Các bước đọc điện tâm đồ - Phan Thái Hảo

CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS. BS. PHAN THÁI HẢO BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 Trình bày được 5 chỉ định đo điện tâm đồ Trình bày được 4 bước kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ Trình bày được 9 bước đọc điện tâm đồ MỤC TIÊU 5 chỉ định đo điện tâm đồ 4 bước kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ Bước 1: kiểm tra test millivolt Bước 2: kiểm tra tốc độ ghi Bước 3: kiểm tra tín hiệu nhiễu Bước 4: kiểm tra mắc đúng điện cực 9 bước đọc điện tâm đồ NỘI DUNG Bước 1: tần số tim và tính đều đặn Bước 2: hình thái sóng P Bước 3: khoảng PR Bước 4: hình thái phức bộ QRS Bước 5: đoạn ST Bước 6: hình thái sóng T Bước 7: sóng U Bước 8: đoạn QT Bước 9: xác định nhịp ti m Bài tập lượng giá Tài liệu tham khảo Rối loạn dẫn truyền trong tim Rối loạn nhịp tim Bệnh mạch vành Lớn nhĩ-thất Rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc CHỈ ĐỊNH ĐO ECG KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Bước 1: kiểm tra Test millivolt Chuẩn: 1mV=10mm A:chuẩn B: ½ chuẩn C: 2 lần chuẩn KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Bước 2; kiểm tra tốc độ ghi Chuẩn: 25mm/s; nhịp tim nhanh 50-100mm/s KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Bước 3: kiểm tra tín hiệu n hiễu KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Tín hiệu n hiễu nhầm là rối loạn nhịp KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Tín hiệu n hiễu nhầm là rối loạn nhịp KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Bước 4: kiểm tra có mắc đúng điện cực? DI(+) DII(+) DIII(+) aVR(-) aVL(+) aVF(+) V1(-) V6(+) KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Mắc lộn điện cực A: ECG bình thường B: chuyển đạo V1 đổi V2 Tim bên phải KIỂM TRA KỸ THUẬT GHI ECG Mắc lộn điện cực C : ECG đảo tay phải qua tay trái D: ECG đảo tay phải và chân phải E: ECG đảo tay trái và chân phải F: ECG đảo tay trái và chân trái Quy luật Einthoven: tổng đại số biên độ chuyển đạo II=I+III (điều kiện máy ghi đồng thời 3 chuyển đạo) BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN Tần số tim Trường hợp nhịp tim đều Tần số tim = 60.000/RR(ms)= 60/RR(s) Phương pháp đo bằng thước Phương pháp 300: tần số tim = 300/số ô lớn giữa 2 sóng R liên tiếp Phương pháp 1500: tần số tim = 1500/số ô nhỏ giữa 2 sóng R liên tiếp Phương pháp 6 giây: tần số tim = số sóng R trong 6 giây (30 ô lớn) x 10 BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN Tần số tim Trường hợp nhịp tim không đều Phương pháp 6 giây: tần số tim = số sóng R trong 6 giây (30 ô lớn) x 10 Phương pháp 3 giây: tần số tim = số sóng R trong 3 giây (15 ô lớn) x 20 Nhịp tim bình thường: 60-100 lần/phút; nhịp tim nhanh >100 lần/phút; nhịp tim chậm < 60 lần/ phút BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN Tính đều đặn Phương pháp xác định nhịp tim: 2 phương pháp Viết chì và giấy Dùng compa Nhịp tim đều: khoảng R-R, P-P đều hoặc thay đổi < 3 ô nhỏ BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH TẦN SỐ TIM VÀ TÍNH ĐỀU ĐẶN Tính đều đặn Nhịp tim đều nhưng gián đoạn: khoảng R-R đều cho tới khi bị gián đoạn bởi nhịp đến sớm hoặc khoảng ngưng Nhịp tim không đều: khoảng R-R không đều, không theo chu kỳ BƯỚC 2: HÌNH THÁI SÓNG P Hình dạng Tù đầu, đường lên lài, đường xuống dốc Dương ở DI, II, avF , V4-V6; âm ở avR; hai pha ở V1 DII V1 Thời gian < 0,12 s Biên độ < 0,2mV (0,25mV) ở chuyển đạo chi < 0,1mV (0,15mV) ở chuyển đạo ngực Trục sóng P 0 đến 75 độ, cách xác định tương tự trục QRS BƯỚC 3 : KHOẢNG PR Thời gian 0,12s đến 0,21s (0,2s) Tăng khi tần số tim chậm và giảm khi tần số tim tăng Tăng theo tuổi: Trẻ em: 0,10-0,12s Thiếu niên: 0,12-0,16s Người lớn: 0,12-0,21s (0,2s) BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Sóng Q: bất kỳ q ở V1-V3 là bất thường; Q ở DIII, aVR là bình thường. Không có sóng q ở V5-V6 là bất thường. Sóng Q có thể do nhồi máu cơ tim, phì đại hay dãn thất hay bất thường dẫn truyền trong thất Hình dạng BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Sóng R: tăng biên độ từ V1 đến V5 hơi giảm ở V6. R cao ở V1-V2 có thể do phì đại thất phải. R cao ở V5-V6 có thể do phì đại thất trái. R cắt cụt ở V1-V4 có thể do nhồi máu cơ tim Hình dạng Sóng S: lớn từ V1 đến V2 sau đó giảm dần từ V3 đến V6. Diễn tiến này có thể thay đổi do phì đại thất hay nhồi máu cơ tim BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS 0,07-0,11s (0,06-0,09s). Kéo dài khi block nhánh, phân nhánh, chậm dẫn truyền trong thất Thời gian nhánh nội điện: là thời gian dẫn truyền từ nội mạc đến thượng mạc, đo bắt đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng R; < 0,045s ở V5-V6 Thời gian Thời gian nhánh nội điện Thời gian phức bộ QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Thay đổi theo tuổi: tăng biên độ đến 30 tuổi sau đó giảm dần Biên độ ở nam cao hơn ở nữ Có thể gặp biên độ 4mV ở người bình thường Biên độ cao gặp ở người trẻ, gầy, tập thể hình, phì đại thất, chậm dẫn truyền trong thất Biên độ thấp khi chuyển đạo chi < 0,5mV và chuyển đạo trước ngực <1mV Biên độ thấp gặp ở thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim Biên độ 1: biên độ sóng P 2: khoảng PR(PQ) 3: thời gian sóng Q 4: biên độ sóng Q 5: biên độ sóng R 6: thời gian nhánh nội điện 7: thời gian QRS 8: biên độ QRS 9: biên độ sóng T BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Còn gọi là trục điện tim bình thường từ -30 đến +90 độ Cần xác định trục QRS trên mặt phẳng trán (các chuyển đạo chi) và mặt phẳng ngang (các chuyển đạo trước ngực) Trục QRS ở mặt phẳng trán lệch phải ở trẻ sơ sinh và khoảng 90 độ ở trẻ em và ở vị trí trung gian ở người lớn. Ở người bình thường trục này song song với chuyển đạo DII; thẳng đứng ở người gầy và nằm ngang ở người thừa cân, béo phì. Trục QRS ở mặt phẳng ngang xác định vị trí trước sau, bình thường chuyển đạo chuyển tiếp (sóng dương gần bằng sóng âm) là V3-V4 nên trục Q RS vuông góc với V3-V4, bình thường từ 0 đến -60 độ Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 1: nhìn chuyển đạo DI để xác định trục QRS bên phải hay trái. DI(+) bên trái, DI(-) bên phải Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 2: nhìn chuyển đạo avF để xác định trục QRS trên hay dưới. avF(+) dưới, avF(-) trên Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 3: nhìn chuyển đạo DIII để xác định trục QRS lớn hơn hay nhỏ hơn 30 độ. DIII(+) >30 độ, DIII(-) < 30 độ Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 4: nhìn chuyển đạo avL để xác định trục QRS lớn hơn hay nhỏ hơn 60 độ. avL(+) 60 độ Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 5: tổng kết lại ta có trục QRS mặt phẳng trán DI(+): trục QRS bên trái avF(+): trục QRS dưới DIII(+): trục QRS > +30 độ avL(+): trục QRS < +60 độ Tổng kết: trục QRS +45 độ Trường hợp đặc biệt: có 1 chuyển đạo QRS triệt tiêu (phần dương gần bằng phần âm) thì trục QRS vuông góc với chuyền đạo đó. Nếu tất cả chuyển đạo QRS gần bằng 0 thì trục QRS không xác định Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS Các bước xác định trục QRS Bước 6: xác định trục QRS trên mặt phẳng ngang (trước –sau) V6 (+): trục QRS bên trái. V6 (-) trục QRS bên phải V2 (+): trục QRS trước. V2 (-) trục QRS sau Trục QRS BƯỚC 4: HÌNH THÁI PHỨC BỘ QRS 3 chuyển đạo cần thiết để xác định trục sóng P, QRS, sóng T DI(+) trục bên trái. DI(-) trục bên phải avF(+) trục hướng xuống dưới. avF(-) trục hướng lên trên V2(+): trục hướng ra trước. V2(-) trục hướng ra sau Trục QRS Cách tính trục nhanh: chọn chuyển đạo nào có phức bộ QRS gần triệt tiêu, trục QRS sẽ vuông góc chuyển đạo đó. Sau đó để ý phần dương hay phần âm ưu thế sẽ cộng hay trừ 10-15 độ là ra được trục QRS BƯỚC 5: ĐOẠN ST ST: pha tái cực thất (tái cực sớm pha 1,2), bắt đầu từ cuối phức bộ QRS (điểm J) đến bắt đầu sóng T, bình thường ST đẳng điện ST có thể chênh lên hay chênh xuống nhẹ 40 tuổi và <2,5mm ở nam < 40 tuổi và <1,5mm ở nữ. ST có thể chênh lên 1-2mm ở chuyển đạo V3-V5 ở người trẻ như trong trường hợp tái cực sớm, ngực lõm, phức bộ QRS dạng rSr ’ ST có thể chênh xuống dạng chếch lên < 0,5mm ở người lớn tuổi phụ nữ mãn kinh, khi gắng sức hoặc stress tình cảm. ST chênh xuống khác nhau ở người bình thường và người bệnh mạch vành khi làm trắc nghiệm gắng sức. Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim, đo ST chênh lên hay chênh xuống từ điểm J Điểm J BƯỚC 5: ĐOẠN ST A B C D E F G H A: ST chênh lên 1mm dạng lồi ở người trẻ khỏe mạnh B: tái cực sớm ở người trẻ khỏe mạnh C: ST chênh lên hình yên ngựa ở bệnh nhân ngực lõm (phân biệt với Brugada) D: ST thẳng ở phụ nữ khỏe 45 tuổi E: ST thẳng và T đối xứng ở nam 75 tuổi không có bệnh tim F: ST chênh xuống trong cơn nhịp nhanh ở nữ 29 tuổi G: ST chênh xuống khi gắng sức và H: về đẳng điện khi nhịp tim về bình thường BƯỚC 5: ĐOẠN ST Đáp ứng của ST khi làm trắc nghiệm gắng sức ở người bình thường và người có bệnh mạch vành BƯỚC 6: HÌNH THÁI SÓNG T Hình dạng Pha tái cực thất (pha 3); Tù đầu, đường lên lài, đường xuống dốc Dương ở các chuyển đạo trừ avR Thời gian thường không đo nhưng đo QT Biên độ < 0,5mV ở chuyển đạo chi < 1.5mV (1mV) ở chuyển đạo ngực Nữ =2/3 giá trị trên Trục sóng T cách xác định tương tự trục QRS, góc QRS-T ở mặt phẳng trán < 45 độ và mặt phẳng ngang < 60 độ Trẻ em Người trẻ Người lớn BƯỚC 7 : SÓNG U Hình dạng Thường không xuất hiện, nếu có xuất hiện sau sóng T, là sóng tròn nhỏ, thấy rõ ở chuyển đạo V2-V3 Cùng chiều với sóng T; nếu ngược chiều là bệnh lý Nguồn gốc có 3 giả thuyết: do tái cực muộn của mạng lưới Purkinje; tái cực kéo dài của các tế bào M cơ tim; từ lực cơ học của thành tâm thất Thời gian thường không đo Biên độ Khoảng 1/10 sóng T BƯỚC 8: KHOẢNG QT Là khoảng thời gian khử cực và tái cực của tâm thất, đo từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T Thay đổi theo tần số tim, công thức Bazett tính QT hiệu chỉnh theo nhịp tim: QTc= QT/ (s) Bình thường QT <1/2 RR QTc < 0,44s ở nam và < 0,46s ở nữ. QTc ngắn khi < 0,33s BƯỚC 9 : XÁC ĐỊNH NHỊP TIM Sóng P Có Có nhưng bất thường Không Sóng P liên quan với QRS Có Không Khoảng PR Bình thường Dài Nhịp xoang Block nhĩ thất độ I Thỉnh thoảng Không bao giờ Block nhĩ thất độ II Block nhĩ thất độ III Sóng F hình răng cưa Cuồng nhĩ P đảo, trước hoặc sau QRS Nhịp bộ nối QRS Hẹp Rộng Không có Đều Không đều Nhịp nhĩ Nhịp bộ nối Rung nhĩ Đều Không đều Nhịp thất Rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng Nhịp Thất Rung thất Vô tâm thu Tiêu chuẩn nhịp xoang Sóng P dương ở DI,II, avF; âm ở avR; hình dạng bình thường; trục bình thường. Mỗi sóng P có 1 phức bộ QRS đi kèm Khoảng PR bình thường (0,12-0,2s) BƯỚC 9 : XÁC ĐỊNH NHỊP TIM BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Tần số, tính đều đặn Sóng P Khoảng PR Phức bộ QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QT Nhịp Kết luận: ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Tần số, tính đều đặn Sóng P Khoảng PR Phức bộ QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QT Nhịp Kết luận: ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Tần số, tính đều đặn Sóng P Khoảng PR Phức bộ QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QT Nhịp Kết luận: ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Tần số, tính đều đặn Sóng P Khoảng PR Phức bộ QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QT Nhịp Kết luận: ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Tần số, tính đều đặn Sóng P Khoảng PR Phức bộ QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QT Nhịp Kết luận: ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 290 Ventricular rate: 145 Rhythm: Atrial flutter with 2:1 AV block P wave: PR interval: QRS complex: Axis: 80° Duration: 80 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: T wave: QT interval: 340 msec U wave: Diagnosis: Atrial flutter with 2:1 AV block with an occasional premature ventricular contraction (PVC) ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 30 Ventricular rate: 30 Rhythm: Severe sinus bradycardia P wave: Normal PR interval: 240 msec QRS complex: Axis: 60° Duration: 80 Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Normal T wave: Normal QT interval: 560 msec U wave: Diagnosis: Severe sinus bradycardia with sinus arrhythmia and first degree AV block . The mechanism of the bradycardia is not clear. ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 47 Ventricular rate: 47 Rhythm: Sinus bradycardia P wave: Normal PR interval: 140 msec QRS complex: Axis: 90° Duration: 100 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Nonspecific changes T wave: Inverted in aVL QT interval: 500 msec U wave: Prominent U waves in multiple leads Diagnosis: Sinus bradycardia with nonspecific S-T changes and prominent U waves ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: Ventricular rate: 187 Rhythm: Atrial fibrillation with rapid ventricular response P wave: PR interval: QRS complex: Axis: 60° Duration: 80 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Nonspecific changes T wave: Normal QT interval: 240 msec U wave: Diagnosis: Atrial fibrillation with rapid ventricular response ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 90 Ventricular rate: 90 Rhythm: Sinus rhythm P wave: Right atrial abnormality PR interval: 180 msec QRS complex: Axis: Right superior axis deviation Duration: 150 msec Voltage: Probable RVH by voltage criteria Morphology: Previous septal myocardial infarction (MI) ST segment: T wave: QT interval: 400 msec U wave: Diagnosis: Sinus rhythm with right atrial abnormality, right superior axis deviation, RBBB, very tall R waves in V1 suggesting RVH, and Q waves in V1 and V2 consistent with a previous septal MI ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 85 Ventricular rate: 85 Rhythm: Sinus rhythm P wave: Normal PR interval: 160 msec QRS complex: Axis: 100° Duration: 80 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Mild diffuse ST segment elevation T wave: Inverted in aVL QT interval: 340 msec U wave: Diagnosis: Sinus rhythm, right axis deviation, and diffuse ST segment elevation presumably representing early repolarization ĐIỆN TÂM ĐỒ 11 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: 65 Ventricular rate: 65 Rhythm: Sinus rhythm P wave: Normal PR interval: 160 msec QRS complex: Axis: Right superior axis deviation Duration: 90 msec Voltage: Normal Morphology: Deep persistent S waves across the pericardium ST segment: ST segment elevation V1 to V3 T wave: T wave inversion in I, aVL, V4, and V5 QT interval: 400 msec U wave: Diagnosis: Sinus rhythm with right superior axis deviation, persistent deep S waves in the precordial leads, and nonspecific ST-T wave changes ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: Ventricular rate: 37 Rhythm: Atrial fibrillation P wave: PR interval: QRS complex: Axis: 45° Duration: 100 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Nonspecific changes T wave: Normal QT interval: 500 msec U wave: Diagnosis: Atrial fibrillation with a slow ventricular response and a single PVC ĐIỆN TÂM ĐỒ 13 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: Ventricular rate: 53 Rhythm: Atrial fibrillation P wave: PR interval: QRS complex: Axis: −20° Duration: 135 msec, nonspecific intraventricular conduction defect (IVCD) Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Normal T wave: Nonspecific changes QT interval: 460 msec U wave: Diagnosis: Atrial fibrillation with a slow ventricular response, a nonspecific IVCD, and nonspecific T wave changes ĐIỆN TÂM ĐỒ 14 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ Atrial rate: Ventricular rate: 28 Rhythm: P wave: PR interval: QRS complex: Axis: −75° Duration: 160 msec Voltage: Normal Morphology: Normal ST segment: Normal T wave: Nonspecific changes QT interval: 750 msec U wave: Diagnosis: Left axis deviation. It is not clear what the rhythm is from this ECG. Atrial fibrillation with a virtually isoelectric baseline and a slow ventricular response is one possibility. Atrial asystole with an irregular junctional or ventricular escape rhythm is a less likely possibility ĐIỆN TÂM ĐỒ 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Antoni Bayés de Luna ( 2014 ). ECG Interpretation. ECGs for beginners, Chapter 4, John Wiley & Sons, Inc., pp. 40-57. Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). I nterpretation of the normal electrocardiogram. Marriott's practical electrocardiography . Chapter 3, Twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia , PA 19103 USA, pp. 48-68. Henry B. Geiter, Jr (2007). Rhythm Rules. E-Z ECG rhythm interpretation. Chapter 9, F. A. Davis Company, Philadelphia, PA 19103, pp. 96-102. Jacqueline M. Green, Anthony J. Chiaramida (2015). Axis-The Science of Direction. 12-lead EKG confidence: a step-by-step guide . Chapter 6, Third edition, Springer Publishing Company, LLC, New York, NY 10036, pp. 73-114. Joan M. Robinson (2011). Interpreting A Rhythm Strip. ECG interpretation made incredibly easy!, Chapter 3 , 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins, PA 19002-2756, pp. 43-60. Karen M. Ellis (2012). Calculating Heart Rate and How To Interpret A Rhythm Strip. EKG plain and simple Third edition, Pearson Education. Inc, New Orleans, pp.55-69. Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). ECG Recording and ECG Leads. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 2, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp.21-51. David R. Ferry (2013). Day 1 The Basics. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc ., pp. 1-36.