Các dấu hiệu chết và ước lượng thời gian chết

1 CÁC DẤU HIỆU CHẾT VÀ ƯỚC LƯỢNG THỜI GIAN CHẾT I. TẦM QUAN TRỌNG Đánh giá thời gian chết tại hiện trường vụ án có 2 mục đích: - Cung cấp cho cơ quan điều tra có được ý tưởng ban đầu về thời gian của vụ việc. Thời gian chết sẽ cung cấp thông tin chỉ trong các trường hợp mà thời gian từ lúc xảy ra vụ tấn công đến lúc nạn nhân tử vong quá ngắn. - Để xác minh chứng cứ ngoại phạm của những nghi can phù hợp hay không phù hợp. Tuy nhiên , chỉ vài vụ việc là thời gian chết có vai trò là bằng chứng duy nhất tại tòa trong khi kết luận nghi can có phạm tội hay không. Theo quan điểm của các chuyên gia thì thời gian chết phải chính xác nhất có thể, nhưng quan trọng hơn là nó phải đáng tin cậy. Những đánh giá không chính xác về thời gian chết có thể dẫn đến những sai lệch trong công tác điều tra của cơ quan điều tra. Tài liệu và phương pháp được đề xuất cho việc đánh giá thời gian chết thì có nhiều và thay đổi tùy theo việc áp dụng các phương pháp khác nhau trên các nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, việc kết hợp các phương pháp đánh giá thời gian chết khác nhau trên một vụ việc thường cho ra kết quả khác nhau. Nền tảng lý thuyết và những phương pháp mới hơn vẫn đang được nghiên cứu. II. CÁC DẤU HIỆU CHẾT SỚM 1. Phản ứng siêu sinh: Sau ngưng tuần hoàn không hồi phục, chuyển hóa của các mô chưa ngưng ngay do quá trình tạo năng lượng vẫn xảy ra và chủ yếu là quá trình chuyển hóa yếm khí. Trong suốt thời kì trung gian này có thể thấy được các phản ứng siêu sinh. Phản ứng siêu sinh là những phản ứng của các mô khi bị kích thích sau chết. Thời kì này đặc trưng cho từng loại mô và phụ thuộc vào vị trí giải phẫu trên cơ thể của cùng một loại mô. Thời gian có phản ứng siêu sinh kéo dài hơn thời gian để mô có thể hồi phục sau hồi sức. ví dụ như cơ vân, thời gian hồi phục sau hồi sức là 2-3 giờ, trong khi đó các kích thích điện siêu sinh thì kéo dài hơn, trong một số trường hợp có thể kéo dài đến 20h sau chết. Thời gian hồi phục của cơ tim là 3,5 đến 4 phút, trong khi kích thích điện siêu sinh có thể lên đến 100 phút sau chết. Trong khi xác định thời gian hồi phục của các tạng và mô dựa vào sự hồi phục hoàn toàn về mặt hình thái, các thông số về chức năng của từng loại mô và các thông số sinh hóa trong thời kì sau thiếu máu, thì việc xác định phản ứng siêu sinh dựa vào cả thời kì hồi phục và không hồi phục. Trong giai đoạn có sự phá hủy không hồi phục về cấu trúc và chức năng tăng dần, các kích thích ở giai đoạn chết lâm sàng cần phải được quan sát cho đến khi các phản ứng thực sự không còn. Các phản ứng siêu sinh thường được các nhà y pháp xác định thời gian chết mà có thể dễ dàng thực hiện tại hiện trường:  Các kích thích cơ vân bằng điện hoặc cơ học.  Kích thích mống mắt bằng dược chất. 2. Vết hoen tử thi: ( ứ máu vùng thấp - Hypostasis) 2 Hoen tử thi là tình trạng lắng đọng máu tại vùng thấp của cơ thể, là kết quả của tình trạng ngưng tim không hồi phục và cũng là thay đổi sau chết sớm nhất. Sau khi ngưng tim, huyết áp, các rào cản về mặt cấu trúc, trương lực mô, áp suất của bề mặt bên dưới và áp suất thủy tĩnh không còn, lúc này các dịch trong cơ thể sẽ bị ảnh hưởng của trọng lực. Tất cả các khoang chứa dịch đều có tình trạng này bao gồm các khoang trong mạch và các khoảng gian tế bào. Với ảnh hưởng của trọng lực, máu sẽ đi đến vùng thấp nhất trong hệ thống tuần hoàn, ví dụ khi nạn nhân nằm ngửa máu sẽ đi đến vùng lưng, mông, đùi, bắp chân, gáy. Những vùng màu hồng không đều trên mặt trong giai đoạn hấp hối do tình trạng ứ máu khu trú được gọi là Kirchhofrosen. Vết hoen có thể nhìn thấy bên ngoài là do máu tích tụ các mao mạch trong da, trong giai đoạn sớm này có thể nhìn thấy dưới dạng những đám màu hồng nhỏ và nó đi xuống dần dần theo thời gian sau chết. Do mất oxy màu hồng sẽ thay đổi dần sang màu hồng đậm hay màu xanh. Ở những vùng có tình trạng ứ máu nặng, có thể thấy xuất huyết dạng chấm ở dưới da do vỡ các mao mạch. Các đặc điểm liên quan đến chẩn đoán và phân tích tội phạm không chỉ bao gồm vết hoen mà còn màu sắc, sự phân bố, sự cố định hay chưa. Trong ngộ độc CO và cyanua, vết hoen có màu hồng đậm và trong ngộ độc tạo thành MetHb vết hoen có màu hơi nâu. Trong tình trạng hạ thân nhiệt do thiếu sự tách HbO2 nên vết hoen có màu hồng tươi. Nếu cơ thể được mang từ phòng lạnh qua phòng có nhiệt độ bình thường thì màu vết hoen sẽ chuyển sang màu xanh đậm ở những vùng cơ thể được làm ấm và màu đỏ ở những vùng cơ thể chưa được làm ấm. Hiện tượng biến mất khi đè hoặc xoay chuyển tử thi của vết hoen là một trong những đặc trưng quan trọng trong các vụ án. Trong giai đoạn sớm vết hoen sẽ biến mất hoàn toàn khi đè ép. Hình thái này sẽ biến mất dần theo thời gian. Nếu cơ thể được di chuyển sớm sau chết thì vết hoen ở một số vùng sẽ thay đổi theo vị trí mới. Nhưng nếu dịch chuyển tử thi muộn sau chết thì chỉ có vết hoen ở một số vị trí là thay đổi sang vị trí mới theo trọng lực, trong khi những vết hoen cũ vẫn còn nhưng mờ hơn. Tức là sự thay đổi vị trí của vết hoen theo trọng lực giảm dần tỉ lệ nghịch với thời gian sau chết. Với thời gian sau chết càng dài, khi dùng ngón cái đè, sự mất màu vết hoen sẽ giảm dần và sẽ không mất màu khi hoen tử thi đã cố định. Vết hoen cố định có 2 cơ chế giải thích, thứ nhất trong giai đoạn sớm huyết tương thoát mạch làm nồng độ Hb trong lòng mạch tăng cao do hiện tượng cô đặc máu, thứ 2 trong giai đoạn muộn, tán huyết sẽ xảy ra, Hb thoát mạch ngấm vào mô xung quanh. 3. Co cứng tử thi: (rigor mortis) Sự co cứng tử thi là sự cứng của cơ thể, là thay đổi thứ hai sau chết và là dấu hiệu của sự chết, tiến triển sau 3-4h sau chết ở nhiệt độ khoảng 200C sau giai đoạn mềm tử thi ban đầu. Cứng tử thi sau chết xảy ra do cơ mất ATP. ATP là nguồn năng lượng cơ bản cho sự co cơ. Cơ cần một sự cung cấp ATP liên tục để cơ co do lượng ATP hiện diện trong cơ chỉ đủ để duy trì sự co cơ trong vòng vài giây. Có 3 hệ thống chuyển hóa đảm trách việc cung cấp ATP liên tục cho cơ là hệ thống phosphate, hệ thống glycogen-acid lactic và hệ thống chuyển hóa yếm khí. Trong tình trạng tối ưu hệ thống phosphate cung cấp năng lượng tối đa cho cơ trong khoảng 10-15s, hệ thống 3 glycogen-acid lactic là 30-40s và hệ thống chuyển hóa kị khí là vô tận. Sau khi gắng sức cả 3 hệ thống cần có thời gian để tái lập ATP. Với sự ngưng tim không hồi phục, tất cả các cơ trở nên mềm nhũn do mất trương lực cơ. Trong giai đoạn sớm sau chết, ATP vẫn được tái tổng hợp do hoạt động của creatinin kinase trong cơ và đường phân yếm khí. Một khi mức độ ATP giảm xuống còn 85% so với ban đầu, các sợi myosin và actin sẽ co lại gây nên co cơ. Trong thực hành, sự tiến triển và từng giai đoạn của co cứng tử thi được xác định bởi việc có thể di chuyển được các khớp lúc cơ còn mềm hay có kháng lực khi sự cứng tử thi bắt đầu tiến triển. Sự cứng tử thi phải phân biệt với đông cứng do lạnh. Khi có sự cứng tử thi thì đồng thời phải hiện diện vết hoen tử thi. Trong khi co cứng vì lạnh thì không thấy có hoen tử thi. Sự tiến triển và từng giai đoạn của sự cứng tử thi được ghi nhận qua sự cứng của nhiều khớp khác nhau (như khớp thái dương hàm, khớp ngón tay, khớp gối, khớp khuỷu) để xem liệu sự cứng tử thi này đang tiến triển hay đã đạt ngưỡng cực đại hoặc là đã qua giai đoạn co cứng. Sự cứng tử thi không bắt đầu cùng lúc ở tất cả các cơ. Theo quy luật của Nysten (1811) thì sự cứng tử thi bắt đầu trước nhất ở hàm, sau đó là cơ vùng thân, rồi đến chi dưới và cuối cùng ở chi trên. Điều này đúng với trường hợp tử thi chết ở tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên nếu quá trình phân hủy glycogen xảy ra mạnh ở chi dưới trước khi chết thì sự cứng tử thi sẽ bắt đầu ở đây trước. Sự biến mất của sự cứng tử thi là do sự phân hủy của protein dưới tác dụng của sự tự ly giải và của vị khuẩn. Sự cứng cơ không bắt đầu cùng lúc với sự cứng của các sợi. Hiện tượng này có thể giúp ích trong việc đánh giá sơ bộ về thời gian tử vong. Nếu đến giai đoạn các loại sợi trong cơ thể bắt đầu co cứng thì giai đoạn cứng tử thi đã kết thúc với các khớp đã có thể duỗi ra. Tùy thuộc vào thời gian sự co cứng bị phá vỡ mà sự cứng tử thi có thế xuất hiện trở lại với mức độ nhiều hoặc ít hơn nếu như trước đó không đạt được sự cứng tử thi hoàn toàn. Hiện tượng tái co cứng tử thi này có thể kéo dài 6-8h sau chết hoặc nếu nhiệt độ xung quanh thấp thì có thể đến 12h sau chết. Mềm cơ thứ phát có thể thấy vào ngày thứ 2 sau chết ở nhiệt độ môi trường bình thường. Với nhiệt độ âm thì sự co cứng này có thể kéo dài đến 2 tuần hoặc lâu hơn. Hiện tượng co cứng tử thi luôn luôn được nhắc đến trong các sách giáo khoa nhưng không có ý nghĩa nhiều trong thực hành. Sự tiến triển, khoảng thời gian tồn tại và biến mất của sự cứng tử thi tùy thuộc vào lượng glycogen trong cơ tại thời điểm chết, nhiệt độ môi trường xung quanh, v.v. Sự cứng tử thi sẽ xuất hiện sớm ở những người có hoạt động thể lực mạnh hoặc có cơn co giật trước chết hoặc là bị điện giật chết. Tất cả các yếu tố của sự cứng tử thi đều phụ thuộc vào thời gian. Trong một nghiên cứu của Niderkorn ở thế kỉ XIX đã nghiên cứu về thời gian cứng tử thi trên 113 xác cho thấy 67% trường hợp tử thi cứng hoàn toàn vào khoảng 4-7 giờ, có 2 ca xảy ra 2h sau chết, 2 ca khác thì sau 13h. Tuy nhiên, thời gian này có thể thay đổi ở mỗi người do tác động của các yếu tố bên trong lẫn bên ngoài. 4 Cũng như hoen tử thi, sự cứng tử thi cung cấp đánh giá sơ bộ về thời gian chết nhưng không phải chính xác hoàn toàn. Vì vậy, không nên chỉ dựa vào một mình hiện tượng này để xác định thời gian chết. 4. Nhiệt độ tử thi: (nguội lạnh tử thi) Nguội lạnh tử thi là tình trạng nhiệt độ của cơ thể giảm dần sau chết. Nhiệt độ cơ thể giảm do 2 lý do chính:  Ngưng cung cấp cũng như ngưng tạo ra năng lượng.  Sự mất nhiệt. Sau chết sự mất nhiệt của cơ thể xảy ra qua 4 cơ chế:  Dẫn nhiệt  Phát xạ  Bốc hơi  Đối lưu Trong đó sự đối lưu và dẫn nhiệt là quan trọng nhất. Tốc độ nguội lạnh tử thi phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau và thay đổi theo một số yếu tố sau:  Tình trạng môi trường xung quanh (gió, mưa, nhiệt độ, những vật trung gian làm lạnh như nước, không khí).  Cân nặng của có thể, tỉ lệ khối cơ thể và vùng bề mặt.  Tư thế cơ thể khi chết.  Quần áo và những vật phủ trên tử thi. Có nhiều vị trí thăm dò nhiệt độ khác nhau được dùng như da, nách, gan, trực tràng và não, tuy nhiên thực tế nhiệt độ trung tâm cơ thể ( trực tràng và não) là có giá trị. Công thức 1: Q = = A x exp(B x t) + (1 –A) x exp ( ×) x 1 Q: nhiệt độ chuẩn Tr: nhiệt độ hậu môn bất kì To: nhiệt độ hậu môn lúc chết. Ta: nhiệt độ xung quanh. A, B: hằng số. t: thời gian chết Công thức 2: Thời gian từ lúc chết (giờ) = ,ệ độ ậ ô , Công thức 3: Thời gian chết (giờ) = 370C – nhiệt độ hậu môn + 3 5 5. Phương pháp xác định bằng hóa học: Mặc dù trên lý thuyết, các sách vở đề cập đến xác định thời gian chết bằng phương pháp hóa học cũng nhiều như phương pháp xác định bằng nhiệt độ, nhưng trên thực tế thì những giá trị của nó còn hạn chế. Lý do đó là các phương pháp hóa học này chủ yếu là đo lường sự thay đổi nồng độ các chất trong dịch ngoại bào, ví dụ như sự tăng nồng độ K+, và sự giảm nồng độ Na+ và Cl- ngoại bào. Một vài sự thay đổi này có liên quan với sự thay đổi các chất trong quá trình chuyển hóa, như tăng acid lactic, amonia, hypoxanthine hay giảm nồng độ đường. Sự chuyển hóa và ly giải bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm nhiệt độ, bệnh lý và nguyên nhân chết, độ dài của pha cuối cùng trước chết thực sự, vị trí và phương pháp được dùng và kết quả của sự thay đổi ở mỗi cá nhân rất khác biệt nên sự thay đổi nồng độ các chất không có giá trị nhiều trong thực hành. Quá trình phân hủy các chất trong máu nhanh hơn trong dịch não tủy, nhưng chậm hơn trong thủy tinh dịch. Vì vậy, do tốc độ và chiều hướng thay đổi của máu quá lớn, không dự đoán được nên hiện nay dịch não tủy và thủy tinh dịch được nghiên cứu nhiều hơn so với 40 năm trước đây. Sau chết, màng tế bào mất đi tính thấm chọn lọc, Gradient nồng độ trong tế bào sẽ bằng với trong máu trong vài giờ, trong dịch não tủy là 15-20h, và trong thủy tinh dịch là 100-120h. Thủy tinh dịch là loại dịch chính được nghiên cứu về sự thay đổi hóa học vì hai lý do: thứ nhất, trong giai đoạn sớm sau chết, những phương pháp khác có thể được dùng một cách thích hợp, thứ hai những thông tin thu được từ máu và dịch não tủy không thể dùng được sau ngày thứ hai. Trong tất cả cá thông số, chỉ có sự tăng nồng độ K+ trong thủy tinh dịch, được để cập bởi Sturner năm 1963, vẫn còn giữ được tầm quan trọng trong việc xác định thời gian chết và giá trị của nó là đáng tin cậy. Sự tăng nồng độ Kali này tiếp tục kéo dài từ 100-200h sau chết cho đến khi đạt được trạng thái cân bằng giữa nội và ngoại bào. Chúng ta cũng cần chú ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Kali trong thủy tinh dịch như là nhiệt độ, bệnh mạn tính, tình trạng bí tiểu. Công thức của Sturner tính đã tính được sự tăng nồng độ Kali trong thủy tinh dịch theo thời gian sau chết có độ tin cậy 95% và độ sai lệch là 9.5h: PMI(h) = 7.14 x [K+] – 39.1 6. Chất chứa trong dạ dày và thời gian chết: Thời gian tiêu hóa thức ăn của bữa ăn cuối cùng trong dạ dày và đoạn trên ruột non kéo dài giúp đánh giá thời gian chết. Để đánh giá thời gian chết thì cần phải biết lượng thức ăn còn lại trong dạ dày so với lượng thức ăn của bữa ăn cuối của nạn nhân và thời gian để thức ăn đi xuống ruột non. Vẫn có thể đánh giá được thời điểm trong ngày mà nạn nhân tử vong mặc dù không biết được bữa ăn cuối cùng của nạn nhân là bữa nào. III. CÁC DẤU HIỆU CHẾT MUỘN 1. Sự phân hủy Sự phân hủy xảy ra sau khi cơ thể ngưng các quá trình sinh hóa có nhiệm vụ duy trì tính nguyên vẹn của màng tế bào và các bào quan trong tế bào. Có 2 quá trình xảy ra song song: 6 Sự tự tiêu: xảy ra do các tế bào vỡ làm phóng thích các men bên trong cơ thể. Các thay đổi tự tiêu sớm xảy ra trong các cơ quan giàu men như tụy, thành dạ dày và gan. Các thay đổi tự tiêu tại chỗ của tụy thường thấy khi tử thiết. Mềm hóa dạ dày là sự tự tiêu của thành dạ dày và thường thì có thủng. Điều này xảy ra trong giai đoạn muộn của hôn mê và một thời gian ngắn trước hoặc sau chết. Chúng ta thấy mềm dạ dày ở các ca bị chấn thương bụng kín, có lẽ liên quan đến kích thích trung tâm điều nhiệt trong não làm tăng nhiệt độ cơ thể thúc đẩy quá trình tự tiêu. Hiện tượng này thường thấy ở vùng đáy vị và không có phản ứng sống tại vùng bị rách. Nếu tử thi nằm ngữa, các thành phần trong dịch dạ dày có nhiều men và acid sẽ trào ngược lên thực quản gây mềm thực quản và rò rỉ dịch này vào trong khoang ngực trái. Khi hiện tượng này xảy ra, không nên nhầm dịch này với chảy máu. Thùy dưới của phổi trái và thành ngực tiếp xúc với dịch tiêu hóa đã thay đổi về mặt hóa học sẽ chuyển sang màu xám đậm, thậm chí màu đen và trở nên chắc và giống cao su do phản ứng với các protein mô. Sự thối rữa: xảy ra do hoạt động của vi khuẩn và các vi sinh vật khác. Sự thối rữa phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường và tình trạng sức khỏe trước đó. Các tình trạng làm cho sự thối rữa xảy ra nhanh hơn bao gồm: nhiệt độ cao, nhiễm trùng, sốt Các khí được hình thành trong quá trình thối rữa gồm: methan, carbon dioxide, hydrogen và đặc biệt là ammonia, hydrogen sulfide và mercaptan. Các khí này có thể gây cháy nổ. 2. Hóa xác khô và hóa sáp: Hóa xác khô xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm thấp và độ thoáng cao. Da người chết dai, màu hơi nâu và có hình ảnh và cứng giống da giấy. Da quanh móng tay, móng chân nhăn do bị khô làm người ta cho rằng móng tiếp tục mọc sau chết. Hóa sáp xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm cao và đặc biệt liên quan đến mô dưới da của mặt, đầu chi, mông và vú phụ nữ. Quá trình hóa học của hiện tượng này bao gồm sự tạo nước và hủy hydrô của mô mỡ. Mô mền có màu trắng hơi xám, mềm, dạng mỡ, giống đất sét và đặc giống nhựa. 7 CÁC THƯƠNG TÍCH DO VẬT TÀY MỤC TIÊU - Biết được các hình thái tổn thương do vật tày. - Nắm được cơ chế hình thành các thương tích. - Phân biệt được các thương tích do vật tày và các thương tích do vật sắc gây ra. TỔNG QUAN Vật tày là vật không sắc, không nhọn, không sắc nhọn hay không có cạnh sắc. Mức độ nghiêm trọng và hình thái của vết thương do vật tày tùy thuộc vào:  Lực tác động vào cơ thể  Thời gian tác động  Cấu trúc của vùng bị tác động  Bề mặt bị tác động  Bản chất của hung khí Nếu hung khí gây gãy hoặc biến dạng phần cơ thể bị tác động thì lực tác động vào cơ thể để gây ra tổn thương sẽ ít hơn bởi vì một phần lực đã được sử dụng để gây gãy hay biến dạng. Vì vậy, vết thương này sẽ ít nghiêm trọng hơn so với những vết thương cùng một lực tác động mà không gây biến dạng hay gãy. Cũng như vậy, nếu cơ thể chuyển động cùng với cú đánh thì nó sẽ làm tăng thời gian tác động và làm giảm mức độ nghiêm trọng của vết thương. Với lực tác động bất kì, diện tích tiếp xúc càng lớn thì mức độ tổn thương càng ít. Diện tích tiếp xúc phụ thuộc phụ thuộc vào bản chất hung khí và phần cơ thể bị tác động. Với những hung khí có bề mặt phẳng rộng, như tấm bảng, thì lực tác động sẽ được phân bố đều ra cả bề mặt nên tổn thương ít hơn so với vết thương do một vật có bề mặt tác động nhỏ, như là thanh kim loại, với cùng một lực tấn công. Nếu hung khí có mũi nhọn thì toàn bộ lực sẽ tập trung vào đầu này và gây ra tổn thương nặng hơn. Nếu tác động vào những phần cơ thể có hình tròn như đầu nạn nhân thì chấn thương sẽ nặng nề hơn so với tác động vào phần cơ thể có bề mặt phẳng như lưng do có bề mặt tiếp xúc lớn nên phân tán được lực tác động. Vết thương do vật tày chia làm 4 loại:  Sây sát  Bầm tụ máu  Vết rách  Vết thương có gãy xương Có thể có nhiều loại vết thương trong cùng một tổn thương. Ví dụ như vừa có một vết rách kèm với vết sây sát ở bờ mép vết thương nằm ở trung tâm của một vết bầm tụ máu. I. VẾT SÂY SÁT Sây sát là thương tích trên bề mặt da do ma sát với một vật tày có bề mặt thô ráp làm mất đi bề mặt lớp biểu mô da hoặc do bị nén ép gây hủy hoại lớp bề mặt. Sây sát trước chết thường có màu đỏ nâu và lành không để lại sẹo. Sây sát sau chết có màu vàng và có dạng da giấy. Điều này rất quan trọng với với các nhà bệnh học 8 pháp y vì nó chỉ ra vết thương xảy ra trước hay sau chết. Vết sây sát không phải lúc nào cũng có tại vị trí bị tác động. Sây sát chia làm 3 loại:  Vết xước da  Vết hằn da  Vết thương in hình vật tác động 1. Vết xước da: Trong vết xước da , vật tày cào xước bề mặt da, vết thương có thể hơi sâu xuống lớp bì. Trong trường hợp đó thì sẽ có dấu lắng đọng thanh dịch và máu trên bề mặt vết thương tạo thành mày màu đỏ nâu. Vết xước thường gặp là vết giống như vết cào, gặp ở những người đi bộ bị phương tiện giao thông va chạm và ngã, chà sát trên mặt đường. Ma sát trên bề mặt có đá cuội, mảnh kiếng, dây thòng lọng, dây thừng cũng gây ra những vết thương tương tự. Vạt da thừa ở đầu xa của vết xước sẽ chỉ ra hướng của vật tác động hoặc chiều chuyển động của cơ thể trên bề mặt thô ráp. 2. Vết hằn da: Trong vết hằn, vật tày tác động vuông góc bề mặt da. Những vết thương kiểu này thường thấy ở các vị trí có các ụ xương nhô lên và chỉ có một lớp da mỏng bao phủ. Bờ trên cung chân mày, xương gò má và cạnh mũi là những vị trí thường gặp. 3. Vết thương in hình vật tác động: Một vết thương in hình vật tác động là một dạng của vết hằn. Ở đây có thể in hình của hung khí hoặc của vật nằm giữa như quần áo, đồ trang sức của nạn nhân do tác động đè nghiến của hung khí. Các giám định viên không có kinh nghiệm có thể lầm lẫn giữa vết côn trùng cắn hoặc vết xước do tã lót để lại với vết sây sát. Một hình ảnh giả khác cũng có thể gây nhầm lẫn với vết sây sát là sự khô lại của da vùng bìu hoặc âm hộ. Da vùng này rất dễ bị khô lại, nhất là nếu để ngoài không khí. Khi khô lại nó cũng có màu nâu đỏ hoặc vàng có thể lầm tưởng đó là vết sây sát. 4. Xác định tuổi của vết sây sát: Có 4 giai đoạn của sự lành một vết sây sát:  Đóng mày  Tái tạo biểu mô  Sự tạo mô hạt dưới thượng bì và tăng sản biểu mô  Sự thoái triển của biểu mô và mô hạt. Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tạo mày. Huyết thanh, hồng cầu và các sợi fibrin lắng đọng trên vết sây sát. Các thành phần này không được dùng để đánh giá độ tuổi vết thương, nhưng nó cho thấy nạn nhân còn sống sau khi bị thương. Sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhân quanh mạch máu cho thấy vết thương đã xảy ra được 4-6h. Thời gian sớm nhất cho phản ứng tế bào này là 2h, nhưng thường không thấy rõ cho đến 4- 6 giờ sau. Đến giờ thứ 8, lớp thâm nhiễm bạch cầu nhân múi ngay dưới vùng biểu mô bị tổn thương giúp nhận biết đáy của mày. Đến giờ thứ 12, vết thương có 3 lớp: lớp bề mặt có fibrin, hồng cầu (hay da bị ép do vật tày tác động vuông góc), lớp sâu hơn là 9 lớp bạch cầu đa nhân và lớp cuối cùng là lớp collagen bị biến màu do tổn thương. Và trong 12 đến 18h tiếp theo, lớp dưới cùng này cũng sẽ thấm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân. Giai đoạn thứ hai là giai đoạn tái tạo biểu mô. Sự tái tạo bắt đầu ở các nang lông còn sống và tại bờ vết xây xát. Tăng sinh biểu mô có thể xuất hiện sớm khoảng 30 giờ sau với các vết xước da nông, và có thể nhìn thấy rõ 70giờ sau đối với hầu hết các vết sây sát. Giai đoạn ba là giai đoạn tạo mô hạt dưới thượng bì. Giai đoạn này rõ vào ngày thứ 5 đến thứ 8. Nó chỉ xảy ra sau khi biểu mô tái tạo đã che phủ vết thương. Thấm nhập quanh mạch và các tế bào viêm mạn tính bắt đầu chiếm ưu thế. Lớp biểu mô bao phủ bên trên bắt đầu tăng sản với sự tạo sừng. Giai đoạn này rõ nhất vào ngày thứ 9 đến 12. Giai đoạn cuối cùng, giai đoạn thoái triển, bắt đầu vào ngày thứ 12. Trong giai đoạn này, lớp biểu mô được điều chỉnh lại, trở nên mỏng hơn và thậm chí teo. Sợi collagen xuất hiện trong giai đoạn muộn của quá trình tạo mô hạt trở nên ưu thế. Màng đáy trở nên mỏng đi và số lượng các mạch máu lớp hạ bì giảm dần. II. BẦM TỤ MÁU: Đụng dập hay bầm tụ máu là vùng có các mạch máu bị tổn thương gây xuất huyết vào mô mềm do vật tày tác động. Bầm tụ máu không chỉ hiện diện ở ngoài da mà còn trong các tạng như tim, phổi, não, cơ. Vùng tụ máu lớn được gọi là các bướu máu. Bầm tụ máu được phân biệt với vết hoen tử thi dựa vào đặc tính không biến mất khi bị đè ép, trong khi hoen tử thi thì biến mất. Mức độ bầm tụ máu không chỉ phụ thuộc vào lực tác động mà còn phụ thuộc vào cấu trúc của cơ quan, mạch máu trong mô bị tổn thương. Do đó, bầm tụ máu thường xuất hiện những vùng mô mỏng, lỏng lẻo hoặc mô mỡ. Vết bầm có thể có hình của vật tác động. Khi nạn nhân bị đánh bởi một vật có mặt phẳng như tấm bảng thì thường có thể thấy dấu vết của 2 đường song song của cạnh của tấm bảng và một vùng da bình thường ở giữa. Sự hiện diện của vết bầm tụ máu không chỉ ra được vị trí tác động của hung khí vì máu trong mô mềm có thể chảy lan ra vị trí khác. Những đụng giập ở sâu có thể không thấy khi khám ngoài mà phải cắt mô mềm ra. Trong vài trường hợp khác thì bầm tụ máu trong sâu có thể chỉ được phát hiện vài giờ sau chết. Những bầm tụ máu ở vùng đầu thường không được phát hiện cho đến khi chúng sưng lên. Vết bầm máu có thể khó thấy ở những nạn nhân có da sậm màu. Vết bầm máu cũng như vết sây sát có thể cho biết là có lực tác động lên một vùng nhất định. Nếu không có vết bầm máu hay vết sây sát thì không thể khẳng định là không có tác động vật tày. Điều này đặc biệt thường thấy ở thành bụng với tổn thương rất nhiều trong các tạng mà không thấy dấu vết thương tích ở ngoài da. Một điểm đáng lưu ý khác là vết bầm máu có thể lớn hơn kích thước của vật tác động. Theo nguyên tắc, vết bầm tụ máu không gây chết. Tuy nhiên nhiều vết bầm tụ máu với chảy máu lượng lớn trong mô mềm có thể gây ra shock và dẫn đến tử vong. Điều này có thể gặp trong các trường hợp đánh đập trẻ em. 10 Kích thước và mức độ tổn thương của vết bầm máu không luôn luôn cho biết được lực tác động mặc dù lực tác động càng lớn thì vết bầm máu càng lớn. Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vết bầm tụ bao gồm: tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe của nạn nhân, vị trí và loại mô bị tổn thương. Trẻ em do có da mềm, tổ chức lỏng lẻo, người già thì do mất lớp mô đệm dưới da nên 2 đối tượng này dễ bị những vết bầm nhất. Những bầm tụ máu do tuổi già trên cẳng tay những người lớn tuổi có thể bị nhầm lẫn là vết bầm máu. Phụ nữ, nhất là bị béo phì, dường như cũng dễ bị bầm. Những người cơ bắp, có sức khỏe tốt thì thường ít bị bầm máu. Những vùng mô mềm, lỏng lẻo và mô có nhiều mạch máu, như là mí mắt, thường dễ bị bầm hơn những vùng khác, như lòng bàn tay. Những người nghiện rượu bị xơ gan, những người bị chảy máu trong các tạng hay người đang dùng thuốc Aspirin thì dễ bị chảy máu. Một liều điều trị Aspirin sẽ ức chế không hồi phục chức năng tiểu cầu có đời sống 7 ngày dẫn đến ức chế đông máu và kéo dài thời gian chảy máu. 1. Tuổi của vết vầm tụ máu: Các giám định viên thường bị hỏi về thời gian xuất hiện của vết bầm. Có 2 phương pháp xác định tuổi của vết bầm là dựa vào mô học và sự thay đổi màu sắc vết bầm. Phương pháp thường được dùng là dựa vào sự thay đổi màu sắc theo sự lành vết thương. Độ sâu và sắc tố da ảnh hưởng đến màu sắc của vết thương. Trên những vết bầm nông thì dễ thấy màu vàng hơn ở vết thương sâu, da sậm màu thì thường làm che dấu đi vết bầm. Độ sâu và vị trí của vết bầm có thể ảnh hưởng đến thời gian xuất hiện của nó, như vết bầm ở mí mắt xuất hiện ngay lập tức, trong khi ở mô sâu thì phải sau vài ngày. Màu sắc của vết bầm là do sự thoái hóa của Hb. Thời gian và thứ tự thay đổi màu sắc tùy thuộc vào tuổi vết thương. Không có thuật ngữ chuẩn để mô tả màu sắc của vết bầm tụ máu. Ban đầu, vết bầm có thể có màu đỏ, màu xanh đậm, màu tím, màu tím hơi xanh hay màu đen. Khi Hb trong vết bầm bị thoái giáng, màu sắc của nó thay đổi dần từ màu tím hơi xanh đến màu xanh lá, đến màu vàng đậm, rồi vàng nhạt và biến mất. Không thể xác định chính xác thời gian thay đổi màu sắc của vết bầm. 2. Bầm tụ máu sau chết: Theo nhiều người cho rằng bầm tụ máu là một tổn thương trước chết, điều này có thể không hoàn toàn đúng. Bầm tụ máu có thể xảy ra sau cú đánh mạnh trong vài giờ đầu sau chết. Cú đánh làm vỡ các mao mạch, máu sẽ đi vào mô mềm tạo hình ảnh bầm tụ máu giống như bầm tụ máu trước chết. Bầm tụ máu sau chết hiếm khi xảy ra và thường gặp ở da, mô mềm vùng sát xương và các ụ xương ở vùng đầu mặt. Giải phẫu bệnh không giúp chẩn đoán trong 2 trường hợp này do trong hầu hết trường hợp các chấn thương trước chết xảy ra ngay trước khi chết nên không đủ thời gian để hình thành các phản ứng của mô. 3. Mắt và mi mắt: Việc lấy bỏ đi củng mạc và nhãn cầu ngay sau chết có thể gây chảy máu trong mí mắt làm không thể phân biệt với các chấn thương trước chết. Việc lấy thủy tinh dịch ngay sau chết có thể gây xuất huyết củng mạc tại vị trí đâm kim. Chảy máu trong mi mắt có thể xảy ra sau chết ở các trường hợp có vỡ trần hốc mắt, tương tự cho các trường hợp vỡ sọ mà để nạn nhân nằm sấp. 11 4. Các trường hợp thối rữa: Trong trường hợp thối rữa, đặc biệt da đầu, sự tán huyết sẽ làm đổi màu lan tỏa trong mô mềm, lúc này không thể phân biệt được vết bầm tụ máu trước chết hay vết hoen tử thi. III. VẾT RÁCH: Rách là sự mất liên tục của mô do bị xé hay bị ép. Rách có thể gặp ở ngoài da hay trong các tạng. Da bị rách thường có bờ bị đụng dập, ráp và không đều. Rách da thường do một vật tày tác động, do té ngã hoặc do tai nạn giao thông. Hình thái của vết thương có thể không phản ảnh được hình dạng của vật tác động. Vì vậy, một thanh kim loại có thể tạo ra vết rách dạng đường thẳng và cũng có thể tạo ra hình chữ Y. Tuy nhiên theo nguyên tắc thì những vật dài mảnh thì có xu hướng tạo ra những vết thương dạng đường thẳng, trong khi những vật dạng mặt phẳng thì tạo vết thương có bờ không đều, ráp hoặc có hình chữ Y. Xác định tuổi của vết rách cũng khó khăn. Vết rách thường xuất hiện ở những vùng xương nhô lên, như vùng đầu, là những vùng da cố định và dễ bị căng ra và xé rách. Các thành phần khác nhau của mô mềm thì chịu lực tác động khác nhau tạo nên sự phân tách không hoàn toàn ở những mô dai chắc hơn, do đó khi nhìn vào đáy của vết rách sẽ có cầu tổ chức nối từ bên này sang bên kia mép vết thương. Sự hiện diện của cầu tổ chức giúp chứng tỏ được rằng vết thương đó không phải là vết cắt. Và cũng nên xem ở đáy của vết thương có thể còn sót lại một phần của hung khí. Nếu cú đánh xiên một góc với bề mặt da thì một bờ của vết thương sẽ thấp hơn bờ bên kia, sẽ chỉ ra chiều tác động của cú đánh. Bờ mà cú đánh hướng tới thì sẽ có vết sây sát và xiên. Trong khi phần lớn các vết rách có bờ không đều, kèm sây sát và bầm tụ máu ở mép vết thương, thì những vết thương mà vật tác động có một cạnh tương đối sắc thì có thể tạo ra một vết thương giống với vết cắt. Tuy nhiên nếu xem xét kĩ thì có thể phát hiện ra vài vết sây sát nhỏ cùng với sự hiện diện của cầu tổ chức ở đáy của vết thương. Đôi khi thì những con dao cùn có thể tạo ra các vết cắt mà bờ có vết sây sát. Một lần nữa, khám nghiệm kĩ càng bờ và đáy vết thương cùng với phân tích trên vi thể thường giúp phân biệt vết rách và vết cắt. Nhưng cũng có trường hợp không thể phân biệt được như phân biệt vết rách với vết cắt trên một tử thi đã phân hủy thì thường là không thể. Một lực tác động xiên góc với cơ thể thì có thể gây lóc da và mô mềm bên dưới. Vì vậy vân bánh xe cán qua một chi thì có thể gây lóc mô mềm của chi đó. Trong những trường hợp nặng, thì chi hay đầu nạn nhân có thể bị đứt lìa. Đối với các tạng thì chúng có thể bị xé rách hoặc đứt lìa ra khỏi nơi bám của chúng. Một dạng của rách gây lóc da được tạo ra bởi một lực giằng xé, mà trên bề mặt da không có dấu hiệu của tổn thương nhưng phần mềm bên dưới thì đã bị tách ra khỏi lớp cân, mạc và mô liên kết tạo nên một túi mà có thể chứa đầy máu. Vết thương kiểu này có thể gặp ở mặt sau đùi của nạn nhân đi bộ va chạm với xe mô tô. Khi mui xe hơi tông vào mặt sau đùi và nhấc bổng nạn nhân lên, nó truyền một lực xé vùng này, 12 tách rời da và mô dưới da khỏi cân cơ và tạo nên các túi mà máu có thể đọng lại ở đây. 1. Các vết thương chống đỡ: Giống vết thương do vật sắc, vết thương do vật tày có thể do chống đỡ, thường có dạng sây sát, bầm tụ ở mặt sau của tay, rách thì ít gặp hơn và có thể có mảnh hung khí cắm vào và có thể có gãy xương. Khi có gãy xương thì thường liên quan đến cẳng tay và thường là do chống đỡ. 2. Xác định vết thương có trước hoặc sau chết: Việc xác định một vết thương có trước hoặc sau chết dựa vào khám nghiệm và giải phẫu bệnh. Sự hiện diện của máu trong mô được xem là bằng cớ của thương tích xảy ra trước chết hoặc tối thiểu là xảy ra lúc tim còn đập. Tuy nhiên vấn đề này không hoàn toàn chính xác. Một phương pháp khác là tìm kiếm phản ứng viêm của mô bị tổn thương, xảy ra ít nhất vài giờ trước chết. Vấn đề của phương pháp này là nếu nạn nhân tử vong ngay sau chấn thương thì không thể thấy được phản ứng viêm. Ngoài ra người ta còn sử dụng các phương pháp như hóa mô, hóa sinh và men. Tuy nhiên không có phương pháp nào được sử dụng thường quy. Tại Mỹ, người ta xác định một vết thương trước chết bằng cách đánh giá hoạt động của men giảm ở trung tâm và tăng ở ngoại vi vết thương. Hoạt động của men có thể phát hiện đến 5 ngày sau chết. Người ta có thể sử dụng phương pháp này để xác định vết thương xảy ra trước chết và thời gian xảy vết thương. Ngoài ra người ta còn sử dụng DNA, C3, các catecholamin. Như vậy, histamin và serotonin đều tăng lên ở những vết thương xảy ra trước chết. IV. VỠ CÁC XƯƠNG VÙNG MẶT: Vỡ xương gò má, cung gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới thường gặp khi bị hành hung hoặc tai nạn giao thông. Vỡ xương hàm trên chia làm 5 loại:  Vỡ các hố răng  Gãy Lefort I  Gãy Lefort II  Gãy Lefort III  Gãy dọc Vỡ các hố răng do 1 lực tác động trực tiếp vào xương hàm trên chính diện hoặc một bên làm vỡ một mảng của xương hàm trên thường mang theo một số răng. Lefort I là gãy ngang xương hàm trên, phía trên đỉnh các răng, ngang qua vách mũi, các xoang hàm, vỡ xương khẩu cái và xương bướm. Lefort II (vỡ hình tháp) gãy giống như Lefort I ở phía sau nhưng đường gãy ở phía trước là đường gãy cong lên gần khớp hàm – gò má, đi qua bờ dưới hốc mắt, đi lên trần hốc mắt xuyên qua thành hốc mắt trong và đi ngang qua xương mũi và vách mũi. Lefort III là vỡ ngang và cao của xương hàm trên, đi ngang qua khớp trán mũi, đi ngang qua thành trong hốc mắt và khớp trán gò má, đi ngang qua cung gò má và đi qua xương bướm. Vỡ dọc là đường gãy chạy theo mặt phẳng dọc của xương hàm trên. V. GÃY XƯƠNG TỨ CHI: Có 2 loại do tác động trực tiếp và gián tiếp. Gãy do tác động trực tiếp bao gồm: 13  Gãy xuyên: thường gặp trong vết thương do hỏa khí.  Gãy khu trú: thường do một lực nhỏ tác động lên một vùng nhỏ gây vỡ ngang xương.  Gãy do lực ép: do một lực ép lớn tác động trên một vùng cơ thể gây gãy nhiều xương. Gãy xương do tác động gián tiếp có 6 hình thái:  Gãy do co kéo.  Gãy do gập góc  Gãy do xoay  Gãy lún  Gập góc và lún  Gập góc, xoay và lún. VI. GÃY KHUNG CHẬU: Có 4 loại:  Ép trước sau  Ép một bên  Gãy do giằng xé  Gãy phức tạp 14 CÁC THƯƠNG TÍCH DO VẬT SẮC NHỌN MỤC TIÊU - Hiểu các khác niệm, định nghĩa. - Hiểu được cơ chế hình thành các thương tích. - Phân biệt được các loại thương tích. NỘI DUNG Được chia làm 4 loại: - Vết đâm - Vết cắt - Vết chặt - Các vết thương do chẩn đoán và điều trị I. VẾT THƯƠNG DO ĐÂM: Vết đâm là vết thương do vật nhọn gây ra. Phần lớn là liên quan đến án mạng. Trong vết thương đâm, độ sâu của vết thương lớn hơn chiều dài của vết thương. Cạnh của vết thương trên da thường sắc gọn, không có vết sây sát hay đụng dập. Mô tả vết thương do đâm không bao giờ dùng từ “rách”. Một vết rách là một vết xé toạc da do một lực tày tác động. Hung khí thường là dao, ngoài ra lưỡi dao cũng có thể gây ra vết cắt. Thường là loại dao bản mỏng (dao xếp, dao bếp) có một lưỡi. Các hung khí khác như là kéo, dụng cụ lấy đá, tuốt nơ vít, mảnh kính vỡ, nĩa, bút máy, và bút chì cũng có thể được dùng để gây ra vết đâm. Lực cần thiết để gây thủng da tuỳ thuộc vào hình dáng và độ sắc của mũi dao. Dao càng sắc, mũi càng nhọn giống mũi kim thì càng dễ dàng đâm thủng da. Một khi mũi dao đâm xuyên qua da thì phần còn lại của lưỡi dao sẽ trượt vào trong cơ thể một cách dễ dàng. Một khi không chạm vào phần xương thì dao có thể dễ dàng xuyên qua các tạng khác với một lực rất nhỏ. Vì vậy, ngay cả khi toàn bộ lưỡi dao đã nằm trong cơ thể thì cũng không có nghĩa là vết đâm này do một lực tác động lớn mới gây ra được. 1. Độ sâu của một vết đâm: Trong vết thương do đâm, chiều dài của vết thương có thể bằng, nhỏ hoặc lớn hơn chiều rộng của lưỡi dao. Nó có thể lớn hơn nếu khi lưỡi dao đâm qua da mà cạnh sắc của dao bị rút ra lại làm cắt rộng vết thương ra. Độ đàn hồi hoặc sự lỏng lẻo của da có thể làm tăng lên hay giảm đi kích thước của vết thương trên da một hoặc hai mm so với kích thước thật của con dao. Độ sâu của vết thương có thể bằng, nhỏ hoặc lớn hơn chiều dài của lưỡi dao. Nếu lưỡi dao không bị đâm hết vào cơ thể thì đường đi của vết thương sẽ ngắn hơn chiều dài lưỡi dao. Hoặc là lưỡi dao thọc vào sâu trong cơ thể tại những thành phần có tính đàn hồi như bụng, thành ngực thì độ sâu vết thương sẽ dài hơn chiều dài lưỡi dao. Nếu có nhiều vết đâm thì một trong số đó có thể có kích thước gần đúng nhất với chiều dài và rộng của hung khí. Độ sâu của vết thương có thể gây chết hay không tuỳ thuộc vào vùng cơ thể bị đâm. Connor và cộng sự đã xác định các khoảng cách nhỏ nhất từ da đến các tạng khác nhau bằng CT. Không có sự khác biệt rõ ràng về bề dày này ở nam và nữ. 15 Khoảng cách này có thể lớn hơn khoảng cách mà dao cần để xuyên thủng một tạng trên thực tế, do da và mô dưới da có thể bị đè ép do lực đâm. 2. Hình dạng của vết đâm trên da: Kích thước và hình dạng của vết thương trên da tuỳ thuộc vào bản chất của lưỡi và dao, hướng đâm, sự dịch chuyển của lưỡi dao trong vết đâm, sự dịch chuyển của cơ thể nạn nhân và tình trạng co hay duỗi của da. Sự sắc gọn của hung khí sẽ quyết định hình dạng của vết thương: sắc và đều, thô ráp và bầm tụ máu, hoặc có răng cưa và đụng giập. đối với những vết cắt cùn thì cạnh của vết thương có thể ráp. Nếu nạn nhân bị đâm bằng dao dẹt, lưỡi dao đâm vào tạo góc xiên so với bề mặt da thì vết đâm sẽ tạo đuôi tận nông ra da ở một bên, bên còn lại thì tạo đường hầm dưới da, sẽ cho ta biết được hướng dao đâm vào. Hình dạng của vết đâm phụ thuộc vào lưỡi dao đâm bao sâu và phần cán đâm xuyên qua hoặc chạm vào mặt da. Nếu dao được đâm với một lực mạnh vào cơ thể đến hết lưỡi dao thì phần cán dao có thể để lại vết hằn trên da. Nếu lưỡi dao đâm vào đến đoạn tù của bờ lưỡi sắc thì có thể để lại vết tù ở cả hai đầu vết đâm. Hình dáng vết đâm được xác định bằng hình dáng của dao và đặc tính của da. Nếu vết đâm trên bề mặt da căng thì sẽ tạo ra vết thương dài và mảnh, ngược lại khi da đang chùng thì vết thương sẽ ngắn và rộng hơn. Các đường Langer cũng ảnh hưởng đến hình dáng vết thương. Những đường Langer là sự sắp xếp của các sợi đàn hồi trong da, thường giống nhau ở mọi cá thể. Phẫu thuật thẩm mỹ đã đạt được thành công trong việc xoá sẹo bằng tác động trên những đường Langer này. Nếu một vết đâm cắt ngang qua các đường này, có nghĩa là vuông góc với các sợi, các sợi sẽ kéo hai bờ mép vết thương tạo thành vết thương hở. Các vết thương song song với đường Langer sẽ tạo nên vết thương dạng khe hẹp. Giữa hai hình thái vết thương trên sẽ tạo nên hình thái vết thương xiên. Như vậy tuỳ thuộc vào hình thái của sợi đàn hồi, vết thương sẽ có hình thái mất cân xứng hoặc hình bán nguyệt. Nếu hung khí có hai cạnh sắc thì vết thương có hai đầu nhọn, nếu vết thương có một cạnh sắc thì về mặt lý thuyết vết thương sẽ có một đầu nhọn, một đầu tù. Tuy nhiên, trên thực tế vết thương do vật có một cạnh sắc vẫn có thể có hai đầu nhọn. Có hai cách để giải thích cho điều này. Thứ nhất, khi mũi dao vừa đâm xuyên vào bề mặt da, dao được kéo xuống với bờ sắc trượt qua da mà bờ tù của dao không để dấu trên da do không tiếp xúc với bề mặt da. Thứ hai, nhiều loại dao có một cạnh sắc có phần sắc ở sống dao tại mũi dao. Vì vậy, vết đâm ban đầu vào bề mặt da sẽ tạo ra vết thương có hai đầu nhọn. Sau đó, phần còn lại của lưỡi dao đi qua da, nếu nó được kéo xuống thì phần sống dao sẽ không bao giờ tiếp xúc với bề mặt da. Vì vậy, theo lý thuyết thì có thể nhìn vào một vết đâm và kết luận hung khí có một hay hai cạnh sắc, nhưng trên thực tế thì không phải luôn luôn kết luận được khi chỉ dựa vào một vết thương. Nếu nạn nhân bị đâm nhiều nhát với một lưỡi dao có một cạnh sắc, thì việc khám nghiệm các vết thương này sẽ vạch trần được hình thể điển hình một cạnh sắc của hung khí. Khi mà dao được rút ra thì nó có thể xoắn hoặc nạn nhân di chuyển. trong những trường hợp như vậy thì lưỡi dao có thể tạo nên vết thương hình chữ Y hoặc L. Như thế vết thương ban đầu sẽ bị mở rộng ra do lưỡi dao cắt lần thứ hai qua đó. Một sự 16 thay đổi có thể thấy khi con dao chỉ xoay nhẹ hoặc nạn nhân chỉ di chuyển một ít, khi đó ở đầu nhọn của vết đâm sẽ có hình chữ V hay hình chạc ba trên đó. Vì thế trong trường hợp này, với hung khí có một cạnh sắc, vết thương sẽ có một đầu tù và đầu kia có hình khía chữ V. Hình ảnh chạc ba tại một đầu vết đâm do bờ sắc của dao gây ra có thể giống với các vết rách trong da tại đầu tù của vết đâm do phần tù của bờ sắc làm rách da khi dao đâm vào. Các vết rách này thường được phân biệt với vết cắt hình chạc ba nhờ chúng không sắc gọn và thường nằm ở các lớp nông của da. Lý do thường gặp nhất cho một vết thương do dao lớn và không đều là sự dịch chuyển của nạn nhân khi hung khí được rút ra. Tuy nhiên những người điều tra thường cho rằng điều này là do thủ phạm đã xoắn dao sau khi đâm vào nạn nhân. Nếu dao được đâm với một lực mạnh đủ để đẩy hết chiều dài của lưỡi dao vào cơ thể, thì vết hằn da xung quanh vết đâm có thể nhìn thấy do cán dao gây ra. Dấu vết của phần cán này có thể đối xứng nếu như dao được đâm thẳng góc vào. Nếu dao đâm theo góc hướng xuống thì vết hằn của phần cán ở phía trên sẽ rõ hơn, nếu đâm theo góc hướng lên thì vết hằn sẽ nằm ở phía dưới vết đâm. Trong vết đâm xiên, dao đâm từ bên phải sẽ có vết hằn của phần cán nằm bên phải. Trong vài trường hợp, khám nghiệm có thể phát hiện ra vết đâm có hai đầu tù. Điều này gây ra do dao đâm hết chiều dài của lưỡi đến tận phần cán. Trong hầu hết các hung khí, giữa lưỡi thật của dao và phần cán dao có một đoạn ngắn, không sắc được gọi là đoạn tù của bờ sắc. Thường thì phần này có cạnh tù ở cả phần sống và lưỡi dao. Vì vậy, nếu đâm hết lưỡi dao thì một đầu tù của vết thương là do sống dao, một đầu tù là do đoạn tù của bờ sắc. 3. Những vết đâm không do dao: Khi nạn nhân bị đâm bởi một hung khí khác không phải dao, vết đâm sẽ có những đặc điểm riêng về hình thái bởi vì đây là những hung khí đặc biệt. Nếu nạn nhân bị đâm bởi thanh nạy đá sẽ gây ra vết đâm nhỏ, tròn, hoặc giống như một khe hở nên dễ bị bỏ sót hoặc gây nhầm lẫn với vết thương do đạn bắn. Một vết đâm đơn độc do thanh nạy đá gây ra có thể bị bỏ sót khi khám nghiệm vội vã, nhất là khi chỉ có một ít hoặc không có chảy máu ra ngoài. Nếu nạn nhân bị đâm bằng dụng cụ xiên thịt, thì sẽ có hai hoặc ba vết thương, tuỳ thuộc vào số lượng răng của cái xiên. Các vết thương này có khoảng cách đều nhau như là các răng của cái chĩa. Các tác giả cũng đã từng thấy những vụ đâm chết người gây ra bởi bút máy, bút chì hoặc bằng cây cơ bida gãy,v.v. Nếu bị đâm bằng kéo, hình thái của vết đâm tuỳ thuộc kéo đang khép hay mở ngay tại lúc đâm. Nếu đang khép, mũi kéo sẽ có xu hướng tách da hơn là cắt da, tạo nên vết đâm thẳng với vết sây sát ở bờ vết thương. Nếu con vít giữ hai lưỡi kéo lồi ra, nó có thể tạo ra vết rách có góc cạnh nằm ở phần giữa của một mép vết thương. Nếu hai lưỡi kéo đang mở thì sẽ tạo thành hai vết đâm. Vết đâm do tuốt nơ vít có thế có hình ảnh rất đặc trưng. Nếu hung khí là tuốt nơ vít 3 khía sẽ tạo ra vết đâm có hình chữ X và bờ có vết sây sát, nếu hung khí là loại tu vít dẹp thì sẽ tạo vết đâm có dạng khe, hai đầu tù và vết sây sát ở bờ vết thương. Vì 17 vậy khó có thể xác định chắc chắn một vết đâm là do tu vít gây ra hay là do một con dao lưỡi nhỏ, cùn và đâm sâu đến phần cán dao. Những vết đâm do mảnh chai gây ra thường có xu hướng tạo thành một cụm các vết thương với kích thước, hình dạng và độ sâu khác nhau. Vết đâm sắc nhưng bờ nham nhở và có độ xuyên sâu khác nhau ở từng vết thương trên nạn nhân. Phần lớn những vết thương gây chết người do mảnh chai thường là những vụ án mạng. Những vết đâm do thương hay kiếm có thể gặp. Thỉnh thoảng có thể gặp trường hợp chết do tên bắn, theo một cách nào đó thì đây cũng được coi là vết thương do đâm. Hình thái của vết thương tuỳ thuộc vào đầu mũi tên. Đầu mũi tên có dạng hình nón và có mũi nhọn tạo vết thương có lỗ vào tròn giống như vết thương do đạn bắn. Loại mũi tên săn bắn thì thường có hai đến 5 cạnh sắc giống dao (loại 4-5 cạnh là thường gặp) sẽ tạo vết thương có hình chữ thập hoặc chữ X do các cạnh của mũi tên. Bờ của vết thương có dạng vết cắt nhưng không có sây sát. 4. Xác định hung khí: Ngừơi giám định được yêu cầu phải đưa ra những nhận định về đặc điểm của loại dao đã được dùng để giết người: - Một hay hai lưỡi sắc? - Độ dài của lưỡi dao? - Chiều rộng? - Lưỡi dao có răng cưa hay không? - Liệu có nhiều hơn một con dao đã được sử dụng? Một điều phải hết sức chú ý khi trả lời những câu hỏi này: trong phần lớn các trường hợp, khi khám nghiệm một vết thương, thì hầu hết các thông tin có thể kết luận đó là bề rộng lớn nhất của lưỡi dao, chiều dài gần đúng của lưỡi dao và có một lưỡi sắc hay không? Nếu đâm ở góc xiên hay vuông góc với đường Langer, điều đầu tiên là phải định hướng lại cạnh vết thương để thấy hình thái thật sự của lưỡi dao. Không bao giờ có thể xác định chính xác hung khí đã gây án ngoài trừ trường hợp mũi dao bị gãy và còn găm lại trong cơ thể nạn nhân. Nếu con dao được tìm thấy thì có thể khớp mũi dao với lưỡi dao bằng so sánh dấu vết hung khí. Việc xác định sự ăn khớp của hung khí trong trường hợp này cũng có giá trị như xác định đạn đạo. Trong hầu hết trường hợp, chỉ có thể nói là một vũ khí được phát hiện có thể tạo ra thương tích cụ thể nào đó. Hiếm khi chắc chắn lưỡi dao có răng cưa khi chỉ dựa vào hình thái của vết thương. Tất cả những hung khí được cho là đã gây ra thương tích hay gây chết người đều phải được kiểm tra xem có sự hịên diện của máu hay mô trên đó hay không. Bất kì sự hiện diện của máu hay mô đều có thể dùng kĩ thuật xác định DNA để xem có liên quan với nạn nhân hay không? Và có thể hung khí không lưu lại dấu vết máu hay mô trên vi thể sau khi gây án. Trong những vết đâm vào tạng đặc thì chảy máu chỉ thực sự xảy ra sau khi rút dao ra bởi vì áp lực tại chỗ của lưỡi dao ngăn sự chảy máu. Trong quá trình rút dao ra thì mô đàn hồi và cơ của tạng bị đâm hoặc mô đàn hồi của da có thể tiếp xúc và lau sạch máu dính trên lưỡi dao. Ngoài ra quần áo cũng góp phần lau đi vết máu dính trên dao. Nếu không tìm thấy vết máu trên lưỡi dao thì nên 18 kiểm tra phần cán dao. Đối với dao xếp, kẽ của dao cũng nên được kiểm tra tìm vết máu. Thậm chí mặc dù không tìm thấy vết máu trên hung khí thì cũng nên phân tích những chất thu được trên lưỡi dao hoặc kẽ dao vì có thể phát hiện ra những mô cần thiết để ít nhất có thể phân tích DNA. Điều này có thể đủkết luận mối liên quan giữa hung khí và nạn nhân. Trong vài trường hợp hy hữu, con dao được tìm thấy còn nằm trong cơ thể nạn nhân. Để lấy ra, ngón cái và ngón trỏ nên nắm lấy phần cán nằm ngay liền kề với phần da. Như vậy sẽ giúp giám định viên tránh chạm phải phần cán dao có tiếp xúc với tay của hung thủ, nơi mà có thể dấu vân tay còn lưu lại. Hiếm khi hung khí còn được nắm chặt trong tay của người chết. Co cứng tử thi, co cứng cơ bàn tay, xuất hiện khi nạn nhân chết, là cơ sở để nói rằng nạn nhân đã nắm lấy hung khí trước khi chết. Thông thường theo sau một vết đâm do tự tử, thì hung khí thường được tìm thấy ngay, có thể ngay trên cơ thể hoặc ở gần xác nạn nhân. Không có máu trên tay thì không phù hợp với trường hợp tự tử bằng cách cắt cổ, nhưng có thể xảy ra nếu đâm vào ngực hay bụng. Không tìm thấy hung khí tại hiện trường có thể là án mạng bởi vì hung thủ thường không để lại hung khí ở hịên trường gây án. Hiếm khi nạn nhân tự tử còn sống đủ lâu để lau sạch vũ khí và cất nó đi chỗ khác. Và cũng có trường hợp kẻ giết người để lại hung khí gần xác chết để làm giả một vụ tự tử. 5. Kiểu chết: Phần lớn những trường hợp chết người do vết đâm là án mạng. Trong những vụ giết người như vậy thì thường có nhiều vết đâm trên khắp cơ thể nạn nhân. Hầu hết các vết đâm này không đủ độ sâu để đe dọa tính mạng. Phần lớn những vết đâm mà gây chết người sẽ liên quan đến vùng ngực hoặc bụng. Chết thường xảy ra khá nhanh vì mất máu. Tự sát thường ít gặp. Khi có ý định tự tử bằng cách này thì người đó thường cởi đồ để lộ phần cơ thể mà họ có ý định đâm vào. Phần lớn vết đâm do tự tử thường ở phần giữa ngực bên trái và thường có nhiều vết, với những vết đâm nông hoặc chỉ rách da. Đó là những vết đâm “do dự”. Những vết đâm do tự tử thường thay đổi về độ sâu và kích thước và thường chỉ có một đến hai vết đâm quyết định, đi xuyên qua thành ngực vào tạng bên trong. Thỉnh thoảng cũng có trường hợp người tự tử đâm thẳng dao vào người mình mà không hề do dự. Trong vài trường hợp dao vẫn còn trên cơ thể nạn nhân. Liên hệ với truyền thống của võ sĩ Samurai Nhật Bản, mổ bụng tự sát (thường gọi là hara-kiri) là một dạng tự tử liên quan đến vết đâm ở bụng. Một vết đâm lớn ở bụng làm giảm áp suất trong ổ bụng và giảm áp lực máu về tim ngay lập tức dẫn đến trụy tim. Phương pháp mổ bụng kiểu này là dùng một thanh kiếm ngắn đâm vào bên trái bụng, kéo lưỡi kiếm về phía bên phải sau đó kéo lên phía trên tạo một đường chữ L. Vết đâm xuyên hiếm gặp. Khi có thường do té ngã hoặc tai nạn giao thông. Thỉnh thoảng, nạn nhân té ngã vào các đồ dùng mà họ mang theo, ví dụ như cây bút chì. Thường gặp hơn, nạn nhân té hoặc ngã vào những vật có mũi nhọn như là hàng rào. Ngã vào những ống sắc hay que bằng kim loại cũng tạo ra vết đâm xuyên. Trong tai nạn giao thông, phương tiện có thể đâm vào những vật cản, như hàng rào, một phần 19 hay toàn bộ vật này có thể đâm vào trong xe (thường là ở kính chắn gió) đâm vào tài xế hoặc hành khách. Khi vận chuyển hàng hoá, như là những ống kim loại, ở phía sau xe có thể trượt ra phía trước đâm vào tài xế và hành khách nếu xe đột ngột bị dừng lại. Vài trường hợp hiếm gặp được ghi nhận liên quan đến những mảnh gỗ vụn trong các cơn lốc xoáy. 6. Vị trí giải phẫu của vết thương: Hầu hết những vết thương gây chết người thường ở bên ngực trái. Một trong những cách lý giải là phần lớn mọi người thuận tay phải và khi đối diện với nạn nhân, hung thủ sẽ đâm vào ngực trái. Thêm vào đó, nếu có ý định giết người thì chúng sẽ đâm vào ngực trái vì cho rằng tim nằm ở bên này. Những vết đâm chí mạng ở ngực thường sẽ vào tim hoặc động mạch chủ. Chết do bị đâm vào phổi thì ít gặp hơn. Vết đâm gây chết ở ngực phải thường vào tâm thất phải, động mạch chủ hoặc nhĩ phải. Vết đâm ở ngực trái thường tổn thương thất phải nếu đâm ở cạnh ức, và vào thất trái nếu đâm phía dưới ngoài. Trong khi tràn máu màng ngoài tim thường gặp, nhưng chèn ép tim không là nguyên nhân chính gây chết. Trong chèn ép tim, một nạn nhân có thể bị tràn máu cấp tính hơn 150ml máu trong khoang màng ngoài tim, chết có thể xảy ra bất kì lúc nào. Tuy nhiên, không giống như lý thuyết trên, hầu hết chết là do sự phối hợp các nguyên nhân tràn máu màng phổi, mất máu và tràn máu màng ngoài tim. Vết thương đâm vào tim làm tổn thương nặng động mạch vành trái trước xuống gây chết rất nhanh. Trong số những vết thương do đâm này, những vết đâm vào tâm nhĩ hoặc những mạch máu lớn xuất phát từ tim và về tim thường nghiêm trọng hơn so với đâm vào tâm thất vì cơ tâm thất co thắt nên làm chậm hoặc ngưng chảy máu. Những vết đâm vào tim thường ở trước ngực, ít gặp hơn là đâm vào phía bên ngực, đâm từ phía sau là ít thấy nhất. Những vết đâm nặng vào ngực trái có thể xuyên vào phổi. Một vài nạn nhân có thể sống sót sau khi bị đâm vào tim. Những vết đâm vào phổi cũng tương tự như vào tim, thường gặp nhất là từ trước ngực, ít gặp hơn là đâm vào phía bên ngực, thỉnh thoảng gặp đâm từ phía sau. Phần lớn những vết thương đó đều có liên quan với vết thương ở tim. Tử vong do những vết thương chỉ tổn thương phổi thường bởi vì mất máu nhiều với tràn máu màng phổi lượng lớn. Tràn khí màng phổi cũng có thể xảy ra. Vết đâm vào phần thấp của vùng ngực thì không chỉ tổn thương tim, phổi mà còn tổn thương các tạng trong ổ bụng. Tử vong do vết thương ở bụng thường do thủng gan hoặc đứt các mạch máu lớn, như là động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, hoặc mạch mạc treo. Đôi khi vết đâm ở bụng không gây chết ngay mà nạn nhân bị viêm phúc mạc do thủng ruột. Những nhà giải phẫu bệnh pháp y, do đặc thù công việc của mình, mỗi người đã xem xét những mẫu bệnh phẩm khác nhau của một vụ án đã đưa ra những kết luận khác nhau cho nguyên nhân tử vong.Vì vậy, xem xét tất cả các vết đâm vào bụng, chỉ khoảng 2/3 là đâm vào ổ bụng, và ít hơn ½ trong số đó thực sự đâm vào các tạng trong bụng. Ít gặp hơn là những vết đâm vào đầu và cổ. Vết thương ở cổ có thể gây chết rất nhanh do mất máu, thuyên tắc khí hoặc ngạt thở do mô mềm bị chảy máu chèn ép vào khí quản và mạch máu vùng cổ. Những cái chết xảy ra chậm hơn có thể do viêm tế 20 bào, hoặc huyết khối động mạch với thuyên tắc và nhồi máu não. Trong những trường hợp có vết thương ở đầu hoặc ở cổ, việc chụp X-Quang ngực sẽ giúp loại trừ thuyên tắc khí. Đôi khi vết thương ở cổ không chỉ làm tổn thương mạch máu lớn mà còn là tổn thương khí quản làm tràn máu vào cây khí quản. Hiếm gặp là những trường hợp đâm vào sọ não. Phần lớn là do đâm qua hốc mắt hoặc xương thái dương bởi vì vùng xương này khá mỏng. Thông thường một vết đâm vào não không gây chết ngay mà nạn nhân có thể chạy xa khỏi thủ phạm. Trong vài trường hợp, nạn nhân còn không nhận biết được mình bị đâm. Hiếm hơn, có những vết thương chỉ được phát hiện nhiều năm sau khi bị tấn công. Có khi lưỡi dao vẫn còn nằm lại tại vết thương. Có những nạn nhân bị tấn công vào đầu đến khám ở bệnh viện nhưng không tìm thấy đường vào của vết thương do bị tóc che khuất, hoặc tại các nếp gấp da của mắt hoặc mí mắt. Tử vong trong những trường hợp này thường là do chảy máu nội sọ vẫn còn tiếp diễn hoặc do nhiễm trùng. Lúc giải phẫu tử thi, khuyết sọ sẽ phù hợp với bề rộng hoặc bề dày của một lưỡi dao, một cái tu vít hay đường kính của một thanh nạy đá. Chảy máu từ những vết thương sọ não này có thể là chảy máu dưới màng cứng, chảy máu dưới nhện, chảy máu trong não hoặc kết hợp cả 3 loại trên. Bị đâm vào cột sống thường ít gặp. Giống như vết thương ở sọ não, lưỡi dao có thể bị gãy và nằm lại trong cột sống. Tổn thương tuỷ sống có thể gây nên liệt hoàn toàn hoặc một phần ở dưới mức tổn thương. Biểu hiện muộn thường hiếm gặp, nhưng cũng có một trường hợp triệu chứng xuất hiện 30 năm sau khi bị tấn công. Trong khi hầu hết những vết đâm gây chết thường là đâm vào thân, đầu hoặc cổ, thì một số ít trường hợp là đâm vào chi. Thường gặp nhất trong số này là đâm vào động mạch đùi. Trong hầu hết các trường hợp, nạn nhân thường say và không nhận ra rằng vết thương của mình có thể dẫn đến tử vong. Thay vào đó, họ vẫn di chuyển trong khi máu chảy ra rất nhiều cho đến khi ngã xuống và chết. Những vết thương ở tay thường do nạn nhân chống cự lại hung thủ. Loại vết thương do kháng cự ít gặp ở chân hơn. Trong rất hiếm các trường hợp, hung khí gây án, như thanh nạy nước đá, tạo nên vết thương ít hoặc không chảy máu ra ngoài. Chi tiết này có thể bị bỏ qua khi khám nghiệm tại hiện trường, nơi mà điều kiện khám nghiệm lý tưởng chưa có. Việc thăm dò vết đâm không mang lại nhiều lợi ích, trong lúc thăm dò, với một lực rất nhỏ cũng sẽ gây ra nhiều sai lệch trên đường đi của vết thương. Vì vậy thăm dò thường không được khuyến cáo. 7. Vết đâm-cắt Đây là vết đâm được chuyển thành một vết cắt. Ban đầu là một vết đâm, nhưng sau đó con dao thay vì được rút ra ngay thì lại được kéo về phía hung thủ, cắt qua mô, kéo dài vết thương trên da làm cho vết thương có chiều dài lớn hơn chiều sâu. Thông thường không thể nói đựơc hướng của dao được rút ra qua các mô lúc khám nghiệm một vết thương đơn thuần. Cách duy nhất để phân biệt là nếu có khía hay hình chạc ba ở một đầu của vết thương thì lưỡi dao đã được kéo về đầu này. 8. Phản ứng của nạn nhân sau khi bị một nhát đâm chí mạng Một câu hỏi đặt ra là liệu nạn nhân còn có thể làm gì? Ví dụ như bỏ chạy khỏi hung thủ sau khi bị đâm một nhát chí tử. Điều đó tuỳ thuộc vào cơ quan bị tổn 21 thương, mức độ của tổn thương, lượng máu mất, và tốc độ mất máu. Nếu mất máu nhanh thì thường nạn nhân không còn làm được gì nữa, nếu mất máu chậm thì nạn nhân có thể chạy trốn kẻ sát nhân. Thỉnh thoảng vết máu sẽ để lại trên đường nạn nhân bỏ chạy. Kanger và cộng sự đã đánh giá 12 ca tự tử bằng những vật có đầu nhọn để xem xét khả năng còn cử động được sau khi bị đâm. Trong tất cả các trường hợp, sau khi tự sát nạn nhân vẫn còn cử động được. Có 7 nạn nhân đâm vào tim và được chia làm 3 loại dựa vào thời gian hấp hối và còn cử động được sau khi đâm: bất động ngay lập tức (1 ca), còn sống trong thời gian ngắn khoảng 10giây (2 ca), còn sống thời gian dài hơn từ 2-10 phút (4 ca). Trong các trường hợp trên, nạn nhân chết ngay lập tức có vết thương rộng 15mm và chèn ép tim với lượng máu là 450ml. Nhóm thứ hai, cả hai trường hợp đều chết sau 10s, đều có chèn ép tim, một ca có 150ml máu trong khoang màng ngoài tim, còn ca kia không xác định chính xác. Vết thương ở tim rộng 14-20mm so với chiều rộng 7- 10mm ở nhóm 3. Nhóm có thời gian sống lâu nhất thì có 2 ca có chèn ép tim với lượng máu 300 đến 400ml, hai ca còn lại thì không đề cập đến. Nạn nhân bị chèn ép tim với 400ml máu lại có thời gian sống thêm lâu nhất – 10phút. Trường hợp thứ 8 là vết thương tim bằng một ống thông. Nạn nhân này sống được hai giờ sau đó với chèn ép tim lên đến 600ml máu. Trong 8 ca đâm vào tim, có 3 ca đâm vào thất phải, 5 ca còn lại vào thất trái. Tất cả đều chỉ tổn thương thành trước tim. Trường hợp có thời gian sống lâu nhất (2 giờ) và 3 trong 4 người thuộc nhóm 3 có vết thương tim ở thất trái, trong khi cả 2 ca thuộc nhóm hai thì có vết thương ở thất phải. Trong trường hợp khác, nạn nhân tự đâm vào ngực phải làm tổn thương phổi và gan đã sống sót 2 giờ và được phát hiện với 2200ml máu trong màng phổi phải và 700ml máu trong ổ bụng. 9. Lực cần thiết để gây nên vết đâm chết người: Không thể nào đánh giá chính xác lực mà hung thủ đã dùng để đâm chết nạn nhân. Tuy nhiên, sau khi so sánh và đáng giá mối tương quan của mỗi trường hợp trong bốn trường hợp sau đây thì có thể xác định một lực cần để tạo ra vết đâm gây chết người: - Tình trạng hung khí: đầu nhọn hay tù, lưỡi sắc hay cùn, lưỡi dày hay mỏng, có hai cạnh sắc hay chỉ có một. Một con dao với mũi nhọn, có hai cạnh sắc với lưỡi sắc mỏng thì chỉ cần một lực nhẹ có thể đâm xuyên qua mô và các cơ quan so với loại dao có một cạnh săc, mũi tù, lưỡi cùn. - Kháng lực của các mô hay tạng khác nhau: đâm xuyên qua da, sụn, và xương, là những cấu trúc cứng thì lực phải mạnh hơn so với lực đâm qua các mô mềm như mô mỡ. Vì vậy, mô, cơ quan bị đâm xuyên vào sẽ cho biết lực đâm của hung thủ. - Chiều dài và độ sâu của vết thương. Một con dao dài 2 inch gây ra vết thương sâu 4 inch thì phải dùng một lực khá mạnh. - Độ dày cũng như chất liệu của quần áo cũng giúp xác định lực tác động. Ví dụ như một dây thắt lưng bằng da, áo khoác bằng da dày, áo lông v.v. là thì đòi hỏi một lực mạnh hơn so với quần áo mỏng và ít. 22 Xét về yếu tố thứ hai ở trên, O’Callaghn và cộng sự đã đo lực tác động cần để đâm xuyên vào các mô khác nhau. Họ đã gây ra một loạt những vết đâm với độ sâu 10cm vào một mô chết và những mẫu được cắt ra. Họ đã xác định đựơc lực tác động để xuyên thủng da, mô dưới da, mô mỡ và cơ là 11,1 lb (49,5 N) nằm trong khoảng 7,9 - 12,4 lb, đối với lớp mỡ và cơ dưới da là 7,8lb (35N), cho mô cơ là 8,4lb (37,5N) và cho mô mỡ là 0,5lb (haiN). 10. Chảy máu sau chết: Chảy máu từ những vết cắt hoặc vết đâm sau chết thường rất ít do chỉ còn một lượng máu nhỏ còn trong mạch máu bị tổn thương nặng. Tuy nhiên, nếu một mạch máu lớn bị tổn thương sau chết và mạch máu này nằm ở một vị trí độc lập trong cơ thể thì lượng máu mất có thể đáng kể. Tại những vị trí riêng biệt, mạng lưới mạch máu có thể kết nối với nhau và với mạch máu bị tổn thương dẫn đến chảy máu qua mạch máu này. Trong một thí nghiệm sau chết, một trong các tác giả đã gây ra một tổn thương nghiêm trọng ở khoang ngực và khoang bụng để xác định lượng máu mất vào các khoang này; có 300 – 500ml máu chảy vào các khoang này. Lượng máu này ít hơn so với lượng máu tập trung vào các khoang này nếu tổn thương xảy ra trước chết. Khi nạn nhân bị đâm nhiều nhát và gây chảy máu rất nhiều thì vết đâm cuối có thể không gây chảy máu. Trong trường hợp đó, giám định viên sẽ gặp khó khăn trong việc xác định vết đâm này xảy ra trước chết hay xảy ra sớm sau chết. Trong quá trình vận chuyển hay di chuyển xác thì máu có thể chảy ra từ các vết thương và dính lên quần áo. Vì vậy, vệt máu trên quần áo nạn nhân tại thời điểm giải phẫu có thể xuất hiện trong khi di chuyển nạn nhân. Vết máu hiện diện ban đầu trên quần áo có thể trở nên lớn hơn, nhiều hơn hoặc dây ra bởi máu chảy ra sau chết do vận chuyển. II. VẾT CẮT: Vết thương do cắt bị gây ra bởi hung khí hoặc dụng cụ có cạnh sắc. Dao là một ví dụ điển hình cho loại hung khí gây ra vết cắt, mặc dù thực ra bất kì loại dụng cụ nào với một cạnh sắc đều có thể gây ra thương tích này, ví dụ như mảnh kính, mảnh kim loại hay mảnh giấy. Bờ sắc của hung khí ấn vào và kéo ra theo chiều dài của da tạo nên vết thương có chiều dài lớn hơn độ sâu. Trong vết cắt, chiều dài và chiều sâu của vết thương sẽ không cung cấp thông tin về loại vũ khí. Một vết cắt dài 3 inch có thể do một lưỡi dao dài 6 inch hoặc 2 inch, một lưỡi dao cạo hay thậm chí một mảnh kính. Một vết cắt không thể nhầm lẫn với một vết rách. Ở vết cắt thì bờ vết thương sắc gọn và không có sây sát hay bầm tụ máu xung quanh vết thương. Không có cầu tổ chức ở đáy vết thương. Vết rách, là thương tích xé rách da do những vật tù gây ra, thường có bờ sây sát thô ráp với cầu tổ chức ở đáy vết thương. Tuy nhiên, một điều cần nhận thấy là với một hung khí có cạnh không đều, cùn hay cạnh có khía có thể tạo nên vết cắt có bờ không đều, bầm dập hoặc có sây sát ở bờ vết thương bởi vì vết thương được tạo ra chủ yếu do áp lực của hung khí hơn là do bờ cắt của nó. Dù vậy, đáy vết thương sẽ không có cầu tổ chức. Vết thương da đầu gây ra bởi một vật nặng, thường là kim loại, với cạnh sắc có thể tạo ra vết rách với bờ sắc và không có sây sát có thể gây nhầm lẫn với vết chém. 23 Khám nghiệm cẩn thận đáy của vết thương sẽ thấy có cầu tổ chức giúp xác định được đây là vết rách da. Trong vài trường hợp, nếu chỉ khám xét một vết thương đơn độc thì sẽ không thể xác định đó là vết cắt hay vết rách. Những vết thương khác trên có thể sẽ giúp gợi ý căn nguyên của những vết thương không rõ ràng này. Vết cắt thường có hai đầu nông và ở giữa sâu. Nếu lưỡi dao tạo một góc xiên với bề mặt da, vết thương sẽ có một bờ xiên hay bờ không xác định. Nếu góc xiên lớn thì sẽ tạo nên vạt da ở tại vết thương. Đôi khi một nhát chém với hung khí có cạnh sắc có thể tạo nên nhiều hơn một vết cắt. Đây là “những vết thương nhăn”, chúng xuất hiện khi bề mặt da không bằng phẳng mà nhăn lại, hay còn gọi là gấp nếp. Thường thì những vết thương như vây nằm trên một đường thẳng và khá đơn giản để suy luận điều gì đã xảy ra. Nếu da có những nếp gấp không đều, thì một nhát chém của lưỡi dao có thể tạo ra một vết thương zic zac không đều. Trong một trường hợp như vậy, lưỡi hung khí cuộn da lên trước khi cắt qua. Hai bờ của vết cắt thường có xu hướng tách xa nhau tạo khe hở. Mức độ mở rộng của vết thương và hình dạng của vết thương tuỳ thuộc vào đường cắt song song, cắt ngang qua hay xiên so với các sợi đàn hồi của da (đường Langer). Vì vậy, một vết cắt song song với các sợi đàn hồi sẽ tạo khe hở của vết thương nhỏ hơn so với một đường cắt thẳng góc hoặc xiên qua các sợi này bởi vì các sợi đàn hồi sẽ co kéo tách mép da hai bên và lộn mép da ra ngoài. Vết cắt thường không gây tử vong. Phần lớn gặp trong các phòng cấp cứu, nạn nhân chỉ cần được khâu vài mũi là có thể về nhà. Những vùng lộ ra bên ngoài như đầu, cổ và cánh tay thường bị cắt. Nếu sống sót, vết thương sẽ lành, đế lại một đường sẹo mỏng. Những vết cắt thường gây tử vong nếu xảy ra trên cổ hoặc cánh tay, và thường là tự tử. Nếu là án mạng thì hầu hết đều ở vùng cổ. Vết cắt do tự tử thường xảy ra trên vùng cơ thể mà nạn nhân dễ dàng chạm tới được. Nạn nhân có thể bộc lộ phần cơ thể mà họ có ý định cắt vào để tự tử. Ví dụ như người đó có thể cới cổ áo sơ mi trước khi cắt vào cổ họng của mình, hoặc là kéo áo lên trước khi rạch vào ngực hoặc bụng. Trong những vết cắt do tự sát, một dấu hiệu thường thấy là thương tích ướm. Chúng là những vết cắt nông nằm ngay liền kề, nối tiếp hoặc chồng lên vết thương gây tử vong. Những vết thương này thường rất nông và chưa đi qua lớp da. Một điều đáng chú ý là người tự tử cố gắng cắt vào da nhưng bởi vì đau hoặc là còn lưỡng lự nên thay vì cắt ngay một nhát sâu từ đầu, họ lại cắt những vết cắt nông cho đến cuối cùng khi họ có đủ dũng khí để cắt nhát quyết định. Trong những vụ án mạng thì thỉnh thoảng ta cũng gặp thương tích ướm ở cổ. Điều này có thể là do sự kháng cự lại của nạn nhân với sự tấn công của hung thủ hoặc là do kẻ sát nhân do dự khi cắt cổ họng nạn nhân. Những vết cắt chết người trên cánh tay hầu như luôn là do tự sát. Trong mọi cố gắng để tự sát thì cắt cổ tay là một cách tệ. Nhiều người có sự hiểu biết mơ hồ về giải phẫu học và không biết cắt vào mạch máu lớn ở đâu. Vài nạn nhân còn cắt cẳng tay theo chiều dọc thay vì cắt ngang bởi vì việc bỏ qua giải phẫu. Khi nạn nhân đựơc được giải thích về điều này thì lần sau khi anh ta tự tử lần nữa thì đã cắt theo chiều ngang vào đúng động mạch quay và chảy máu cho đến chết. 24 Trong những trường hợp tự sát, nạn nhân thuận tay phải sẽ cắt vào cổ tay hoặc cẳng tay trái và ngược lại. Những vết thương này thông thường là ở mặt duỗi và cạnh bên quay của cánh tay. Vì vậy, một vết sẹo dài ở mặt gấp của cẳng tay gợi ý người đó đã từng tự tử trong quá khứ. Vết thương do tự vệ trên tứ chi phát sinh khi nạn nhân cố gắng che chắn đầu mũi nhọn hoặc cạnh sắc của hung khí. Thường những vết thương này có ở bàn tay do cố gắng nắm lấy lưỡi dao; mặt sau cẳng tay (mặt duỗi) và phần trên cánh tay và bên bờ trụ của cẳng tay. Hiếm khi vết thương do tự vệ có ở cẳng, bàn chân. Trong những trường hợp như vậy, nạn nhân thường đá vào lưỡi dao để hất chúng ra xa hoặc là do co người lại đề che những phần nguy hiểm trên có thể bằng chân. Dùng dao cạo hai lưỡi để tự tử thường thì lưỡi dao sẽ cắt vào ngón tay của bàn tay cầm dao. Nếu nạn nhân cầm cán dao mà lúc đó có quá nhiều máu thì có thể bị trượt tay vào lưỡi dao gây nên vết thương. Trong cả hai trường hợp trên, vết thương tạo ra sẽ giống với vết thương do tự vệ. 1. Vết thương cắt cổ: Vết thương cắt cổ có thể là tai nạn, án mạng hoặc tử sát. Tai nạn thường rất hiếm, chỉ gặp khi nạn nhân bị văng xuyên qua tấm kính hoặc những mảnh kính vỡ hay những vật có cạnh sắt đang bay cắt xuyên qua cổ. Có một trường hợp nạn nhân là bé trai 13 tuổi bị cắt vào cổ vì một mảnh thuỷ tinh vỡ do nổ bình nước đá khô bay cắm vào tĩnh mạch cảnh trái gây mất máu. Những vụ án mạng với vết chém vào cổ thường có hai hình thức, tuỳ thuộc vào tấn công từ phía sau hay từ phía trước. Thông thường nhất là nạn nhân bị cắt cổ họng từ phía sau. Đầu bị kéo ra sau, để lộ vùng cổ và sau đó con dao cắt một đường ngang qua đó. Thường thì lúc đó nạn nhân đang cúi mặt xuống sàn nhà. Hung thủ bắt đầu vết cắt tại phần cao của cổ đối bên với tay cầm dao. Do vậy, đường cắt sẽ đi từ trái sang phải đối với người thuận tay phải và ngược lại. Vết cắt ban đầu nông, sau đó sâu hơn và kết thúc ở bên đối diện và nông ra da. Vết thương thường bắt đầu ở bên dưới tai, chạy xuống dưới và bẻ góc ngay ở giữa và chạy thẳng qua đường giữa cổ, và sau đó đi lên lại, kết thúc ở đối bên nhưng thấp hơn điểm bắt đầu. Vết cắt cổ do tấn công ở phía trước trong các vụ án mạng thường ngắn và có góc. Hung thủ thuận tay phải sẽ gây nên vết thương ở cổ bên trái của nạn nhân, với một vết cắt hướng xuống dưới và ra giữa ở một góc xiên. Nếu vết thương ở bên phải thì chúng có xu hướng ít hơn. Vết thương cắt ngang cổ thường đi ngang và ngắn, là một đường ngắn từ bên trái hoặc phải sang ở ngay đường giữa cổ. Vết cắt ngang cổ do tấn công từ phía trước không thường gặp. Thay vì cắt cổ với một đường dài, liên tục, những vết thương này được gây ra bởi những nhát cắt ngắn, nhanh khi đối mặt với nạn nhân. Vết căt cổ do tự tử, có dạng giống như vết cắt cổ do án mạng gây ra do tấn công từ bên cạnh. Điểm bắt đầu của vết thương thường cao hơn so với điểm kết thúc đối bên của vết thương. Vết cắt ở cổ do tự sát thông thường, nhưng không phải luôn luôn, có thương tích ướm kèm theo. Trong các trường hợp hiếm, vết cắt cổ tự sát kèm theo sự co cứng tử thi với con dao hoặc lưỡi dao cạo còn nắm chặt trong tay nạn nhân – thì rõ ràng đó là vụ tự sát. Trong vài vụ tự tử, vũ khí không tìm thấy tại hiện trường. Một 25 người nào đó đã thay đổi hịên trường hoặc ngay từ đầu vết thương không gây chết ngay, nạn nhân đủ thời gian dấu vũ khí trước khi chết. Vết cắt ở cổ có thể rất sâu và đến tận cột sống cổ. Loại này thường là do bị tấn công từ phía bên cạnh. Tử vong do vết cắt không chỉ do mất máu mà còn do thuyên tắc khí lượng lớn. Phim X-quang ngực để tìm khí thuyên tắc trong hệ thống tĩnh mạch và tim được khuyến cáo. Tiếp theo phải xem xét tim có bị thuyên tắc khí hay không. Thời gian để nạn nhân chết sau một vết cắt cổ tuỳ thuộc hệ động mạch hay tĩnh mạch bị tổn thương và có thuyên tắc khí xảy ra không. 2. Các trường hợp khác: Mảnh thuỷ tinh vỡ có thể được dùng để cắt vào cổ tay, vào cổ họng hoặc chém một người. Nó có thể được dùng cả trong trường hợp tự sát lẫn án mạng. Đôi khi cũng có những vụ tai nạn gây ra bởi mảnh kính. Tác giả đã từng gặp vài vụ nạn nhân bị say đánh vỡ cửa sổ kính bằng nắm tay mình. Trong khi cánh tay xuyên qua cửa kính hoặc lúc rút tay về thì những cạnh lởm chởm của kính cắt vào cánh tay gây ra những vết thương sâu trên đó và tổn thương các mạch máu lớn và dẫn đến mất máu. Những người có vấn đề về tâm thần có thể dùng những vật có cạnh để làm tổn thương bàn thân và người khác. Những vị trí bị làm tổn thương thường là bộ phận sinh dục, tai, mũi. Những người không có vấn đề tâm thần thì làm vậy để cảnh cáo, trả thù hay làm(thường là lỗ tai). Những người chồng thì thường gây tổn hại BPSD của những người vợ lừa dối mình. Đối với những thi thể bị ngâm trong nước lâu, nước rửa trôi hết máu ở cả vết chém hay đâm làm cho hầu hết các vết thương này có hình thái giống như xảy ra sau chết. Trong vết đâm và vết cắt, cần phải luôn luôn khám xét quần áo xem liệu chúng có những vết thủng rách trùng với vết thương trên thi thể không để loại trừ nạn nhân bị đâm hoặc chém trước rồi mới mặc quần áo vào. III. VẾT CHẶT: Vết chặt là vết thương được tạo ra từ một vật nặng, có cạnh sắc như rìu, dao rựa hoặc dao chặt thịt. Sự hiện diện của vết cắt ở bề mặt da kèm với gãy xương chỉ ra rằng vết thương này là vết chặt. Hung khí đã cắm vào xương trước khi hung thủ kéo nó ra, cho nên hắn ta có thể phải xoay để rút nó ra và hành động này đã gây ra gãy vỡ xương nằm ngay cạnh đó. Trong những vết thương tiếp tuyến với hộp sọ, hung khí có thể cắt nguyên một mảnh xương tròn. Trong khi phần lớn các vết chặt đều có dạng một vết cắt ở bề mặt, một khi có sự kết hợp của lực cắt và nghiền thì vết thương này vừa có đặc điểm của vết cắt và vết rách da. Hung khí chặt vào xương có thể để lại đường vân đặc trưng cho từng loại vũ khí. Humphrey và Hutchinson đã đánh giá những vết chặt trên xương bị gây ra bởi dao, rựa và rìu. Vết chặt tạo nên vết thương trên xương với đặc điểm sẽ có ít nhất một bên phẳng và trơn láng và bờ còn lại thì vỡ ra. Nếu do dao chặt thịt gây ra thì những vết thương sạch, hẹp và không có mảnh vỡ nào ở đường vào, do rựa gây ra thì vết thương rộng hơn, bẩn hơn và có những mảnh vỡ nhỏ của xương ở ngõ vào và gãy vỡ ở 26 giường của vết cắt. Rìu thì gây ra những vết thương với gãy vỡ nát xương. Tucker và cộng sự đã tiến hành kiểm tra trên vi thể những vết thương này và nhận ra rằng những vết chặt do dao chặt thịt gây ra là những đường vân mỏng, sắc và phân biệt. Trong khi rựa thì tạo ra những đường vân to, thô nhưng khó phân biệt. Vết chặt do rìu thì không cho thấy có các đường vân trên xương. Các tác giả cho rằng xem xét các vết thương này trên vi thể có thể giúp phân biệt được loại vũ khi gây án. Chúng cũng cho thấy tiềm năng trong việc xác định hung khí. Cánh quạt máy bay hay chân vịt tàu có thể gây ra những vết thương giống với vết chặt trên cơ thể. Đôi khi, xác chết có thể được đưa lên khỏi mặt nước với rất nhiều vết chặt. Câu hỏi đặt ra lúc này là những vết thương này xảy ra trước hay sau chết. Nếu như trong khi khám nghiệm vết thương mà có chảy máu ra từ mô mềm thì có thể khá chắc chắn đó là vết thương xảy ra trước chết. Nếu không có chảy máu thì không khẳng định được là xảy ra sau chết bởi vì việc ngâm lâu trong nước có thể dẫn đến rửa sạch hết máu từ vết thương tạo cho vết thương có hình thái của vết thương xảy ra sau chết. IV. CÁC VẾT THƯƠNG DO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ: Đây là những vết thương gây ra bởi cá nhân nhân viên y tế trong qua trình điều trị bệnh nhân. Một ví dụ thông thường là mổ ngực, vết mổ phẫu thuật ở vùng ngực hoặc bụng để đặc ống dẫn lưu, phẫu thuật vùng bụng, mở bụng để rửa phúc mạc, vết cắt xuống cổ tay, hố khuỷu trước, cỏ cổ chân và vết cắt mở khí quản. Một vài vết thương do phẫu thuật này có thể bị nhầm lẫn với những chấn thương trước đó, như là một vết ống dẫn lưu ở ngực có thể nhầm với việc từng bị đâm vào ngực trước đó. Trong trường hợp khác là vết thương trước đó bị lẫn với vết thương do phẫu thuật, ví dụ một vết đâm ở ngực có thể bị hoà lẫn vào với vết mổ ở ngực. Thỉnh thoảng, một vết đâm trong một vụ án mạng có thể bị chuyển thành một vết thương do phẫu thuật như ống dẫn lưu có thể được đặt ngay tại vị trí vết đâm trên ngực. Nếu nạn nhân chết và ống dẫn lưu được đặt trong vết đó thì vết thương có thể bị hiểu sai là vết cắt dẫn lưu. Để tránh sai lầm trong suy đoán vết thương do điều trị, tất cả những ống dẫn lưu không nên được rút ra trước khi chuyển thi thể đến bác sĩ pháp y, phải ghi chép lại tình trạng trước khi giải phẫu tử thi và nếu có câu hỏi gì đặt ra thì bác sĩ điều trị nên được cố vấn. 27 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Chấn thương đầu được chia làm 2 phân loại lớn là chấn thương trực tiếp và chấn thương do tăng tốc và giảm tốc. Chấn thương trực tiếp là do một vật tác động vào đầu hoặc ngược lại và gây nên tổn thương tại ngay vị trí tác động. Thường có các tổn thương sau:  Tổn thương mô mềm: sây sát, bầm tụ máu, rách da đầu  Vỡ hộp sọ  Dập não  Tụ máu ngoài màng cứng  Xuất huyết trong não. Chấn thương do tăng tốc hoặc giảm tốc gây ra bởi chuyển động đột ngột của đầu sau va chạm tạo nên chênh lệch áp lực nội sọ và các thành phần của não chịu lực căng và xé. Hai loại tổn thương thường gặp là:  Tụ máu dưới màng cứng.  Tổn thương sợi trục lan tỏa. Tụ máu dưới màng cứng là do đứt các tĩnh mạch bắc cầu dưới màng cứng thư phát; tổn thương sợi trục lan tỏa xảy ra thứ phát sau tổn thương sợi trục. Theo lý thuyết thì chấn thương do tăng tốc và giảm tốc thì chỉ liên quan đến sự xoay đầu đột ngột, nhưng trên thực tế các nhà bệnh học pháp y đều nhận thấy là các chấn thương này cũng có liên quan đến tác động trực tiếp. I. CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP: 1. Tổn thương mô mềm: Có thể có các tổn thương như sây sát, bầm tụ máu hay rách da đầu. Vết rách da đầu có thể gây chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu lớn ở da đầu nhưng hiếm khi gây chết. 2. Vỡ hộp sọ: Khi đầu tác động vào một vật có bề mặt rộng và dẹt hay ngược lại, sọ tại vùng bị tác động sẽ lõm cong vào trong, sọ các vùng xung quanh sẽ uốn cong ra ngoài. Do đó, nếu vỡ sọ xảy ra, vỡ sọ không xảy ra tại điểm tác động mà xảy ra tại các điểm uốn cong ra ngoài. Các vết nứt sọ bắt đầu tại bề mặt ngoài của sọ. Sau khi sọ lõm vào trong sẽ có khuynh hướng trở lại hình dáng ban đầu. Khi phần cong vào trong trở lại vị trí ban đầu, vết nứt sọ sẽ lan từ vết nứt ban đầu đến vùng bị tác động và hướng ngược lại. Vết nứt có thể lan đến điểm tác động hay không và có thể đi qua điểm tác động. Trong bất kì trường hợp ngã hay bị tác động, mức độ biến dạng của hộp sọ, sự hình thành vết nứt và mức độ lan rộng của vết nứt tuỳ thuộc vào các yếu tố sau: - Số lượng tóc - Độ dày da đầu - Hình dáng và độ dày của hộp sọ - Độ đàn hồi của xương tại điểm tác động - Hình dáng, cân nặng và độ đặc của vật tác động hay do đầu tác động. - Vận tốc của vật hay đầu khi tác động. 28 Mức năng lượng cần để gây vỡ nứt hộp sọ của một cú đánh có vận tốc thấp hay ngã tuỳ thuộc vào việc đầu tác động vào một bề mặt cứng không thể uốn cong hay bề mặt mềm có thể uốn cong. Với bề mặt mềm có thể bị uốn cong, phần lớn năng lượng tác động được truyền sang bề mặt này bằng cách làm biến dạng nó, như vậy sẽ làm giảm năng lượng gây chấn thương đầu. Trong trường hợp vật có bề mặt cứng và không thể uốn cong như tấm thép, sẽ không có năng lượng truyền sang chúng, năng lượng cần để gây vỡ nứt sọ vào khoảng 33,3 – 75 ft lb. Năng lượng này được tái hấp thu trong thời gian 0,0012s. Trong 0,0006s đầu, năng lượng sẽ làm biến dạng và ép da đầu và trong 0,0006s còn lại sẽ làm biến dạng xương. Năng lượng cần để gây ra nhiều vết vỡ nứt hay vỡ hình sao hầu như giống năng lượng gây vỡ nứt đơn thuần và chỉ tăng nhẹ thêm. Vỡ sọ thường xảy ra khi nạn nhân ngã đập trúng vùng chẩm (ngã tự do) với chiều cao 6ft và trọng lượng đầu 10lb, năng lượng tạo ra là 60ft-lb, rõ ràng nằm trong khoảng cần thiết để tạo ra một đường vỡ nứt nếu sọ tác động vào một bề mặt phẳng. Vận tốc đầu tại thời điểm tác động khoảng 20ft/s hay 13,5mph. Nếu đầu mà tác động vào một vật có thế bị biến dạng hay ngược lại thì không phải toàn bộ năng lượng được sinh ra sẽ làm biếng dạng hộp sọ. Vào thời điểm tác động, vật có khuynh hướng lõm vào, biếng dạng và ôm lấy hộp sọ thì năng lượng sẽ tỏa ra xung quanh làm giảm khả năng gây vỡ sọ. Vỡ nứt sọ do các vật tương đối mềm và đàn hồi tác động lên hộp sọ hay ngược lại thì năng lượng để có thể gây vỡ sọ 268- 581ft lb, vận tốc tác động là 43 fts (29 mph) đến 65 fts (45mph).Trong một thử nghiệm đầu của một người được tác động bởi lực 577ft lb nhưng hộp sọ vẫn không vỡ. Vỡ sọ do đầu tác động vào một vật cứng (năng lượng cần để vỡ sọ là 33,3-75 ft lb) rất giống với vỡ sọ do đầu tác động vào một vật đàn hồi (cần 268-581ft lb để gây vỡ sọ). Như vậy biên độ năng lượng cần để gây ra vỡ sọ khoảng 33,3-75ft lb và cần thêm một lượng năng lượng khác để gây biến dạng vật tác động. Một điểm cần nhấn mạnh là không có mối liên quan tuyệt đối nào giữa mức độ tổn thương não với vỡ nứt sọ. Vỡ sọ có thể xảy ra mà không có tổn thương não hay suy giảm ý thức nào. Ngược lại chết có thể xảy ra do tổn thương não mà không có bất kì tổn thương hộp sọ nào. Các hình thái vỡ sọ: a. Vỡ nứt sọ đơn giản: Thường thấy khi đầu bị tác động vào một vật hay ngược lại với vận tốc thấp và bề mặt tiếp xúc lớn. Một ví dụ điển hình là ngã đập đầu xuống đường. Khi vận tốc tăng lên làm lực tác động lớn hơn thì vỡ sọ có hình tròn liên tục hay không liên tục bao quanh điểm tác động. Nếu vận tốc và năng lượng lớn hơn nữa thì sẽ có vỡ sọ dạng hình sao. b. Vỡ lún sọ: Xảy ra khi đầu tác động vào vật có diện tích nhỏ và lực tác động lớn hay ngược lại. Trong trường hợp này da đầu không phản ảnh tổn thương hộp sọ. Hộp sọ vỡ ngay điểm tác động là chính. Sọ vỡ lún và có thể thành nhiều mảnh. Ví dụ trường hợp bị búa đập vào đầu. Trong trường hợp vỡ sọ này thường vỡ lún của sọ mà không có vỡ nứt đi kèm.Nếu năng lượng không đủ để gây vỡ sọ hoàn toàn thì sẽ gây vỡ bản ngoài sọ. Vỡ bản ngoài sọ luôn luôn lớn hơn vỡ bản trong sọ. Hầu hết trường hợp vỡ lún thì có kèm theo rách da đầu. 29 c. Vỡ nền sọ: Do cấu trúc nền sọ không đều và yếu nên vỡ nền sọ rất thường gặp trong pháp y. Hầu hết các trường hợp, bất kì lực lan tỏa từ đỉnh sọ xuống sẽ gây vỡ nền sọ. Vỡ nền sọ có thế xảy ra từ những tác động dọc theo chu vi sọ ngay dưới vòm sọ, nó có thể chạy từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước, từ bên này sang bên kia hoặc kết hợp cả 3 hướng. Kiểu vỡ này tạo ra đường thông từ hộp sọ xuống vùng hầu họng. Các kiểu vỡ bản lề: là những kiễu vỡ của nền sọ làm tách hoàn toàn nền sọ ra 2 phần tạo thành dạng bản lề. Các tác giả chia thành 3 loại: Kiểu I là nằm trong mặt phẳng ngang của nền sọ từ bờ bên này xương đá đi qua hố yên sang xương đá bên kia. Kiểu 2 là từ nền sọ trước bên này xuyên qua hố yên đến nền sọ sau ở bên kia. Kiểu 3 là đường gãy chạy từ bên này sang bên kia mà không đi qua hố yên. Trong các kiểu trên, kiểu bản lề I là thường gặp nhất. Các kiểu gãy bản lề này thường do tác động vào một bên của đầu, ngoài ra còn có thể do tác động vào đỉnh của cằm. Trong trường hợp này thì có thể thấy vết rách da ở cằm mà không thấy gãy xương hàm dưới. d. Vỡ hình vòng nhẫn: Là vỡ theo chu vi lỗ chẩm. Điển hình là đường vỡ chạy từ hố yên, một phần đi xuống bờ xương đá trước khi đi vòng ra sau và gặp nhau ở hố sau bao lấy lỗ chẫm. Nó có thể do tác động trực tiếp lên đỉnh đầu làm cho hộp sọ đi xuống cột sống, hoặc khi té mà phần mông đập xuống trước làm cột sống bị dồn lên trên và do tác động vào đỉnh cằm. Trong trường hợp do chấn thương vào cằm, thường sẽ phải có vết rách da ở vùng cằm nhưng không nhất thiết phải có vỡ xương hàm kèm theo mặc dù lực tác động được truyền qua xương hàm dưới. Theo các thí nghiệm cho thấy lực để tác động làm gãy xương hàm lớn hơn nhiều so với lực gây vỡ nền sọ. Kiểu gãy bản lề và gãy hình vòng nhẫn của nền sọ không phụ thuộc vào vị trí tác động. e. Vỡ bong rãnh liên khớp: Ở những người mà các đường khớp sọ chưa liền lại hoàn chỉnh thì những vị trí này rất yếu và đường gãy sẽ chạy dọc theo đường này. Các trường hợp hiếm ở tre em có thể có gãy bong khớp sọ do phù não nặng. Đã từng có một trường hợp một bé trai 18 tháng tuổi bị bỏng toàn bộ cơ thể, bé hôn mê và tử vong sau đó một tuần. Khi giải phẫu tử thi cho thấy phù não làm tách các đường khớp vành, khớp dọc giữa và khớp lamda. f. Vỡ đối bên: Là vỡ nền sọ trước kèm tổn thương não đối bên với điểm tác động tại vùng chẩm. 3. Dập não: Chấn thương trực tiếp thường gây ra dập và rách não. Dập não là tổn thương thường gặp trong các tổn thương của não. Dập não xảy ra ở các nếp cuộn não, nhưng có thể lan vào cả chất trắng và những tổn thương này có bờ rõ. Dập não nghiêm trọng trong trường hợp có kèm với vỡ sọ, và ít nghiêm trọng hơn trong trường hợp tổn thương sợi trục lan tỏa. Dập vỏ não bao gồm vùng xuất huyết và hoại tử xuất hiện 30 ngay khi có chấn thương. Nhưng đôi khi cũng có trường hợp chỉ có xuất huyết đơn thuần. Các xuất huyết này thường có ở ngay hay gần vùng đỉnh của các cuộn não, nó thường thay đổi về số lượng, có dạng đường sọc, và tập trung dày nhưng ít khi tập trung thành khối đặc. Nếu xuất huyết gần với bề mặt vỏ não thì có xu hướng che lấp đi xuất huyết dưới nhện khu trú ở đó. Nếu không chết ngay thì máu sẽ tiếp tục chảy. Lượng máu mất tùy thuộc vào loại mạch nào bị vỡ ( động mạch nhỏ, tĩnh mạch hay mao mạch) và đường kính của mạch máu đó cũng như là có vùng hoại tử gần đó hay không. Nếu có hoại tử, dập não sẽ có dạng hình chêm với nền ở vỏ não và đỉnh ở trong chất trắng. Nếu chảy máu nhiều, vùng xuất huyết sẽ lan vào vùng chất trắng hoặc khoang dưới nhện tạo ra vùng xuất huyết trong não. Hoại tử cũng như xuất huyết thường hay xảy ra ở các mào của cuộn não. Vùng hoại tử thường được mô tả có kèm theo xuất huyết mặc dù trong 10-12h thì nó có ranh giới chưa rõ ràng. Nếu hoại tử chỉ đơn thuần là thiếu máu cục bộ mà không có xuất huyết, tổn thương có thể thấy được vào thời điểm 10-12h sau chấn thương dưới dạng một vùng nhu mô tạo Gelatin sưng nề. Trên vi thể có thể thấy được vào thời điểm 3-5h. Theo thời gian, dập não sẽ tự hấp thu và tạo nên vùng mô não có màu vàng nâu. Dập não thường gặp ở thùy thái dương và thùy trán, đôi khi thấy ở 2 bên hoặc mặt sau của 2 bán cầu. Dập não ít gặp ở trẻ em. Dập não có thể không thấy ở những trường hợp vỡ sọ nặng, với vết rách não lớn hay thậm chí phòi não ra ngoài. Vì vậy những cú té ngã từ những nơi rất cao thì thường gây rách não mà không kèm dập não. Có 6 loại dập não: (1) Dập não cùng bên tổn thương xảy ra tại vị trí tác động do phần xương bị uốn cong vào trong sau đó dội lại tạo một lực căng gây tổn thương não. Loại này ít gặp hơn loại thứ 2. (2) Dập não đối bên tổn thương xảy ra ở vùng não đối xứng với điểm mà lực tác động do não bị dội vào xương sọ sau khi bị tác động. Tổn thương này thường thấy ở thùy trán, thùy thái dương và rãnh ổ mắt. Tổn thương đối bên thường là do té ngã. Dập não xảy đối diện với điểm tác động. Như vậy một người đập đầu bên trái thì sẽ có dập não ở trán và thái dương bên phải. Một cú rơi đập vào đỉnh đầu sẽ gây tổn thương não thất. Không bao giờ có tổn thương đối bên ở thùy chẩm. Trong nhiều trường hợp chỉ thấy tổn thương đối bên mà không có tổn thương cùng bên nhưng đôi khi có cả 2 loại tổn thương cùng bên và đối bên, khi đó tổn thương đối bên bao giờ cũng nặng hơn cùng bên. Khi một vật tác động trực tiếp vào đầu thì chỉ có tổn thương cùng bên. Tuy nhiên thỉnh thoảng gặp tổn thương cả 2 bên nhưng lúc đó tổn thương đối bên sẽ nhẹ hơn cùng bên. (3) Dập não kèm vỡ sọ: trong trường hợp này không có sự liên quan trực tiếp với điểm tác động. Điểm bị vỡ có thể xa với điểm tác động. (4) Dập não cùng bên trung gian: đó là dập não chảy máu trong các cấu trúc sâu của não như chất trắng, hạch đáy não, thể chai, thân não. Trong trường hợp này điểm tác động nằm giữa tổn thương cùng bên và đối bên. Trường hợp này không nên nhầm lẫn với các tổn thương do trượt. Các tổn thương này chỉ gặp trong té ngã. 31 (5) Dập não do trượt: là chảy máu khu trú nằm trong vỏ não và vùng chất trắng sát vỏ ở vùng lưng của vỏ não (phần tiếp xúc với vòm sọ), chủ yếu xảy ra ở vùng trán. Tổn thương này thường gặp trong té ngã và tai nạn mô tô. Các đụng dập này không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác động và thường kèm theo tổn thương sợi trục lan tỏa. (6) Dập não do thoát vị: xảy ra do phần giữa thùy thái dương đè vào lều não hoặc do hạnh nhân tiểu não thoát vị qua lỗ chẩm. Tổn thương này không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác động. 4. Tụ máu trong não: Tụ máu trong não là trường hợp tụ máu trong nhu mô não mà không liên tục với bề mặt não, thường gặp trong tổn thương thùy trán và thùy thái dương do bị tác động trực tiếp. Trường hợp này khác với đụng dập gây chảy máu, tụ máu trong não thì máu tụ thường đồng nhất và có giới hạn rõ, trong dập não thì vừa có nhu mô não dập vừa có máu tụ xen kẽ. Một trong những khía cạnh thú vị của xuất huyết trong não là nó xuất hiện vài giờ hay vài ngày sau chấn thương. Nhiều trường hợp khi chụp CT thì không thấy tụ máu nhưng sau đó vài giờ hoặc vài ngày thì sẽ thấy xuất hiện máu tụ. Tụ máu trong não nguyên phát tại vùng hạch đáy não chiếm khoảng 10% các trường hợp tử vong do chấn thương đầu. Tụ máu trong não thường do tác động tăng tốc hay giảm tốc. Thương kèm với tổn thương sợi trục lan tỏa và dập não do trượt. Trong 90% trường hợp chấn thương là do té ngã hoặc tai nạn giao thông. 5. Vết thương rách, thủng não: Những thương tích này khá thường gặp trong vỡ hộp sọ. Có những trường hợp mà vỡ sọ gây rách não mà da đầu vẫn còn nguyên vẹn. Rách thể chai hoặc vách trong suốt của não do vật tày tác động có thể không kèm vỡ hộp sọ. Trường hợp này xảy ra ở những người trẻ có cấu trúc xương còn đàn hồi. Rách não thường ít chảy máu, và điều này được cho rằng là do co thắt các động mạch não. Khi có sự kéo dãn quá mức của đầu, như trong tai nạn giao thông khi nạn nhân bị văng ra phía trước, mặt đập vào kiếng chắn gió hay bộ phận che nắng của ô tô, trong khi phần thân thì vẫn tiếp tục di chuyển về phía trước theo quán tính, thì có thể tổn thương thân não. Tổn thương có thể từ xé rách và xuất huyết ở tháp, chỗ nối hành não và cầu não, đến đứt thân não tại chỗ nối hành cầu não. Những chấn thương này thường kèm theo vỡ nền sọ và gãy các đốt cổ. Xuất huyết dưới nhện thường xuất hiện trên thân não. Ngược lại với người lớn, chấn thương trực tiếp ở trẻ em dưới 5 tháng tuổi ít khi gây dập vỏ não mà thay vào đó là rách não thấy trên đại thể và vi thể của lớp ngoài cùng của vỏ não. Đường rách não đi từ phần chất trắng có xu hướng đi ra vỏ não hoặc đi vào các thành não thất hoặc cả 2. Tổn thương này thường hiện diện ở thuỳ ổ mắt, thuỳ thái dương hoặc hồi trán thứ nhất hoặc thứ hai. Chảy máu lượng nhỏ ở vị trí rách hoặc phần chất trắng gần đó. Những tế bào phản ứng được thấy sớm nhất sau 36h và thấy rõ ở thời điểm 72h sau chấn thương. Không giống như dập não ở ngừơi lớn, vị trí và sự phân bố của những đường rách trong chất trắng không thể dùng để phân biệt là do ngã hay do đánh vào đầu. 6. Tụ máu ngoài màng cứng: 32 Màng cứng là một màng mô liên kết màu xám gắn chặt vào mặt trong của hộp sọ. Các động mạch chạy dọc ở mặt trong của màng cứng tại nơi mà nó gắn kết với hộp sọ. Khoang giữa màng cứng và hộp sọ gọi là khoang ngoài màng cứng, nó là khoang ảo. Còn khoảng trống giữa màng cứng và não là khoang dưới màng cứng, là khoang thật. Não còn được bao bọc bởi 2 màng mỏng trong suốt khác là màng nuôi và màng nhện. Khoang dưới nhện là khoang nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Khoang này và khoang dưới màng cứng chứa dịch. Dịch trong xoang dưới nhện là dịch não tủy được tiết ra từ đám rối màng mạch đi ra xoang dưới nhện qua lỗ Magendi của não thất IV. Tụ máu ngoài màng cứng ít gặp, và thường xảy ra trong chấn thương do té ngã hoặc tai nạn giao thông. Nó hiếm gặp ở người già và trẻ em dưới 2 tuổi do lúc này màng cứng dính chặt vào hộp sọ. Tụ máu ngoài màng cứng thường do tổn thương hộp sọ và mạch máu màng não tại vị trí tác động. Khi bị tác động, hộp sọ sẽ uốn cong vào trong làm căng và xé rách các mạch máu màng não, nên 90-95% trường hợp có vớ nứt sọ tại vị trí có tụ máu ngoài màng cứng. Vùng màng cứng tách ra khỏi hộp sọ ngày càng rộng thêm do các động mạch đang chảy máu và gây tích tụ máu ở đây. Hệ thống tĩnh mạch không đủ áp lực để gây tách rời màng cứng khỏi hộp sọ nên hiếm khi tụ máu ngoài màng cứng do tổn thương tĩnh mạch. Tụ máu ngoài màng cứng hiếm khi không kèm vỡ sọ, chỉ gặp trong trường hợp tụ máu ở trẻ em do xương còn khá đàn hồi nên màng cứng có thể bị tách khỏi hộp sọ nhưng không có vỡ sọ. Trong trường hợp này thì lượng máu chảy ra ít. Tụ máu ngoài màng cứng có dạng hình đĩa, dày và thường chỉ thấy một bên. Tụ máu ngoài màng cứng hầu hết là kết quả của tổn thương xương thái dương và làm tổn thương động mạch màng não giữa. Do đó phần lớn tụ máu đều ở vùng thái dương. Ít gặp hơn là rách động mạch màng não trước và sau gây tụ máu ngoài màng cứng vùng trán – thái dương hay thái dương – đỉnh. Tụ máu ngoài màng cứng do tổn thương tĩnh mạch thường do rách các xoang tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch não giữa hoặc tĩnh mạch tủy. Triệu chứng của tụ máu ngoài màng cứng thường xuất hiện sau 4-8h. Ở 1/3 nạn nhân có khoảng tỉnh trước khi tiến triển đến những triệu chứng nặng nề hơn. Đôi khi có những nạn nhân có tụ máu ngoài màng cứng tiến triển quá nhanh gây tử vong chỉ trong vòng 30 phút. Tử vong là do thoát vị não gây chèn ép thân não. Nếu như có vỡ nứt sọ lớn thì nó có thể giúp giảm áp lực của khối máu tụ, nhờ đó mà có thể sống sót. Tụ máu ngoài màng cứng mạn hiếm gặp với những triệu chứng, dấu hiệu xuất hịên thời gian dài. Những tổn thương này có thể không có triệu chứng trong nhiều ngày sau đó đột ngột gây tử vong. Người ta giả thuyết rằng những tụ máu mạn này là do tổn thương hệ tĩnh mạch nhưng đã có những ca là do tổn thương động mạch màng não giữa và không có điểm chảy máu nào được xác định trong những trường hợp này. Triệu chứng thường xuất hiện ngay khi bị tổn thương mặc dù có thể chúng khó nhận biết như nhức đầu, nôn ói. Lơ mơ có thể có hoặc không. Tụ máu ngoài màng cứng mạn tính có thể có hoặc không kèm nứt sọ. Thường gặp ở trẻ lớn và những người trẻ tuổi. Điều này có thể được cho rằng là do màng cứng ở lứa tuổi này dễ bị tách khỏi 33 hộp sọ. Tụ máu ngoài màng cứng được cho là mạn tính khi xảy ra trên 48-72h sau chấn thương, có người kéo dài đến 18 ngày. II. CHẤN THƯƠNG DO TĂNG TỐC VÀ GIẢM TỐC: Chấn thương do tăng tốc hoặc giảm tốc gây ra bởi chuyển động đột ngột của đầu sau va chạm tạo nên chênh lệch áp lực nội sọ và các thành phần của não chịu lực căng và xé. Một lực tác động vào đầu có thể gây tăng tốc theo đường thẳng họăc xoay hoặc phối hợp cả 2 loại. Trong tăng tốc thẳng, lực tác động đi qua trung tâm của đầu làm cho đầu chuyển động tăng tốc theo đường thẳng, và thường là do lực tác động ở phía trước hoặc sau của đầu. Trong tăng tốc xoay thì lực không đi qua trung tâm của đầu cho nên đầu sẽ xoay quanh trục của đầu. Những tác động vào 2 bên đầu thì gây cả 2 loại tăng tốc. Kiểu phối hợp của cả 2 loại tăng tốc sẽ gây nhiều tổn thương hơn là chỉ có một loại tăng tốc thẳng do tác động xoay gây căng xé não. 1. Tụ máu dưới màng cứng: Tụ máu dưới màng cứng là loại tổn thương dễ gây tử vong nhất trong những chấn thương đầu. Vị trí có tụ máu dưới màng cứng trong não sẽ ảnh hưởng nguy cơ tử vong của nạn nhân. Phần lớn tụ máu dưới màng cứng có liên quan đến té ngã nhưng thường không có dập não đối bên. Không như trong tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng thường không có kèm vỡ sọ hay bất kì tổn thương khác có thể nhìn thấy được của não. Tụ máu dưới màng cứng thường xảy ra ở những người lớn tuổi hoặc nghiện rượu. Trên lâm sàng có khoảng 72% tụ máu dưới màng cứng là do té ngã hoặc do mưu sát, 24% do tai nạn giao thông. Điều này ngược lại với tổn thương sợi trục lan tỏa với 89% là do tai nạn giao thông, chỉ có 10% là liên quan té ngã hay án mạng. Tụ máu dưới màng cứng có thể cấp (trong vòng 72h), bán cấp (3 ngày – 3 tuần) hay mạn tính (trên 3 tuần). Tụ máu dưới màng cứng là do đứt các tĩnh mạch bắt cầu dẫn máu từ bề mặt não về các xoang tĩnh mạch màng cứng. Tổn thương xảy ra khi đầu bị đập vào một bề mặt làm cho não có chuyển động tăng tốc nhanh làm xé rách các tĩnh mạch bắt cầu.Tốc độ càng nhanh, thời gian càng ngắn thì tụ máu dưới màng cứng càng dễ xảy ra hơn so với tổn thương sợi trục lan tỏa. Trong tai nạn giao thông, nạn nhân thường đập vào một bề mặt hấp thu năng lượng nên làm kéo dài thời gian tác động, do đó tổn thương sợi trục lan tỏa hay xảy ra hơn tụ máu dưới màng cứng. Lực tác động gây ra tăng tốc hay giảm tốc cũng gây ra tổn thương nhu mô não gây tử vong. Lực tác động này cũng có thể gây tổn thương sợi trục lan tỏa. Những tổn thương nặng nề này có thể hồi phục hoàn toàn hoặc có thể tử vong. Không có sự liên quan giữa vỡ sọ với tụ máu dưới màng cứng. Vỡ sọ có thể cùng bên, đối bên hay thậm chí là không có vỡ sọ (thường gặp ở người lớn tuổi), tụ máu dưới màng cứng có thể hiện diện cùng bên, đối bên hay cả 2 bên bán cầu. Tụ máu dưới màng cứng có thể hiện diện ở những trường hợp không thấy có chấn thương đầu hay chỉ có một tổn thương rất nhỏ ở người lớn tuổi hay nhưng người có rối lọan đông máu. Thỉnh thoảng có trường hợp vỡ túi phình mạch máu não hay xuất huyết trong não chảy vào khoang dưới màng cứng gây tụ máu dưới màng cứng. 34 Trong tụ máu dưới màng cứng triệu chứng khởi đầu rất nhanh, tuy nhiên ở những người già thì triệu chứng có thể xuất hiện muộn. Nó có thể là triệu chứng tái phát do xuất huyết tái diễn. Ở người trưởng thành, tụ máu dưới màng cứng cấp có thể gây tử vong nếu lượng máu tụ vượt quá 50ml. Với những trường hợp chảy máu chậm thì não có thể chịu đựng được lượng máu lớn hơn mà không biểu hiện triệu chứng. Ở trẻ nhỏ thì chỉ cần một lượng máu nhỏ cũng gây nguy hiểm tính mạng. Một chảy máu mới có thể xuất hiện trên nền tụ máu dưới màng cứng cũ. Nó có thể do tự nhiên hoặc do một chấn thương mới. Nó xuất phát từ những xoang mạch ở lớp màng mới hình thành trong quá trình tổ chức khối máu tụ cũ. Sự tiến triển nhanh của một tụ máu gây khối choáng chỗ có thể kèm phù não sẽ gây chèn ép thân não và gây chảy máu thứ phát (xuất huyết Duret). Nó có thể tiến triển trong vòng 30 phút sau chấn thương. Do khối máu tụ đè lên cả các mào và rãnh não nên các cuộn não vẫn giữ được đường viền bình thường của chúng. Tuy nhiên khối máu tụ gây khối choáng chỗ ở một bên bán cầu sẽ làm cho các cuộn não đối bên bị ép phẳng do bán cầu đối bên bị đẩy lệch, ép lên màng cứng và hộp sọ. Nếu chảy máu tái phát bên trong khối máu tụ dưới màng cứng đã được tổ chức hóa, thì các cuộn não ở đây cũng sẽ bị ép phẳng do màng tổ chức sợi sẽ đè vào các cuộn não. Nếu nạn nhân không chết ngay thì khối máu tụ sẽ dần dần được bao bọc lại bởi các tế bào của màng cứng nên vỏ bọc này sẽ dính với màng cứng mà không dính vào màng nhện. Khi đó nó sẽ đè lên các mào của cuộn não bên dưới làm chúng trở nên phẳng ra. Tuy nhiên không có tình trạng đẩy lệch bán cầu não đối bên như trong tụ máu dưới màng cứng cấp. Khoang dưới màng cứng hấp thu đựơc một phần khối máu tụ vì vậy còn có một quá trình được khởi động ở màng cứng để hấp thu hoàn toàn nó. Những ngày đầu cục máu đông chưa dính vào màng cứng mà phải đến ngày thứ 4-5 mới dính vào. Khoảng 24h sau khi hình thành khối máu tụ, một lớp màng sợi xuất phát từ màng cứng sẽ được bắt đầu hình thành bên dưới khối máu tụ. Các nguyên bào sợi họat động bắt đầu tại vị trí nối với màng cứng vào thời điểm 36h, và một lớp nguyên bào sợi sẽ được thấy rõ vào ngày thứ 4-5. Các mao mạch bắt đầu xâm nhập vào khối máu tụ vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 10. Các đại thực bào hemosiderin cũng hiện diện và hồng cầu bị thoái hoá hoà tan trong huyết tương. Ngày thứ 8 thì một lớp màng có bề dày 12-14 tế bào xuất hiện. Những mao mạch mới hình thành là nguyên nhân gây chảy máu tái phát. Mặt tiếp xúc với màng nhện của khối máu được lót bởi lớp tế bào sợi được hình thành vào ngày thứ 14 là thời điểm mà lớp màng tiếp xúc với màng cứng đạt độ dày bằng 1/3 – ½ độ dày màng cứng. Sau 3-4 tuần thì khối máu tụ được bao bọc hoàn toàn bởi lớp màng sợi. Sau 4-5 tuần thì phần màng gần màng nhện đã dày bằng một nữa màng cứng, còn lớp tiếp xúc với màng cứng đã dày bằng màng cứng. Cục máu đông bị hóa lỏng hoàn toàn và các đại thực bào hemosiderin hiện diện trong lớp màng. Sau 1-3 tháng màng này bị hyalin hóa với nhiều mao mạch bên trong cục máu đông và dần đi đến việc hấp thu hoàn toàn, chỉ để lại một lớp màng màu vàng dính chặt vào màng cứng. Có những người không biểu hiện triệu chứng sau nhiều ngày đến nhiều tháng sau chấn thương do tụ máu dưới màng cứng mạn tính. Thay vì được tổ chức hóa và hấp 35 thu từ từ như trong tụ máu dưới màng cứng cấp, khối máu tụ mạn này có xu hướng lớn dần lên cho đến khi có triệu chứng rõ rệt. Những đối tượng thường bị tụ máu mãn thường là trẻ em dưới 6 tháng tuổi hay lớn hơn do có khoang hộp sọ có thể chịu được sự tích tụ lượng máu lớn. Ở trẻ nhỏ thì do các khớp sọ chưa liền hoàn toàn, ở những người lớn hơn thì do teo não làm cho khoang sọ lớn hơn. Ở trẻ em, tụ máu dưới màng cứng gây tăng thể tích hộp sọ. Còn ở người lớn thì tụ máu dưới màng cứng có xu hướng xuất hiện ở những người nghiện rượu. Do thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc có triệu chứng khá dài nên phần lớn các trường hợp không thể ghi nhận tiền căn chấn thương. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính thường ít gặp trong pháp y. Căn nguyên của tụ máu dưới màng cứng mạn được cho rằng là do sự chảy máu tái phát của những xoang mạch mỏng trong lớp màng mới hình thành để bao bọc khối máu tụ. Tuy nhiên Lee và cộng sự lại cho rằng tụ máu mạn này là do các nang nước dưới màng cứng. Chúng là những túi chứa dịch não tủy của khoang ngoài màng cứng. Chấn thương có thể gây thoát dịch não tủy qua khoang dưới nhện tạo ra những nang này. Một lượng máu nhỏ có thể hiện dịên làm cho dịch có màu hơi xanh. Các nang nước dưới màng cứng có thể gây viêm màng não. Nếu các nang này không được hấp thu thì sẽ phát triển và gây triệu chứng như tụ máu dưới màng cứng. 2. Tổn thương sợi trục lan tỏa: Hôn mê kéo dài mà không kèm khối choáng chỗ nội sọ hiện diện ở gần ½ các trườ