Bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh đảm thấp trong bệnh rối loạn lipid máu dựa trên sự đồng thuận giữa ý kiến chuyên gia và y văn y học cổ truyền

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 2019 206 BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH CẢNH ĐÀM THẤP TRONG BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU DỰA TRÊN SỰ ĐỒNG THUẬN GIỮA Ý KIẾN CHUYÊN GIA VÀ Y VĂN Y HỌC CỔ TRUYỀN Nguyễn Thị Thanh Thảo*, Cao Thị Thúy Hà**, Nguyễn Trần Thanh Thủy*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiêu chuẩn hóa chẩn đoán bệnh cảnh y học cổ truyền trong các bệnh lý y học hiện đại đang là một chiến lược phát triển y học cổ truyền trên thế giới. Rối loạn lipid máu là bệnh lý chuyển hóa gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Việc chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp theo Y học cổ truyền trong bệnh lý này chưa có tiêu chuẩn thống nhất và chưa đạt được sự đồng thuận cao. Vì thế, chúng tôi tiến hành xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh cảnh Đàm thấp theo y học cổ truyền trong bệnh lý rối loạn lipid máu dựa trên khảo sát y văn và ý kiến chuyên gia nhằm giúp cho công tác giảng dạy và thực hành lâm sàng y học cổ truyền được thuyết phục hơn; đồng thời góp phần vào chiến lược chung trong việc phát triển nền y học cổ truyền Việt Nam. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Với thiết kế quan sát mô tả trên đối tượng nghiên cứu gồm hơn 10 y văn y học cổ truyền và ý kiến của hơn 10 chuyên gia y học cổ truyền qua 3 giai đoạn: Giai đoạn 1: liệt kê và định nghĩa tất cả triệu chứng của Đàm thấp dựa trên 15 y văn được chọn. Giai đoạn 2: khảo sát ý kiến 11 chuyên gia về tần suất gặp các triệu chứng đã liệt kê thấy trên bệnh nhân Rối loạn lipid máu dựa theo bảng phỏng vấn. Giai đoạn 3: tính hệ số đồng thuận kappa giữa ý kiến chuyên gia và y văn cho từng triệu chứng và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán, gồm các tiêu chuẩn chính và phụ. Kết quả: Nghiên cứu tổng hợp được 10/66 triệu chứng có tỉ lệ gặp > 50% dựa trên 15 y văn y học cổ truyền và dựa trên ý kiến 11 chuyên gia giúp loại được 53/66 triệu chứng. Sau khi phân tích, chúng tôi xác định 13 triệu chứng có giá trị chẩn đoán gồm có 05 triệu chứng chính gồm béo bệu, thích ăn đồ béo ngọt, mạch hoạt, rêu dày, rêu dính và 08 triệu chứng phụ gồm rêu nhờn, nặng nề tứ chi, lưỡi hồng nhạt, nặng đầu, ngực đầy, tê tay chân, lưỡi bệu, mệt mỏi. Chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp rối loạn lipid máu dựa trên y văn và ý kiến chuyên gia khi có từ 3/5 triệu chứng chính hoặc có 4/13 triệu chứng trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính. Kết luận: Chẩn đoán xác định bệnh cảnh Đàm thấp trên bệnh nhân rối loạn lipid máu khi có 3/5 triệu chứng chính hoặc có 4/13 triệu chứng trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính. Từ khóa: đàm thấp, rối loạn lipid máu, tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán bệnh cảnh ABSTRACT THE FIRST STEP OF BUILDING STANDARDS FOR DIAGNOSIS OF PHLEGM-HUMIDITY ON DYSLIPIDEMIA, BASED ON THE AGREEMENT BETWEEN CONSULTANT OPINIONS AND TRADITIONAL MEDICINE LITERATURES Nguyen Thi Thanh Thao, Cao Thi Thuy Ha, Nguyen Tran Thanh Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 206 - 213 Objectives: Standardizing traditional medicine diagnosis in modern diseases is a strategy of developing traditional medicine in over the world. Dyslipidemia is a metabolic disease that causes many dangerous *Bệnh viện Y học cổ truyền TP. Hồ Chí Minh **Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Bộ môn Y học cổ truyền – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Thị Thúy Hà ĐT: 0973713371 Email: thuyhacao@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 207 complications. According to traditional medicine, the diagnosis of Phlegm-Humidity in this pathology does not have an uniform standards and has not reached a high consensus. So, we set up the diagnostic criteria for Phlegm-Humidity, according to traditional medicine in the pathology of blood lipid disorders, based on the literatures and experts’s opinions to help the teaching and clinical practice in traditional medicine be more convincing. At the same time, it can contribute the general strategy in developing traditional Vietnamese medicine. Materials and Methods: With the observation design described on our study, the survey was based on more than 10 traditional Medicine literatures and more than 10 traditional medicine experts opinion with 03 stages: Stage 1: based on the 15 selected literatures, we listed and defined all Phlegm-Humidity symptoms. Stage 2: based on the interview tables, we surveied 11 experts opinions about the frequency of all Phlegm-Humidity symptoms in patients who have dyslipidemia. Stage 3: calculating the Kappa consensus coefficient between the expert opinions and literatures for each symptom and develop diagnostic criteria including primary and secondary standards. Results: Based on 15 traditional medicine literatures, the study synthesized 10/66 symptoms with a prevalence over 50% and the opinion of 11 experts can eliminate 53/66 symptoms. After the analysis, we identified 13 diagnostic values symptoms: 5 major symptoms including overweight/obesity, love sweetty foods, slippery pulse, thick fur, sticky fur and 08 secondary symptoms including greasy fur, heaviness in the climbs, pale red tongue, heavy-headedness, full chest, numbness of hands and feet, plump tongue. Diagnosis of Phlegm- Humidity with dyslipidemia based on literatures and expert opinions when there were 3/5 main symptoms or 4/13 symptoms including at least 1 main symptom. Conclusion: To meet the diagnosis criteria of Phlegm-Humidity, patients with dyslipidemia should present at least 3/5 main symptoms or 4/13 symptoms including at least 1 main symptom. Keywords: phlegm-humidity, dyslipidemia, diagnostic criteria, diagnosis of traditional medicine ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu (RLLM) là một trong những nguy cơ chính gây bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch(6). Việc kết hợp Đông Tây y trong chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu là điều cần thiết. Các nghiên cứu y học cổ truyền có ghi nhận bệnh cảnh Đàm thấp chiếm tỷ lệ cao trên bệnh nhân rối loạn lipid máu(1). Nghiên cứu trên 84 bệnh nhân của Hà Thị Hồng Linh năm 2015 tại bệnh viện y học cổ truyền TP. Hồ Chí Minh ghi nhận có 53,57% bệnh nhân Đàm thấp/Đàm nhiệt. Việc chẩn đoán bệnh cảnh này hiện nay được thực hiện dựa trên nhiều tài liệu chưa có sự thống nhất và cũng chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán chung. Nghiên cứu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên bệnh nhân rối loạn lipid máu là điều cần thiết, giúp cho thực hành lâm sàng được đồng thuận cao hơn và cũng tạo nền tảng cho các nghiên cứu điều trị kết hợp đông tây y cho bệnh lý này. Đồng thời việc có được tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền trên bệnh lý y học hiện đại góp phần vào chiến lược chung trong việc phát triển nền y học cổ truyền (YHCT)Việt Nam. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trong bệnh RLLM dựa trên y văn và ý kiến chuyên gia. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần số xuất hiện các triệu chứng của Đàm thấp theo y văn. Xác định mức độ đồng thuận về các triệu chứng của Đàm thấp trong bệnh RLLM theo ý kiến chuyên gia. Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trong bệnh RLLM. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm y văn và chuyên gia y học cổ truyền. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 2019 208 Tiêu chí chọn y văn YHCT Sách giáo khoa được giảng dạy tại các trường đại học y khoa trong nước và nước ngoài, Tác phẩm kinh điển YHCT được giảng dạy trong các trường đại học, Sách chuyên khảo về YHCT của các tác giả là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên ngành YHCT có hơn 15 năm kinh nghiệm hoặc Lương y có ít nhất 20 năm kinh nghiệm điều trị hoặc giảng dạy hoặc dịch thuật các tài liệu YHCT. Số lượng: 15 y văn. Tiêu chí chọn chuyên gia YHCT Có kinh nghiệm điều trị bệnh RLLM ≥ 10 năm và thỏa 1 trong 2 tiêu chí là: Thạc sĩ, Tiến sĩ, Phó giáo sư, Giáo sư chuyên ngành YHCT hoặc BS CK1, BS CK2 chuyên ngành YHCT. Số lượng chuyên gia: 11 chuyên gia. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đánh giá một cách hệ thống dựa trên phương pháp Delphi áp dụng chỉ số Kappa để đánh giá mức độ đồng thuận(5,9). Nghiên cứu được tiến hành qua 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 Khảo sát y văn nhằm liệt kê, định nghĩa chi tiết tất cả các triệu chứng(15) của Đàm thấp, thiết lập tần số xuất hiện của mỗi triệu chứng trên y văn. Giai đoạn 2 Khảo sát ý kiến chuyên gia về các triệu chứng đã thu được trên y văn, với kinh nghiệm của chuyên gia giúp đánh giá tần suất xuất hiện của các triệu chứng trên bệnh nhân RLLM dựa theo bảng khảo sát chuyên gia. Gửi phiếu khảo sát trực tiếp đến từng chuyên gia và thu phiếu sau khi chuyên gia đánh giá, tổng hợp thành nhóm triệu chứng “hay gặp” (gồm những triệu chứng bắt buộc có đến thường có) và nhóm triệu chứng “ít/không gặp” (gồm nhóm triệu chứng không có đến thỉnh thoảng có) (Bảng 1). Bảng 1. Mẫu bảng khảo sát ý kiến chuyên gia Triệu chứng Định nghĩa triệu chứng theo y văn Bắt buộc có (gặp 100%) Thường có (60-99%) Thỉnh thoảng có (30-59%) Ít khi có (1-29%) Không có (không gặp) Triệu chứng 1 Là acb Triệu chứng 2 Là def Giai đoạn 3 Xử lý số liệu và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán theo 3 bước: Bước 1: dùng phần mềm SPSS 16.0 xử lý số liệu, quy ước triệu chứng là tiêu chuẩn chính khi 100% chuyên gia chọn “hay gặp” và triệu chứng không có giá trị chẩn đoán khi 100% chuyên gia chọn “ít/không gặp”. Tính hệ số đồng thuận kappa giữa ý kiến chuyên gia và y văn dựa cho từng triệu chứng(4). Bước 2: Xét hệ số kappa của từng triệu chứng theo Bảng 2. Bảng 2. Quy ước chọn tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ Hệ số kappa số lượng “hay gặp” > số lượng “ít/không gặp” số lượng “hay gặp” = số lượng “ít/không gặp” số lượng “hay gặp” < số lượng “ít/không gặp” Kappa ≥ 0,8 (đồng thuận rất tốt giữa ý kiến chuyên gia và y văn) Triệu chứng được chọn là tiêu chuẩn chính Triệu chứng được chọn là tiêu chuẩn phụ Triệu chứng không có giá trị chẩn đoán Kappa < 0,8 (không có sự đồng thuận giữa y văn và chuyên gia) Triệu chứng được chọn là tiêu chuẩn phụ Triệu chứng không có giá trị chẩn đoán Triệu chứng không có giá trị chẩn đoán Bước 3: Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán, gồm các tiêu chuẩn chính và phụ. Nhóm nghiên cứu quy ước điểm chuyên gia cho từng nhóm triệu chứng là bắt buộc có 4 điểm, thường có 3 điểm, thỉnh thoảng có 2 điểm, ít có 1 điểm và không có 0 điểm. A = (50% số chuyên gia) x 3 điểm (tiêu chuẩn thường có) x số tiêu chuẩn chính. Với A là số điểm đủ để chẩn đoán. Chẩn đoán Đàm thấp phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và số điểm ít nhất là A. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 209 Các tiêu chuẩn chính có thể thay bằng tiêu chuẩn phụ với số điểm chuyên gia tương đương trở lên. KẾT QUẢ Giai đoạn 1 Nghiên cứu tiến hành trên 15 y văn có mô tả về Đàm thấp: Nhóm tài liệu kinh kiển (2 y văn) Lê Hữu Trác (1987), "Hải Thượng Y tông Tâm lĩnh- tập II"(10). Nguyễn Đình Chiểu, Dịch giả Lê Quí Ngưu (2006), “Ngư tiều vấn đáp y thuật”(13). Nhóm sách giáo khoa trong nước (3 y văn) Viện Y học cổ truyền quân đội (2002), "Những học thuyết cơ bản của Y học cổ truyền"(19). Đại Học Y Hà Nội, Khoa Y học cổ truyền (2005), "Bài giảng Y học cổ truyền”(2). Học viện quân y (2010)“Lý luận cơ bản YHCT”(7). Nhóm sách giáo khoa nước ngoài (5 y văn) Học viện Trung Y Quảng Châu (1991), "Trung Y chẩn đoán học giảng nghĩa")(8,11,20). Zhanwen Liu, Liang Liu (2009), “Essentials of Clinical Specialties in Chinese Medicine”, volume 1,3. Zhu Bing, Wang Hongcai (2010), “Diagnostics of Traditional Chinese Medicine”. 全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 (2012), “中医基础理论”. [Tài liệu qui hoạch các trường Trung Y Dược toàn quốc Trung Quốc, (2010) “Lý luận Y học cổ truyền]. 朱文锋 (2002),“中医诊断学”, 出 版 中国中医 药 出版社 出 版. [Tài liệu qui hoạch các trường Trung Y dược Trung Quốc, (2002) “Chần đoán học”]. Nhóm sách chuyên khảo trong nước (3 y văn)(12,14,16) Nguyễn Công Đức (2010), “Thuật ngữ Đông y”. Nguyễn Trung Hòa (2000), "Đông y toàn tập". Trần Văn Kỳ (2000), “Từ điển Y học cổ truyền Hán-Việt-Anh”. Nhóm sách chuyên khảo nước ngoài (2 y văn)(15,18) Viện nghiên cứu Trung y - Nguyễn Thiện Quyến (dịch), (1998) "Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong Đông y". Tổ chức Y tế thế giới (2011), "Thuật ngữ Y học cổ truyền của tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương". Kết quả thu được 66 triệu chứng của bệnh cảnh Đàm thấp. Trong đó có 3 triệu chứng được mô tả trên 70% y văn; có 5 triệu chứng được mô tả trên 50-70% y văn; và có 58 triệu chứng được mô tả trên ít hơn 50% y văn. Bảng 3. Các triệu chứng có tỉ lệ gặp trên 50% các y văn STT Tên triệu chứng Tần số Tỉ lệ Triệu chứng có tỉ lệ lặp trên 70% y văn 1 Mệt mỏi 11/15 73% 2 Đau tức ngực 11/15 73% 3 Buồn nôn 11/15 73% Triệu chứng có tỉ lệ lặp trên 50 - 70% y văn 1 Rêu nhờn 8/15 53% 2 Huyễn vựng 9/15 60% 3 Suyễn thở 9/15 60% 4 Ho kéo dài nhiều đàm trắng dễ khạc 9/15 60% 5 Mạch hoạt 9/15 60% Có 58/66 triệu chứng có tỷ lệ gặp ít hơn 50% y văn, có đồng thuận thấp theo y văn. Bao gồm các triệu chứng: 1. Béo bệu, 2. Gầy ốm, 3. Người chậm chạp, 4. Bán thân bất toại, 5. Điên cuồng, 6. Rụng tóc, 7. Thủy thũng, 8. Phù chân, 9. Mặt vàng, 10. Đàm hạch, 11. U mỡ tròn dưới da, 12. Nhục anh, 13. Thạch anh, 14. Loa lịch, 15. Tràng nhạc, 16. Lưỡi bệu, 17. Lưỡi hồng nhạt, 18. Rêu dầy, 19. Rêu dính, 20. Rêu trắng, 21. Đoản khí, 22. Hay thở dài, 23. Khàn giọng, 24. Nhiều mồ hôi, 25. Si ngốc, 26. Nhác nói, 27. Nhác làm, 28. Buồn ngủ, 29. Co duỗi tay chân khó khan, 30. Nặng nề tứ chi, 31. Tê tay chân, 32. Đau đầu, 33. Nặng đầu, 34. Mờ mắt, 35. Hồi hộp, 36. Hung muộn, 37. Ngực đầy, 38. Mai hạch khí, 39. Hay khạc nhổ, 40. Tức thượng vị, 41. Chán ăn, 42. Ăn uống kém, 43. Ăn nhiều đồ béo ngọt, 44. Đại tiện phân lỏng, 45. Đầy bụng lâu tiêu, 46. Bạch đới nhiều, 47. Dịch âm đạo nhiều, 48. Kinh muộn, 48. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 2019 210 Kinh bế, 50. Sắc kinh nhạt, 51. Vô sinh, 52. Mạch huyền, 53. Mạch khẩn, 54. Mạch trầm, 55. Mạch đoản, 56. Mạch hoãn, 57. Mạch trì, 58. Mạch nhu. Giai đoạn 2: 11 chuyên gia được chọn từ BV ĐHYD CS3, BV YHCT TP HCM, Khoa YHCT - ĐHYD TP HCM: gồm 1 PGS, 1 TS BS, 6 BS CKII, 2 BS CKI, 1 Thạc sĩ. Kết quả khảo sát ý kiến chuyên gia về tần số xuất hiện của 66 triệu chứng và xét hệ số Kappa cho từng triệu chứng thu được: Có 10 triệu chứng có hệ số đồng thuận cao (kappa ≥ 0,8), trong đó: Có 3 triệu chứng chuyên gia chọn “hay gặp” > số lượng “ít/không gặp” là: Mạch hoạt; Rêu dầy; Rêu dính triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn chính. Có 7 triệu chứng chuyên gia chọn “hay gặp” < số lượng “ít/không gặp” là: Đoản khí; Nhác nói; Mờ mắt; Dịch âm đạo nhiều; Mạch trầm; Mạch trì triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Có 38 triệu chứng có hệ số đồng thuận thấp (kappa < 0,8), trong đó: Có 8 triệu chứng chuyên gia chọn “hay gặp” > số lượng “ít/không gặp” là: Rêu nhờn; Nặng nề tứ chi; Lưỡi hồng nhạt; Nặng đầu; Ngực đầy; Tê tay chân; Lưỡi bệu; Mệt mỏi triệu chứng được chọn làm tiêu chuẩn phụ. Có 30 triệu chứng còn lại chuyên gia chọn “hay gặp” < số lượng “ít/không gặp” triệu chứng không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn 3: Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán Khảo sát 66 triệu chứng đàm thấp kết quả như sau: 5 triệu chứng đưa vào tiêu chuẩn chính; 8 triệu chứng đưa vào tiêu chuẩn phụ; 53 triệu chứng loại. Xác định điểm số chẩn đoán (Bảng 4). Bảng 4. Bảng tính điểm cho các triệu chứng chính và phụ Triệu chứng chính Điểm Triệu chứng phụ Điểm Béo bệu 38 Rêu nhờn 31 Thích ăn đồ béo ngọt 35 Nặng nề tứ chi 31 Mạch hoạt 36 Lưỡi hồng nhạt 26 Rêu dày 26 Nặng đầu 31 Triệu chứng chính Điểm Triệu chứng phụ Điểm Rêu dính 24 Ngực đầy 29 Tê tay chân 29 Lưỡi bệu 32 Mệt mỏi 25 Điểm thấp nhất để chẩn đoán là: A = 5,5 x 3 x 5 = 82,5 điểm → A = 83 điểm. Như vậy: chẩn đoán phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và số điểm ít nhất là 83 điểm. Các tiêu chuẩn chính có thể thay bằng tiêu chuẩn phụ với số điểm chuyên gia tương đương trở lên. BÀN LUẬN Kết quả khảo sát y văn Về tính chất và hình thức y văn Có ba dạng y văn được chọn là tài liệu kinh điển, sách giảng dạy tại các trường đại học, học viện, viện YHCT trong và ngoài nước, sách chuyên khảo của tác giả có kinh nghiệm trên 15 năm trong lĩnh vực YHCT. Trong nhóm tài liệu kinh điển, “Hải Thượng y tông tâm lĩnh” của Lê Hữu Trác nhắc đến bệnh cảnh Đàm thấp, các sách kinh điển khác gồm “Nội kinh”, “Nạn kinh”, “Kim quỹ yếu lược” không bàn về các bệnh cảnh này mà chỉ bàn về các học thuyết YHCT, tạp chứng và chẩn pháp, “Thương hàn luận” chủ yếu bàn về ngoại cảm. Như vậy, tài liệu kinh điển ít bàn về bệnh cảnh Đàm thấp. Kết quả phù hợp với các khảo cứu YHCT rằng chẩn đoán bệnh cảnh là một phương pháp xuất hiện và được hoàn thiện dần giai đoạn sau các y thư kinh điển. Về số lượng y văn 15 y văn: 1 tài liệu kinh điển, 3 tài liệu giảng dạy trong nước, 5 tài liệu giảng dạy nước ngoài, 4 tài liệu chuyên khảo của chuyên gia trong nước, 2 tài liệu chuyên khảo của chuyên gia Trung Quốc. So với đề tài “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán Thận âm hư của YHCT" - Vũ Thị Ly Na (2014), đề tài “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các thể bệnh cảnh YHCT của Tọa cốt phong" - Kiều Xuân Thy (2014) thì nghiên cứu này tương đồng với hai đề tài trên về tiêu chuẩn chọn y văn. Các y văn đều đáng tin cậy. Tuy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 211 nhiên, y văn nước ngoài trong nghiên cứu này chỉ hạn chế ở tài liệu của tác giả Trung Quốc. Hướng mở rộng đề tài: Khảo sát thêm các tài liệu YHCT của Hàn Quốc, Nhật Bản, Singapore... nhằm đánh giá sự tương đồng giữa các nền y học cổ truyền hiện tại. Về các triệu chứng khảo sát được trên y văn Có sự khác nhau giữa các y văn về tần suất xuất hiện của các triệu chứng có thể giải thích như sau: 66 triệu chứng này mặc dù đều thuộc Đàm thấp nhưng có thể khác nhau về nguyên nhân, khác nhau về bệnh cảnh lâm sàng, do các triệu chứng được liệt kê không phân biệt nguyên nhân, vị trí bệnh nhằm mục đích không bỏ sót những triệu chứng có thể hiếm gặp, nhưng vẫn có thể có trên lâm sàng. Vì vậy, bước tiếp theo của nghiên cứu là xin ý kiến chuyên gia, và chính chuyên gia sẽ giúp chọn lọc những triệu chứng Đàm thấp phù hợp với bệnh nhân rối loạn lipid máu. Kết quả khảo sát chuyên gia Ý kiến chuyên gia trong nghiên cứu này mang tính quyết định. Do đó, 11 chuyên gia được chọn đều có ít nhất 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực y học cổ truyền là các phó giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa I, bác sĩ chuyên khoa II. Kết quả sẽ hoàn toàn dựa theo ý kiến chuyên gia. Trong tiêu chuẩn chính có 2 triệu chứng 100% chuyên gia chọn ‘‘thường có’’ là: béo bệu và thích ăn đồ béo ngọt. Theo quan điểm của y học cổ truyền thì ‘‘phì nhân đa đàm’’, do đó, béo bệu được chọn vào tiêu chuẩn chính là phù hợp với lý luận y học cổ truyền; thích ăn đồ béo ngọt là một yếu tố thuận lợi, thường xuyên ăn đồ béo ngọt ảnh hưởng đến công năng vận hóa của Tỳ, sinh đàm thấp tích tụ, đàm thấp ở đây là nội đàm là do tạng phủ hư mà sinh ra, thường gặp nhất là Tỳ hoặc Thận hư. Ta thấy có 4/5 triệu chứng chính trên đều là các triệu chứng thực thể, người thầy thuốc có thể khám và phát hiện được. Như vậy, có thể thấy các chuyên gia ưu tiên chọn các triệu chứng thực thể hơn. Bởi vì, triệu chứng thực thể là các triệu chứng mà người thầy thuốc có thể khám được và phát hiện được một cách dễ dàng. Điều này hoàn toàn phù hợp thực tế lâm sàng và kinh nghiệm công tác của các chuyên gia. Triệu chứng của đàm rất phức tạp và đa dạng. Vì đàm thấp có khả năng gây bệnh ở khắp nơi trong cơ thể “Đàm theo khí hành không nơi nào là không đến”. Đàm liên quan nhiều đến tạng Tỳ, Phế, Thận “Tỳ sinh đàm, Phế chứa đàm” (Y tôn tất độc). Bởi vì Tỳ chủ vận hóa thủy cốc, nếu công năng của Tỳ suy kém, không vận hóa được thủy cốc sẽ sinh ra đàm. Còn Phế chủ thông điều thủy đạo, giúp phân bố lưu thông thủy dịch, nếu Phế suy kém thủy dịch đình trệ tại Phế hóa đàm, gây ra triệu chứng suyễn. Thận tàng nguyên âm nguyên dương, chủ quản trao đổi thủy dịch. Nếu Thận dương bất túc, khi hóa bất lợi, thủy dịch nội đình sẽ sinh ra đàm. Chính vì vậy các triệu chứng trong bảng tiêu chuẩn liên quan đến nhiều cơ quan, vị trí khác nhau trong cơ thể. So sánh với một số đề tài cùng hướng nghiên cứu Công trình của Trịnh Thị Diệu Thường, Phạm Thị Bình Minh năm 2016 “Bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm thấp theo Y học cổ truyền của bệnh đột quỵ giai đoạn di chứng”(17) đã dựa trên 15 y văn và 15 chuyên gia xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 19 triệu chứng, trong đó có 11 triệu chứng chính và 8 triệu chứng phụ, số lượng triệu chứng nhiều gây khó nhớ và khó áp dụng trên lâm sàng tương ứng bệnh đột quỵ. Công trình của Đặng Thanh Hồng An năm 2016 “Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trên bệnh nhân sau đột quỵ tại bệnh viện Y học cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh”(3), đề tài thực hiện với phạm vi nhỏ (tại một cơ sở y tế), nhân lực hạn chế, thời gian ngắn, cỡ mẫu nhỏ (96 bệnh nhân) nên còn quy mô còn hạn chế, tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 16 triệu chứng, với tiêu chuẩn chẩn đoán quy ra điểm, có triệu chứng loại trừ chẩn đoán và trong thang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 2019 212 điểm có điểm âm nên cũng gây khó nhớ và khó ứng dụng trên lâm sàng. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài Đề tài đã xác định được tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh cảnh Đàm thấp trên BN rối loạn lipid máu với tiêu chuẩn cụ thể. Thang điểm này có thể được sử dụng để chẩn đoán trên lâm sàng. Đây là nền tảng để tiếp tục xây dựng các nghiên cứu tương tự, mục đích kiểm chứng và hoàn thiện thêm cho tiêu chuẩn chẩn đoán ngày càng chính xác hơn, giúp cho việc chẩn đoán được dễ dàng và thống nhất. KẾT LUẬN Đề tài dựa trên triệu chứng Đàm thấp từ y văn và ý kiến chuyên gia về sự xuất hiện các triệu chứng này trên bệnh nhân rối loạn lipid máu thu được kết luận sau: Khảo sát trên 15 y văn y học cổ truyền thu được 66 triệu chứng và định nghĩa triệu chứng của bệnh cảnh Đàm thấp. Trong đó có 3 triệu chứng (mệt mỏi, đau tức ngực, buồn nôn) được mô tả trên 70% y văn; 5 triệu chứng (huyễn vựng, suyễn thở, ho kéo dài nhiều đờm trắng dễ khạc, rêu nhờn và mạch hoạt) được mô tả trên 50-70% y văn; và 58 triệu chứng được mô tả trên ít hơn 50% y văn. Khảo sát ý kiến 11 chuyên gia về tần suất gặp 66 triệu chứng trên bệnh nhân rối loạn lipid máu và xét hệ số kappa cho từng triệu chứng. Kết luận có 10 triệu chứng có hệ số đồng thuận cao (kappa ≥0,8), trong đó có 3 triệu chứng chuyên gia chọn “hay gặp” > số lượng “ít/không gặp” là: mạch hoạt, rêu dày, rêu dính; các triệu chứng này được chọn làm tiêu chuẩn chính. Có 38 triệu chứng có hệ số đồng thuận thấp (kappa <0,8), trong đó có 8 triệu chứng chuyên gia chọn “hay gặp” > số lượng “ít/không gặp” là: rêu nhờn, nặng nề tứ chi, lưỡi hồng nhạt, nặng đầu, ngực đầy, tê tay chân, lưỡi bệu, mệt mỏi; các triệu chứng này được chọn làm tiêu chuẩn phụ. Các triệu chứng còn lại không có giá trị chẩn đoán theo kết quả từ chuyên gia. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm Thấp cho bệnh nhân rối loạn lipid máu với bảng tiêu chuẩn tính điểm gồm 13 triệu chứng. 05 triệu chứng chính là béo bệu (38 điểm), thích ăn đồ béo ngọt (35 điểm), mạch hoạt (36 điểm), rêu dày (26 điểm), rêu dính (24 điểm) và 08 triệu chứng phụ là lưỡi bệu (32 điểm), rêu nhờn (31 điểm), nặng đầu (31 điểm), nặng nề tứ chi (31 điểm), ngực đầy (29 điểm), tê tay chân (29 điểm), lưỡi hồng nhạt (26 điểm), mệt mỏi (25 điểm). Chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp rối loạn lipid máu dựa trên y văn và ý kiến chuyên gia khi có từ 3/5 triệu chứng chính hoặc có 4/13 triệu chứng trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính. Hoặc khi: có ≥ 1 triệu chứng chính và tổng điểm các triệu chứng ≥ 83 điểm. Nghiên cứu đã bước đầu xây dựng được bảng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên bệnh rối loạn lipid máu với tiêu chuẩn cụ thể. Với thời gian ngắn và phạm vi của đề tài cơ sở, đề tài còn chưa hoàn thiện với đầy đủ các thuật toán xác định tiêu chuẩn đoán, kiến nghị sẽ thực hiện tiếp các đề tài sau để chuẩn hóa các tiêu chuẩn một cách khách quan hơn. Kết quả tiêu chuẩn chẩn đoán này sẽ đặt ra tiền đề cho các nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán về Đàm thấp nói chung và nghiên cứu kết hợp điều trị Đông Tây y cho nhóm bệnh nhân này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Thị Thúy Hà, Nguyễn Thị Bay (2014). "Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu của viên nang cứng Bổ khí hoạt huyết trên bệnh nhân rối loạn lipid máu". Y học TP. Hồ Chí Minh, 1(18):53- 61. 2. Đại Học Y Hà Nội, Khoa Y học cổ truyền (2005). "Bài giảng Y học cổ truyền”. NXB Y học Hà Nội, pp.58, 59, 65-68. 3. Đặng Thanh Hồng An (2016). "Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Can Thận âm hư trên bệnh nhân sau đột quỵ tại bệnh viện Y học cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh". Luận văn Thạc sĩ Y khoa. Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 4. Đào Hồng Nam (2017). Thống kê Kappa. Thống kê y học, test.html. 5. Fass R, Longstreth G, Pimentel M, et al (2001). Evidence- and Consensus-Based Practice Guidelines for the Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome. Arch Intern Med, 161(17):2081-2088. 6. Hà Thị Anh (2010). "Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não". Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, 14(2):220-227. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 213 7. Học viện quân y (2010). Lý luận cơ bản YHCT (sách dùng cho sau đại học). NXB Y học, pp.147-150. 8. Học viện Trung Y Quảng Châu (1991). Trung Y chẩn đoán học giảng nghĩa. Hội YHCT Việt Nam (khu vực phía nam). Hội Y Học Dân Tộc TP. Hồ Chí Minh, Viện Y Dược Học Dân Tộc, pp.46- 50. 9. Jones J, Hunter D (1995). Consensus methods for medical and health services research. BMJ, 311(7001):376–380. 10. Lê Hữu Trác (1987). Hải Thượng Y tông Tâm lĩnh- tập I. Hội Y học dân tộc TP HCM và Hội Y học Dân tộc Tây Ninh kết hợp tái bản, pp.317-333. 11. Liu ZW, Liu L (2009). Essentials of Clinical Specialties in Chinese Medicine, 3 edition, 1:120-125. Springer. 12. Nguyễn Công Đức (2010). Thuật ngữ Đông y. NXB Thanh niên, pp.102-106. 13. Nguyễn Đình Chiểu, Dịch giả Lê Quí Ngưu (2006). Ngư tiều vấn đáp y thuật. NXB Thận Hóa, pp.539, 564. 14. Nguyễn Trung Hòa (2000). Đông y toàn tập. NXB Thuận Hóa, pp.78, 84, 85, 101. 15. Tổ chức Y tế thế giới (2009). Thuật ngữ Y học cổ truyền của tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương. Nhà xuất bản Văn hóa thông tin, pp.52, 53, 55, 56, 57, 58, 61, 62, 70, 71, 75, 95, 99. 16. Trần Văn Kỳ (2000). Từ điển Y học cổ truyền Hán-Việt-Anh. NXB Y học, pp.128-134. 17. Trịnh Thị Diệu Thường, Phạm Thị Bình Minh (2016). "Bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm thấp của bệnh Đột quị giai đoạn di chứng". Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 18. Viện nghiên cứu Trung y - Nguyễn Thiện Quyến (dịch) (1998). Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong Đông y. NXB Mũi Cà Mau, pp.201-203. 19. Viện Y học cổ truyền quân đội (2002). Những học thuyết cơ bản của Y học cổ truyền. NXB Y học Hà Nội, pp.219-221. 20. Zhu B, Wang HC (2010). Diagnostics of Traditional Chinese Medicine. Book Depository, pp.47-49. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019