Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện và kết cục lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Đắk Lắk

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 262 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐẮK LẮK Nguyễn Thị Trà Giang*, Lê Văn Tuấn** TÓM TẮT Mở đầu: Tai biến mạch máu não là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trên thế giới và đứng hàng đầu về tàn tật, phương pháp tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch ra đời giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và tàn tật, tuy nhiên bệnh nhân cần phải được điều trị trước 4,5 giờ. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện sớm, thời gian trung bình nhập viện, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện, kết cục tại thời điểm (30 + 01) ngày và mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, từ tháng 11/2016 đến 05/2017 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk có theo dõi tiền cứu và phân tích kết cục tại thời điểm 1 tháng theo thang điển Rankin sửa đổi, nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nhồi máu não cấp từ 18 tuổi trở lên có mRS trước đó < 2 và thời gian 4 ngày kể từ triệu chứng đầu tiên, chúng tôi chia thành 2 nhóm đến sớm ≤ 2 giờ và đến trễ > 2 giờ. Các số liệu sau khi thu thập sẽ được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Kết quả: Nghiên cứu gồm 167 bệnh nhân, tuổi khởi phát trung bình 67 ± 11 tuổi, trong đó nam chiếm 65,3%, thời gian nhập viên trung bình 762 phút, tỷ lệ bệnh nhân đến sớm trước 2 giờ chiếm 16,8%, đến trễ > 2 giờ 83,2%. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện sớm gồm: thời gian khởi phát ban ngày (OR: 9,919; 95% [1,400 - 70,268]), tìm đến bệnh viện ngay lập tức (OR: 504,92; 95% [26,105 - 97,66]). Còn các yếu tố làm ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong thời gian nhập viện của bệnh nhân gồm: nhập bệnh viện tuyến dưới (OR: 0,45; 95% [0,228 - 0,889]), khoảng cách >15 km (OR: 0,062; 95% [0,007 - 0,523]). Kết cục tại thời điểm (30 + 01) ngày tỷ lệ tử vong 8,4%, mRS ≤ 2 chiếm 68,2%, mRS > 2 chiếm 31,7%. Không tìm thấy mối tương quan nào giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng với kết cục lần lượt là P = 0,166 và P = 0,605. Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân đến sớm ≤ 2 giờ chiếm 16,8%, các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện sớm gồm: Thời gian khởi phát ban ngày, tìm đến bệnh viện ngay lập tức. Còn các yếu tố làm ảnh hưởng đến sự chậm trễ gồm nhập bệnh viện tuyến dưới, khoảng cách >15 km. Kết cục tại thời điểm (30 + 01) ngày tỷ lệ tử vong 8,4%, mRS ≤ 2 chiếm chủ yếu 68,2%. Không tìm thấy mối tương quan nào giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng với kết cục. Từ khóa: Nhồi máu não , rt-PA, kết cục ABSTRACT FACTORS AFFECT TO THE TIME OF PRE-HOSPITAL DELAY AND CLINICAL OUTCOMES OF ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS AT THE DAKLAK GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi Tra Giang, Le Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 262 - 269 Background: Stroke is the third disease leading cause of death in the world and the first leading cause of disability, with the use of intravenous thrombolytic therapy to help improve mortality and disability rates. However, patients have to be treated before 4.5 hours. * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Trà Giang ĐT: 0918 261 727 Email: nttgiangbmt@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 263 Objective: Determining the rate of stroke patients arrived hospital early, mean time, determining factors affecting time of arrived hospital, outcome at (30 + 01) days and correlation between time of arrived hospital, severity and clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Methods: Descriptive cross-sectional study, from November 2016 to May 2017 at the Daklak General Hospital with following up prospective study and analyzing outcome at 1 month modified Rankin scales, included acute stroke patients aged 18 years or older with previous mRS < 2 and duration 4 days after the first symptom, we divided into two groups: early arrivals ≤ 2 hours and delayed arrivals > 2 hours. The collected data will be processed by SPSS 20.0 statistical software. Results: The study consisted of 167 patients with an average onset of 67 ± 11 years, 65.3% of men, the mean of arrived hospital time was 762 minutes, the propotion of the early arrivals ≤ 2 hours and delayed arrivals group was 16.8% and 83.2% respectively. The factors affected to early arrived hospital including daytime of onset time (OR: 9.919, 95% [1.400 – 70.268]), immediate hospitalization (OR: 504.92, 95% 26.105 – 97.66]). The factors that affected delayed arrivals including hospitalizing lower-hospital (OR: 0.45; 95% [0.228 -0.889]), distance > 15 km (OR: 0.062; 95% [0.007 – 0.523]). At the time (30 + 01) days the mortality rate was 8.4%, mRS ≤ 2 was 68.2%, mRS > 2 was 31.7%. No correlation was found between arrived hospital time and severity with outcomes were P = 0.166 and P = 0.605. Conclusion: The propotion of early arrivals ≤ 2 hours was 16.8%. The factors that affect the early arrived hospital time include: daytime of onset, immediately arrived hospital. The factors that affect the delayed arrivals include: hospitalizing lower-hospital, distance > 15 km. At the time (30 + 01) days, the mortality rate was 8.4%, mRS ≤ 2 was 68.2%. No correlation was found between arrived hospital time and severity with outcomes. Keywords: Stroke, rt-PA, outcomes ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trên thế giới, nguyên nhân hàng đầu gây ra tàn tật, gây tốn kém nhiều kinh phí cho xã hội(10). Theo ước tính, cứ khoảng 40 giây có một người Mỹ bị đột quỵ và cứ khoảng 4 phút có một người tử vong vì bệnh lý này, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh lý này tại Mỹ năm 2009 là 38,6 tỷ Đô la(2) .Và kết cục đột quỵ tại thời điểm 1 tháng của tác giả Licia Denti 2016 tại Ý ghi nhận trường hợp nhập viện sớm < 2 giờ có kết cục mRS ≤ 2 chiếm 48,6% và mRS > 2 (51,4%), nhóm nhập viện muộn > 2 giờ có mRS ≤ 2 gồm 47% và mRS > 2 giờ chiếm 53%(4). Đứng trước tình hình dân số thế giới ngày càng già đi, đó là yếu tố thuận lợi cho bệnh đột quỵ càng gia tăng và nó trở thành mối quan tâm của các nhà thần kinh và của toàn xã hội. Đặc biệt là nhồi máu não nếu được can thiệp sớm trước 4,5 giờ bằng liệu pháp rt-PA sẽ đem lại nhiều kết quả tốt, giảm ngày nằm viện, giảm nguy cơ viêm phổi(11), giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về thời gian vàng trong nhồi máu não kết quả nhập viện sớm còn thấp, thời gian nhập viện trung bình > 4,5 giờ(5). Vậy kỹ thuật tiêu sợi huyết phát triển lại không giúp được nhiều cho bệnh nhân để cải thiện tình hình tử vong, tàn tật và kinh phí cho xã hội. Câu hỏi được đặt ra là vì sao bệnh nhân lại không đến bệnh viện sớm trước 4,5 giờ? Đâu là yếu tố dẫn đến sự chậm trễ đó? Kết cục tại thời điểm 1 tháng của từng nhóm bệnh nhân nhồi máu não sẽ như thế nào? Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này nhưng số lượng đề tài nghiên cứu tại Việt Nam cũng vẫn còn khiêm tốn, và được thực hiện tại các bệnh viện ở Tp.HCM. Còn tại tỉnh Đắk Lắk chưa có một công trình nào nghiên cứu để trả lời cho các câu hỏi trên.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện và kết cục lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk” với các mục tiêu sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 264 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não nhập viện sớm và thời gian trung bình nhập viện sau nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Đắk Lắk. 3. Đánh giá mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk tại thời điểm 1 tháng theo thang điểm Rankin sửa đổi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, có theo dõi tiến cứu và phân tích kết cục tại thời điểm 1 tháng. Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp tại Khoa Nội tổng quát, Khoa Tim mạch và Khoa Hồi sức tích cực tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp từ 11/2016 đến 05/2017 từ 18 tuổi trở lên, Khởi phát đột quỵ ≤ 4 ngày kể từ triệu chứng khởi phát đột quỵ đầu tiên. Tiêu chuẩn loại trừ Khởi phát tại bệnh viện, hình ảnh học có xuất huyết não, u não đi kèm, mRS trước đó ≥ 2. Quá trình thu thập số liệu Các biến thu thập gồm : Dân tộc, tuổi, giới, khoảng cách, sống một mình, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, bảo hiểm y tế, hiểu biết về tiêu sợi huyết, có người chứng kiến khi khởi phát triệu chứng, nhận biết triệu chứng đầu tiên khi khởi phát, địa chỉ, thời gian nhập viện, sống một mình, tìm kiếm được sự giúp đỡ trong giờ đầu, phản ứng đầu tiên của bệnh nhân khi triệu chứng mới xuất hiện, nhập vào bệnh viện tuyến dưới, khám bác sĩ tư trước khi nhập viện vào bệnh viện nghiên cứu, địa điểm khởi phát, phương tiện di chuyển, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, tiền sử đột quỵ, tiền sử gia đình đột quỵ, tiền sử rung nhĩ, tiền sử bệnh mạch vành, tiền sử TIA, hút thuốc lá, tiền sử uống rượu, mức độ nặng đột quỵ Những bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được khám lâm sàng và phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có sẵn và được phỏng vấn lại tại thời điểm (30 ± 01) ngày bằng thang điểm Rankin sửa đổi. Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm, nhóm đến sớm( trước 2 giờ), nhóm đến trễ sau 2 giờ. Phương pháp xử lý số liệu Dữ liệu thu nhận được sẽ được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm, được so sánh và kiểm bằng phép kiểm chi bình phương (phân phối chuẩn) hoặc phép kiểm chính xác Fisher (phân phối không chuẩn) các biến định lượng được mô tả bằng giá trị nhỏ nhất, lớn nhất, trung bình và độ lệch chuẩn. Sử dụng phép kiểm T test và One way Anova (phân phối chuẩn), Mann-Whitney U (phân phối không chuẩn) để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm và hồi quy tương quan để tìm mối liên quan giữa các yếu tố cần đánh giá. KẾT QUẢ Đặc điểm và thời gian của bệnh nhân nhồi máu não trong nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi có 167 bệnh nhân được khảo sát, tuổi trung bình 67 ± 11, trong đó nam chiếm 65,3%, thời gian nhập viên trung bình 762 phút,. Tỷ lệ bệnh nhân đến kể từ triệu chứng khởi phát đầu tiên. Bảng 1. Phân bố bệnh nhân đến trễ và sớm Thời gian Tần số Tỷ lệ % Sớm trước 2 giờ 28 16,8 Trước 3 giờ 42 25,2 Trước 4,5 giờ 50 30 sau 4,5 giờ 117 70,1 Với mốc thời gian là 2 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện, chúng tôi chia mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm đến sớm và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 265 muộn, chúng tôi ghi nhân có 16,8% bệnh nhân đến sớm, nhóm đến muộn sau 2 giờ chiếm 83,2%. Bảng 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não qua phân tích đơn biến (Kiểm định χ2) Biến Sớm ≤ 2 giờ Trễ > 2 giờ P Khoảng cách ≤ 15 km 8(30,4 %) 38 (69,6%) 0,013 > 15 km 20 (11,6%) 100 (88,4%) Sống một mình Có 1 (4,3%) 22 (95,7%) 0,186 Không 27 (18,8%) 117 (81,2%) Trình độ văn hóa Cấp 1 14 (15,6%) 76 (84,4%) 0,896 Cấp 2 8 (17,6%) 37 (82,2%) Cấp 3 trở lên 6 (18,8%) 26 (81,2%) Hiểu biết về tiêu sợi huyết Có 1 (50%) 1 (50%) 0,308 Không 27 (16,4%) 138 (83,6%) Thời gian khởi phát Ngày 25 (21%) 94 (79%) 0,02 Đêm 3 (6,2%) 45 (93,8%) Nhận thức triệu chứng đầu tiên của đột quỵ Có 24 (27,9%) 62 (72,1%) 0,000 Không 4 (4,9%) 77 (95,1%) Phản ứng đầu tiên Không chú ý 0 (0%) 44 (100%) 0,003 Liên hệ người thân 14 (18,7%) 61 (83,1%) Liên hệ bệnh viện 14 (31,1%) 31 (68,9%) Liên hệ bác sỹ gia đình 0 (0%) 3 (100%) Tìm đến bệnh viện ngay lập tức Có 27 (37,5%) 45 (62,5%) 0,000 không 1 (1,1%) 94 (98,9%) Phương tiện vận chuyển Xe cấp cứu Xe dịch vụ 8 (22,2%) 12 (11,7%) 28 (77,8%) 91 (88,3%) 0,64 Xe gia đình 8 (28,6%) 20 (71,4%) Nhập bệnh viện tuyến dưới Có 11 (11,8%) 82 (88,2%) 0,024 Không 20 (27%) 54 (73%) Tiền sử uống rượu Có 11 (28,9%) 27 (71,1%) 0,022 Không 17 (13,2%) 112 (86,8%) Triệu chứng đau đầu Có 18 (24,7%) 55 (75,3%) 0,016 Không 10 (10,6%) 84 (89,4%) Qua phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân gồm: khoảng cách, thời gian khởi phát, nhận thức triệu chứng đầu tiên của đột quỵ, phản ứng đầu tiên, tìm đến bệnh viện ngay lập tức, nhập bệnh viện tuyến dưới, tiền sử uống rượu, triệu chứng đau đầu. Các yếu tố khoảng cách và giới tính, thời gian khởi phát, nhận thức triệu chứng đột quỵ, tìm đến bệnh viện ngay lập tức, tiền sử uống rượu, triệu chứng đau đầu là những yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng đến sự nhập viện chậm trễ của bệnh nhân NMN cấp. Qua phân tích đa biến hồi quy logistic ghi nhận các yếu tố khoảng cách, tìm đến bệnh viện ngay lập tức, nhập bệnh viện tuyến dưới, thời gian khởi phát. Trong đó những yếu tố ảnh hưởng giúp bệnh nhân đến sớm gồm: Thời gian khởi phát ban ngày (OR: 9,919; 95% [1,400 - 70,268]), tìm đến bệnh viện ngay lập tức (OR: 504,92; 95% [26,105 - 97,66]). Còn các yếu tố làm ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong thời gian nhập viện của bệnh nhân gồm: Nhập bệnh viện tuyến dưới (OR: 0,45; 95% [0,228 - 0,889]), khoảng cách >15 km (OR: 0,062; 95% [0,007 - 0,523]). Mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm (30 ± 01) ngày Kết quả nghiên cứu ghi nhận tại thời điểm 1 tháng sau nhồi máu não cấp: mRS > 2 chiếm đa số với 114 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 266 (68,3 %), mRS ≤ 2 chiếm 53 trường hợp (31,7%) và không có mối tương quan thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não với lần lượt P = 0,09 và P = 0,455. Bảng 3. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nhân chủng - xã hội, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng với thời gian nhập viên trễ của bệnh nhân nhồi máu não cấp (Sử dụng phép kiểm Independent sample T test và One way Anova , Mann-Whitney U) Yếu tố N% Thời gian chậm trễ nhập viện P Giới tính Nam 65,3 1221 ± 131 0,04 Nữ 34,7 1479 ± 190 Khoảng cách ≤ 15 km 27,5 867 ± 182 0,004 > 15 km 72,5 1479 ± 129 Sống một mình Có 13,8 1420 ± 330 0,087 Không 86,2 1293 ± 114 Trình độ văn hóa Cấp1 53,9 1455 ± 153 0,313 Cấp 2 26,9 1213 ± 204 Cấp 3 trở lên 19,2 1042 ± 227 Thời gian khởi phát Ngày 71,3 1285 ± 130 0,021 Đêm 28,7 1373 ± 196 Người khác chứng kiến Có 90,4 1327 ± 114 0,238 Không 9,6 1157 ± 355 Nhận thức triệu chứng đột quỵ Có 51,5 881 ± 134 0,000 Không 48,5 1767 ± 158 Tìm đến bệnh viện ngay lập tức Có 43,1 845 ± 150 0,0001 Không 56,9 1663 ± 143 Tiền sử uống rượu Có 22,8 1088 ± 227 0,023 Không 77,2 1376 ± 123 Đau đầu Có 3,7 1036 ± 154 0,016 Không 6,3 1523 ± 148 Bảng 4. Mối liên quan các yếu tố với thời gian nhập viện (Phân tích đa biến hồi quy Logistic) Yếu tố P OR 95% Cl Tuổi 0,857 1,004 0,964 - 1,044 Giới 0,201 2,891 0,568 - 14,713 Khoảng cách 0,011 0,062 0,007- 0,523 Nghề nghiệp 0,713 1,455 0,197 - 10,763 Sống một mình 0,088 0,52 0,002 - 1,552 Hiểu biết tiêu sợi huyết 0,714 1,794 0,78 - 4,1767 Thời gian khởi phát 0,022 9,919 1,400 - 70,268 Người chứng kiến 0,65 0,486 0,022 - 10,947 Nhận thức triệu chứng đầu tiên 0,332 2,190 0,449 - 10,678 Tìm đến bệnh viện ngay lập tức 0,000 504,92 26,105 - 97,66 Phương tiện 0,504 1,404 0,519 - 3,8 Nhập Bệnh viện tuyến dưới 0,03 0,45 0,228 - 0,889 Tiền sử đột quỵ 0,594 0,728 0,126 - 2,340 Rung nhĩ 0,545 1,671 0,316 - 8,827 Uống rượu 0,527 1,607 0,369 - 6,994 Đau đầu 0,133 3,211 0,702 - 14,696 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 267 BÀN LUẬN Đặc điểm các yếu tố nhân chủng - xã hội, các yếu tố nguy cơ và lâm sàng mẫu nghiên cứu Tuổi nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 67 ± 12, nhỏ nhất là 29 tuổi, lớn nhất 92 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với nghiên cứu của tác giả Young Seo Kim, Byung-Woo Yoon năm 2011 tại Hàn Quốc với tuổi trung bình là 67(8) Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện của nghiên cứu chúng tôi là 762 phút (12,7 giờ). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống nghiên cứu của Tomoko Yanagida năm 2014 ở Uban 12,7 giờ(12) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Young Seo Kim thời gian trung bình nhập viện là 474 phút và nghiên cứu của Dongbeom Song thời gian trung bình nhập viện là 366 phút, điều này có thể lý giải vì thời gian chọn mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 96 giờ, gấp đôi so với nghiên cứu của 2 tác giả trên(5,8). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm nhập viện sớm ≤ 2 giờ kể từ triệu chứng khởi phát đầu tiên là 28 trường hợp (16,8%) gần giống với nghiên cứu của tác giả Hyung Ju Kim thực hiện ở Ulsan, Hàn Quốc năm 2011 (18%)(7) và thấp hơn nghiên cứu của Young Seo Kim năm 2011 (21%)(8). Sự khác nhau này là do thời gian nghiên cứu khác nhau, sự hiểu biết về bệnh và ý thức chăm sóc sức khỏe, giáo dục tuyên truyền, điều kiện địa lý ở mỗi nước có khác nhau. Ở nghiên cứu này việc thực hiện phương pháp tiêu sợi huyết không được đề cấp đến nhiều vì hiện tại thời điểm nghiên cứu bệnh viện nghiên cứu chưa thực hiện biện pháp điều trị này. Kết quả khảo sát hiểu biết về tiêu sợi huyết là rất thấp 2 (1,2%) so với nghiên cứu của Tomoko Yanagida năm 2014 là 7,7 %(12) . Nghiên cứu Young Seo Kim 2011 là 18%(8). Nghiên cứu của Lê Văn Tuấn 2016 là 16,4%(9). Nghiên cứu của chúng tôi thấp vì vùng nghiên cứu là tỉnh lẻ thuộc miền núi vấn đề điều trị tiêu sợi huyết còn là một điều khá mới và trình độ văn hóa còn thấp, việc tuyên truyền nhận thức, điều kiện kinh tế xã hội, đời sống còn nhiều khó khăn và bệnh viện hàng đầu của tỉnh cũng chưa thực hiện được biện pháp điều trị tiêu sợi huyết. Mối liên quan giữa các yếu tố nhân chủng - xã hội, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng với thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện Khoảng cách: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 46 BN (27,7%) có khoảng cách ≤ 15 km, trong đó nhập viện sớm 8 BN (30,4%). Nhóm có khoảng cách > 15 km, nhập viện sớm 20 (11,6%). Như vậy bệnh nhân ở gần ≤ 15 km nhập viện sớm hơn so với bệnh nhân ở xa > 15 km với P = 0,013 < 0,05. Nghiên cứu của Ashraf V.V năm 2015 tại Ấn Độ, khoảng cách và thời gian nhập viện sớm có liên quan với nhau P = 0,001 khoảng cách ≤ 15 km đến sớm 40,5%, nhóm có khoảng cách > 15 km nhập viện sớm 17%(3), cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể lý giải do cách chọn mốc thời gian nhập viện sớm của chúng tôi ≤ 2 giờ, còn của Ashraf V.V ≤ 4 giờ. Thời gian khởi phát: Nghiên cứu của chúng tôi khởi phát ban ngày là 119 BN (71,3%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm ban ngày 21% với P = 0,02, như vậy giữa thời gian nhập viện và thời gian khởi phát có mối liên hệ với nhau, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn so với nghiên cứu của Juliet Addo 61,1% (P=0,001)(1), Điều này có thể do mốc thời gian chọn nhập viện sớm có khác nhau. Nhập bệnh viện tuyến dưới: Trong 167 trường hợp nhập viện có 96 trường hợp (57,6%) nhập bệnh viện tuyến dưới, trong đó chỉ có 11,8% nhập viện sớm còn lại trễ với P = 0,024, như vậy bệnh nhân nhập bệnh viện tuyến dưới dẫn đến sự chậm trễ của bệnh nhân khi tham gia nhập vào bệnh viện nghiên cứu. So với nghiên cứu của Lê Văn Tuấn và Phan Thị Ngọc Lời năm 2016 thực hiện tại TP.HCM có 45,1% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do vị trí nghiên cứu khác nhau(9). Qua phân tích đa biến nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện gồm: Giới, khoảng cách, sống một mình, tìm đến bệnh viện ngay lập tức, nhập Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 268 bệnh viện tuyến dưới, thời gian ở bệnh viện tuyến dưới, uống rượu, đau đầu chúng tôi ghi nhận với P < 0,05. Kết quả của chúng tôi không đồng nhất với các nghiên cứu khác, tuy nhiên kết quả giữa các nghiên cứu khác cũng không hoàn toàn giống như nghiên cứu của Tomoko Yanagida gồm yếu tố tuổi, giới, hiểu biết về tiêu sợi huyết, nhận thức triệu chứng đột quỵ đầu tiên, sống một mình, nghiên cứu của tác giả Haiqiang Jin gồm các yếu tố như vận chuyển bằng xe cấp cứu, tiền sử đái tháo đường, tiền sử rung nhĩ, tiền sử uống rượu, Như vậy ta nhận thấy không có sự giống nhau hoàn toàn về các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viên giữa các nghiên cứu điều này có lẽ do mốc chọn thời gian nhập viện sớm, trễ khác nhau giữa các nghiên cứu, địa hình cũng như thói quen cũng khác nhau(6,12). Mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm (30 ± 01) ngày. Trong nhóm nhập viện sớm kết cục mRS ≤ 2 lên đến 42,9%, trong đó nhóm đến trễ mRS ≤ 2 là 29,5%, như vậy nhóm nhập viện sớm có kết cục tốt hơn, tuy nhiên lại không có mối liên quan giữa thời gian nhập viện và kết cục P = 0,166. Theo nghiên cứu của Licia Denti 2016 tại Ý ghi nhận trường hợp nhập viện sớm trước 2 giờ có kết cục mRS < 2 chiếm 48,6% và mRS > 2 chiếm 51,4%, nhóm nhập viện muộn sau 2 giờ có mRS 2 giờ chiếm 53%, kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả Licia Denti tuy nhiên tác giả có ghi nhận mối liên hệ giữa thời gian nhập viện và kết cục tại thời điểm 1 tháng kể từ triệu chứng đột quỵ đầu tiên nhưng mối liên quan này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị tích cực theo quy trình chăm sóc chuẩn(4). KẾT LUẬN Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện Thời gian nhập viện trung bình là 762 phút (12,7 giờ), sớm nhất là 15 phút và trễ nhất là 5040 phút (3,5 ngày), tỷ lệ nhập viện sớm dưới 2 giờ (16,8%), muộn trên 2 giờ (83,2%), tỷ lệ nhập viện dưới 3 giờ (25,2%), tỷ lệ nhập viện dưới 4,5 giờ (30%). Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện ở bệnh nhân NMN cấp Ghi nhận các yếu tố liên quan đến BN đến trễ gồm: Bệnh nhân có khoảng cách >15km, khởi phát triệu chứng ban đêm, nhập viện tuyến dưới, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân đến sớm nhập viện ngay lập tức, tiền sử uống rượu. Phân tích đa biến hồi quy logistic các yếu tố liên quan tới thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não cấp: các yếu tố ảnh hưởng giúp bệnh nhân đến sớm gồm có thời gian khởi phát ban ngày (OR: 9,919; 95% [1,400 - 70,268]), tìm đến bệnh viện ngay lập tức (OR: 504,92; 95% [26,105 - 97,66]). Các yếu tố làm ảnh hưởng đến sự chậm trễ trong thời gian nhập viện của bệnh nhân gồm: nhập bệnh viện tuyến dưới (OR: 0,45; 95% [0,228 -0,889]), khoảng cách >15 km (OR: 0,062; 95% [0,007- 0,523]). Mối liên quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não tại thời điểm 1 tháng theo thang điểm Rankin sửa đổi Kết quả tại thời điểm 1 tháng sau nhồi máu não cấp: mRS > 2 là 68,3%, mRS ≤ 2 (31,7%). Không có mối tương quan giữa thời gian nhập viện, mức độ nặng của bệnh và kết cục tại thời điểm 1 tháng sau đột quỵ với P = 0,381, đồng thời cũng không có mối tương quan giữa thời gian nhập viện và kết cục tại thời điểm 1 tháng sau nhồi máu não cấp P = 0,166. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Addo J, Ayis S, Leon J, et al. (2012), "Delay in presentation after an acute stroke in a multiethnic population in South london: the South london stroke register", J Am Heart Assoc, 1 (3), pp. e001685. 2. Alan SG, Mozaffarian D, Roger VL, et al. (2013), "Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association", Circulation, 127 (1), pp. e6-e245. 3. Ashraf VV, Maneesh M, Praveenkumar R, et al. (2015), "Factors delaying hospital arrival of patients with acute stroke", Ann Indian Acad Neurol, 18 (2), pp. 162-6. 4. Denti L, Artoni A, Scoditti U, et al. (2016), "Pre-hospital Delay as Determinant of Ischemic Stroke Outcome in an Italian Cohort of Patients Not Receiving Thrombolysis", J Stroke Cerebrovasc Dis, 25 (6), pp. 1458-66. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 269 5. Dongbeom S, Eijirou T, Lee K, et al. (2015), "Factors Associated with Early Hospital Arrival in Patients with Acute Ischemic Stroke", J Stroke, 17 (2), pp. 159-67. 6. Haiqiang JP, Sainan Z, Wei JW, et al. (2012), "Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China", Stroke, 43 (2), pp. 362-70. 7. Kim HJ, Ahn JH, Kim SH, Hong ES, et al. (2011), "Factors associated with prehospital delay for acute stroke in Ulsan, Korea", J Emerg Med, 41 (1), pp. 59-63. 8. Kim YS, Park SS, Bae HJ, et al. (2011), "Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea", BMC Neurol, 11, pp. 2. 9. Lê Văn Tuấn, Phan Thị Ngọc Lời (2016), Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện của bệnh nhân nhồi máu não cấp, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 10. Payne GH, et al. (2010), "Stroke Awareness: Surveillance, Educational Campaigns, and Public Health Practice", 16 (4), pp. 345-58. 11. Terkelsen T, Schmitz ML, Simonsen CZ, et al. (2016), "Thrombolysis in acute ischemic stroke is associated with lower long-term hospital bed day use: A nationwide propensity score- matched follow-up study", Int J Stroke, 11 (8), pp. 910-916 12. Yanagida T, Fujimoto S, Inoue T, et al. (2014), "Causes of prehospital delay in stroke patients in an urban aging society", Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, 5 (3), pp. 77-81. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018