Các vi khuẩn thường gặp và tính đề kháng kháng sinh của chúng tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 11/2016 - 11/2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 196 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CHÚNG TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH TỪ 11/2016 - 11/2017 Mai Nguyệt Thu Huyền*, Nguyễn Đình Duy*, Nguyễn Hữu Lân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Với tính hình lạm dụng kháng sinh phổ biến ở Việt nam đã góp phần làm gia tăng nhanh chóng sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ cácvi khuẩn thường gặp phân lập trong bệnh phẩm đường hô hấp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thach từ 11/2016 - 11/2017. Đánh giá tính đề kháng các vi khuẩn đó với kháng sinh. Phương pháp: Tất cả các vi khuẩn phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc thạch từ 11/2016-11/2017. Kháng sinh đồ theo phương pháp đĩa giấy khuếch tán trên thạch. Đối với Vancomycin chúng tôi dùng phương pháp MIC cho Staphylococcus, phân tích kết quả kháng sinh đồ theo hướng dẫn CLSI 2016. Kết quả: Các vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter spp (19,1%), Klebsiella spp (16,8%), Pseudomonas aeruginosa (15,6%). Acinetobacter sppđề kháng cao với các kháng sinhdòng Cephalosprins, Carbapenems. Kết luận: Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa là ba vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Acinetobacter spp, Klebsiella spp đề kháng hầu hết các Cephalosporines thế hệ 3,4. Carbapenems hầu như không có hiệu quả với Acinetobacter spp. Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa hầu như chưa kháng Colistin. Amikacin là một thuốc rất có hiệu quả với Klebsiella spp, và Pseudomonas aeruginosa, nhưng ít hiệu quả với Acinetobacter spp. Từ khóa: ESBL, MRSA, CLSI. ABSTRACT THE COMMON BACTERIA AND THEIR ANTIBIOTIC RESISTANCE IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL FROM NOV/2016 - NOV/2017 Mai Nguyet Thu Huyen,Nguyen Đinh Duy, Nguyen Huu Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 196 - 200 Introduction: The widespread antibiotic abuse in Vietnam has contributed to the rapid increase of antibiotic resistance of bacterial strains. Objectives: Determination of percentage of common bacteria isolated in clinical specimens at Pham Ngoc Thach Hospital from 11/2016 - 11/2017. Evaluation of resistance of these bacteria to antibiotics. Methods and materials: All bacteria isolated from samples of patients were examined and treated at Pham Ngoc Thach Hospital from 11/2016 - 11/2017. Drug susceptibility testing was conducted based on disk diffusion method. For Vancomycin, we used the MIC method for Staphylococcus. Analysis of antibiotic resistance results was performed according to CLSI 2016(CLSI: Clinical and laboratory standards institute). Results: The common bacteria were Acinetobacter spp (19%), Klebsiella spp (16.8%) and Pseudomonas aeruginosa (15.6%). Acinetobacter spp were highly resistant to Cephalosporins and Carbapenems. Conclusions: Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa were the three common bacteria in * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: TS. BS Mai Nguyệt Thu Huyền, ĐT: 028 3855 0207, Email:maihuyen1967@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 197 Pham Ngoc Thach Hospital. Acinetobacter spp, Klebsiella spp were resistant to most of the 3,4 generation of Cephalosporins. Carbapenems were almost ineffective against Acinetobacter spp. Acinetobacter spp and Pseudomonas aeruginosa had almost no resistance to Colistin. Amikacin was a very effective drug against Klebsiella spp and Pseudomonas aeruginosa, but less effective against Acinetobacter spp. Keywords: ESBL, MRSA, CLSI. ĐẶT VẤN ĐỀ Đứng trước một kết quả kháng sinh đồ, vi khuẩn kháng hầu hết các kháng sinh đôi khi còn đáng sợ hơn là nhận một kết quả ung thư. Với tình hình lạm dụng kháng sinh một cách vô tội vạ như hiện nay ở Việt nam đã góp phần làm gia tăng nhanh chóng sự đề kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn và sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn kháng hầu hết các kháng sinh đang có. Vì vậy cuộc chiến giữa kháng sinh và vi khuẩn ngày càng khốc liệt và phần thắng nghiêng về ai chắc hẳn trong tương lai các bạn cũng đoán được. Theo báo cáo gần đây tại nhiều bệnh viện trong nước cho thấy tình hình vi khuẩn trong viêm phổi cộng đồng cũng gia tăng đề kháng kháng sinh rất trầm trọng(6,7,8). Đối với nhóm vi khuẩn đường ruột hiện nay đáng sợ nhất là các chủng tiết men betalactamase phổ rộng ngày càng gia tăng và kháng luôn nhóm Carbapenems. Tại Bệnh viện Trung ương Huế tỷ lệ E. coli sinh ESBL (ESBL: Extended-spectrum b- lactamases) năm 2006 là 41,5 % và ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ E. coli sinh ESBL năm 2005 là 51,6% (9 - 18). Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch theo số liệu báo cáo từ khoa Vi sinh từ năm 2013 - 2015 ba vi khuẩn thường gặp là Klebsiellaspp, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp với tỉ lệ kháng khá cao. (Báo cáo năm 2013 - 2015 khoa Vi sinh Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch). Chúng tôi thực hiện một khảo sát về vi khuẩn và tính đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 11/2016 - 11/2017, nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm một cái nhìn tổng quan về tỷ lệ các vi khuẩn thường gặp và tính đề kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện, qua đó sẽ có hướng điều trị ban đầu thích hợp và giám sát đề kháng kháng sinh hiệu quả hơn. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp phân lập trong bệnh phẩm đường hô hấp tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 11/2016-11/2017. Tính đề kháng các vi khuẩn đó với kháng sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các vi khuẩn phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc thạch từ 11/2016-11/2017. Kháng sinh đồ theo phương pháp đĩa giấy khuếch tán trên thạch KirbyBauer. Đọc kết quả dựa trên đường kính vô khuẩn (đơn vị mm). Riêng Vancomycin thực hiện phương phápnồng độ ức chế tối thiểu (MIC: Minimal Inhibitory Concentration) cho Staphylococcus. Biện luận kết quả kháng sinh đồ theo CLSI 2016 (CLSI: Clinical and laboratory standards institute)(1). Phân tích kết quả bằng phần mềm EPIINFO. KẾT QUẢ Tổng cộng 4107 chủng vi khuẩn gây bệnh được phân lập trong đó các vi khuẩn thường gặp là: Acinetobacter spp: 787(19,2%). Klebsiella spp: 689(16,8%). Pseudomonas aeruginosa: 640(15,6%). Haemophilus spp: 392(9,5%). E.coli: 283 (6,9%). Staphylococcus aureus: 191 (4,6%). Trong bài viết này chúng tôi chỉ tập trung báo cáo tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp và có tính đề kháng cao như Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Staphylococcus aureus. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 198 Bảng 1. Phần trăm đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Staphylococcus aureus Số lượng chủng 283 689 637 787 191 (+) ESBL 47,3 27 (+) MRSA 80,5 1 Cefoxitin 80,5 2 Amikacin 4,9 4,7 20,6 59 1,1 3 Amoxicillin/ clavulanic acid 72,5 48,3 80,5 4 Ampicillin/ sulbactams 46,5 42,6 32,4 5 Azithomycin 86 6 Cefaclor 85,5 59,5 80,5 7 Cefepime 70,6 46,1 24,8 68 80,5 8 Cefoperazone 78,3 56,1 80,5 9 Cefotaxime 82,1 57,2 72,0 80,5 10 Ceftazidime 80,6 56,4 34,6 70,8 80,5 11 Ceftriaxone 82,1 56,8 73,1 80,5 12 Cefuroxime 82,4 59,3 80,5 13 Cephalexin 80,5 14 Ciprofloxacin 77,0 36,8 33,4 72,.2 55,6 15 Clindamycin 82,6 16 Clarithromycin 70,7 17 Doxycycline 30,8 2,3 18 Erythromycin 79 19 Gentamicin 45,5 37,6 30,7 66,7 44,4 20 Imipenem 7,1 14,3 27,9 66,7 80,5 21 Levofloxacin 72,7 34,9 36,8 66,1 32,8 22 Linezolide 0 23 Meronem 8,2 17,8 29,3 67,4 80,5 24 Penicillin 96,1 31 Polymycin B 2,9 0 0,1 32 Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 74,6 61 54,7 9,3 33 Vancomycin 0 Theo Bảng 1 có 47,3% vi khuẩn E.coli tiết men ESBL(+), 27% Klebsiella spp tiết ESBL(+). Đối với nhóm Cephalosporins và Fluoroquinolone thì E. coli hầu như kháng trên 70%; tương tự như E. coli, Klebsiella spp cũng kháng tương đối cao với nhóm Cephalosporins 46 - 59%, nhưng chỉ kháng Fluoroquinolone từ 34,9 - 36,8%; trong khi đó Imipenem và Meropenem, E. coli chỉ kháng 7 - 8%; Klebsiella spp kháng 14,3 - 17,8%; Amikacin thì E. coli và Klebsiella spp chỉ kháng dưới 5% nhưng Gentamycin thì E. coli và Klebsiella kháng lần lượt 45,5%, 37,6%. Đối với tụ cầu vàng thì 80,5% là MRSA (MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus). BÀN LUẬN Theo một số liệu báo cáo nội bộ tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 2015 vi khuẩn gây bệnh đường hô hâp phổ biến là Klebsiella spp (26,6%), Pseudomonas aeruginosa (18,4%) và Acinetobacter spp (13,9%), đến năm 2017 thì ba vi khuẩn trên vẫn chiếm ưu thế nhưng có sự đổi ngôi đứng đầu là Acinetobacter spp 19,2%, kế đến là Klebsiella spp 16,8% và thứ ba là Pseudomonasaeruginosa 15,6%. Sự trỗi dậy của Acinetobacter spp là một đáng ngại vì đây là một vi khuẩn thường kháng hầu hết các kháng sinh thông thường chỉ còn nhạy cao với Colistin là một thuốc rất độc cho thận và có nhiều tác dụng phụ(18). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 199 Theo nghiên cứu này chúng tôi nhân thấy Acinetobacter spphầu như không kháng với Colistin 0,1%, kết quả này cũng tương đồng với Nguyễn Phú Hương Lan (2009) là 0%(11), Phạm Hùng Vân(2009)(13) là 0,52%, Dương Hồng Lân (2010) tại bệnh viện Chợ Rẫy là 0,41%(2). Ngoài ra Acinetobacter spp cũng kháng tương đối thấp với Ampi/sulbactam (32,4%) và 30,8 % với Doxycilline, đây là hai dòng thuốc cũ nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò của các thuốc này trong điều trị Acinetobacter sppđa kháng kháng sinh, nhất là khi kết hợp với các kháng sinh khác(3,4,5). Nhóm vi khuẩn đường ruột như Klesiella spp đang là tác nhân thường gặp thứ hai tại bệnh viện chúng tôi với 27% ESBL (+), thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với năm 2015 (45,3%) (Báo cáo năm 2015 khoa Vi sinh Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch), trong khi đó tỉ lệ kháng nhóm Cephalosporins vẫn trên 50%, điều này cho thấy ESBL giảm là giảm giả tạo do không phát hiện được trên invitro. Đối với nhóm Carbapenems thì Klebsiella spp kháng tương đối thấp 14,3% với Imipenem và 17,8% với Meropenem, kết quả này tương đồng với Lê Tiến Dũng (2017) 21,5% Klebsiella spp kháng Meropenem(9) nhưng cao hơn có ý nghĩa so với báo cáo tại Bệnh viện Chợ Rẫy 2 - 2,8% (2009 - 2010)(15), sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sau nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy 7 năm, thời gian 7 năm đủ cho vi khuẩn Klebsiella spp gia tăng tính kháng thuốc đối với Carbapenems. Nhóm Fluoroquinolones đề kháng < 40% thấp hơn có ý nghĩa so với báo cáo tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại Học YDược(9,15), Amikacin, Colistin vẫn còn có tác dụng tốt đối với vi khuẩn này với tỉ lệ kháng < 5%. Vi khuẩn đứng hàng thứ ba là Pseudomonas aeruginosa, so với Acinetobacter spp và Klebsiella spp thì vi khuẩn này có tỉ lệ đề kháng tương đối thấp với Ceftazidim 34,6%, Cefepim (24,8%), Fluoroquinolones (< 40%), Carbapenemss (< 30%) và nhạy 100% với Colistin, tỉ lệ kháng này thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Phạm Lực tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch năm 2011 cho thấy Pseudomonas aeruginosa cũng đã kháng nhiều kháng sinh: kháng Ceftazidime: 78,1%; Cefepime: 78,3%, nhóm Fluoroquinolones 86 - 88%, Carbapenemss > 80%(12). Sự khác biệt này là do nghiên cứu năm 2011, tác giả chỉ chọn bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực nơi tập trung bệnh nhân nặng, còn nghiên cứu của tôi là lấy bệnh nhân của toàn bệnh viện. Mặc dù Staphylococcus aureus gây bệnh chỉ 4,9% nhưng đây là một vi khuẩn đề kháng khá cao với 80,5% là MRSA, nghĩa là 80,5% chủng kháng nhóm Cephalosporins, Carbapenemss, và Penicillins kết hợp như Tazocin, Timentin, Augmetin; 79% kháng nhóm Macrolide và trên 80% kháng Clindamycin; kết quả này tương đồng với Lê Tiến Dũng(9). Tuy nhiên vi khuẩn này chỉ kháng 32,8% với Levofloxacin, 9,3% với Bactrim, 2,3% với Doxycillin, 1,1% với Amikacin và nhạy 100% với Vancomycin và Linezolide với MIC Vancomycin từ 0,25 - 1 mg/L. Kháng sinh hiện nay được khuyến cáo để điều trị Staphyloccus aureusvẫn là Vancomycin, tuy nhiên theo Hiệp hội nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của Hoa Kỳ đã khuyến cáo nếu MRSA có MIC đối với Vancomycin ≥ 2 mg/L, không nên điều trị với Vancomycin mà nên chọn biện pháp điều trị khác(14). Rất may cho Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đến nay vẫn chưa có chủng nào có MIC vượt qua 1 mg/L, trong khi tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 đã có 51% chủng MIC ≥ 2 mg/L(17). Với kết quả có được từ nghiên cứu này chúng tôi hy vọng các bác sĩ có một cái nhìn cụ thể hơn đối với các tác nhân gây bệnh và khả năng đề kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. KẾT LUẬN Bộ ba vi khuẩn thường gây bệnh tại bệnh viện Phạm Ngọc thạch theo thứ tự là Acinetobacter spp; Klebsiella spp, Pseudomonasaeruginosa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 200 Cephalosporines thế hệ 3,4 hầu như không còn hiệu quả hay kém hiệu quả với Acinetobacter spp và vi khuẩn đường ruột như E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus aureus. Doxycilline và Ampi/sulbactam là những thuốc cũ nhưng vẫn còn khá hiệu quả với Acinetobacter spp. Carbapenems hầu như không có hiệu quả với Acinetobacter spp và Staphylococcus aureus nhưng vẫn còn hiệu quả đối với Klebsiella spp, E.coli và Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa hầu như chưa kháng với Colistin nhưng cần phải điều trị phối hợp. Ceftazidim và Cefepim vẫn còn có tác dụng đối với Pseudomonas aeruginosa. Amikacin là một thuốc rất có hiệu quả với Klebsiella spp, E.coli, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus (phải phối hợp) nhưng ít hiệu quả với Acinobacter spp. Fluoroquinolone còn khá hiệu quả với Klebsiella spp và Pseudomonas aeruginosa nhưng nên hạn chế sử dụng khi chưa loại trừ được lao vì thuốc này là một trong những thuốc dùng trong điều trị lao đa kháng. Vancomycin vẫn là vũ khí đầu tay để điều trị Staphylococcus aureus, Linezolide là thuốc mới chưa kháng Staphylococcus chỉ nên dùng khi cần thiết. Lời cám ơn: Xin chân thành cám ơn khoa Vi sinh bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, các kỹ thuật viên phòng Vi khuẩn ngoài lao đã thực hiện các kỹ thuật cũng như cung cấp các số liệu cho chúng tôi hòan tất nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clinical and laboratory standards institute (2016) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S, 26th ed. 2. Dương Hồng Lân, Trần Thị Thanh Nga, Mai Nguyệt Thu Hồng, Lục Thị Vân Bích (2012), ”Tình hình nhiễm Acinetobacter spp. trên bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/09/2010 – 31/12/2010”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1): 104 – 109. 3. Falagas ME, Vardakas KZ, Kapaskelis A, Triarides NA, Roussos NS (2015). Tetracyclinesfor multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Int J Antimicrob Agents, 45(5): 455-460. 4. Faridl S, Abouelela A and Eliwa M (2016). Doxycycline and Co-trimethoxazole: A new combination for treatment of MDR Acinetobacter baumannii. Does it work? Int J Curr Microbiol App Sci, 5(1): 157-164. 5. Levin AS (2002). Division of Infectious Diseases, São Paulo University Hospital, Brazil. Clin Microbiol Infect, 8: 144–153 6. Lê Tiến Dũng, (2003), Ðặc điểm và sự đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002. Y học TPHCM, 7(1): 26-31. 7. Lê Tiến Dũng, (2007), Ðặc điểm và sự đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV Nguyễn Tri Phương 2006-2007. Y học TPHCM, hội nghị khoa học kỹ thuật trường ÐH YD TPHCM, 1: 34- 39 8. Lê Tiến Dũng, (2010) Đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi đợt kịch phát COPD tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2008. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật BV Nguyễn Tri Phương, Trường Ðại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, 2: 47-54 9. Lê Tiến Dũng, (2017) Viêm Phổi Bệnh Viện: Ðặc Ðiểm Vi Khuẩn Và Đề Kháng Kháng Sinh In Vitro Tại Bệnh Viện Ðại Học Y Dược TPHCM. Thời sự y học, 69-74 10. Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai, Trần Thị Thanh Nga(2000),“Khảo sát -lactamases phổ mở rộng tại Bệnh việnvi khuẩn đường ruột tiết men Chợ Rẫy”,Tạp chí Y học TP.HCM, 4. 11. Nguyễn Phú Hương Lan (2009), ”Khảo sát tác nhân viêm phổi bệnh viện từ dịch rữa khí quản và các biện pháp phòng ngừa”, Báo cao khoa học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh 12. Phạm Lực (2013), “Khảo sát in vitro vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức – cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2010 – 2011”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 17(1):97-104. 13. Phạm Hùng Vân (2009), ”Nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng Carbapenems trên các chủng thu thập tại các bệnh việnnghiên cứu MIDAS giai đoạn 2- 2009”, Hội thảo thường niên quản lý nhiễm khuẩn, Hội HSCCCĐ Việt Nam,TPHCM. 14. Ryback et al. Therapeutic monitoring of Vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm, 66:82-98. 15. Trần Thị Thanh Nga 2011 Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009-2010. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15(4): 545-549 16. Trần Thị Thanh Nga và cộng sự. Kết quả khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của Vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureusđược phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 13 (1): 295- 299. 17. Trương Diên Hải, Trần Hữu Luyện (2012), “Nghiên cứu căn nguyên vi khuấn hiếu khí gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012”, Tạp chí Y Dược Học, 11: 101-109. 18. Yahav D., Farbman L, Leibovici L, Paul M (2012), "Colistin new lesson on an old antibiotic", Clin Micro biol Infect, 18: 18-29. Ngày nhận bài báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018