Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cấy ốc tai điện tử với điện cực đặt qua màng cửa sổ tròn và qua lỗ mở ốc tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 281 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẤY ỐC TAI ĐIỆN TỬ VỚI ĐIỆN CỰC ĐẶT QUA MÀNG CỬA SỔ TRÒN VÀ QUA LỖ MỞ ỐC TAI Lê Trần Quang Minh*, Nguyễn Đức Phú* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả và bước đầu đánh giá kết quả cấy ốc tai điện tử đa kênh với kĩ thuật đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn và qua lỗ mở ốc tai tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh - Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với 94 bệnh nhân (100 tai) đã được cấy ốc tai điện tử đa kênh. Kết quả: Đường rạch da dài 4 cm tương tự với phẫu thuật tai thông thường, tỉ lệ biến chứng là 3,19%. Có 44 trường hợp được đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn. Thời gian phẫu thuật trung bình là 105,67 phút với một số cải tiến trong phẫu thuật. Tổng cộng có 88 bệnh nhân với 94 tai được phẫu thuật có ốc tai bình thường (94%) và 6 ốc tai bất thường (6%), trong đó thường gặp nhất là dị dạng bẩm sinh dạng khoang chung. Tất cả các trường hợp đều cho kết quả thành công. Kết luận: Cấy ốc tai điện tử với một số cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật tối ưu cho bệnh nhân, làm giảm các biến chứng trong và sau phẫu thuật, cũng như thời gian phẫu thuật và nằm viện. Từ khoá: cấy ốc tai điện tử, điện cực, phẫu thuật xấm lấn tối thiểu ABSTRACT OUTCOMES OF COCHLEAR IMPLANTATION VIA ROUND WINDOW MEMBRANE AND COCHLEOSTOMY Le Tran Quang Minh, Nguyen Duc Phu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 280 – 286 Objectives: To describe and evaluate the results of multi-channel cochlear implantation in ENT Hospital Ho Chi Minh City - Vietnam. Method: Descriptive case series of 94 patients (100 ears) who had cochlear implantation with multi-channel device. Results: The incision which had 4cm in length was similar to normal ear surgery, complication rate was 3.19%. The electrodes were inserted through the round window membrane in 44 cases. The surgical time was 105.67 minutes with some improvements about technique. There were 94 normal cochleas (94%) and 6 (6%) abnormal cochleas. Common cavity is the most common. The results were successful in all of cases. Conclusion: Cochlear implantation with some technical improvements helps the surgeon to select the optimal technique for the patients, decreases in and post-op complications, as well as the surgical time and hospitalization time. Keywords: cochlear implant, electrode, minimally invasive surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1972, William House đã giới thiệu về cấy ốc tai điện tử và phát minh thiết bị cấy đơn kênh House 3M. Thiết bị này là thiết bị đầu tiên được đưa ra thị trường với hơn 1000 trường hợp đươc cấy ốc tai điện tử từ năm 1972 đến giữa những năm 1980(3). Các thiết bị đa kênh được giới thiệu vào năm 1984 và tiếp tục được cải tiến cho đến nay. Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện trường hợp cấy ốc tai điện tử đơn kênh đầu tiên vào *Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Trần Quang Minh ĐT: 0903991151 Email: dr_minhle@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 282 năm 1998 với sự hỗ trợ của một số bác sĩ nước ngoài với 3 trường hợp đơn kênh. Từ năm 2000 đến nay, chúng tôi đã bắt đầu tiến hành cấy ốc tai điện tử đa kênh với gần 400 trường hợp. Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017, chúng tôi đã bắt đầu tiến hành nghiên cứu về kĩ thuật đặt điện cực ốc tai qua màng cửa sổ tròn với 44 tai trong tổng số 100 tai được phẫu thuật (94 bệnh nhân). Trên thế giới có hai kĩ thuật mở vào ốc tai để đặt điện cực. Mở vào ốc tai qua màng cửa sổ tròn. Khoan mở lỗ nhỏ vào ốc tai ở phía trước dưới gờ cửa sổ tròn. Việc quan sát toàn bộ bề mặt màng cửa sổ tròn thông qua ngách mặt không phải lúc nào cũng dễ dàng. Bảng phân loại St Thomas’s Hospital (STH) được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng để đánh giá mức độ nhìn thấy màng cửa sổ tròn sau khi đã mở rộng ngách mặt tối đa và khoan mài các gờ xương cửa sổ tròn. Bảng phân loại STH được chia thành 4 loại(6) (Bảng 1, Hình 1). Bảng 1. Bảng phân loại STH Loại Đặc điểm Loại I Nhìn thấy được toàn bộ bề mặt màng cửa sổ tròn. Loại IIa Nhìn thấy được > 50% bề mặt màng cửa sổ tròn. Loại IIb Nhìn thấy được < 50% bề mặt màng cửa sổ tròn. Loại III Không nhìn thấy được màng cửa sổ tròn. Bảng phân loại STH giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn kĩ thuật mở vào ốc tai. Đối với loại I và IIa, mở vào ốc tai qua màng cửa sổ tròn được khuyến cáo. Tuy nhiên, phẫu thuật viên có thể khoan mài thêm 1-2mm trước dưới gờ cửa sổ tròn trong một số trường hợp loại IIa. Đối với loại IIb, phẫu thuật viên có thể khoan mài thêm cửa sổ tròn hoặc khoan mở lỗ nhỏ vào ốc tai phía trước dưới gờ cửa sổ tròn. Đối với loại III, kĩ thuật khoan mở lỗ nhỏ vào ốc tai phía trước dưới gờ cửa sổ tròn được chỉ định (Hình 2). Hình 1. Phân loại STH Hình 2. Lựa chọn kĩ thuật mở vào ốc tai theo phân loại STH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 283 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 94 bệnh nhân (100 tai) từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân (BN) hơn 1 tuổi. Nghe kém trên 90 dB. Thần kinh ốc tai bình thường. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thính học: đo âm ốc tai, thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, phản xạ cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não, nội soi tai mũi họng trước mổ xác định và giải quyết các bệnh lý vùng mũi họng có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật: VA, viêm mũi xoang, viêm tai giữa. Ngoài ra, bệnh nhân còn được chụp CT-Scan và MRI xương thái dương để xác định các bất thường giải phẫu tai trong. Những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cấy ốc tai điện tử phải được đeo máy trợ thính tối thiểu 6 tháng để làm quen với âm thanh trong môi trường của máy. Ngoài ra, việc ưng thuận đeo máy trợ thính cho thấy bệnh nhân sẵn sàng đeo bộ phận tiếp nhận ngoài của ốc tai điện tử. Bệnh nhân phải được chủng ngừa viêm màng não do Pneumococcus và Haemophillus influenzae, toàn bộ quá trình phải hoàn tất ít nhất hai tuần trước phẫu thuật. Ngoài ra, các chuyên gia thần kinh cũng phải khám loại trừ bệnh lý tâm thần kinh và các bệnh lý não thực thể. Các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên tuân thủ một quy trình giống nhau. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được thay băng và chụp phim X-quang tư thế Stenvers kiểm tra vị trí điện cực sau phẫu thuật 48 giờ, sau đó vết mổ thoáng, không cần thay băng. Thuốc sử dụng hậu phẫu gồm kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, chống phù nề. Sau 7 ngày nếu tình trạng hoàn toàn ổn định, BN được xuất viện. Sau phẫu thuật 4-6 tuần khi vết khâu da và da đầu hồi phục, bệnh nhân ổn định, các chuyên gia thính học sẽ thực hiện việc đặt thiết bị ngoài, mở máy và hiệu chỉnh máy. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập và lưu trữ vào bệnh án nghiên cứu với các biến số nghiên cứu được soạn sẵn. Số liệu được nhập, xử lý và phân tích theo phần mềm Stata 12 và Excel 2013. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất. Nếu phân phối không chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị. Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ %. KẾT QUẢ Tỉ lệ giới tính Nam 51 (54,26%). Nữ 43 (45,74%). Tuổi Chúng tôi chia thành 5 nhóm (Hình 3). < 2 tuổi: 6 (6,38%). Từ 2 đến <6 tuổi: 49 (52,13%). Từ 6 đến <10 tuổi: 23 (24,47%). Từ 10 đến 15 tuổi: 13 (13,83%). > 15 tuổi: 3 (3,19%). Hình 3. Biểu đồ độ tuổi Phân loại Nghe kém bẩm sinh: 88 bệnh nhân (93,62%). Nghe kém mắc phải: 6 bệnh nhân (6,38%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 284 CT-Scan, MRI 88 bệnh nhân (93,62%) CT-Scan trước mổ bình thường. 6 bệnh nhân (6,38%) CT-Scan trước mổ có dị dạng ốc tai. (6 trường hợp này được phẫu thuật cấy ốc tai 1 bên). 94 trường hợp (100%) có MRI bình thường, không có tổn thương dây thần kinh ốc tai. Vị trí phẫu thuật Bên phải: 52 (55,32%). Bên trái: 36 (38,3%). Hai bên: 6 (6,38%). Phẫu thuật Để giảm tổn thương khi thực hiện đường rạch da lớn, chúng tôi đã áp dụng đường rạch da nhỏ và bóc tách ít gây tổn thương nhất. Chúng tôi sử dụng vạt Palva để che phủ hố mổ (Hình 4, 5, 6). Chúng tôi có 50 (53,19%) bệnh nhân (56 tai) được mở vào ốc tai ở vị trí 1/4 trước dưới gờ cửa sổ tròn và 44 (46,81%) bệnh nhân (44 tai) được đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn (Hình 7, 8). 6 trường hợp (6,38%) có dị dạng và thường là dạng khoang chung. Chúng tôi đã sử dụng điện cực thẳng 24 kênh có chiều dài 10 mm. Hình 4. Đường rạch da nhỏ Hình 5. Bóc tách vạt Palva phía sau Hình 6. Mở ngách mặt(7) Hình 7. Bộc lộ cửa sổ tròn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 285 Hình 8. Mở ốc tai Hình 9. Đặt điện cực vào ốc tai Hình 10. Điện cực được đặt vào ở giữa thang nhĩ Từ năm 2015 đến nay, kỹ thuật mở vào ốc tai vị trí trước dưới gờ cửa sổ tròn được sử dụng trong 50 trường hợp (56 tai) và 44 trường hợp (44 tai) đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn. Tất cả đều cho kết quả tốt. Tại phòng mổ, chúng tôi kiểm tra hoạt động của điện cực và trở kháng để đảm bảo rằng điện cực hoàn toàn nằm trong ốc tai (Hình 9, 10, 11). Hình 11. Thiết bị ốc tai điện tử tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh Biến chứng Gặp ở 3 trường hợp: 1 trường hợp tụ máu vết mổ và 2 trường hợp liệt mặt độ II (3,19%). Kết quả hậu phẫu tốt, lành hoàn toàn sau 1 tuần: 94 trường hợp (100%). BÀN LUẬN Tỉ lệ giới tính Tỷ lệ nam trong mẫu nghiên cứu cao hơn so với nữ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về giới trong mẫu nghiên cứu. Tuổi Chúng tôi chia thành 5 nhóm. Một số tác giả như Svirsky đề xuất độ tuổi tốt nhất cấy ốc tai điện tử là dưới 2 tuổi. Trước 6 tuổi, trẻ em học trong trường mẫu giáo và phải chuẩn bị cho giai đoạn tiểu học. Trẻ vẫn có cơ hội học nghe và nói nhưng không bằng với nhóm dưới 2 tuổi. Tuổi thường gặp nhất: 2 đến <6tuổi (52,13%). Ở các nước phát triển, chi phí cho phẫu thuật cấy ốc tai điện tử được bảo hiểm chi trả, đa số bệnh nhân sẽ được phẫu thuật trong thời gian sớm nhất có thể từ lúc phát hiện bị nghe kém tiếp nhận nặng hoặc điếc sâu. Tuy nhiên, tại Việt Nam, chi phí của loại phẫu thuật này còn rất cao và được chi trả bởi bệnh nhân cùng với gia đình. Chính vì vậy, phần lớn bệnh nhân gặp khó khăn về kinh tế và không thể phẫu thuật ngay khi có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 286 chỉ định. Nếu trẻ được cấy ốc tai điện tử càng sớm ngay khi có thể, sự phát triển ngôn ngữ sẽ cho kết quả tốt hơn(3,4). Phân loại Chúng tôi phân 2 loại nghe kém bẩm sinh và mắc phải để có thể tiên lượng được khả năng nghe nói nhanh hay chậm sau phẫu thuật cấy ốc tai điện tử, đồng thời có thể thiết lập chương trình huấn luyện nghe nói sau phẫu thuật cho từng bệnh nhân. Với nghe kém bẩm sinh, bệnh nhân cần nhiều thời gian hơn để huấn luyện nghe nói sau phẫu thuật so với nghe kém mắc phải. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nghe kém bẩm sinh cao hơn so với tỷ lệ nghe kém mắc phải. CT-Scan, MRI Nghiên cứu ghi nhận có 6 bệnh nhân có dị dạng ốc tai được xác định trên CT-Scan trước mổ và không có bệnh nhân nào có tổn thương thần kinh ốc tai trên MRI. CT Scan trước mổ có vai trò quan trọng để xác định các mốc giải phẫu. Đặc biệt trong các trường hợp viêm màng não, xác định cốt hoá ốc tai chính xác nhất bằng CT-Scan(5). Bên cạnh đó, MRI có vai trò quan trọng hỗ trợ CT-Scan trong việc xác định các dị dạng ốc tai và đặc biệt là khảo sát sự toàn vẹn của thần kinh ốc tai. Vị trí phẫu thuật Hiện nay, phẫu thuật cấy ốc tai điện tử hai bên là xu hướng chung của nhiều nước phát triển trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 6 bệnh nhân được phẫu thuật cấy ốc tai hai bên (chiếm 6,38%). Có thể vì chi phí cho phẫu thuật hai bên còn rất cao nên phần lớn bệnh nhân và gia đình chưa đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật hai bên cùng một lúc. Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật một bên, chúng tôi lựa chọn tai phẫu thuật dựa vào kết quả chụp CT- Scan và MRI xương thái dương để đánh giá cấu trúc giải phẫu của ốc tai có bình thường hay không, tình trạng viêm tai giữa, viêm xương chũm, vị trí xoang tĩnh mạch sigma có phát triển ra phía trước làm hẹp hố mổ chũm hay không, ngách mặt). Nếu như không có sự khác biệt giữa hai tai, chúng tôi chọn phẫu thuật bên thuận tay của bệnh nhân để dễ dàng hơn trong việc đặt điện cực và bệnh nhân dễ tháo lắp máy sau phẫu thuật. Thực tế trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thực hiện phẫu thuật tai phải nhiều hơn tai trái do đa số bệnh nhân thuận tay phải. Phẫu thuật Việc đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn giúp cho việc đặt điện cực dễ hơn và dễ xác định ốc tai, tránh không làm tổn thương màng đáy và mảnh xoắn xương và làm giảm thiểu chấn thương âm thanh từ việc khoan vào xương ốc tai lên đến 130dB trong kĩ thuật mở ốc tai(1,2,6). Nó còn giúp cho việc đóng kín lỗ mở ốc tai và cố định điện cực sau đặt hiệu quả hơn, giúp cho những mô xung quanh điện cực lành nhanh hơn. Ngoài ra, việc đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn giúp tăng chiều dài điện cực được kích thích gần 2mm so với kĩ thuật khoan mở lỗ nhỏ vào ốc tai ở phía trước dưới gờ cửa sổ tròn(10). Tuy nhiên, đối với những trường hợp có phân loại STH nhóm IIb và III, việc quan sát cửa sổ tròn gặp nhiều khó khăn và có thể không đặt được điện cực qua màng cửa sổ tròn nên chúng tôi chọn lựa kĩ thuật mở ốc tai ở vị trí 1/4 trước dưới gờ cửa sổ tròn để đặt điện cực. Sau khi đặt điện cực, chúng tôi kiểm tra tình trạng hoạt động của các điện cực bằng việc sử dụng chức năng đo trở kháng và điện trường điện cực của phần mềm Custom Sound EP tại phòng mổ. Ngoài ra, các bệnh nhân này cũng được chụp X-quang tư thế Stenvers sau phẫu thuật 48 giờ. Tất cả các điện cực đều được đặt đúng vị trí. KẾT LUẬN Về mặt phẫu thuật: Kỹ thuật đặt điện cực qua màng cửa sổ tròn hay qua lỗ mở ốc tai có những ưu và nhược điểm riêng. Với số lượng tương đương nhau 53,19% và 46,81%, việc tồn tại hai kỹ thuật đặt điện cực là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 287 cần thiết để phẫu thuật viên có thể chọn lựa kỹ thuật tối ưu cho bệnh nhân. Về kết quả huấn luyện ngôn ngữ sau cấy ốc tai điện tử chúng tôi cần thời gian theo dõi và sẽ có báo cáo trong một nghiên cứu rộng hơn sau này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adunka O, Unkelbach MH, Mack M, et al (2004). Cochlear implantation via the round window membrane minimizes trauma to cochlear structures: a histologically controlled insertion study. Acta Otolaryngol, 124(7):807-12. 2. Cipolla MJ, Iyer P, Dome C, et al (2012). Modification and comparison of minimally invasive cochleostomy techniques: A pilot study. Laryngoscope, 122(5): 1142-7. 3. House WF (1974). Goals of the Cochlear implant. Laryngoscope, 84(11):1883-1887. 4. Joseph B. Robertson (2005). Cochlear implant Surgery: Minimally invasive technique. Operative Techniques in Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 16(2):74-77. 5. Leong AC, Jiang D, Agger A, et al (2013). Evaluation of round window accessibility to cochlear implant insertion. Eur Arch Otorhinolaryngol, 270(4):1237-42. 6. Li PM, Wang H, Northrop C, et al (2007). Anatomy of the round window and hook region of the cochlea with implications for cochlear implantation and other endocochlear surgical procedures. Otol Neurotol, 28(5):641-8. 7. Mario S, Rolien F, Paul M, et al (2016). Cochlear Implantation. In: Sanna Mario. Surgery for Cochlear and Other Auditory Implants, pp.66-89. Thieme. 8. Niparko JK (2005). Assessment of Cochlear Implant Candidacy. In: John K. Niparko. Cochlear Implants Principles and Practices, pp.173-177. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 9. Niparko JK (2005). Medical and Surgical Aspects of Cochlear Implantation. In: John K. Niparko. Cochlear Implants Principles and Practices, pp.189-221. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 10. Paprocki A, Biskup B, Kozlowska K, et al (2004). The topographical anatomy of the round window and related structures for the purpose of cochlear implant surgery. Folia Morphol, 63(3):309-12. Ngày nhận bài báo: 30/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019