Các vi khuẩn trong bệnh lý đường dẫn mật và tính nhạy cảm kháng sinh

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 CAÙC VI KHUAÅN TRONG BEÄNH LYÙ ÑÖÔØNG DAÃN MAÄT VAØ TÍNH NHAÏY CAÛM KHAÙNG SINH Voõ Thò Chi Mai*, Cao Minh Nga*, Nguyeãn Thanh Baûo* TOÙM TAÉT Nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät chieám moät tæ leä cao trong caùc beänh lyù nhieãm khuaån ôû nöôùc ta. Caùc beänh nhaân trong loâ nghieân cöùu coù beänh caûnh vieâm ñöôøng daãn maät caáp (58,46%), soûi oáng maät chuû (27,69%), nhieãm khuaån ñöôøng maät do taéc maät (4,61%) vaø soác nhieãm khuaån ñöôøng maät (9,23%). Muïc ñích: nghieân cöùu veà caùc taùc nhaân vi khuaån trong beänh lyù heä thoáng daãn maät vaø tính nhaïy caûm khaùng sinh cuûa chuùng treân 65 beänh nhaân taïi boán beänh vieän taïi TP. Hoà Chí Minh töø thaùng 10/2001 ñeán thaùng 2/2003. Keát quaû: phaân laäp ñöôïc 84 chuûng vi khuaån töø beänh phaåm cuûa 59 beänh nhaân trong loâ nghieân cöùu (90,77%). Tæ leä nhieãm ña khuaån laø 32,2% (19 ca).Vi khuaån ñöôøng ruoät laø taùc nhaân chính, ba loaïi thöôøng gaëp nhaát laø:E. coli (42,86%), Klebsiella sp. (17,86%) vaø Enterobacter sp. (11,90%). Caàu khuaån gram döông vaø tröïc khuaån kî khí chieám tæ leä thaáp (9,52% vaø 1,19%). Veà tính nhaïy caûm khaùng sinh: ña soá caùc tröïc khuaån gram aâm phaân laäp ñöôïc coøn nhaïy vôùi caùc khaùng sinh thoâng thöôøng, ñaëc bieät raát nhaïy vôùi imipenem vaø cephalosporins theá heä thöù ba nhöng khaùng vôùi ampicillin vaø amoxicillin / clavulanic acid. Chöa coù vi khuaån gram döông naøo khaùng vancomycin. Ñieàu ñaùng löu yù laø khoâng coù söï khaùc bieät veà hieäu quaû ñieàu trò vôùi chæ moät loaïi khaùng sinh hay nhieàu loaïi khaùng sinh ñoàng thôøi. Ñeà xuaát: caàn coù chieán löôïc ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp ñoái vôùi nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät. SUMMARY THE BACTERA AGENTS IN THE CHOLANGIO-DISEASE AND THE ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY Vo Thi Chi Mai, Cao Minh Nga, Nguyen Thanh Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 85 – 91 The cholangio-infection occupated a high ratio among the other infections in Viet nam. 65 patients in this study were offered the acute cholangitis (58.46%), the cholangio-stone (27.69%), the biliary obtruction cholangitis (4.61%) and the cholangitis shock (9.23%). Aims: to identify the etiological bacterial agents ofcholangitis and their antibiotic suceptibility in HoChiMinh city, we studied 65 patients with cholangio-disease hospitalized in four hospitals in HoChiMinh city from October 2001 to February2003. Results: 84 strains wered isolated from the 59 studied patients (90.97%). The ratio ofmultiinfection was 29.23%. The Enterobacteria were the main agents: E. coli (42.86%), Klebsiella sp. (17.86%), Enterobacter sp. (11.90%). The other positive gram cocci and the anaerobic bacilles were less frequent (9.52% and 1.19%). The antibiotic suceptibility: majority of isolated negative gram bacilles were still susceptible to common antibiotics and very susceptible to imipenem and third generation cephalosporins but resistant to ampicillin vaø amoxicillin/clavulanic acid. No significant difference about the therapeutic effect between the use one or more of antibiotics types. Proposition: The optimal strategy of the antibiotic therapeutic is needed for cholangio-disease. * Boä moân Vi sinh – Khoa Y – Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM 85 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät chieám tæ leä cao trong caùc beänh lyù nhieãm khuaån ôû nöôùc ta. Nghieân cöùu naøy ñöôïc khu truù ôû nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính do öù ñoïng maät vaø nhieãm vi khuaån nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt. Heä thoáng daãn maät baét nguoàn töø caùc tieåu quaûn maät trong gan, khoâng chöùa vi sinh vaät ôû nhöõng ngöôøi khoûe maïnh. Do vò trí giaûi phaãu vaø chöùc naêng ngoaïi tieát cuûa ñöôøng maät, Nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät laø moät beänh coù lieân quan ñeán nhieàu daïng nhieãm khuaån khaùc cuûa ñöôøng tieâu hoùa vaø nhöõng beänh lyù gaây öù maät. Beänh caûnh coù theå bieåu hieän töø nheï, laâm saøng khoâng roõ reät ñeán vieâm ñöôøng daãn maät sinh muû caáp tính, bieán chöùng nhieãm khuaån heä thoáng trong vaø ngoaøi gan hoaëc nhieãm truøng nhieãm ñoäc maùu vôùi nguõ chöùng Reynolds, nhaát laø khi ñieàu trò chaäm treã(11,13). Khoaûng 90% tröôøng hôïp soûi oáng maät chuû gaây vieâm nhieãm ñöôøng maät caáp tính. Caùc vi khuaån thöôøng truù, vi khuaån gaây beänh ôû keát traøng coù tieàm naêng gaây nhieãm ñöôøng maät ngöôïc doøng. Hôn moät nöûa soá tröôøng hôïp vieâm ñöôøng daãn maät phaân laäp ñöôïc nhieàu hôn moät vi khuaån(1,2,4). Taïi Vieät nam, beänh lyù ñöôøng daãn maät lieân quan chuû yeáu ñeán beänh soûi maät, ñöôïc caùc nhaø phaãu thuaät tieâu hoùa raát quan taâm(3,4,,7,8,9,10,11) vì tính chaát phoå bieán cuõng nhö nhöõng bieán chöùng naëng cuûa beänh coù theå ñe doïa tính maïng beänh nhaân. Tuy nhieân, chöa coù ñeà taøi nghieân cöùu moät caùch heä thoáng caùc taùc nhaân vi khuaån hieáu khí vaø kò khí trong nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät vaø cuõng chöa coù ñoái chieáu ñieàu trò khaùng sinh vôùi khaùng sinh ñoà vaø nhaän xeùt tính khaùng thuoác cuûa nhöõng vi khuaån gaây nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät. Vì vaäy, chuùng toâi ñaët ra nhöõng muïc tieâu cho nghieân cöùu laø: 1. Ñònh danh vaø löôïng giaù vai troø cuûa caùc loaïi vi khuaån trong heä thoáng daãn maät chính treân beänh nhaân ñeán khoa Ngoaïi ôû 4 beänh vieän taïi TP. HCM. 2. Khaûo saùt tính nhaïy caûm khaùng sinh vaø ñaùnh giaù möùc ñoä ñeà khaùng cuûa caùc vi khuaån phaân laäp ñöôïc. 3. Nhaän xeùt veà hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng khaùng sinh trong trò lieäu beänh lyù nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñaây laø nghieân cöùu moâ taû caét ngang. Côõ maãu 65, döïa vaøo thieát keá nghieân cöùu vaø theo soá lieäu thöïc teá phaãu thuaät ñöôøng maät taïi boán beänh vieän (BV): BV Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM, BV Nhaân Daân Gia Ñònh, BV Bình Daân vaø BV Chôï Raãy. Thôøi gian nghieân cöùu töø thaùng 10/2001 ñeán thaùng 2/2003. Tieâu chuaån choïn beänh Beänh nhaân (BN) ñeán khaùm taïi caùc BV treân vaø ñöôïc nhaäp vieän ñieàu trò vôùi ít nhaát moät trong caùc beänh caûnh sau: vieâm ñöôøng maät caáp (vieâm ÑDMC), soûi oáng maät chuû (soûi OÂMC), NKÑM do taéc maät, soác NKÑM. Tieâu chuaån loaïi tröø BN bò chaán thöông buïng aûnh höôûng ñeán gan – maät. Döõ lieäu nghieân cöùu ñöôïc thu thaäp döïa vaøo maãu phieáu daønh cho laâm saøng vaø maãu phieáu caän laâm saøng. Sau ñoù keát quaû ñöôïc xöû lyù vôùi phaàn meàm STATA 6.0; caùc bieán khoâng lieân tuïc ñöôïc kieåm ñònh baèng test chi bình phöông vôùi ∝ < 0,005. Phöông phaùp nghieân cöùu Beänh phaåm Laø dòch maät, soûi maät (neáu coù) vaø maùu ngoaïi bieân. Dòch maät Ruùt 2-3 ml cho vaøo tube chaân khoâng voâ truøng. Sau ñoù: + Huùt 1-2 ml dòch maät cho vaøo oáng canh Thi-A (Thioglycolate broth + 0,3% PastagarA (BioRad). UÛ oáng Thi-A qua ñeâm. + Huùt 1 ml dòch maät caáy leân thaïch maùu cöøu (BA), thaïch Mac Conkey (MC), thaïch maùu kî khí (An, cheá töø thaïch maùu cöøu + Hemin-K1 + trích tinh naám men). Laøm pheát nhuoäm gram. Thaïch BA vaø MC uû bình thöôøng ôû 350C, theo doõi moãi ngaøy; An uû kî khí, theo doõi moãi 48 giôø. 86 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Soûi maät (neáu coù) Duøng chaøy voâ truøng nghieàn soûi roài cho vaøo oáng canh Thi-A. UÛ Thi-A qua ñeâm. Caáy dung dòch soûi nghieàn töø oáng Thi-A ñaõ uû 8-18 giôø leân caùc hoäp thaïch BA vaø MC. Laøm pheát nhuoäm gram. Taùch laáy huyeát thanh töø 3 ml maùu ñoâng, tìm khaùng theå Leptospira IgM vôùi kít Leptospira (haõng BioRad). Neáu coù nhieãm khuaån huyeát, ruùt 3-4 ml maùu caáy vaøo chai caáy maùu Bactec Plus Aerobic vaø Bactec Plus Anaerobic (haõng Becton-Dickinson). Uû chai caáy maùu vaø phaân laäp ñònh danh nhö vôùi dòch maät. Ñònh danh vi khuaån vaø laøm khaùng sinh ñoà + Choïn khuaån laïc moïc treân BA vaø MC ñeå chaïy traéc nghieäm sinh hoùa ñònh danh. Kieåm tra chaát löôïng vôùi kít ñònh danh Crystal (haõng Becton Dickinson). Khaùng sinh ñoà: duøng phöông phaùp Kirby-Bauer caûi tieán. Ñóa khaùng sinh do haõng BioRad hay Becton- Dickinson saûn xuaát. + Thöû test nhaïy caûm oxygen vôùi khuaån laïc moïc treân An. Sau ñoù choïn khuaån laïc vi khuaån kî khí ñeå tieán haønh ñònh danh. Khaùng sinh ñoà: duøng phöông phaùp thoâi ñóa khaùng sinh trong moâi tröôøng loûng laø canh thang tim naõo haàm (BHI, haõng BioRad). Ñóa khaùng sinh duøng ñeå chaån ñoaùn vaø laøm khaùng sinh ñoà do haõng Becton-Dickinson saûn xuaát. KEÁT QUAÛ Ñaëc tính maãu khaûo saùt Chuùng toâi ñaõ choïn khaûo saùt ñöôïc 65 ca beänh töø 4 BV tham gia nghieân cöùu. Caùc ñaëc ñieåm cuûa maãu khaûo saùt ñöôïc ghi nhaän trong baûng 1. Baûng 1. Ñaëc ñieåm giôùi, tuoåi cuûa maãu khaûo saùt (n=65) Ñaëc tính maãu Soá löôïng Tæ leä % Nam 19 29,23 Giôùi Nöõ 46 70,77 21 – 30 5 7,69 31 – 40 7 10,77 Löùa tuoåi 41 – 50 8 12,31 Ñaëc tính maãu Soá löôïng Tæ leä % 51 – 60 8 12,31 61 – 70 13 20,00 71 – 80 13 20,00 81 – 90 11 16,92 Beänh caûnh laâm saøng Caùc BN trong loâ nghieân cöùu ñeán nhaäp vieän vôùi caùc beänh caûnh ñöôïc ghi nhaän nhö trong baûng 2. Baûng 2. Beänh caûnh laâm saøng cuûa caùc BN nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính STT Beänh caûnh N % 1 Vieâm ÑDMC 38 58,46 2 Soûi OÂMC 18 27,69 3 NKÑM do taéc maät 3 4,61 4 Soác NKÑM 6 9,23 Toång soá 65 100 Keát quaû vi khuaån hoïc Baûng 3. Tæ leä nuoâi caáy vi khuaån cuûa 65 ca theo beänh caûnh laâm saøng STT Beänh caûnh Soá ca Döông tính Tæ leä % Soá chuûng phaân laäp ñöôïc 1 Vieâm ÑDMC 38 35 92,11 45 2 Soûi OÂMC 18 15 83,33 22 3 Taéc maät 3 3 100 4 4 Soác NKÑM 6 6 100 13 Toång soá 65 59 90,77 84 Trong soá 84 vi khuaån phaân laäp ñöôïc coù 75 chuûng tröïc khuaån gram aâm, 8 chuûng vi khuaån gram döông vaø 1 chuûng vi khuaån kò khí. Ba loaïi vi khuaån ñöôøng ruoät thöôøng gaëp laø E. coli (36 chuûng – 42,86%), Klebsiella sp. (15 chuûng – 17,86%) vaø Enterobacter sp. (10 chuûng – 11,90%). Coù 19 ca (32,2%) nhieãm ña khuaån, nghóa laø phaân laäp ñöôïc töø 2 chuûng vi khuaån trôû leân. Tìm khaùng theå Leptospira IgM vôùi kít Leptospira cuûa haõng BioRad cho keát quaû döông tính laø 3,08% (2 ca). Khaûo saùt tính nhaïy caûm khaùng sinh cuûa caùc vi khuaån phaân laäp ñöôïc 87 Keát quaû khaùng sinh ñoà cuûa 3 loaïi tröïc khuaån gram aâm phaân laäp ñöôïc nhieàu nhaát Baûng 4. Tæ leä khaùng thuoác cuûa 3 loaïi tröïc khuaån gram aâm Tæ leä khaùng % STT Khaùng sinh Kyù hieäu E. coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. 1 Ampicillin AMP 83,33 100,00 80,00 2 Amoxicillin/clavulanate AUG 38,89 20,00 60,00 3 Cefuroxime FRA 19,44 33,33 50,00 4 Ceftazidime CAZ 19,44 0,00 10,00 5 Ceftriaxone CRO 13,89 6,67 20,00 6 Piperacillin/tazobactam TZP 8,33 0,00 10,00 7 Imipenem IPM 0,00 0,00 0,00 8 Gentamicin GEN 22,22 6,67 20,00 9 Amikacin AMK 5,56 6,67 0,00 10 Ciprofloxacin CIP 27,78 13,33 20,00 11 Bactrim SXT 58,33 46,67 40,00 Keát quaû khaùng sinh ñoà caùc vi khuaån gram döông Trong soá 84 chuûng vi khuaån phaân laäp ñöôïc coù 8 chuûng vi khuaån gram döông (9,52%). Tæ leä khaùng thuoác ñöôïc theå hieän ôû baûng 5. Baûng 5. Tæ leä khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån gram döông Soá ca khaùng / soá vi khuaån phaân laäp STT Khaùng sinh Staphylococci Enterococci Kurthia Tæ leä khaùng 1 Penicillin G ¼ 1/3 Nhaïy 2/8 2 Amox./clav. 4/4 1/3 Nhaïy 5/8 3 Oxacillin 4/4 0/3 Nhaïy 4/8 4 Imipenem ¼ 2/3 Nhaïy 3/8 5 Gentamicin 2/4 - Nhaïy 2/5 Soá ca khaùng / soá vi khuaån phaân laäpSTT Khaùng sinh Staphylococci Enterococci Kurthia Tæ leä kh ù 6 Amikacin 2/4 - Nhaïy 2/5 7 Bactrim 2/4 2/3 Nhaïy 4/8 8 Vancomicin 0/4 0/3 Nhaïy 0/8 9 Ciprofloxacin ¾ 1/3 - 4/7 10 Clindamycin 2/4 0/3 Khaùng 3/8 Tính nhaïy caûm khaùng sinh cuûa caùc vi khuaån kò khí Chuùng toâi phaân laäp ñöôïc 1 chuûng vi khuaån kò khí (1,19%) laø Lactobacillus plantarum vaø thöïc hieän thöû nghieäm nhaïy caûm khaùng sinh cho chuûng naøy.Keát quaû khaùng sinh ñoà cho thaáy, vi khuaån nhaïy vôùi Penicillin, Ampicillin/sulbactam, Cefoxitin, Ceftriaxone, Chloramphenicol vaø Clindamycin nhöng ñeà khaùng vôùi Metronidazol. Khaùng sinh söû duïng Taát caû BN trong loâ nghieân cöùu ñeàu ñöôïc duøng khaùng sinh phoøng ngöøa tröôùc moå vaø khaùng sinh trò lieäu sau moå. Ña soá BN ñöôïc duøng töø 2 loaïi khaùng sinh trôû leân (baûng 6). Baûng 6. Tình hình söû duïng khaùng sinh (n = 65) Tröôùc moå Sau moå Soá khaùng sinh söû duïng Taàn suaát % Taàn suaát % 1 loaïi 16 24,62 13 20,00 2 loaïi 37 56,92 34 52,31 3 loaïi 3 4,62 16 24,62 4 loaïi 9 13,85 2 3,01 BAØN LUAÄN Veà ñaëc tính maãu nghieân cöùu Soá löôïng BN nöõ chieám öu theá so vôùi nam (70,77% so vôùi 29,23%); thuoäc tuoåi töø 21 ñeán 90, trong ñoù nhoùm tuoåi töø 61-90 chieám tæ leä cao hôn haún (baûng 1). Beänh caûnh laâm saøng Thöôøng gaëp nhaát laø vieâm ñöôøng daãn maät caáp 88 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 tính (58,46%), keá ñeán laø soûi OÂMC (27,69%); NKÑM do taéc maät vaø soác NKÑM ít gaëp hôn (4,61% vaø 9,23%) (baûng 2). Caùc taùc nhaân gaây nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính Trong soá 38 beänh nhaân bò Vieâm ñöôøng daãn maät caáp tính, coù 35 tröôøng hôïp (91,2%) caáy vi khuaån döông tính, ñöôïc 44 chuûng. Soá tröïc khuaån ñöôøng ruoät gaây beänh laø 37/44 chuûng phaân laäp, chuû yeáu laø E. coli (21 chuûng), Klebsiella sp. (7 chuûng) vaø Enterobacter sp. (6 chuûng). ÔÛ moät beänh nhaân nöõ 38 tuoåi bò vieâm oáng daãn maät taùi phaùt, chuùng toâi phaân laäp ñöôïc vöøa P. aeruginosa vöøa Klebsiella sp. trong dòch maät. Ôû moät beänh nhaân nöõ khaùc 25 tuoåi, caû trong dòch maät vaø maùu ñeàu tìm thaáy Klebsiella sp. Coù 18 ca bò soûi oáng maät chuû, caáy döông tính 15 (83,33%), ñöôïc 22 chuûng, chuû yeáu laø E. coli (8 chuûng), Klebsiella sp. (4 chuûng). Coù 3 ca taéc maät ñeàu cho keát quaû caáy vi khuaån döông tính vôùi 4 vi khuaån thöôøng gaëp laø E. coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulase (-) vaø Alcaligenes feacalis. Caû 6 tröôøng hôïp soác NKÑM ñeàu cho keát quaû caáy döông tính töø dòch maät vaø trong dòch soûi nghieàn, phaân laäp ñöôïc 13 chuûng vi khuaån. Tuy vaäy, chæ coù 2 ca caáy maùu döông tính. 4 trong 6 tröôøng hôïp soác phaân laäp ñöôïc 1 loaïi vi khuaån, 2 tröôøng hôïp coøn laïi, phaân laäp ñöôïc nhieàu hôn 1 loaïi vi khuaån, keå caû vi khuaån kò khí (Lactobacillus plantarum). Moái lieân heä giöõa tình traïng nhieãm ña khuaån vôùi soá ca caáy döông tính Trong vieâm ñöôøng daãn maät caáp tính coù 45 chuûng vi khuaån tìm thaáy ôû 35 ca (baûng 3). Giöõa soá ca caáy döông tính vaø soá löôïng vi khuaån phaân laäp ñöôïc coù moái töông quan chaët cheõ (r = 0,9893 > 0,05). Nhö vaäy, tình traïng nhieãm ña khuaån theo loaïi beänh caûnh phuø hôïp vôùi sinh beänh hoïc cuûa NKÑM. Löôïng giaù vai troø cuûa vi khuaån trong nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät Nhö ñaõ bieát qua y vaên, vai troø cuûa caùc tröïc khuaån ñöôøng ruoät gaây nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính trong nghieân cöùu naøy raát roõ raøng. Nhieàu nhaát laø E. coli (36 chuûng), keá ñoù laø Klebsiella sp. (15 chuûng), roài ñeán Enterobacter (10 chuûng). Ñaëc bieät chuùng toâi ñaõ phaân laäp ñöôïc 1 chuûng vi khuaån Salmonella typhi trong dòch maät cuûa moät beänh nhaân nam 81 tuoåi bò vieâm ñöôøng daãn maät caáp. Toång soá tröïc khuaån ñöôøng ruoät phaân laäp ñöôïc laø 75/84, chieám tæ leä 89,29%. Ba tröôøng hôïp naëng xin veà vaø töû vong thuoäc nhoùm vieâm ñöôøng daãn maät caáp tính, phaân laäp ñöôïc E. coli trong dòch maät. Caû ba beänh nhaân ñeàu laø nöõ, treân 70 tuoåi. Ngoaøi vaán ñeà tuoåi giaø suy yeáu, raát coù theå vai troø noäi ñoäc toá gram aâm cuûa E. coli laø yeáu toá taêng naëng. Caùc tröïc khuaån khoâng leân men chæ coù 5 chuûng Pseudomonas aeruginosa vaø 2 chuûng Alcaligenes faecalis, ít hôn caùc taùc giaû khaùc(1,2,11,12,13,14). Vôùi caùc caàu khuaån gram döông, caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi ít ñeà caäp tôùi nhoùm tuï caàu(1,2,13,14). Traùi laïi chuùng toâi phaân laäp ñöôïc 1 chuûng tuï caàu vaøng vaø 3 chuûng tuï caàu khoâng sinh coagulase. Ngoaøi ra coøn xuaát hieän Streptococci vaø Enterococci (4,61%). Chæ coù 1 chuûng vi khuaån kî khí phaân laäp ñöôïc trong coâng trình naøy. Theo Brook(1), phaûi ñeán 25% vi khuaån phaân laäp laø kî khí, coøn enterococci chieám 15%. Coù theå vieäc söû duïng khaùng sinh tröôùc moå coù aûnh höôûng ñeán tæ leä caáy döông tính vi khuaån kî khí trong caùc nhieãm truøng oå buïng. Ñaây laø coâng trình veà nhieãm khuaån ñöôøng daãn maät coù löu yù ñeán Leptospira sp. Soá lieäu chöa nhieàu nhöng cuõng caàn nghó ñeán khi beänh nhaân coù trieäu chöùng nhieãm truøng gan maät phaûi can thieäp ngoaïi khoa. Ñaùnh giaù möùc ñoä ñeà khaùng khaùng sinh cuûa caùc taùc nhaân vi khuaån Ba loaïi tröïc khuaån gram aâm phaân laäp ñöôïc nhieàu nhaát trong nghieân cöùu naøy laø E. coli, Klebsiella sp. vaø Enterobacter sp. Tæ leä khaùng khaùng sinh cuûa caùc vi khuaån naøy ñaõ ñöôïc trình baøy ôû baûng 4. Ngoaïi tröø Klebsiella sp. ñeà khaùng noäi taïi vôùi 89 Ampicillin, hai loaïi vi khuaån kia cuõng ñeà khaùng treân 70% vôùi khaùng sinh naøy, töông töï nhö caùc baùo caùo giaùm saùt khaùng thuoác trong nöôùc(4,9). Tæ leä khaùng cao nhaát cuûa Klebsiella sp. laø 58,33% ñoái vôùi Bactrim. Trong 3 taùc nhaân treân thì Klebsiella sp. vaãn coøn nhaïy caûm khaùng sinh toát hôn. E. coli khaùng vôùi Ampicillin vaø Bactrim. Enterobacter sp. thì khaùng Ampicillin vaø Amoxicillin/clavulanate. Ñaëc bieät chuûng Salmonella typhi nhaïy vôùi taát caû khaùng sinh ñöôïc thöû. Ps. aeruginosa nhaïy caûm toát vôùi caùc thuoác choáng Pseudomonas nhö Ceftazidime, Piperacillin/tazobactam, Imipenem, Gentamicin, Amikacin, Ciprofloxacin vaø hoaøn toaøn khaùng Bactrim. Tuy vi khuaån kî khí khoâng ñeà khaùng thuoác nhanh nhö nhöõng vi khuaån thöôøng gaëp khaùc, nhöng Metronidazole khoâng phaûi laø coù giaù trò trong moïi tình huoáng. Khoâng phaân laäp ñöôïc vi khuaån naøo ñeà khaùng vôùi Imipenem ôû nghieân cöùu naøy. Khaùng sinh ñoà cuûa caùc taùc nhaân vi khuaån gram döông cho thaáy khoâng coù vi khuaån gram döông naøo khaùng Vancomycin. Hieän khaùng sinh naøy laø loaïi toát nhaát ñeå ñieàu trò nhöõng beänh naëng vaø / hoaëc nhieãm khuaån huyeát do vi khuaån gram döông. Soá tuï caàu khaùng methicillin (MRS) tìm thaáy laø 3 trong soá 4 chuûng tuï caàu, khaù cao. Chuùng toâi nghó raèng caàn coù söï quan taâm nhieàu hôn cuûa caùc nhaø vi sinh hoïc veà tính khaùng thuoác cuûa tuï caàu khoâng sinh coagulase. Vaán ñeà söû duïng khaùng sinh 100% BN trong loâ nghieân cöùu ñöôïc söû duïng töø 1 loaïi khaùng sinh trôû leân ñeå phoøng ngöøa vaø trò lieäu sau phaãu thuaät (baûng 6). Test kieåm ñònh cho thaáy khoâng coù khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa vieäc söû duïng chæ moät hay nhieàu khaùng sinh (Pr = 0,472 > 0,05 > ∝) ñoái vôùi hieäu quaû ñieàu trò. KEÁT LUAÄN Nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính Thöôøng gaëp ôû nöõ nhieàu hôn nam (70,77% so vôùi 29,23%), tæ leä cao ôû löùa tuoåi töø 61 trôû leân. Beänh caûnh laâm saøng Thöôøng gaëp nhaát laø vieâm ÑDMC (58,46%), keá ñeán laø soûi OÂMC (27,69%). Keát quaû nuoâi caáy vi khuaån töø caùc loaïi beänh phaåm trong loâ nghieân cöùu cho thaáy - Caáy vi khuaån döông tính 59 ca (90,77%), töø ñoù phaân laäp ñöôïc 84 chuûng vi khuaån khaùc nhau. - Coù 19 ca nhieãm ña khuaån (32,2%). Tình traïng nhieãm ña khuaån töông quan chaët cheõ vôùi loaïi beänh caûnh nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät. - Caùc tröïc khuaån ñöôøng ruoät laø nhöõng taùc nhaân chính gaây nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät, chieám89,22%, trong ñoù quan troïng nhaát laø E. coli (42,86%), keá ñeán laø Klebsiella sp. vaø Enterobacter sp. Tröïc khuaån Pseudomonas aeruginosa vaø caùc tröïc khuaån khoâng leân men khaùc xuaát hieän ít hôn trong khaûo saùt naøy. - Soá lieäu veà Leptospira sp. chöa nhieàu nhöng gôïi yù moät khía caïnh sinh beänh hoïc trong nhieãm khuaån gan maät. - Coù 4,76 % tuï caàu (1 chuûng tuï caàu vaøng vaø 3 chuûng tuï caàu khoâng sinh coagulase). - Vai troø cuûa vi khuaån kî khí (1,19%) khoâng noåi baät trong nghieân cöùu naøy nhö nhöõng beänh nguyeân duy nhaát maø keát hôïp vôùi caùc taùc nhaân khaùc laø vi khuaån hieáu khí hay kî khí tuøy nghi. Tính nhaïy caûm khaùng sinh cuûa vi khuaån phaân laäp ñöôïc 84 chuûng vi khuaån phaân laäp coù ñoä nhaïy caûm cao vôùi caùc khaùng sinh thöôøng duøng, tröø Ampicillin. Chöa phaùt hieän ñöôïc chuûng vi khuaån gram döông naøo khaùng vôùi Vancomycin. Bactrim bò ñeà khaùng hôn 35% ñoái vôùi tröïc khuaån gram aâm vaø 50% ñoái vôùi vi khuaån gram döông. 90 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caùc khaùng sinh thöôøng duøng coøn nhaïy caûm toát goàm cefuroxime, ceftazidime, ceftriaxone, phöùc hôïp piperacillin/tazobactam, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin. Imipenem hoaøn toaøn chöa bò ñeà khaùng bôûi caùc taùc nhaân phaân laäp ñöôïc trong nghieân cöùu naøy. 5. Leâ Vaên Cöôøng (1994). Goùp phaàn nghieân cöùu beänh soûi maät vaø thaønh phaàn hoùa hoïc cuûa soûi maät. Coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc. Taïp chí Y hoïc tröôøng ÑHYD Tp. HCM (2): 231-236. 6. Mandell, Douglas and Bennett’s (2000). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Vol. 2. gas gangrene and other Clostridium-associated diseases. p. 2549-2561. Khoâng coù khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa vieäc söû duïng chæ 1 hay nhieàu khaùng sinh trong phoøng ngöøa vaø trò lieäu nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät chính (Pr = 0,472 > 0,05 > ∝). 7. Nguyeãn Cao Cöông vaø Vaên Taàn (1993). Tình hình moå caáp cöùu soûi heä thoáng daãn maät taïi beänh vieän Bình daân 1993. Sinh hoaït khoa hoïc kyõ thuaät beänh vieän Bình daân 1995-1996, tr. 26-31. 8. Nguyeãn Ñình Hoái vaø CS (2002). Nhöõng tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh soûi maät. Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí Minh, Taäp 6 * Soá 3: 109-116. Töø nghieân cöùu naøy chuùng toâi xin ñeà xuaát: caàn coù chieán löôïc duøng khaùng sinh döï phoøng vaø khaùng sinh ñieàu trò thích hôïp ñeå naâng cao hieäu quaû chaån ñoaùn (tìm taùc nhaân vi khuaån) vaø ñieàu trò beänh nhieãm khuaån heä thoáng daãn maät, traùnh toán keùm vaø ngaên ngöøa söï khaùng thuoác coù theå xaûy ra vì duøng nhieàu loaïi khaùng sinh maø chöa thaät caàn thieát. 9. Nguyeãn Minh Trí vaø Voõ Thò Chi Mai (2001). Tính khaùng thuoác cuûa 5 loaïi vi khuaån gaây nhieãm khuaån coäng ñoàng ôû beänh vieän Chôï Raãy. Taïp chí Y hoïc TP. HCM, chuyeân ñeà Noäi khoa, taäp 5, phuï baûn cuûa soá 4, tr. 144-148. 10. Nguyeãn Thanh Minh (1991). Phaãu thuaät nhieãm truøng ñöôøng maät taïi beänh vieän Nhaân daân Gia ñònh. Chuyeân ñeà: Aùp xe gan amíp vaø soûi ñöôøng maät. Hoäi thaûo Ngoaïi khoa Caàn thô, Haäu giang, tr. 112-119. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 11. Nguyeãn Theá Hieäp (1995). Moå caáp cöùu nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi. Taïp chí Ngoaïi khoa, (9): 325-329. 1. Brook I. (1989). Aerobic and anaerobic microbiology of biliary tract disease. J. Clin. Microbiol. 27: 2373 – 2375. 12. Pereira-Lima JC. et al. (2001). Endoscopic removal of Ascaris lumbricoides from the biliary tract as emergency treatment for acute suppurative cholangitis. J. gastroenterol., Sep; 39 (9): 7936. 2. Daily JP. and Maguire JM. (2001). Hepatobiliary disease. In: Essentials of tropical infectious diseases. Eds: Richard L. Guerrant, David H. Walker and Peter F. Weller. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania, p. 66-73. 13. Philosophe B. et al. (1997). Hepatobiliary disease. In: Washington’s manual of surgery. Eds: Gerald M. Doherty et al. the electronic library of medicine. Lippincott-Raven Publisher. 3. Ñoaøn Thanh Tuøng, Ñoã Kim Sôn Vaø Toân Thaát Baùch (2002). Nghieân cöùu öùng duïng kyõ thuaät noái maät ruoät theo phöông phaùp Roux-en-Y vôùi ñaàu ruoät ñaët döôùi da kieåu Faglan-Chou Tsoung. Taïp chí Thoâng tin Y Döôïc, soá chuyeân ñeà beänh gan maät. Boä Y teá, Haø noäi, tr. 233-240. 14. Reese RE. and Hruska JF. (1996). Gastrointestinal and intraabdominal infections. In: A practical approach to infectious disease. Eds: Reese RE. and Betts RF.. The electronic library of medicine. Lippincott-Raven Publisher. 4. Hoà Thò Dieãm Thu (2001). Khaûo saùt vi khuaån hieáu khí vaø khaùng sinh ñoà trong nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi oáng maät chuû. Thôøi söï Y Döôïc hoïc (6): 72-74. 91