Bước đầu sử dụng Sevoflurane trong gây mê hồi sức tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG SEVOFLURANE TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH Phan Thị Hồ Hải*, Nguyễn Văn Chừng**, Nguyễn Thị Hồng Vân* TÓM TẮT Từ tháng 9/2003 đến tháng 9/2004, khoa gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược bắt đầu sử dụng Sevoflurane trong gây mê để mổ cho 50 bệnh nhân từ 20 tuổi-74 tuổi. Thời gian mổ: 66.34 phút ± 14.76 phút. Qua nghiên cứu rút ra những nhận xét: Mạch, huyết áp trong quá trình duy trì mê ít dao động; Thay đổi độ mê nhanh; Thời gian thoát mê: 18.40 phút ± 2.42. Sevoflurane là thuốc gây mê bốc hơi tốt, an toàn và thích hợp cho gây mê toàn diện qua đường hô hấp đặc biệt đối với bệnh nhân có tiền căn tim mạch. SUMMARY THE EFFECT OF SEVOFLURANE IN GENERAL ANESTHESIA IN HCM CITY MEDICAL UNIVERSITY HOPITAL. Phan Thi Ho Hai, Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 29 – 33 From september 2003 to september 2004, the anesthesia department of HCM medical university hopital is using Sevoflurane in inhalation anesthesia for 50 patients of 20 to 74 years old. Duration of the intervention: 66.34 min ± 14.76; The result is follow:Heart rate and blood pressure change a few during maintenance of anesthesia. Control anesthesia and changes rapidly. Recovery period: 18.40 min ± 2.42. According the first obtained result series with the good and weak sides of Sevoflurane, Sevoflurane is the agent of choice for inhalation maintenace of anesthesia, speacially for patients who have had cardia diseases. MỞ ĐẦU Sevoflurane được Regan tổng hợp vào năm 1968, được báo cáo năm 1971. Năm 1975 sử dụng lần đầu tiên gây mê cho người nhưng sau đó không triển khai dùng trên lâm sàng cho tới năm 1978(6). Năm 1990 Sevoflurane được phép sử dụng trên lâm sàng tại Nhật Bản. Với ưu thế khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và thoát mê nhanh, mạch, huyết áp ổn định, không liên quan hội chứng "đánh cắp mạch vành"(1,2,5,6,7,8,9,10) ... Sevoflurane được sử dụng ngày càng nhiều. Đến cuối năm 1993 đã có khoảng 1 triệu bệnh nhân Nhật Bản được dùng Sevoflurane để gây mê. Năm 1995 Sevoflurane có mặt tại Mỹ và nhiều nước khác. Theo thống kê tới năm 2000 có trên 60 quốc gia và hơn 65 triệu bệnh nhân trên thế giới được dùng Sevoflurane để gây mê. Tại Việt Nam Sevoflurane xuất hiện vào năm 2000, hiện đang được sử dụng tại một số bệnh viện lớn trong cả nước. Tại bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 9/2003 -9/2004 Sevoflurane bắt đầu được dùng cho 50 bệnh mổ chương trình với phương pháp vô cảm mê nội khí quản. Trong báo cáo này chúng tôi trình bày những kết quả và kinh nghiệm thu lượm được khi sử dụng Sevoflurane. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật theo chương trình, được gây mê toàn diện với nội khí quản, không chống chỉ định dùng Sevoflurane, tuổi từ 18 trở lên, * BV ĐH Y Dược TPHCM ** ĐH Y Dược TPHCM 29 đồng ý thì chọn vào nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân được khám, chẩn đoán bệnh, làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá chức năng tim mạch, hô hấp, gan, thận, nội tiết, huyết học... cụ thể: công thức máu, Hematocrit, Hemoglobin, nhóm máu, máu chảy, máu đông, protein, SGOT, SGPT, đường máu, ion đồ, sinh hoá nước tiểu, đo điện tim, siêu âm tim, chụp XQ tim phổi, đo chức năng hô hấp, khí máu động mạch (đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có tổn thương cũ ở phổi...) Bệnh nhân được khám tiền mê đánh giá tình trạng sức khoẻ, phân loại ASA(4). Đêm trước mổ bênh nhân được uống thuốc an thần gây ngủ Seduxen 5mg hoặc Lexomil 3-6 mg giúp bớt lo lắng, bệnh nhân an tâm, ngủ được, tạo cảm giác thoải mái cho ngày sau mổ. Tại phòng tiền mê, bệnh nhân được đo mạch, huyết áp và được truyền dịch với kim 22G. Trong phòng mổ, bệnh nhân được đặt các phương tiện theo dõi không xâm lấn mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy mao mạch, nhịp thở, ETCO2 và thở oxy. Tất cả các bệnh nhân được tiền mê với Midazolam (hypnovel) liều 0.05 – 0.1 mg/kg và Fentanyl liều 1 – 2 mcg/kg, đánh giá tiền mê(3). Sau 5 phút tiến hành khởi mê với Thiopentone 5 – 7 mg/kg và Atracurium (Tracrium) 0.5 mg/kg. Đối với bệnh nhân có tiền căn suyễn hoặc mắc bệnh tim mạch thì khởi mê với Etomidate 0.25 – 0.3 mg/kg và Vecuronium (Norcuron) 0.1 mg/kg. Nếu ca mổ dự kiến kéo dài dùng giãn cơ Pancuronium (Pavulon) 0.06 – 0.1 mg/kg. Bệnh nhân được duy trì bằng Sevoflurane do hãng Abbott cung cấp với luồng khí mới 2l/phút. Đặt tư thế bệnh nhân theo yêu cầu phẫu thuật, theo dõi sát diễn biến mạch, huyết áp cùng các chỉ số khác như độ bão hoà oxy mao mạch, ETCO2 ...Tất cả các chỉ số được ghi nhận 2.5 phút/lần, được lưu lại trong máy theo dõi và in ra giấy. Tại phòng hồi tỉnh, tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, SPO2, nhịp thở, tri giác 5 phút/lần cho tới khi đủ điều kiện rút nội khí quản(4). Ghi nhận thời gian rút nội khí quản. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Từ tháng 9/2003 đến tháng 9/2004 chúng tôi đã dùng Sevoflurane để duy trì mê cho 50 trường hợp, gồm có: Giới Số bệnh nhân % Nam 10 20 Nữ 40 80 Tuổi Tuổi Số bệnh nhân % 18-25 5 10 26-35 7 14 36-45 17 34 46-60 16 32 >60 5 10 Tuổi trung bình: 43.36 tuổi ± 3.70 Tuổi nhỏ nhất: 20 tuổi Tuổi lớn nhất: 74 tuổi Trọng lượng Cân nặng (kg) Số bệnh nhân % <45 3 6 46-60 33 66 >60 14 28 Trọng lượng trung bình: 56.80 kg ± 2.78 Bệnh được phẫu thuật Số bệnh nhân % Đường mật, tụy 19 37.26 Sinh dục 11 21.57 Tiết niệu 6 11.76 Tuyến giáp 5 9.8 TMH 8 15.59 Bệnh khác 2 3.92 Bệnh lí kèm theo Số bệnh nhân % Tim mạch 22 32.35 Phổi 4 5.88 Gan mật 15 22.06 Bệnh khác 14 20.59 Bình thường 13 19.12 Phân loại ASA Số bệnh nhân % ASA I 19 38 ASA II 23 46 ASA III 8 16 30 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình gây mê Mạch (lần/ph) HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg) Nhận bệnh 78.82 ± 3.97 134.62 ± 5.59 79.62 ± 3.87 Sau tiền mê 75.14 ± 3.33 116.40 ± 4.36 69.94 ± 3.90 Sau khởi mê 81.92 ± 4.13 116.04 ± 4.80 74.48 ± 4.42 Sau lên TM 5 ph 79.82 ± 3.91 113.74 ± 5.20 73.06 ± 4.11 10 ph 76.42 ± 3.83 112.88 ± 4.80 72.60 ± 3.80 15 ph 76.10 ± 3.66 118.76 ± 5.02 78.66 ± 4.07 20 ph 76.33 ± 3.46 120.77 ± 4.40 78.49 ± 3.38 25 ph 75.91 ± 3.72 120.51 ± 4.63 77.27 ± 3.68 30 ph 74.24 ± 3.03 116.47 ± 4.44 75.60 ± 3.19 35 ph 74.53 ± 3.46 117.98 ± 4.69 77.23 ± 3.17 40 ph 74.19 ± 3.30 117.90 ± 4.35 75.38 ± 3.14 50 ph 73.43 ± 5.27 112.54 ± 8.06 72.29 ± 5.26 60 ph 71.31 ± 6.05 111.97 ± 9.18 72.28 v 6.08 70 ph 74.94 ± 4.41 110.17 ± 5.47 71.11 ± 5.43 80 ph 76.41 ± 5.01 112.92 ± 7.01 72.46 v 6.36 90 ph 78.20 ± 10.34 100.0 ± 26.69 72.0 ± 15.48 120 ph 80.00 ± 16.34 123.33± 12.53 80.00 ± 5.66 150 ph 81.50 ± 32.43 112.50± 18.67 70.50± 30.47 >150 ph 77.50 ± 40.30 104.00 ± 5.89 64.50± 16.70 p < 0.05 <0.05 <0.05 Thời gian phẫu thuật Thời gian PT Số bệnh nhân % <30 8 16 30-60 20 40 60-90 18 36 >90 4 8 Thời gian phẫu thuật trung bình: 66.34 phút ± 14.76 Thời gian hồi tỉnh Thời gian hồi tỉnh Số bệnh nhân % ≤ 5 1 2 6-10 9 18 11-15 13 26 16-20 13 26 21-25 5 10 26-30 5 10 >30 4 8 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tuổi Tập trung nhiều ở lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi chiếm 66%. Đối với lứa tuổi này cơ thể vẫn còn khoẻ mạnh, ít bệnh lí kèm theo, nếu có thì cũng chưa ở giai đoạn trầm trọng hơn nữa tâm lí lại ổn định. Điều này thuận lợi cho các nhà gây mê. Tuổi trên 60 chỉ chiếm 10% thường có bệnh lí kèm theo đặc biệt là bệnh lí đường hô hấp, dễ suy hô hấp sau mổ ảnh hưởng tới thời gian thoát mê. Trọng lượng Trọng lượng cơ thể phản ánh một phần sức khoẻ của người bệnh. Trọng lượng tập trung trong khoảng 45 – 60 kg (66%), thể lực nhóm bệnh tham gia nghiên cứu còn tốt, điều này cũng thuận lợi cho gây mê. Bệnh được phẫu thuật Chủ yếu là những bệnh nhân mắc bệnh đường mật, tụy (37.26%). Điều này phù hợp với thực tế bệnh viện chúng tôi là một trong những nơi huấn luyện nội soi nên thu hút số lượng đáng kể bệnh nhân phẫu thuật nội soi gan mật như cắt túi mật nội soi trong điều trị sỏi túi mật, viêm túi mật cấp do sỏi, polip túi mật... hay trong mở ống mật chủ lấy sỏi... Những bệnh nhân còn lại được phẫu thuật vì các bệnh ở các khoa khác: sinh dục (21.57%), tiết niệu (11.77%), tuyến giáp (9.8%), TMH (15.59%). Bệnh lí kèm theo Có 19.12% bệnh nhân không có tiền căn bệnh từ trước. Trong nhóm có tiền căn, tim mạch chiếm tỉ lệ lớn hơn cả (32.35%), mắc các bệnh như cao huyết áp, suy vành, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ...Bệnh lí tim mạch được coi là bệnh của các nước phát triển, bệnh của vật chất dư thừa. Điều này cho thấy một thực tế của xã hội Việt Nam đang bắt đầu phát triển nên bệnh tật cũng phát triển theo xu hướng đó. Ngoài ra còn một tỉ lệ đáng kể 22.06% bệnh nhân có bệnh lí gan mật trước đó. Đây là bệnh lí đặc trưng miền nhiệt đới. Một tỉ lệ nhỏ 5.88% có bệnh đường hô hấp hiện còn di chứng như lao, xơ phổi, hen... những bệnh nhân này khi gây mê có thể bị ảnh hưởng tới quá trình tỉnh mê do thuốc mê hô hấp thải trừ chủ yếu qua đường này. Phân loại ASA Chủ yếu trong nhóm ASA I, II. Tiên lượng bệnh còn tốt. 31 Tiền mê Tất cả các bệnh nhân được khám tiền mê trước khi mổ, được giải thích đầy đủ bệnh tình, được uống thuốc an thần gây ngủ Seduxen viên 5 mg hoặc Lexomin 3-6 mg để bớt lo âu. Khi vào phòng mổ tất cả các bệnh nhân được tiền mê với hai loại thuốc Midazolam (Hypnovel) 0.04-0.05 mg/kg và Fentanyl 1-2 mcg/kg 5 phút trước khi khởi mê. Mục đích giúp bệnh nhân an tâm, làm giảm bớt những rối loạn về tim mạch khi vào phòng mổ tạo thuận lợi cho quá trình gây mê về sau được an toàn và ổn định. Sau quá trình tiền mê trên 95% bệnh nhân ngủ nhẹ, mạnh và huyết áp thấp so khi mới vào, có một bệnh nhân lớn tuổi khi tiền mê với liều trên thì ngủ say, mạch huyết áp tụt, một bệnh nhân không đáp ứng, khai thác lại bệnh nhân có sử dụng chất gây nghiện trước đó(3). Mạch trung bình khi mới nhận bệnh: 78.82 lần/phút ± 3.97, sau tiền mê 75.14 phút± 3.33. Huyết áp trung bình khi mới nhận bệnh: 134.62mmHg± 5.59, sau tiền mê 116mmHg± 4.36. Khởi mê Hầu hết bệnh nhân đều đạt yêu cầu khi đặt nội khí quản(4): Hai dây thanh nở tốt, bệnh nhân nằm yên không còn cử động. Tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ đáng kể khi đặt xong mạch, huyết áp tăng cao. Mạch sau khi đặt nội khí quản: 81.92 lần/phút±4.13 Huyết áp: 116.04mmHg±4.48 Duy trì mê Các bệnh nhân được duy trì bằng Sevoflurane. Mạch, huyết áp được ghi nhận sau khi lên thuốc mê 2.5 phút/lần. Nồng độ thuốc mê duy trì không quá 4%. Mặc dù với 50 bệnh nhân nhưng với ghi nhận trên chúng tôi thấy mạch và huyết áp ít thay đổi. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của Bernard JM và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng tim mạch của Sevoflurane trên chó( )2 . Ngoài ra trong quá trình làm chúng tôi thấy có lẽ do Sevoflurane bốc mê và thoát mê nhanh( )1 nên việc thay đổi độ mê rất dễ dàng. Chính vì thế các nhà gây mê điều khiển cuộc mê ổn định. Như vậy có thể nói duy trì mê bằng Sevoflurane mạch, huyết áp ít dao động. Điều này thích hợp đối với bệnh nhân có bệnh lí tim mạch. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật càng dài việc hấp thụ thuốc mê càng nhiều, càng ảnh hưởng tới huyết động và thời gian hồi tỉnh. Trong nhóm nghiên cứu có 8 ca mổ kéo dài trên 90 phút còn lại chủ yếu từ 30 – 90 phút (76%), số ca mổ ngắn tập trung ở những ca mổ TMH. Thời gian phẫu thuật trung bình: 66.34 phút ± 14.76 Ca mổ dài nhất: 327 phút, ngắn nhất: 15 phút Thời gian rút ống nội khí quản Sớm nhất 5 phút, dài nhất 40 phút. Thời gian rút dưới 15 phút 46%, dưới 20 phút 72%. Có 4 bệnh nhân có thời gian rút trên 30 phút trong đó có 1 bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trên 90 phút, 3 bệnh nhân còn lại có thời gian phẫu thuật dưới 20 phút. Tìm hiểu nguyên nhân chúng tôi thấy sự tỉnh chậm liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực và thuốc giảm đau. Trong nghiên cứu của Ebert TJ cùng cộng sự trên 2008 bệnh nhân( )3 thời gian tỉnh nhanh hơn chúng tôi. Ngoài ra ông còn so sánh với Isoflurane và ông thấy thời gian hồi tỉnh của Sevoflurane cũng nhanh hơn có ý nghĩa thống kê. Đây cũng chính là thế mạnh của Sevoflurane so với các thuốc mê khác. Rút nội khí quản sớm mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, giúp bệnh nhân giảm bớt các tai biến, biến chứng về hô hấp như tắc nghẽn đàm, nhiễm trùng, xẹp phổi, phù nề thanh quản... Chức năng hô hấp của bệnh nhân nhanh chóng về tự nhiên, rút ngắn thời gian nằm viện, từ đó giảm chi phí điều trị. KẾT LUẬN 1. Cheung AT, Longnecker DE: Pharmacology of inhalational Anesthesias; Principles and practice of Anesthesiology 1998 p 1149-1152 2. Bernard JM, Wouters PF, Doursout MJ et al: Effects of Sevoflurane and Isoflurane on cardiac and cononary 32 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 dynamic in clinically instrumented dog; Anesthesiology 1990, 72:p 65912 4. Morgan GE, Mikhail M: Inhalational Anesthesiology; Clinical Anesthesiology 1996 p. 123 3. Ebert TJ, Robinson BJ, Uhrich TD, Mackenthun A, Pichotta PJ; Recovery from Sevoflurane Anesthesias: a comparison to Isoflurane and Propofol anesthesia; Anesthesiology 1998 Dec; 89(6); p.1524-31 5. Patel S, Goa KL: Sevoflurane, a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general Anesthesia; Adid international limited, auckland, Newzealand p. 659 – 186 33