ung thư quanh bóng Vater N = 230 Số trường hợp % Biến chứng Có 59 25,65 Không 171 74,35 Tử vong Có 5 2,17 Không 225 97,83 Bảng 2. Số lượng và biến chứng sau cắt khối tá tuỵ Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật 230 Số lượng (%) bệnh nhân có biến chứng Biến chứng liên quan đến phẫu thuật Rò tụy Rò mật Abscess trong ổ bụng Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng tim phổi Mổ lại Tử vong n (%) 59 (25,65) 24(10,43%) 2(0,87%) 2(0,87%) 6(2,61%) 10(4,83%) 1(0,43%) 14(6,09%) 5(2,17) Phân tích chi bình phương cho thấy tỉ lệ biến chứng rò tuỵ cao hơn ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên (p=0,024). Tỉ lệ biến chứng đối với bệnh nhân <65 tuổi là 8,37%. Ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, tỉ lệ biến chứng là 20,51% Vị trí u không ảnh hưởng lên biến chứng rò tuỵ (p=0,061). Tỉ lệ biến chứng là 8,54% ở những bệnh nhân u đầu tuỵ. Tỉ lệ này là 11,48% ở bệnh nhân ung thư ngoài tuỵ. Độ biệt hoá của khối u ở những bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm, biệt hoá tốt và biệt hoá trung bình - kém. 18 bệnh nhân có u biệt hoá tốt, và 202 bệnh nhân có u biệt hoá trung bình hoặc kém. Độ biệt hoá u không có ảnh hưởng tới biến chứng rò tuỵ (p=0,094). Tỉ lệ biến chứng là 22,22% đối với u biệt hoá tốt, và tỉ lệ này ở những bệnh nhân có u biệt hoá trung bình, kém là 9,56%. CA 19-9 trước mổ lớn hơn hoặc bằng 100 U/mL không có ảnh hưởng lên biến chứng rò tuỵ (p=0,018). Tỉ lệ biến chứng là 19,23 % ở bệnh nhân có CA 19-9 lớn hơn hoặc bằng 100/mL, ở nhóm còn lại là 7,86% Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình là 13,2 mg/dL. Nghiên cứu nhận ra rằng nồng độ bilirubin toàn phần không làm tăng có ý nghĩa tỉ lệ biến chứng rò tuỵ(p=0,898). Phân tích đơn biến cho thấy prealbumin trước mổ nhỏ hơn 20 g/dL ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên biến chứng rò tuỵ(p=0,034). Mức prealbumin trước mổ dưới 20 g/dL có tỉ lệ biến chứng cao hơn. Tuổi trên 65 làm tăng biến chứng rò tuỵ sau phẫu thuật(p<0,118). Bảng 3. Đặc điểm bệnh nhân và biến chứng rò tuỵ Số lượng bệnh nhân (n=230) Rò tuỵ (%) P Tuổi < 65 191 8,37 0,024 ≥65 39 20,51 Vị trí u Đầu tuỵ 82 8,54 Không ở đầu tuỵ 148 11,48 0,061 U bóng Vater U đoạn cuối OMC U tá tràng Prealbumin trước mổ 0,034 <20 g/dl 48 18,75 ≥20g /dl 182 8,2 Hemoglogin ≥10 g/dl 217 9,67 0,125 <10 g/dl 13 23,07 Dẫn lưu đường mật trước mổ Có 78 16,67 0,027 Không 152 7,23 Độ biệt hoá U Tốt 18 22,22 0,094 Trung bình hoặc xấu 209 9,56 CA 19-9 trước mổ <100 178 7,86 0,018 ≥100 52 19,23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 114 Số lượng bệnh nhân (n=230) Rò tuỵ (%) P Bilirubin toàn phần trước mổ <5 156 10,25 0,898 ≥5 74 10,81 Albumin máu trước mổ (g/dl) <3,5 52 7,69 0,462 ≥3,5 178 11,23 Bảng 5. Phân tích đa biến về yếu tố tiên lượng rò tụy Yếu tố tiên lượng Odds ratio p-value ĐK ống tuỵ < 3mm Mật độ mô tuỵ mềm Dẫn lưu đường mật trước mổ Tuổi Prealbumin <20g/dl 5,356 6,57 0,818 0,425 0,455 0,015 0,004 0,708 0,137 0,169 2 yếu tố nguy cơ có liên quan tới rò tuỵ đó là: kích thước ống tuỵ và mật độ mô tuỵ còn lại. Tỉ lệ rò tuỵ là 2,38% những bệnh nhân có ống tuỵ lớn hơn hoặc bằng 3mm, và 20,19% ở nhóm ống tuỵ nhỏ hơn 3mm (p=0,015). Tỉ lệ rò tuỵ là 3,15% ở những bệnh nhân có mô tuỵ chắc, và 25,31% trong số đó có mô tuỵ mềm (p=0,004). BÀN LUẬN Biến chứng sớm sau mổ còn cao 25,65%, bao gồm rò tuỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 10,43%, kế đến là nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng, chảy máu sau mổ và rò mật. Các yếu tố về Tuổi, các xét nghiệm tiền phẫu, đặc điểm trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ được xem xét với các biến chứng sớm sau mổ. Rò tuỵ: tỉ lệ rò tuỵ là 10,43%. Kết quả này khá tương đồng với tác giả J.P.Lerut(10,12). Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa đường kính ống tuỵ và mật độ nhu mô tuỵ với biến chứng rò (p<0,05). Nhiễm trùng vết mổ: tỉ lệ là 4,38%. Thường xảy ra vào ngày 9 sau mổ. Trường hợp nhiễm trùng phát hiện muộn nhất là ngày 23 sau mổ, bệnh nhân được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay bằng vết mổ 2 lần/ ngày, và khỏi bệnh trong vòng 1 tuần. Nồng độ Hemoglobin máu trước mổ có liên quan tới biến chứng này (p=0,014) Chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ 2,61%. Theo tác giả Osamu Nakahara năm 2012 nghiên cứu 457 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy(11), ghi nhận biến chứng chảy máu sau mổ chiếm 2%. Mật độ mô tuỵ mềm có liên quan tới biến chứng này (p=0,04), kết quả này cũng giống như Sanjay(15). Rò mật sau mổ rất ít tác giả ghi nhận. Chỉ vài nghiên cứu báo cáo có biến chứng này. Theo tác giả Courtney M.(5), tỉ lệ rò mật sau mổ là 2%, theo nghiên cứu của chúng tôi là 0,8%. Có thể do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được dẫn lưu miệng nối mật rất tốt, đặt ống Feeding tube qua miệng nối và đưa ra ngoài da. Chỉ có 2 trường hợp bị rò mật sau mổ trong suốt thời gian theo dõi. Không có yếu tố nguy cơ nào nêu trên được cho là có liên quan tới biến chứng rò mật. KẾT LUẬN Đối với rò tuỵ nói riêng, 2 yếu tố nguy cơ được ghi nhận là đường kính ống tuỵ nhỏ hơn 3mm và mật độ mô tuỵ mềm. Trong khi đó, nồng độ Hemoglobin trước mổ có liên quan tới biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Mật độ mô tuỵ liên quan tới biến chứng chảy máu. Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ liên quan tới biến chứng sớm sau cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư quang bóng Vater, giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật cho kết quả tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albores-Saavedra J, Schwartz AM, Batich K, Henson DE (2009). Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology, and survival based on 5 625 cases from the SEER program. J Surg Oncol, 100(7): pp. 598 - 605. 2. Balachandran P (2006). Long-term survival and recurrence patterns in ampullary cancer. Pancreas,32(4), pp. 390 - 395. 3. Chen SC, Shyr YM, and Wang SE (2013). Longterm survival after pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinomas. HPB (Oxford). 15(12): pp. 951–957. 4. Christopher L W (2012). Cancers of the periampullary region and the pancreas. Maingot’s abdominal operations. Mc Graw- hill, 12e, P1206. 5. Courtney M, Townsend JR, et al (2012). Adenocarcinoma of the exocrine pancreas. Sabiston, Elsivier, 19: p15438-6 6. Courtney M.Townsend JR. MD et al (2012). Adenocarcinoma of the exocrine pancreas. Sabiston 19e. Elsivier: p1543-4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 115 7. DiMagno EP (1982). Relationships between pancreaticobiliary ductal anatomy and pancreatic ductal and parenchymal histology. Cancer, 49(2):pp. 361-368. 8. Kim RD, et al (2005). Predictors of failure after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma. J Am Coll Surg, 202(1): pp112 - 119. 9. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004). Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 3: trang 51 - 64. 10. Lerut JP (1983). Pancreaticoduodenal Resection. Surgical Experience and Evaluation of Risk Factors. Cliniques University: p432-442. 11. Nakahara O, Takamori H, Ikeda O, Kuroki H, Ikuta Y, Chikamoto A, Beppu T, Yamashita Y, Baba H (2012). Risk factors associated with delayed haemorrhage after pancreatic resection. HBP Oxford, 14(10): 684-687. 12. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2008). Biến chứng phẫu thuật Whipple. Y học Tp.HCM, tập 12, phụ bản số 3: trang 83 -85. 13. Nguyễn Minh Hải (2004). Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ cho các bệnh lý đầu tuỵ và quanh nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 3: trang 113 - 118. 14. Nguyễn Tấn Cường (2004). Ung thư nhú Vater : Kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 3: trang 125 - 133. 15. Sanjay P, et al. Late post pancreatectomy Haemorrhage –Risk factors. Ninewells Hospital. UK, (2010), 11(3): p220-4. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017