Bước đầu đánh giá bệnh lý nhiễm trùng cột sống điều trị tại khoa ngoại thần kinh – BV Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 92 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH – BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Võ Thành Nghĩa*, Nguyễn Minh Đức**, Trần Dạ Vương**, Lê Thái Bình Khang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng cột sống là bệnh lý ít gặp nhưng là bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, cần được điều trị tích cực. Những yếu tố nguy cơ đã được biết đến như lớn tuổi, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, tiền căn phẫu thuật cột sống. Vị trí tổn thương thường gặp nhất là cột sống thắt lưng, kế đến là cột sống cổ, cột sống ngực và cột sống cùng. Tổn thương ở cột sống ngực thường gây ra các triệu chứng thần kinh. Mục tiêu: Phân tích bệnh cảnh lâm sàng, vi khuẩn học, hình ảnh học và điều trị của bệnh lý nhiễm trùng cột sống. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 41 trường hợp nhiễm trùng cột sống được điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 3/2011 đến tháng 12/2015. Kết quả: Có 32 (78,05%) trường hợp nhiễm trùng cột sống do vi trùng sinh mủ, 9 (21,95%) trường hợp lao cột sống. Đau lưng và sốt là những triệu chứng thường gặp, chiếm 56,1%. 7 (17,07%) trường hợp được phẫu thuật. Vi khuẩn định danh được thường gặp là Staphylococcus aureus. Ceftazidim và vancomycin là những kháng sinh được lựa chọn hàng đầu. Thời gian sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trung bình là 28,7 ngày. Kết luận: Điều trị nhiễm trùng cột sống đòi hỏi thời gian sử dụng và kháng sinh thích hợp. Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gặp. Hầu hết các trường hợp có thể điều trị nội khoa. Chỉ định phẫu thuật khi cần giải áp ống sống và thất bại điều trị nội. Từ khóa: nhiễm trùng cột sống. ABSTRACT EARLY RESULTS OF SPINAL INFECTION TREATMENT AT NEUROSURGERY DEPARTMENT – NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Vo Thanh Nghia, Nguyen Minh Duc, Tran Da Vuong, Le Thai Binh Khang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 92 - 97 Background: Spinal infections are rare pathology but are an important clinical problem that often require aggressive medical therapy, and sometimes even surgery. Known risk factors are advanced age, diabetes mellitus, immunosuppression, previous surgical procedures involving or adjacent to the intervertebral disc space. The most common level of involvement is at the lumbar spine, followed by the thoracic, cervical and sacral levels: lesions at the thoracic spine tend to lead more frequently to neurological symptoms. Objectives: To analyze the bacteriology, clinical manifestations, management and images of spinal infections. Methods: Retrospective review of 41 patients who had spinal infections and were managed medically and surgically from Mar. 2011 - Dec. 2015. Results: Back pain and fever are dominant symptoms 56.1%. There were 32 cases of pyogenic infections and 9 cases of tuberculosis. We had carried out operated 7 cases and medical treatments of 34 cases. The most common bacterium isolated was Staphylococcus aureus (S. aureus). The first choice of antibiotics was ceftazidim and * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Thái Bình Khang ĐT: 0913 192 256 Email: phuongkhang2007@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 93 vancomycin. The mean duration of antibiotic perfusions was 28.7 days. Conclusion: Antibiotic therapy is required effectively and appropriate durations. Staphylo. aureus is common bacterium isolated. Most cases were managed medically. Some cases were operated with indications of spinal decompression or failed medical treatments. Key words: spinal infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng cột sống là bệnh lý ít gặp trong thực hành hàng ngày. Tỷ lệ nhiễm trùng cột sống là 1/100.000 - 1/250.000 dân, nhưng là một bệnh lý nguy hiểm có thể dẫn tới những biến chứng nguy hiểm: nhiễm trùng huyết, áp xe trong ống sống gây chèn ép tuỷ gây liệt chi,(1) Bệnh cảnh của nhiễm trùng cột sống có thể là nguyên phát hay thứ phát sau một phẫu thuật cột sống. Ngày nay, mặc dù có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống, từ chụp cộng hưởng từ, PCR, xét nghiệm sinh hóa, cấy – định danh vi trùng cho đến sự ra đời của các loại kháng sinh mới. Nhưng dự hậu của bệnh nhân vẫn chưa được khả quan vì nếu việc chẩn đoán trễ hay chỉ định phẩu thuật không kịp thời sẽ dẫn tới các biến chứng nặng hay di chứng(6), vì vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống còn nhiều bàn luận như các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Nhằm có cái nhìn cụ thể bệnh cảnh nhiễm trùng cột sống như là bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh học, yếu tố vi khuẩn, điều trị nội, chỉ định điều trị phẩu thuật chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cột sống tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương”, nhằm rút ra những nhận xét cho phục vụ thực hành lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu 41 bệnh nhân được điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống tại khoa Ngoại Thần Kinh – BV Nguyễn Tri Phương, từ tháng 06/2011 đến tháng 12/2015. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án theo mẫu được thiết kế sẵn. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Từ tháng 06/2011 đến tháng 12/2015, chúng tôi tiến hành hồi cứu trên 41 bệnh nhân, ghi nhận được kết quả như sau: Tuổi, giới Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 50,2 ± 16,78 (19 – 87). 21 (51%) bệnh nhân nam, 20 (49%) bệnh nhân nữ. Lý do nhập viện và tiền căn phẫu thuật cột sống Lý do nhập viện thường gặp nhất là đau lưng (56,1%), kế đến là rỉ dịch vết mổ (21,9%), sốt (17,0%), và 5,0% do các nguyên nhân khác. Trong đó, có 17 (41,5%) bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cột sống. Vị trí tổn thương và triệu chứng lâm sàng 32 (78,0%) trường hợp nhiễm trùng cột sống thắt lưng, 5 (12,2%) nhiễm trùng cột sống ngực, và 4 (9,8%) bệnh nhân nhiễm trùng cột sống cổ. Trong đó, 37 (90,2%) bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống và 27 (58,5%) bệnh nhân có triệu chứng đau theo rễ thần kinh. Cận lâm sàng và hình ảnh học Bảng 1: Cận lâm sàng và hình ảnh học Yếu tố cận lâm sàng Kết quả MRI cột sống Áp xe trong ống sống 24 bn (68,5%) Có dịch trong đĩa đệm Áp xe cạnh cột sống 18 bn(51,4%) Tổn thương endplate 25 bn(71,9%) Bất thường đĩa đệm 15 bn (42,7%) Huỷ thân sống 10 bn (28,5%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 94 Vi khuẩn được định danh 12 (29,3) trường hợp cấy được tác nhân gây bệnh là: Staphylococcus (14,6%), E.coli (2,4%), Enterobacter cloacae (2,4%), Enterococcus Faceallis(2,4%), Klebseilla Pneumoniae (2,4%), Proteus Mirabilis, Pseudomonas (2,4%). Ngoài ra, có 2 trường hợp có xét nghiệm PCR lao dương tính. Kháng sinh đã dùng 31 (75,6%) sử dụng Ceftazidim, 25 (70,0%) Vancomycin, 12 (29,3%) Linezolide, 6 (14,6%) Meropenem, 6 (14,6%) Rifampicin. Kết quả điều trị Chúng tôi ghi nhận 32 (78,0%) trường hợp nhiễm trùng cột sống do vi khuẩn sinh mủ và 9 (22,0%) trường hợp lao cột sống. Có 5 trường hợp phải phẫu thuật vì điều trị nội thất bại và 2 trường hợp phẫu thuật giải áp cấp cứu do có áp xe ngoài màng tuỷ. Thời gian điều trị trung bình là 28,7 ± 17,30 ngày. BÀN LUẬN Lâm sàng Các nghiên cứu trên thế giới(1) cho thấy độ tuổi thường gặp của nhiễm trùng cột sống là từ 49 – 63 tuổi. Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi trung bình là 50,2 ± 16,78 (19 – 87), tương tự các nghiên cứu khác. Chúng tôi ghi nhận triệu chứng đau lưng là lý do nhập viện thường gặp nhất ở bệnh nhân 23 ca (56,1%), và khi khám lâm sàng thì triệu chứng đau cột sống tại nơi tổn thương chiếm 37ca (90,2%). Các nghiên cứu về viêm thân sống, đĩa đệm(6,1,14) đều ghi nhận đau cột sống gặp ở 90 - 100%. Tuy nhiên Gouliouris(10), Bhavan(3) trong nghiên cứu của mình có ghi nhận khoảng 15% bệnh nhân không than đau cột sống, có thể gặp ở những bệnh nhân bị liệt 2 chân. Các nghiên cứu đều cho thấy khi có triệu chứng sốt thì ít gặp triệu chứng đau lưng tại chổ. Theo Gouliouris(10) sốt được ghi nhận < 50% bệnh nhân. Theo Mann(14) là 38%, nhưng ngược lại theo Govender(4) sốt được ghi nhận 60 - 70% BN nhiễm trùng cột sống sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận có 5ca (12,2%) và trong nhóm 9 bệnh nhân được chẩn đoán lao thì chỉ có 1 trường hợp (11,1%). Các triệu chứng toàn thân (ớn lạnh, chán ăn, sụt cân) thường rõ ràng trong bệnh cảnh lao tiến triển. Các triệu chứng thần kinh là do biến chứng của ổ áp xe chèn ép trong tuỷ sống. Theo Mann(14) tỷ lệ triệu chứng này rất thay đổi tại thời điểm nhập viện, nhưng trong nhiều nghiên cứu có thể tăng lên đến 60%. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận triệu chứng đau theo rễ hiện diện ở 24 (58,2%) trường hợp, yếu chân 9 (22%) trường hợp và 1 ca được ghi nhận có hội chứng chùm đuôi ngựa. Hình ảnh học Hiện nay, hình ảnh MRI cột sống được các nghiên cứu cho là công cụ chính trong chẩn đoán nhiễm trùng cột sống và được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, với độ nhạy 96%, độ chuyên biệt 92% và độ chính xác là 94% (9,6,14). Theo Skaf(9) vai trò của MRI giúp chẩn đoán đúng đối với các bệnh nhân có thời gian bệnh trước 2 tuần là 55% và sau 2 tuần là 76% các ca được chẩn đoán viêm thân sống đĩa đệm do vi khuẩn. Các tổn thương trên MRI được ghi nhận là viêm đĩa đệm thân sống, áp xe trong ống sống, áp xe cạnh ống sống. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi nhận hình ảnh tổn thương đĩa tận endplate, áp xe cạnh sống và trong ống sống chiếm tỷ lệ cao. Trong mẫu nghiên cứu có 9 trường hợp lao,đều ghi nhận hình ảnh áp xe lớn trong mô mền cạnh thân sống. Theo tác giả Joseffer(13), những dấu hiệu hướng đến lao cột sống như là tổn thương rất ít đĩa đệm, lan rộng dưới dây chằng và tạo áp xe lớn cạnh sống có hóa vôi bên trong với vỏ bao bắt thuốc dạng viền. Và đó là những dấu hiệu hữu ích để hướng đến chẩn đoán bệnh lý không thường gặp này. Qua hồi cứu các hồ sơ chúng tôi nhận thấy thực tế ở khoa, việc chẩn đoán lao cột sống phần lớn dựa vào đặc điểm hình ảnh học và diễn tiến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 95 bệnh sử (thường không tiền căn mổ cột sống trước đó) hay tiền căn BN có lao, chúng tôi cũng có phẫu thuật làm sạch và giải ép, lấy bệnh phẩm làm vi sinh, PCR lao thi ghi nhận được kết quả 2/41 ca PCR lao + (4,8%), có 1 ca thực hiện sinh thiết qua chân cung nhưng kết quả âm tính. Nói chung, về mặt hình ảnh học các tác giả đều dựa vào đặc điểm tổn thương ở 3 vị trí: thân sống, đĩa đệm đặc biệt vị trí địa tận (endplate) giàu mạch máu và mô mền cạnh thân sống. Đối với bệnh lý nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ thì giai đoạn sớm: giảm tín hiệu trên T1, tăng trên T2 (do viêm phù tuỷ xương) và bắt thuốc mạnh ở vùng đĩa đệm, ổ absces cạnh thân sống thường nhỏ thành dày. Còn trong tổn thương lao thì do tổn thương lan theo dưới dây chằng dọc trước, sau kéo dài qua nhiều tầng đốt sống, ổ absces cạnh sống thường to, thành bắt thuốc mỏng và do vi khuẩn lao không có men tiêu nhân đệm, nên vùng đĩa tận bắt thuốc mạnh nhăm nhở, thân sống bị huỷ mà hình ảnh đĩa đệm vẫn còn nguyên trên T2(8,7). Vi sinh Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện tìm tác nhân vi sinh qua 30 ca bằng cấy dịch, làm PCR lao dịch vết mổ bị nhiễm trùng hay dịch lấy được trong quá trình mổ làm sạch tầng cột sống bệnh lý. Tuy nhiên kết quả vi sinh chỉ đạt được ở 12ca (40%) và Staphylococcus chiếm 50% trong 12 ca cấy dương tính. Còn trực khuẩn lao trong bệnh phẩm cấy vi sinh, chúng tôi không có được kết quả trực tiếp mà chỉ có kết quả trung gian là PCR lao dương tính với kết quả 2 mẫu dương tính trong 30 mẩu làm PCR lao và vi sinh. Theo y văn, kết quả cấy âm tính thường là 29 - 50% các trường hợp, tụ cầu Staphylococcus chiếm tỷ lệ cao nhất 50% - 80%(8), vi khuẩn Gram(-) thường gặp nhất là E. coli 25%(8). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhân được trường hợp nhiễm vi nấm. Kết quả điều trị Điều trị nhiễm trùng cột sống, hiện nay đều nêu hai chọn lựa là: điều trị nội khoa và điều trị phẩu thuật(10). Nguyên tắc của điều trị là: diệt sạch ổ nhiễm trùng, bảo tồn – phục hồi các cấu trúc, chức năng, bảo đảm độ vững đoạn cột sống bệnh và bệnh nhân phải hết đau. Trong nghiên cứu, có 34 (83%) trường hợp được điều trị nội khoa với phác đồ phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, theo các bảng hướng dẫn đều qua đường tiêm và thời gian điều trị trung bình là 28,7 ngày. Trong khi chờ kết quả vi khuẩn học, chúng tôi thường chọn lựa phối hợp các kháng sinh phổ rộng, đặc biệt là phải hiệu quả với tụ cầu, thường là Ceftazidim 6g/ngày + Vancomycin 2g/ngày qua đường tĩnh mạch. Sau khi có được kết quả vi sinh, chúng tôi sẽ đổi lại kháng sinh theo kháng sinh đồ với thời gian trung bình là 28,7 ngày. Theo dõi các triệu chứng đau, sốt, dấu hiệu thần kinh và yếu tố VS, CRP, số lượng bạch cầu để đánh giá hiệu quả của điều trị kháng sinh. Chúng tôi cũng theo dõi các yếu tố bệnh nền (tiểu đường, cushing, bệnh thận mạn,) để điều trị tích cực. Chức năng thận luôn được lưu tâm vì thường sử dụng Vancomycin kéo dài. Chúng tôi có 4 ca có biểu hiện dị ứng với Vancomycin và 1 ca ghi nhận sốt âm ỉ kéo dài, mà khi ngưng sử dụng Vancomycin và đổi sang Linezolide 0,6g 2v/ngày thì các triệu chứng này cải thiện. Tác giả Alberto Di Martino và cộng sự(1) đã thực hiện một nghiên cứu tổng kết 300 nghiên cứu ghi nhận. Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo qua các nghiên cứu là 4 - 6 tuần và theo dõi đến hết 3 tháng. Nếu thời gian điều trị kháng sinh hiệu quả trung bình 28 - 32 ngày thì tỉ lệ lành bệnh sau 6 tháng theo dõi là 90% - 91%, tỷ lệ sống không bị tái phát sau 1 năm là 88%. Khi thực hiện phân tích meta –analysis 22 ca, tác giả thấy tỷ lệ hết bệnh tại thời điểm 1 năm là 79% (p = 0,05). Nếu nhiễm trùng trên bệnh nhân có đặt dụng cụ thì việc phối hợp với Rifamycin thấy có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 96 hiệu quả hơn. Có 7 nghiên cứu so sánh mù đôi về quinolon đường uống và đường truyền thấy không có sự khác biệt và là lựa chọn ban đầu khi vi khuẩn là Gram(-). Khi tác nhân là Brecella spp., thời gian điều gian điều trị kháng sinh là từ 6 - 24 tuần. Có 7ca (17%) được phẫu thuật.Chúng tôi đã thực hiện đặt dụng cụ lối sau cho 2 ca mổ lao cột sống sau 2 tháng điều trị bệnh lao với chỉ định mất vững cột sống. Kết quả theo dõi hậu phẩu tốt, bệnh nhân được cải thiện triệu chứng đau rất nhiều. Vấn đề quan trọng ở đây là thời điểm can thiệp phẩu thuật, điểm lại các y văn cho thấy thời điểm can thiệp phẩu thuật, mổ ở giai đoạn nào và phương cách phẩu thuật, đặc biệt có đặt dụng cụ ngay không?, là những điểm còn nhiều bàn cải. Hầu hết các tác giả không đề cập một thời điểm nào cụ thể mà chỉ nhấn mạnh trong quá trình điều trị mà thấy tình trạng bệnh nhân có phù hợp với chỉ định phẩu thuật mổ là tiến hành phẩu thuật(4,10,12,1,11,2), với các phương cách tiếp cận:mổ lối trước/lối sau, đặt dụng cụ?, đặt ngay ở lần mổ đầu hay ở thì sau. Do chưa có một hướng dẫn chinh thức nào, nên để quyết định điều này các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật viện thường dựa vào các yếu tố: tình trạng bệnh, tầng cột sống bị nhiễm trùng, tính trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và kinh nghiệm phẫu thuật của mình(11). Trong lô nghiên cứu chúng tôi không có ca nào tử vong trong lúc nằm viện, 32 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đều đỡ giảm. Tuy nhiên chúng tôi đã có khuyết điểm là không theo dõi toàn bộ bệnh nhân sau 3 tháng – 1năm để đánh giá được là khỏi bệnh hoàn toàn chưa ? hay chức năng cột sống sau 3-6-12 tháng. Theo Irene S Kourbeti(10), tỷ lệ tử vong đối với nhiễm trùng cột sống là từ 2-20%, và 5% đối với các trường hợp nặng có áp xe ngoài màng cứng. Với thời gian theo dõi trung bình sau 5,4 năm, tác giả ghi nhận có 33% bệnh nhân bị giảm chưc năng cột sống. Yếu tố dấu hiệu thần kinh kéo dài trên 8 tuần là một dấu hiệu dự đoán tỷ lệ hồi phục kém. KẾT LUẬN Nhiễm trùng cột sống, đặc biệt nhiễm trùng thân sống đĩa đệm là một bệnh cảnh ít gặp nhưng sẽ diễn tiến nặng đe doạ tính mạng cũng như chức năng thần kinh bệnh nhân nếu điều trị không kịp thời. Do đó việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phải kịp thời bài bản. Các triệu chứng lâm sàng cơ bản đau, sốt và dấu hiệu thần kinh phải xem xét kỹ nhất là trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu. Điều trị nội khoa chiếm đa số với thời gian kháng sinh đường tĩnh mạch là 4 - 6 tuần đối với vi khuẩn. Điều trị phẫu thuật thì ít hơn nhưng phải có chỉ định phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Di Martino A, Papapietro N, Lanotte A, Russo F, Vadalà G, Denaro V.. (2012): Spondylodiscitis: standards of current treatment, Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 5: 689–699 2. Emery SE, (2011): Spinal Infection/Osteomyelitis in Textbook of Spinal Surgery, 3rd Edition, Vol.2: 1553-1559, by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS 3. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. (2010): Spondylodiscitis: update on diagnosis and management J Antimicrob Chemother; 65 Suppl 3: 11–24 4. Govender S., (2005): Spinal infections, Review Article J Bone Joint Surg [Br],87-B:1454-8. 5. Greenberg SM (2010). Spine infections, in: Greenberg SM. Handbook of Neurosurgery, 7th edition, pp: 376-393, Thieme, New York. 6. Greenberg SM (2016). Spine infections, in: Greenberg SM. Handbook of Neurosurgery, 8th edition, pp: 349-351 Thieme, New York. 7. Jay A., Wende N. Gibbs, (2016): Review Imaging spinal infection, Radiology of Infectious Diseases 3: 84-91 8. Joseffer SS, and Cooper PR (2005): Modern imaging of spinal tuberculosis, Journal of Neurosurgery: SpineFebruary / Vol. 2 / No. 2: 145-150 9. Kavita P. B., Jonas M., Margaret A. O., Victoria J. F., Neill M. W., (2010) The epidemiology of hematogenous vertebral osteomyelitis: a cohort study in a tertiary care hospital, BMC Infectious Diseases, 10:158 10. Mann S, Schütze M, Sola S, Piek J., (2004): Nonspecific pyogenic spondylodiscitis: clinical manifestations, surgical treatment, and outcome in 24 patients. Neurosurg Focus 17(6):E3, 11. Mavrogenis AF et al., (2015): When and how to operate on spondylodiscitis: a report of 13patients, European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology July Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 97 12. Rui M., Duarte, Alexander R., Vaccaro, (Spinal infection: state of the art and management algorithm, Eur Spine J, DOI 10.1007/s00586-013-2850-1 13. Skaf GS, Domloj NT, Fehlings MG, Bouclaous CH, Sabbagh AS, Kanafani ZA, Kanj SS, (2010): Pyogenic spondylodiscitis: An overview, Journal of Infection and Public Health 3: 5—16 14. Woertgen C, Rothoerl RD, Englert C, Neumann C. (2006): Pyogenic spinal infections and outcome according to the 36- Item Short Form Health Survey, J. Neurosurg: Spine 4(6):441-6. Ngày nhận bài báo: 01/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017