Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 37 BÖÔÙC ÑAÀU AÙP DUÏNG KYÕ THUAÄT NOÄI SOI SAU PHUÙC MAÏC NGAÕ HOÂNG LÖNG TRONG MOÅ CAÉT CHOÙP NANG THAÄN VAØ SAÏN NIEÄU QUAÛN ÑOAÏN TREÂN Nguyeãn Vaên Hieäp1, Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng2, Phaïm Phuù Phaùt 3, Nguyeãn Vaên AÂn 2, Nguyeãn Ngoïc Tieán2, Ñaøo Quang Oaùnh4, Nguyeãn Teá Kha 2, Nguyeãn Hoaøng Ñöùc2 TOÙM LÖÔÏC Muïc tieâu: phaãu thuaät noäi soi ít xaâm laán laø khuynh höôùng phaùt trieån chung cuûa phaãu thuaät, ngaønh nieäu khoa cuõng khoâng laø ngoaïi leä. Tuy nhieân, nieäu khoa coù ñieåm ñaëc thuø laø phaãu thuaät ñaïi ña soá ôû vuøng sau phuùc maïc neân phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi vuøng sau phuùc maïc laø höôùng ñi thích hôïp vaø nhieàu trieån voïng. Taïi Khoa- Boä moân Nieäu beänh vieän Bình Daân ñaõ phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi oå buïng töø khoaûng ñaàu naêm 2001 vaø noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng töø thaùng 8 / 2002. Baøi vieát naøy nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng maø böôùc ñaàu chuùng toâi ñaõ aùp duïng trong ñieàu trò ngoaïi khoa nang thaän vaø saïn nieäu quaûn ñoaïn treân. Tö lieäu vaø phöông phaùp nghieân cöùu: chuùng toâi coù hai nhoùm beänh nhaân: nhoùm 17 beänh nhaân nang thaän coù trieäu chöùng vaø nhoùm 36 beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù chæ ñònh can thieäp. Nhoùm nang thaän ñöôïc aùp duïng kyõ thuaät naøy töø 8/2002 vaø nhoùm saïn nieäu quaûn ñoaïn treân töø 3/2003, thôøi ñieåm toång keát laø cuoái thaùng 8/2003. Treân caû hai nhoùm naøy ñeàu aùp duïng chung kyõ thuaät vaøo vuøng sau phuùc maïc vuøng hoâng löng sau khi bôm tuùi nöôùc taùch vuøng hoâng löng vaø bôm hôi CO2 ñeå taïo khoaûng troáng laøm vieäc, duøng 3 hoaëc 4 trocar vôùi trocar cho oáng kính noäi soi naèm phía treân maøo chaäu vaø treân ñöôøng naùch giöõa, 2 trocar laøm vieäc treân ñöôøng naùch sau. Ñaùnh giaù keát quaû theo 2 nhoùm rieâng bieät ngay trong thôøi gian naèm vieän haäu phaãu. Keát quaû: treân 17 beänh nhaân nang thaän coù tuoåi trung bình 51,9, coù 6 nam vaø 11 nöõ, 7 nang beân phaûi vaø 10 nang beân traùi. Kích thöôùc nang trung bình laø 66,6mm vôùi 6 nang cöïc treân, 1 nang cöïc giöõa, 9 nang cöïc döôùi, 1 nang caïnh beå thaän. Theå tích tuùi nöôùc bôm trung bình laø 443ml, chuû yeáu duøng 3 trocar, chæ 2 tröôøng hôïp duøng 4 trocar. Hai tröôøng hôïp tìm nang luùc moå khoù vì nang cöïc treân ôû maët tröôùc vaø nang cöïc döôùi raát lôùn. Thôøi gian moå trung bình laø 99,7 phuùt. Thôøi gian coù laïi nhu ñoäng ruoät sau moå laø 1,54 ngaøy; thôøi gian ruùt oáng daãn löu laø 2,9 ngaøy; thôøi gian naèm vieän sau moå: 3,92 ngaøy. Coù 3/17 tröôøng hôïp (17,6%) phaûi chuyeån moå hôû, ñeàu laø caùc nang thaän cöïc treân vaø trong thôøi gian ñaàu. Bieán chöùng sau moå chæ coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát ñaët trocar. Ba möôi saùu beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù tuoåi trung bình 46,6, coù 17 nam vaø 19 nöõ, moå laáy ra 21 saïn beân phaûi vaø 16 saïn beân traùi vôùi 37 saïn treân 36 beänh nhaân. Vò trí saïn: khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn: 7 ; moûm ngang LIII: 10 ; moûm ngang LIV: 5 ; giöõa L III-LIV: 12 ; giöõa LIV-LV: 2. Kích thöôùc saïn trung bình laø 16,56 mm. Phim heä nieäu coù caûn quang coù 3 tröôøng hôïp thaän öù nöôùc ñoä I, 27 thaän öù nöôùc ñoä II, 3 thaän öù nöôùc ñoä III, 3 tröôøng hôïp khoâng roõ; 20 tröôøng hôïp chöùc naêng thaän toát, 11 chöùc naêng trung bình vaø 5 chöùc naêng thaän xaáu. Hai tröôøng hôïp ñaàu coù ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå. Theå tích tuùi nöôùc bôm laø 387ml; duøng 3 trocar trong 28 tröôøng hôïp, duøng 4 trocar trong 8 tröôøng hôïp. Caét xeû nieäu quaûn chuû yeáu baèng dao laïnh, chæ 2 tröôøng hôïp xeû baèng dao noùng, khaâu laïi nieäu quaûn töø 1-3 muõi. Ba tröôøng hôïp coù ñaët löu thoâng nieäu quaûn khi moå. Thôøi gian moå 1 Phoù Giaùm Ñoác, Tröôûng Khoái Nieäu beänh vieän Bình Daân 2 Khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân 3 Khoa Nieäu A beänh vieän Bình Daân 4 Tröôûng khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 254 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc trung bình: 105,4 phuùt. Beänh nhaân coù nhu ñoäng ruoät laïi sau 1,78 ngaøy; thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau sau moå: 4,4 ngaøy; ruùt oáng daãn löu sau 5,2 ngaøy; naèm vieän sau moå: 5,47 ngaøy. Coù 4 / 36 tröôøng hôïp (11,1%) chuyeån moå hôû trong ñoù moät do laøm thuûng phuùc maïc tìm khoâng thaáy nieäu quaûn, moät do chaûy maùu do toån thöông tónh maïch sinh duïc, moät do taêng cao thaùn khí (CO2) trong maùu, moät do beänh nhaân maäp. Tai bieán khi moå: 2 taêng aùp suaát khí CO2 maùu luùc moå trong ñoù 1 tröôøng hôïp phaûi chuyeån moå hôû, 1 tröôøng hôïp toån thöông tónh maïch sinh duïc gaây chaûy maùu phaûi chuyeån moå hôû. Thôøi kyø haäu phaãu coù 5/ 32 tröôøng hôïp (15,6%) phaûi ñaët thoâng JJ nieäu quaûn vaø ñaët sau moå 6,8 ngaøy vì xì nöôùc tieåu nhieàu. Caùc bieán chöùng khaùc goàm: 1 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da buïng, 1 nhieãm truøng veát ñaët trocar. Keát luaän: trong böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng, keát quaû treân laø ñaùng khích leä vôùi tæ leä thaønh coâng laø 86,8% (46 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä chuyeån moå hôû laø 13,2% (7 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä bieán chöùng sau moå töông ñoái ít. Vaán ñeà toå chöùc eâ kíp moå noäi soi thaønh thaïo nhòp nhaøng vaø naâng cao kyõ naêng thao taùc cuûa phaãu thuaät vieân coù yù nghóa raát quan troïng trong tæ leä thaønh coâng chung. Phaãu thuaät caét choùp nang thaän vaø caét môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy soûi laø töông ñoái deã thöïc hieän, khi ñaõ thao taùc thaønh thuïc chuùng toâi seõ höôùng ñeán caùc phaãu thuaät phöùc taïp hôn nhö taïo hình khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn, caét thaän ñôn giaûn, caét tuyeán thöôïng thaän, caét thaän roäng,..... ABSTRACT INITIAL APPLICATION OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEOSCOPY FOR RENAL CYSTS UNROOFING AND UPPER URETEROLITHOTOMY Nguyen Van Hiep, Nguyen Phuc Cam Hoang, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Tien, Dao Quang Oanh, Nguyen Te Kha, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 254 – 265 Objectives: Less-invasive endoscopic procedues is the current trend in surgery, including urology. Nevertheless, urology has the characteristic of operations mainly in the retroperitoneum, hence, retroperitoneoscopy is the appropriate and promising approach. At the Department of Urology of Binh Dan hospital, we have developped laparoscopy since the beginning of year 2001 and laparoscopic retroperitoneoscopy since August 2002. This paper is to summarize the operations for renal cysts and upper ureteral calculi using the flank retroperitoneoscopic approach. Materials and method: we had two groups of patients: 17 patients with symptomatic renal cysts and 36 patients with upper ureteral calculi not responding to medical treament. The renal cysts group operated since August 2002 and the ureteral stones group operated since March 2003, the time of closing is by the end of August 2003. In these two groups we applied the same technique of entering the retroperitoneum in the flank region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space. We used 3 to 4 trocars with the trocar for laparoscope placed over the iliac crest, in the mid-axillary line, 2 working trocars in the posterior axillary line. Assessment of outcome performed in two separate groups right in the post-op period. Results: in 17 patients with renal cysts: mean age of 51.9 with 6 males and 11 females, 7 on the right and 10 on the left-hand side. Average diameter of cysts is of 66.6mm with 6 upper-pole cysts, 1 mid-pole cyst, 9 lower-pole cysts, and 1 parapelvic cyst. Mean balloon inflation: 443 ml, using mainly 3 trocars, 4 trocars in only two cases. In two cases the detection of renal cyst was difficult because one of upper-pole position, anterior surface and one giant lower pole cyst. Mean operation time: 99.7 minutes. Post-op bowel movements Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 255 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 in 1.54 days; removal of drain in 2.9 days; post-op hospital stay: 3.92 days. In 3 / 17 cases (17.6%) did we resort to lumbotomy, all of which were upper-pole cysts and in initial phase of the learning curve. Post-op complications were minimum: only 1 infection at the trocar site. Thrity six patients with upper ureteral stones have the average age of 46.6, with 17 males and 19 females, 21 ureteral stones removed on the right-hand side and 16 ureteral stones on the left-hand side with 37 stones for 36 patients. Stone sites: 7 UPJ stones, 10 LIII stones, 5 LIV stones, 12 L III-IV stones, and 2 LIV-V stone. Mean stone size: 16.56mm. IVU revealed 3 mild hydronephrosis, 27 moderate hydronephrosis, 3 severe hydronephrosis, 3 of unknown; 20 cases with good renal function, 11 with fair renal function, and 5 with poor renal function. In 2 initial cases was a ureteral catheter placed pre-operatively. Mean balloon inflation: 387ml. Three trocars were used in 28 cases, and 4 trocars in 8 cases. We performed ureterolithotomy using a cold knife, in only 2 cases did we use a hot one. We put one to three stitches for ureteral repair. In 3 cases did we place an indwelling ureteral catheter. Mean operation time: 105.4 minutes. Post-op bowel movements in 1.78 days; post-op analgesic administration time: 4.4 days; removal of drain in 5.2 days; post-op hospital stay: 5.47 days. In 4 / 36 cases (11.1%) did we resort to lumbotomy in which one was caused by peritoneal penetration and ureter not found, one severe haemorrhage because of gonadal vein injury, one severe intraoperative hypercarbia, and one because of obesity. Intra- operative incidence: two intraoperative hypercarbia of which one lead to lumbotomy, one haemorrhage by gonadal vein injury leading to lumbotomy. In post-op period, 5 / 32 cases (15.6%) needed placement of a ureteral stent at 6.8 days because of urine leakage. Other complications comprise: one subcutaneous emphysema, one infection at the trocar site, Conclusions: in the initial application of laparoscopic retroperitoneoscopy, these results appear encouraging in terms of good success rate: 86.8% (46 / 53 cases), acceptable lumbotomy rate: 13.2% (7 / 53 cases), complications in post-op period were quite few. Organizing a skilled and harmoneous laparoscopic team and improving the surgeon’s competence are very important for gross success rate. The renal cysts unroofing and ureterolithotomy are easy-to-do procedures, when expert we will move towards more sophisticated procedures such as UPJ reconstruction, simple nephrectomy, adrenalectomy, radical nephrectomy,..... ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phaãu thuaät noäi soi oå buïng coù hai ngaõ vaøo: ngaõ xuyeân phuùc maïc vaø ngaõ sau phuùc maïc. Phaãu thuaät nieäu khoa coù ñaëc ñieåm laø can thieäp chuû yeáu ôû vuøng sau phuùc maïc neân vieäc aùp duïng phaãu thuaät noäi soi qua ngaõ sau phuùc maïc ngoaøi nhöõng öu ñieåm traùnh tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi caùc cô quan trong oå buïng noù coøn laø ñöôøng vaøo tröïc tieáp vaø quen thuoäc ñoái vôùi caùc baùc só nieäu khoa. Taïi Khoa-Boä moân Nieäu beänh vieän Bình Daân ñaõ baét ñaàu thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng töø ñaàu naêm 2001 (31) baèng ngaõ qua phuùc maïc trong phaãu thuaät böôùu tuyeán thöôïng thaän, nang thaän, daõn tónh maïch tinh, soûi nieäu quaûn.. vôùi keát quaû ñaùng khích leä. Töø thaùng 8 naêm 2002 chuùng toâi baét ñaàu thöïc hieän noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng ñeå caét choùp nang thaän (25) vaø sau ñoù laø caét xeû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn. Noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng coøn coù theå giaûi quyeát nhieàu beänh lyù khaùc ôû ñöôøng tieåu treân nhöng ñoøi hoûi kyõ thuaät, kinh nghieäm, vaø duïng cuï noäi soi phöùc taïp maø chuùng toâi chöa theå thöïc hieän trong hoaøn caûnh hieän taïi. Baøi vieát naøy nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng ñeå caét choùp nang thaän ñôn ñoäc vaø caét môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn maø chuùng toâi ñaõ thöïc hieän trong voøng moät naêm töø thaùng 8 / 2002 ñeán 8 / 2003. TOÅNG QUAN: Lòch söû: (17, 27) Naêm 1969, Bartel thöïc hieän laàn ñaàu tieân thöïc hieän noäi soi sau phuùc maïc vôùi maùy noäi soi trung thaát. Naêm 1974, Sommerkamp sinh thieát thaän baèng kyõ Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 256 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc thuaät nöûa môû (semi open) duøng maùy soi hoâng löng (lumboscope). Whickham (1979) laàn ñaàu tieân bôm hôi vuøng sau phuùc maïc ñeå caét môû nieäu quaûn laáy saïn qua noäi soi sau phuùc maïc vôùi moät maùy noäi soi oå buïng tieâu chuaån. Kaplan vaø coäng söï (1979) noäi soi sau phuùc maïc ôû choù duøng khí nitrous oxide. Wickham vaø Miller baùo caùo noäi soi sau phuùc maïc ôû töû thi bôm khí CO2. Hald vaø Ramussen (1980) thöïc hieän noäi soi vuøng chaäu sau phuùc maïc trong nhöõng tröôøng hôïp ung thö baøng quang vaø tieàn lieät tuyeán. Mazeman (1986) vaø Wurtz (1985) baùo caùo kinh nghieäm naïo haïch chaäu-bòt ngaõ sau phuùc maïc. Eshghi vaø coäng söï (1985) duøng maùy soi oå buïng ñeå theo doõi moät tröôøng hôïp laáy saïn thaän san hoâ qua da treân moät tröôøng hôïp thaän laïc choã ôû vuøng chaäu. Weinberg vaø Smith (1988) caét thaän qua noäi soi qua da ôû heo baèng caùch huùt chuû moâ thaän qua ñöôøng môû thaän ra da vôùi moät maùy huùt sieâu aâm noäi soi (CUSA) sau khi laáp maïch ñoäng maïch vaø tónh maïch thaän. Meretyk vaø coäng söï (1992) baùo caùo moät tröôøng hôïp gaép vaät laï ôû vuøng sau phuùc maïc qua moät ñöôøng haàm qua da. Maëc duø Clayman vaø coäng söï thöïc hieän caét thaän qua noäi soi sau phuùc maïc trong buoåi ñaàu nhöng sau ñoù hoï laïi uûng hoä ngaõ qua phuùc maïc. Vieäc Gaur (1992) (14) moâ taû kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vôùi moät bong boùng ñeå laøm nôû roäng khoaûng sau phuùc maïc ñaõ môû ra chaân trôøi môùi trong noäi soi oå buïng trong nieäu khoa. Taïi Vieät Nam: laàn ñaàu tieân, Leâ Ñình Khaùnh (23) baùo caùo 7 tröôøng hôïp phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc ñieàu trò soûi nieäu quaûn vaøo thaùng 3/ 2002, sau ñoù Ñoaøn Trí Duõng (13) baùo caùo 14 tröôøng hôïp saïn nieäu quaûn vaøo thaùng 3/ 2003. Chæ ñònh noäi soi sau phuùc maïc Theo Gaur (17) thì taát caû caùc phaãu thuaät treân tuyeán thöôïng thaän, thaän, beå thaän, nieäu quaûn, boïng ñaùi, vaø tieàn lieät tuyeán ñeàu coù theå thöïc hieän qua ngaõ noäi soi sau phuùc maïc. Trong caét môû laáy saïn (lithotomy): coù theå môû thaän laáy saïn, môû beå thaän, môû nieäu quaûn laáy saïn neáu khoâng coù ñieàu kieän taùn soûi ngoaøi cô theå, noäi soi nieäu quaûn taùn saïn, hay laáy soûi qua da hay khi caùc bieän phaùp treân thaát baïi. Chæ ñònh thöôøng laø saïn lôùn vaø cöùng ôû beå thaän ngoaïi xoang, saïn dính keït (chronically impacted) ôû nieäu quaûn ñoaïn treân,saïn nieäu quaûn vaø coù heïp nieäu quaûn, saïn trong tuùi ngaùch ñaøi thaän, hay trong ñaøi thaän giaõn vôùi chuû moâ thaän beân treân giaõn moûng (17,18). Cuõng theo Gaur (18) thì saïn nieäu quaûn caøng khoù ñieàu trò baèng taùn soûi ngoaøi cô theå hay noäi soi nieäu quaûn thì caøng deã vôùi noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng. Theo ñieàu tra cuûa Hieäp hoäi Nieäu khoa nöôùc Phaùp trong 8 naêm töø 1991-1998 treân 5532 beänh nhaân ñöôïc moå noäi soi oå buïng bôûi 93 eâ kíp (1) thì khoaûng 20% phaãu thuaät laø qua ngaõ sau phuùc maïc vaø 80% qua ngaõ xuyeân phuùc maïc. Caùc phaãu thuaät thöôøng laøm qua ngaõ sau phuùc maïc laø caét thaän ñôn giaûn, caét thaän taän goác, vaø caét boû tuyeán thöôïng thaän. Caùc phaãu thuaät qua ngaõ xuyeân phuùc maïc laø caét thaän taän goác, taïo hình khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn, phaãu thuaät sa sinh duïc, Burch, naïo haïch chaäu-bòt, caét tieàn lieät tuyeán taän goác, caét coät tónh maïch tinh, cuõng nhö saïn beå thaän, saïn nieäu quaûn. Coù veû nhö laø trong phaãu thuaät ñöôøng nieäu döôùi thöôøng duøng ngaõ xuyeân phuùc maïc coøn ôû ñöôøng nieäu treân thì coù taùc giaû thích ngaõ sau phuùc maïc coù taùc giaû thích ngaõ xuyeân phuùc maïc. Giaûi phaãu hoïc cuûa hoá thaän trong noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng(2,22) Tieáp caän khoang sau phuùc maïc baèng caùch duøng ngoùn tay boùc taùch ôû khoang Grynfelt naèm giöõa khoái cô thaét löng cuøng (sacro-lombaire) vaø cô cheùo trong. Thuû thuaät naøy boùc taùch hoá thaän baèng caùch taùch daàn caân thaønh (fascia parietalis) khoûi caân quanh thaän sau (Zuckerkandle fascia) vaø phuùc maïc. Voâ trong caân thaønh bao phuû maët saâu cuûa cô thaønh buïng vaø cô vuoâng thaét löng ñi theo caân chaäu (fascia iliaca) bao phuû cô thaên (psoas). Phía tröôùc cô thaên vaø ôû ngang möùc hoá thaän, caân chaäu dính vôùi caân Zuckerkandle, bao boïc hoá thaän ôû sau vaø ôû trong. Do ñoù cô thaên laø ranh giôùi trong khi boùc taùch hoá thaän baèng ngoùn tay. ÔÛ phía ngoaøi, ngoùn tay boùc taùch ñi theo giöõa caân thaønh vaø caân noùn beân (lateroconal fascia) laø do söï dính laïi cuûa hai laù caân quanh thaän tröôùc vaø sau. Duøng ngoùn Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 257 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 tay ñaåy caân noùn beân baèng caùch ñi theo saùt caân thaønh seõ giuùp ngoùn tay luoân ôû khoang caïnh thaän maø khoâng laøm luûng phuùc maïc. Vieäc taùch baèng ngoùn tay trong khoaûng boùc taùch voâ maïch naèm giöõa caân Zuckerkandle vaø caân thaønh vaø ñaët beänh nhaân ôû tö theá naèm nghieâng coå ñieån cho pheùp moät ñöôøng vaøo sau phuùc maïc ñuû roäng. Boùc taùch baèng ngoùn tay phía sau ñöôøng naùch sau giuùp traùnh laøm luûng phuùc maïc vì choã laät cuûa phuùc maïc sau naèm tröôùc ñöôøng naùch sau. Nhaän bieát cô thaên (psoas) laø thì caên baûn cuûa phaãu thuaät, noù giuùp tieáp caän cuoáng thaän naèm ngay ñoái dieän. Khi ôû bôø ngoaøi cuûa cô thaên phaãu thuaät vieân seõ hoaëc laø ñi thaúng vaøo hoá thaän baêng qua tröôùc caân chaäu ñeå vaøo lôùp môõ quanh cuoáng thaän hay laø duøng duïng cuï, döôùi quan saùt tröïc tieáp, tieáp tuïc boùc taùch hoá thaän baèng caùch laáy ñi moät phaàn caân chaäu ñeå phôi traàn cô thaên. Trong tröôøng hôïp caét thaän taän goác do ung thö caàn laáy ñi toaøn boä hoác thaän, caàn phaûi boùc taùch caân chaäu toái ña tröôùc khi xeû vaøo noù ñeå vaøo cuoáng thaän. Trong caét thaän ñôn giaûn seõ xeû moät ñöôøng doïc daøi ôû phaàn trong caân Zuckerkandle ñeå thaáy nieäu quaûn vaø maïch maùu sinh duïc naèm ôû trong hoác thaän. TIEÂU CHUAÅN CHOÏN BEÄNH VAØ PHÖÔNG PHAÙP THÖÏC HIEÄN Tieâu chuaån choïn beänh Beänh nhaân nang thaän Beänh nhaân nang thaän coù kích thöôùc ≥ 50 mm coù trieäu chöùng, khoâng coù ñôït nhieãm truøng nang thaän môùi ñaây (< 1 thaùng). Beänh nhaân saïn nieäu quaûn Beänh nhaân saïn nieäu quaûn löng töø vuøng khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn (beå thaän ngoaøi xoang) ñeán treân maøo chaäu, thöôøng laø saïn nieäu quaûn löng dính keït (impacted) khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi vaø taùn soûi ngoaøi cô theå (ESWL). Nhöõng beänh nhaân ñaõ coù moå tröôùc ôû vuøng hoâng löng beân coù saïn bò loaïi tröø (18). Phöông phaùp thöïc hieän Xeùt nghieäm tieàn phaãu Coâng thöùc maùu, ñöôøng huyeát, chöùc naêng thaän, chöùc naêng ñoâng maùu toaøn boä, ECG, X quang phoåi, HIV test nhanh, xeùt nghieäm nöôùc tieåu: toång phaân tích nöôùc tieåu, caáy nöôùc tieåu laøm khaùng sinh ñoà. Chaån ñoaùn hình aûnh Sieâu aâm buïng toång quaùt vaø chuïp thaän caûn quang ñöôøng tónh maïch (UIV). Treân UIV, nhöõng tröôøng hôïp thaän öù nöôùc ñoä 3 hoaëc öù nöôùc maø thaän giaõn lôùn hoaëc chöùc naêng thaän treân UIV keùm khoâng bò loaïi tröø. Khoâng caàn ñaët thoâng muõi-daï daøy vaø thoâng tieåu ngay tröôùc moå. Ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå Trong saïn nieäu quaûn, chuùng toâi khoâng chuû tröông ñaët thoâng nieäu quaûn (döôùi saïn) tröôùc moå heä thoáng tuy trong hai ca ñaàu chöa coù kinh nghieäm chuùng toâi coù laøm vì sôï xì doø nöôùc tieåu sau moå. Phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng Voâ caûm: gaây meâ noäi khí quaûn. Tö theá beänh nhaân: beänh nhaân ñöôïc ñaët ôû tö theá naèm nghieâng coå ñieån vôùi moät goái ñöôïc naâng cao ôû eo löng, baøn moå ñöôïc gaáp khoaûng 10-15o ôû ngang möùc haùng. Beänh nhaân ñöôïc coá ñònh bôûi 3 vuøng töïa: vuøng töïa ôû xöông mu, ôû löng, vaø ôû moâng. Duøng baêng quaán lôùn ñeå taêng cöôøng coá ñònh beänh nhaân ôû vuøng haùng. 2.5.3. Caùch boùc taùch vuøng sau phuùc maïc vaø ñaët trocar: Boùc taùch vuøng sau phuùc maïc: raïch da ngay döôùi ñaàu xöông söôøn 12 treân ñöôøng naùch sau, daøi khoaûng 1.5-2 cm, taùch caân cô löng (coù theå caét cô Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 258 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc baèng dao ñieän - mini lumbotomy), duøng ngoùn tay boùc taùch khoang hoâng löng tröôùc nhö ñaõ neâu (phaàn cô theå hoïc giaûi phaãu cuûa hoá thaän....). Sau ñoù seõ duøng bong boùng bôm nöôùc theo kieåu cuûa Gaur (13,15,16,17) ñaët vaøo khoang caïnh thaän sau. Bong boùng ñöôïc laøm baèng moät gaêng moå hoaëc ngoùn tay gaêng coät vaøo moät oáng thoâng Nelaton, ñöôïc bôm 400- 500 ml Saline ñeå boùc taùch. Chuùng toâi khoâng coù loaïi trocar bong boùng kieåu “PDB balloon, Origin® Medsystems” (10). Sau khi xì nöôùc vaø laáy bong boùng ra chuùng toâi ñaët ngay trocar ñaàu tieân (söû duïng trocar Storz 10-mm hay loaïi trocar Versaport ® 5-12 mm, khoâng caàn ñaët noøng) vaøo ñöôøng raïch da ñaàu tieân naøy, khaâu bít kín ñöôøng raïch da quanh trocar, duøng chæ vicryl 1-0. Chuùng toâi khoâng coù loaïi trocar “kín hôi” kieåu Origin® Medsystems. Noái trocar naøy vôùi ñöôøng daây hôi CO2 ñeå bôm hôi sau phuùc maïc ñeán 14 -15 mm Hg. Ñaët oáng soi vaøo trocar naøy, coù theå duøng ñaàu oáng soi naøy, döôùi quan saùt tröïc tieáp qua maøn hình, ñeå ñaåy tieáp nhöõng vuøng môõ caïnh thaän ñeå laøm roäng theâm khoang laøm vieäc. Sau ñoù seõ ñaët tieáp caùc trocar khaùc döôùi quan saùt tröïc tieáp döôùi maøn hình (xem vò trí ñaët trocar vaø duïng cuï beân döôùi). Chuùng toâi khoâng aùp duïng caùch ñaët trocar “muø” vôùi muõi trocar aùp theo ñaàu ngoùn tay ñaët beân trong hoá thaét löng nhö Abbou (2, 3). Vò trí ñaët trocar vaø duïng cuï: chuùng toâi aùp duïng caùch phaân boá caùc trocar theo Abbou (2, 3): hai trocar laøm vieäc ôû ñöôøng naùch sau cho ngöôøi moå chính (maø moät laø trocar ñaàu tieân), thöôøng laø moät trocar 10-mm vaø 5-mm hoaëc hai trocar 10-mm, qua ñoù ngöôøi moå söû duïng keùo ñieän vaø keàm phaãu tích; moät trocar 10-mm ngay treân maøo chaäu treân ñöôøng naùch giöõa, ñaët oáng soi ôû trocar naøy vaø giao cho ngöôøi duïng cuï giöõ oáng soi ñöùng ôû phía chaân beänh nhaân; hai trocar daønh cho ngöôøi phuï ñaët ôû ñöôøng naùch tröôùc, thöôøng duøng trocar 5-mm. Toái ña laø 5 trocar nhöng trong phaãu thuaät saïn nieäu quaûn vaø nang thaän chuùng toâi chæ caàn 3-4 trocar vôùi 2 trocar treân ñöôøng naùch tröôùc laø tuøy choïn. Caùch phaân boá vò trí trocar nhö vaäy coù veû hôïp lyù, deã thao taùc, deã phoái hôïp giöõa caùc thaønh vieân kíp moå hôn laø caùch ñaët trocar coù oáng soi naèm giöõa thaúng haøng vôùi hai trocar laøm vieäc nhö cuûa Gaur (17,18) hay hình tam giaùc cuûa Ballanger (6,7). Vò trí caùc thaønh vieân eâ kíp moå: phaãu thuaät vieân chính ñöùng ngay sau löng beänh nhaân, ngöôøi phuï moät ñöùng ñoái dieän, ôû phía buïng beänh nhaân, vaø ngöôøi duïng cuï vieân (giöõ camera) ñöùng phía moâng beänh nhaân cuøng beân phaãu thuaät vieân chính. Maøn hình video ñaët ñoái dieän phaãu thuaät vieân,veà phía ñaàu beänh nhaân, neáu coù theâm moät caùi nöõa seõ ñaët ñoái dieän phuï moät. Caùch saép xeáp vò trí eâ kíp moå nhö vaäy laø khaùc vôùi moâ hình chuaån cuûa Gaur (19). Caùch ñi vaøo hoá thaän vaø tìm nieäu quaûn-thaän: ñaàu tieân phaûi baùm theo cô thaên phía sau, ñi theo cô thaên veà phía trong ñeán toái ña, vuoâng goùc vôùi truïc cuûa trocar döôùi söôøn cuûa phaãu thuaät vieân. ÔÛ giai ñoaïn naøy thöôøng duøng moät “hand-like retractor” ñeå ñaåy veùn phuùc maïc vaø Gerota. Khi maët tröôùc cô thaên khoâng theå ñi xa hôn nöõa thì seõ xeû caân phuû cô thaên ñeå vaøo khoang thaét löng vaø tìm thaáy caùc moác giaûi phaãu nhö: Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 259 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 tónh maïch sinh duïc, nieäu quaûn, tónh maïch chuû döôùi vaø cuoáng thaän. Boùc taùch nieäu quaûn quanh choã saïn naèm, xeû nieäu quaûn gaép saïn: xeû nieäu quaûn baèng dao laïnh, khoâng coù dao laïnh noäi soi chuyeân bieät kieåu “retractable endoknife” Cook Urological® neân chuùng toâi duøng moät löôõi dao moå soá 11, muõi nhoïn, tra vaøo moät keïp mang kim ñöa qua trocar 10-mm vaø caét môû nieäu quaûn sau khi duøng moät keïp endo-Babcock keïp nieäu quaûn ngay treân choã saïn naèm. Naïy saïn ra, gaép saïn ra ngoaøi baèng keàm noäi soi qua trocar 10-mm. Kieåm tra söï thoâng thöông cuûa nieäu quaûn beân döôùi baèng caùch luoàn moät thoâng thôû oxy soá 8 vaøo mieäng xeû nieäu quaûn, bôm nöôùc muoái sinh lyù vaøo oáng thoâng. Khaâu laïi nieäu quaûn baèng chæ vicryl 4-0, muõi rôøi (1-3 muõi), coät nô trong cô theå. Vì coù khaâu nieäu quaûn neân chuùng toâi chuû tröông gioáng nhö Gaur (15,16,18) laø khoâng ñaët thoâng noøng nieäu quaûn heä thoáng hoùa. Lau hay huùt saïch vuøng moå vaø daãn löu khoang thaét löng baèng oáng thoâng thôû oxy soá 12 ñaët qua trocar 5-mm phía maøo chaäu. Ñoùng caùc loã trocar vôùi khaâu caân cô ôû loã trocar 10-mm. Ñoái vôùi nang thaän: phaãu tích vuøng quanh nang, caét môû nang huùt nöôùc, caét choùp nang ñeán saùt meùp chuû moâ thaän laønh, ñoát caàm maùu meùp nang, ñaët oáng daãn löu nhö trong saïn nieäu quaûn. Theo doõi haäu phaãu Chuùng toâi cho beänh nhaân naèm vieän ñeán khi oáng daãn löu khoâ haún ñeå ruùt oáng tröôc khi cho xuaát vieän. Ghi nhaän ngaøy beänh nhaân coù laïi nhu ñoäng ruoät, möùc ñoä ñau vaø thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau, ngaøy ruùt thoâng daãn löu (cuõng laø ngaøy xuaát vieän). KEÁT QUAÛ Beänh nhaân nang thaän Trong thôøi gian töø thaùng 8 / 2002 ñeán heát thaùng 8 / 2003 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän treân 17 beänh nhaân. Beänh nhaân Tuoåi: töø 36 – 66 tuoåi. Trung bình: 51,9 tuoåi. Giôùi: Nam: 6 Nöõ: 11 Nang (Sieâu aâm, UIV) Vò trí: Nang cöïc treân: 6 Nang cöïc döôùi: 9 Nang cöïc giöõa: 1 Nang caïnh beå thaän: 1 Kích thöôùc (mm): Töø: 51 - 120, Trung bình: 66,6 Phaãu thuaät caét choùp nang thaän: Bôm tuùi nöôùc taùch vuøng sau phuùc maïc: töø 360 - 500 ml, trung bình: 443 ml 1 tröôøng hôïp sau cuøng khoâng caàn duøng tuùi nöôùc. Soá trocar söû duïng: 3 trocar: 15 4 trocar: 2 Thôøi gian moå (phuùt): töø 60 – 140, trung bình: 99,7 Chuyeån moå hôû: 3 / 17 tröôøng hôïp: ñeàu laø nang cöïc treân, thuoäc nhoùm 10 ca ñaàu. Haäu phaãu: Ñau sau moå: Nhieàu: 2 / 14 Trung bình: 8 / 14 Ít: 7 / 14 Thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau (ngaøy): töø 2 – 8, trung bình: 4,4 Nhu ñoäng ruoät trôû laïi (ngaøy): töø 1 - 3, trung bình: 1,54 Thôøi gian ruùt oáng daãn löu (ngaøy): töø 2 – 4, trung bình: 2,99 Thôøi gian naèm vieän sau moå (ngaøy): töø 2 – 7 ngaøy, trung bình: 3,9 Bieán chöùng sau moå Raát ít: nhieãm truøng choã ñaët trocar: 1 Beänh nhaân saïn nieäu quaûn Trong thôøi gian töø thaùng 3/ 2003 ñeán heát thaùng 8 / 2003 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän treân 36 beänh nhaân vôùi soá saïn laø 37 vieân. Beänh nhaân: Tuoåi: töø 20 – 70 tuoåi. Trung bình: 46,6 tuoåi. Giôùi: Nam: 17 Nöõ: 19 Ñòa dö: TPHCM: 12 Caùc tænh mieàn Ñoâng: 12 Caùc tænh mieàn Taây: 10 Caùc tænh mieàn Trung: 2 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 260 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc ASA: I: 17 II: 18 III: 1 Yeáu toá soûi Vò trí soûi: Soûi beân traùi: 16 Soûi beân phaûi: 20 Soûi khuùc noái: 7 Soûi L3 (moûm ngang): 10 Soûi L3 – L4: 12 Soûi L4 (moûm ngang): 5 Soûi L4 – L5: 2 Kích thöôùc soûi (mm): Töø: 8 – 30, Trung bình: 16,6 Soá löôïng soûi: 37 saïn cuûa 36 beänh nhaân (moät beänh nhaân coù 2 vieân saïn nieäu quaûn löng beân phaûi). Ñoä öù nöôùc cuûa thaän vaø nieäu quaûn (UIV): Ñoä I: 3 Ñoä II: 27 Ñoä III: 3 Khoâng roõ: 3 Chöùc naêng thaän (UIV): Toát: 20 Trung bình: 11 Xaáu: 5 Caáy nöôùc tieåu tröôùc moå: Thöïc hieän: 15 / 36 tröôøng hôïp Döông tính: 3 / 15 tröôøng hôïp Phaãu thuaät môû nieäu quaûn laáy saïn: Ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå: chæ ôû 2 tröôøng hôïp ñaàu tieân. Bôm tuùi nöôùc taùch vuøng sau phuùc maïc: töø 300 - 600 ml, trung bình: 387 ml 8 tröôøng hôïp sau cuøng khoâng caàn duøng tuùi nöôùc. Soá trocar söû duïng: 3 trocar: 28 4 trocar: 8 Chuû yeáu duøng dao laïnh caét xeû nieäu quaûn (30 / 32), chæ coù 2 tröôøng hôïp duøng dao ñieän. Soá muõi khaâu nieäu quaûn: 0 muõi:1 / 32 ; 1 muõi: 9 / 32 ; 2 muõi: 17 / 32 ; 3 muõi: 5 / 32 Thôøi gian moå (phuùt): töø 60 – 200, trung bình: 105,4 phuùt Ñaët löu thoâng nieäu quaûn khi moå: 3 / 32 tröôøng hôïp Chuyeån moå hôû 4 / 36 tröôøng hôïp: 1 tröôøng hôïp boùc taùch ra phía tröôùc nhieàu quaù, raùch tónh maïch sinh duïc gaây chaûy maùu. 1 tröôøng hôïp laøm luûng phuùc maïc, bôm hôi CO2 khoâng toát, tìm khoâng ra nieäu quaûn. 1 tröôøng hôïp roái loaïn nhòp tim trong khi moå coù leõ do taêng khí CO2 trong maùu. 1 tröôøng hôïp beänh nhaân maäp, thì tìm nieäu quaûn keùo daøi, saïn naèm moät phaàn noäi xoang. Tai bieán trong khi moå Vôõ bong boùng bôm nöôùc: 2 (1 tröôøng hôïp vaãn tieáp tuïc moå noäi soi; 1 tröôøng hôïp sau ñoù phaûi chuyeån moå hôû vì thuûng phuùc maïc loã lôùn maø khoâng phaûi do vôõ bong boùng). Thuûng phuùc maïc: 2 (1 tröôøng hôïp thuûng lôùn khoâng bôm hôi ñöôïc, chuyeån moå hôû). Taêng khí CO2 maùu naëng (hypercarbia) khi moå: 2, (1 tröôøng hôïp coù roái loaïn nhòp tim phaûi chuyeån moå hôû). Chaûy maùu do phaïm tónh maïch sinh duïc, phaûi chuyeån moå hôû: 1 Moå keùo daøi treân 3 giôø: 1 tröôøng hôïp moâ quanh nieäu quaûn vieâm daøy tìm nieäu quaûn raát khoù khaên ; 1 tröôøng hôïp beänh nhaân maäp, môõ quanh thaän nhieàu, saïn töông ñoái nhoû. Haäu phaãu Ñau sau moå: Nhieàu: 2 / 32 Trung bình: 24 / 32 Ít: 6 / 32 Thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau (ngaøy): Töø 2 – 8, trung bình: 4,4 Nhu ñoäng ruoät trôû laïi (ngaøy): töø 1 - 3, trung bình: 1,78 Thôøi gian ruùt oáng daãn löu (ngaøy): töø 2 – 17, trung bình: 5,2 Thôøi gian naèm vieän sau moå (ngaøy): Töø 2 – 17 ngaøy, trung bình: 5,5 Bieán chöùng sau moå Traøn khí döôùi da buïng: 1 Nhieãm truøng choã ñaët trocar: 1 Xì doø nöôùc tieåu laâu phaûi ñaët thoâng nieäu quaûn: 4 (1 tröôøng hôïp nghi coù soûi thaän rôùt xuoáng), ngaøy haäu Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 261 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 phaãu phaûi ñaët thoâng nieäu quaûn trung bình: 6,8. BAØN LUAÄN Ñöôøng tieáp caän sau phuùc maïc ngaõ hoâng löng Chuùng toâi choïn ñöôøng tieáp caän sau phuùc maïc baèng caùch ñaët tuùi nöôùc boùc taùch ngoaøi caân Zuckerkandle theo kieåu cuûa Abbou (2, 3) nhöng löôïng nöôùc bôm ít hôn vì chuùng toâi sôï vôõ tuùi nöôùc, ñieàu coù theå laøm cho cuoäc moå khoù khaên do phaãu tröôøng thaám nöôùc. Theo caùch naøy thì sau khi ñaët trocar thöù ba vaø baét ñaàu phaãu thuaät seõ phaûi caét xeû caân naøy ñeå vaøo lôùp môõ quanh thaän, tìm cô thaên (psoas) vaø laáy cô naøy laøm moác caên baûn ñeå tìm nieäu quaûn naèm saùt ngay phía tröôùc. Gaur chuû tröông ñaët tuùi nöôùc ôû döôùi caân Zuckerkandle vaø vaøo thaúng vuøng quanh thaän-nieäu quaûn. Chuùng toâi khoâng chuû tröông bôm khoâng khí vì sôï bieán chöùng taéc maïch do khí neáu bò vôõ bong boùng. Trong nhöõng ca sau naøy chuùng toâi thaáy khoâng caàn duøng tuùi nöôùc nöõa: sau khi taùch vuøng sau phuùc maïc baèng ngoùn tay seõ ñaët trocar 10-mm vaø bôm hôi CO2 ngay, soi vuøng sau phuùc maïc, duøng ngay ñaàu oáng soi ñeå tieáp tuïc ñaåy môõ caïnh thaän ra khoûi thaønh buïng, laøm roäng quang (phaãu) tröôøng vaø ñaët tieáp caùc trocar coøn laïi. Keát quaû vaãn nhö duøng tuùi nöôùc nhöng tieát kieäm ñöôïc nhieàu thôøi gian. Trocar 10-mm ñaët ñaàu tieân neáu duøng loaïi Versaport ® 5-12 mm seõ giuùp tieát kieäm theâm thôøi gian moå vì ñaây seõ thaønh moät trocar laøm vieäc cuûa phaãu thuaät vieân. Caùch ñaët trocar vaø vò trí caùc thaønh vieân kíp moå Chuùng toâi laøm nhö Abbou (2,3): trocar 10-mm daønh cho oáng soi naèm ngay treân maøo chaäu ôû ñöôøng naùch giöõa, 2 trocar ñeå laøm vieäc cuûa phaãu thuaät vieân chính naèm treân ñöôøng naùch sau (moät laø trocar- 10mm ñaët ñaàu tieân). Moät hoaëc hai trocar cho ngöôøi phuï naèm treân ñöôøng naùch tröôùc. Duïng cuï vieân ñöùng cuøng beân vôùi phaãu thuaät vieân chính ñeå giöõ oáng soi vaø ñöùng haún veà phía chaân beänh nhaân, baèng caùch naøy phaãu thuaät vieân seõ söû duïng hai trocar cuûa mình moät caùch thuaän lôïi thoaûi maùi (khoâng choaøng tay duïng cuï vieân). Trong moät soá tröôøng hôïp neáu caàn coù theå hoaùn vò oáng soi leân trocar 10-mm ñaët ñaàu tieân vaø phaãu thuaät vieân chính phaãu tích qua 2 trocar coøn laïi. Gaur (15,16,17,18) choïn vò trí trocar cho oáng soi naèm ngay giöõa cuûa ñöôøng moå thaän (töôûng töôïng) vaø hai trocar laøm vieäc ôû hai ñaàu cuûa ñöôøng naøy. Tìm vaø xöû lyù nang thaän Loaït naøy chuùng toâi toång keát 17 tröôøng hôïp, thöïc chaát laø tieáp theo 10 tröôøng hôïp cuûa Tieán (25). Nang thaän maët tröôùc, nang cöïc treân khoù kieám neáu ñi ngaõ sau phuùc maïc. Tuy nhieân, neáu boùc taùch coâ laäp thaän hoaøn toaøn (gioáng nhö ñeå caét thaän) thì cuoái cuøng vaãn tieáp caän ñöôïc nang ñeå xöû lyù. Ba tröôøng hôïp chuyeån moå hôû ñeàu laø nang cöïc treân nhöng ôû trong thôøi gian ñaàu chöa coù kinh nghieäm laøm phaãu thuaät keùo daøi. Sau naøy chuùng toâi töøng tieáp caän nang thaän naèm ôû cöïc treân maët tröôùc, tuy coù khoù khaên vaø tuy vaãn xöû lyù ñöôïc nhöng chuùng toâi nghó raèng tröôøng hôïp naøy neân ñi ngaõ qua phuùc maïc phaãu thuaät seõ nhanh choùng vaø deã daøng hôn nhieàu. Nang thaän lôùn > 10 cm coù theå laøm thay ñoåi caáu truùc vuøng sau phuùc maïc gaây khoù khaên khi soi, kinh nghieäm cho thaáy neân duøng ngoùn tay thaùm saùt tröïc tieáp thaän (nang) ñeå ñònh höôùng khi ñi vaøo phaãu tích. Baûng 1: Keát quaû phaãu thuaät nang thaän qua noäi soi: Taùc giaû Soá beänh nhaân Kích thöôùc nang TB Tö theá beänh nhaân Ñöôøng vaøo Soá trocar, vò trí ñaët Thôøi gian moå TB Nhu ñoäng ruoät Ruùt daãn löu Naèm vieän sau moå Ñoåi moå hôû Hieäp, 2002 (26) 10 70-100 mm Nghieâng Xuyeân phuùc maïc 3, phía buïng < 90 phuùt - - 3 – 5 ngaøy - Baéc, 2001- 2002 (24) 10 > 100 mm Ngöûa Xuyeân phuùc maïc 3, phía buïng 60 phuùt - 2 ngaøy 4 ngaøy - Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 262 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Tieán, 2002 (25) 10 60 mm Nghieâng coå ñieån Sau phuùc maïc 3, phía löng 113 1,8 ngaøy 2,7 ngaøy 3 ngaøy 3/10 Loaït naøy 17 66,6 mm Nghieâng coå ñieån Sau phuùc maïc 3-4, phía löng 99,7 1,54 ngaøy 2,9 ngaøy 3,9 ngaøy 3/17 Saïn nieäu quaûn Chuùng toâi chuû tröông xeû nieäu quaûn baèng dao laïnh ñeå traùnh bieán chöùng heïp nieäu quaûn khi duøng dao ñieän. Khoâng coù dao “endoknife” chuyeân duïng, chuùng toâi duøng löôõi dao soá 11 muõi nhoïn tra vaøo keïp mang kim ñöa vaøo trocar 10-mm, thaáy keát quaû toát. Chuùng toâi khoâng chuû tröông ñaët thoâng nieäu quaûn heä thoáng hoùa tröôùc moå nhö Duõng (13) vì thaáy phieàn phöùc vaø khoâng caàn thieát (chæ laøm trong hai ca ñaàu tieân). Khaâu nieäu quaûn seõ duøng chæ vicryl 4-0, muõi rôøi, coät nô trong cô theå thaáy khoâng toán thôøi gian nhieàu. Chính thì khaâu nieäu quaûn quyeát ñònh vieäc xì doø nöôùc tieåu sau moå vaø thôøi gian naèm vieän sau moå vì chuùng toâi cho ruùt oáng daãn löu môùi cho beänh nhaân xuaát vieän. Neáu coù xì doø nöôùc tieåu sau moå cuõng khoâng gaây nhieàu lo laéng vì ôû vuøng sau phuùc maïc. Nhöõng ca sau naøy vì thaønh thuïc hôn neân khoâng coù xì doø nöôùc tieåu nöõa vaø beänh nhaân xuaát vieän sau moå 2-3 ngaøy. Chuùng toâi khoâng coù kinh nghieäm “clip” hai ñaàu chæ cuûa ñöôøng khaâu vaét treân nieäu quaûn nhö nhöõng ca sau naøy cuûa Gaur (18). Nhöõng ca sau cuûa loaït naøy thôøi gian moå thöôøng khoaûng hôn 60 phuùt. Caùc yeáu toá laøm cuoäc moå keùo daøi: nhöõng ca ñaàu chöa coù kinh nghieäm, beänh nhaân beùo phì (môõ quanh thaän nhieàu), vieâm dính quanh nieäu quaûn vaø vuøng hoâng löng nhieàu (saïn keït nieäu quaûn laâu ngaøy), saïn naèm cao gaàn beå thaän. Caùc yeáu toá giuùp laøm giaûm thôøi gian cuoäc moå: khi coù kinh nghieäm hôn vaø thuaàn thuïc hôn, khoâng duøng tuùi nöôùc taùch vuøng sau phuùc maïc, nieäu quaûn coøn meàm maïi,saïn naèm thaáp,duøng trocar Versaport® 5-12mm ñaët ôû vò trí döôùi ñaàu söôøn 12. Coi chöøng caùc yeáu toá deã daãn ñeán chuyeån moå hôû: laøm luûng phuùc maïc loã lôùn khoâng bôm hôi ñöôïc vuøng sau phuùc maïc maø hôi thoaùt vaøo oå buïng gaây taùc duïng ngöôïc, phaïm maïch maùu sinh duïc gaây chaûy maùu, vieâm dính quanh nieäu quaûn nhieàu tìm nieäu quaûn khoù khaên, vôõ bong boùng bôm nöôùc gaây thaám nöôùc moâ vaø choùi quang tröôøng. Baûng 2: Keát quaû phaãu thuaät saïn nieäu quaûn löng qua noäi soi hoâng löng Taùc giaû Soá BN Bong boùng taùch, vò trí Soá trocar/ Kieåu ñaët Dao xeû nieäu quaûn Thoâng noøng Khaâu nieäu quaûn Thôøi gian moå Ruùt oáng daãn löu Naèm vieän sau moå Ñoåi moå hôû Gaur, 1996 (18) 21 Tuùi nöôùc, 750ml, Döôùi Gerota 3, / thaúng haøng ñöôøng môû thaän Dao laïnh endo- knife Khoâng Khoâng / clip treân khaâu vaét 60 phuùt 10 ngaøy 1 ngaøy 3 / 21 Ballanger, 1999 (7) - Tuùi nöôùc, 600ml, Ngoaøi Gerota 3 / tam giaùc Dao laïnh endo- knife Coù, ñaët tröôùc moå Vicryl, muõi rôøi - - - - Khaùnh, 2001 (23) 7 Bao cao su,khí trôøi, 800- 1000ml 3-4, thaúng haøng ñöôøng môûthaän Dao ñieän (moùc caâu) Khoâng Vicryl 4-0, muõi rôøi 140 phuùt 2 ngaøy 4 ngaøy - Duõng, 2002 (13) 14 Bao cao su,khí trôøi, 800ml, ngoaøi Gerota 3-4, tam giaùc - Coù, ñaët tröôùc moå Vicryl 4-0, muõi rôøi 121 phuùt 2 ngaøy 5,26 ngaøy - Loaït naøy, 2003 36 Tuùi nöôùc, 387ml, ngoaøi Gerota / Khoâng 3-4, theo ñöôøng naùch Dao laïnh (dao moå 11) 3 / 32 ñaët trong moå Vicryl 4-0, muõi rôøi 105,4 phuùt 5,2 ngaøy 5,5 ngaøy 4 / 36 KEÁT LUAÄN Vieäc böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng cho phaãu thuaät caét choùp nang thaän vaø môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn cuûa chuùng toâi ñaõ ñaït keát quaû khaù khích leä vaø giuùp môû ra trieån voïng ñaåy maïnh kyõ thuaät naøy cho caùc phaãu thuaät nieäu khoa Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 263 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 khaùc. Caùc öu ñieåm töï thaân cuûa phöông phaùp noäi soi sau phuùc maïc cuõng caàn nhaéc laïi ôû ñaây: hôïp sinh lyù hôn vì can thieäp nieäu khoa chuû yeáu ôû vuøng sau phuùc maïc,tröôøng moå quen thuoäc vôùi phaãu thuaät vieân nieäu, traùnh caùc bieán chöùng taïng cuûa noäi soi qua phuùc maïc, bieán chöùng xì doø nöôùc tieåu khoâng ñaùng quan ngaïi. Caùc yeáu toá caàn khaéc phuïc: thôøi gian moå keùo daøi, tröôøng moå töông ñoái heïp, söï ñoøi hoûi tay ngheà thuaàn thuïc chính xaùc vì phaïm vi thao taùc khaù khu truù. Chuùng toâi nhaém ñeán caùc phaãu thuaät phöùc taïp hôn: caét thaän, caét tuyeán thöôïng thaän, taïo hình khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn,... TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Abbou C.C., Antiphon P., Hoznek A.: Rapport sur l’activiteù de laparoscopie aø l’A.F.U. La laparoscopie en urologie. Progreøs en urologie. Rapport du Congreøs 1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp 845-47. 2. Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guilloneau B.: Les espaces de la chirurgie laparoscopique. La laparoscopie en urologie. Progreøs en urologie. Rapport du Congreøs 1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp 867-71. 3. Abbou C.C.: Installation du patient, instruments, voies d’abord. Laparoscopie. Chirurgie urologique. Masson - Didactik eùdition multimedia, Novembre 2001. Production Principes Actifs. 4. Abbou C.C.: Kystes reùnaux. Laparoscopie. Chirurgie urologique. Masson - Didactik eùdition multimedia, Novembre 2001. Production Principes Actifs. 5. Hemal AK: Laparoscopic management of renal cystic disease. Advanced urologic laparoscopy. Urologic clinics of North America. Vol.28, No 1, Feb 2001, pp 115-26. 6. Ballanger Ph., Chemasle C., Renger B.: Neùphrectomie gauche par lomboscopie. Deùpartement de Communication audiovisuelle. Universiteù de Bordeaux II, 1995. 7. Ballanger Ph.: Ureùteùrotomie pour lithiase sous lomboscopie. Deùpartement de Communication audiovisuelle. Universiteù V. Segalen Bordeaux II, 1999. 8. Barreto H., Doublet J.D., Peraldi M.N., Gategno B., Thibauld Ph. Chirurgie reùnale par lomboscopie: expeùrience initiale. Prog. Urol, 1995, 5, 384-389. 9. Capelouto, C.C. Moore, Silverman S.G., Kavoussi L.R.: Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J. Urol. 1994;152:2008. 10. Chin AK. and Moll FH.: Balloon-assisted extra- peritoneal sursergy. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 104-118. 11. Craig A. Peter, Louis R. Kavoussi: Laparoscopy in children and adult. Campbell’s Urology, 7th Ed. 1998, Vol.3, pp 2875-2991. 12. Denis E., Nicolas F., Ben Rais N., Cloix P. et coll. Traitement coeliochirurgical des kystes simples du rein. Progreøs en urologie. 1998,8,195-200. 13. Ñoaøn Trí Duõng: Moät soá nhaän xeùt veà phaãu thuaät môû nieäu quaûn laáy soûi qua ngaõ noäi soi sau phuùc maïc. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr12-15. 14. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J. Urol., 148: 1137,1992. 15. Gaur DD.: Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: Our experience in 12 patients. J. Endourol 1993; 7:501. 16. Gaur DD., Agarwal D.K., Purohit K. C.: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and renal biopsy. J Urol 1992; 2:149. 17. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy. Urologic laparoscopic surgery. McGraw-Hill Companies, Inc,1996, pp 175- 86. 18. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and ureteric surgery. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 52-65. 19. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and nephrectomy. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 37-51. 20. Gill IS., Grune M.T., Munch L.C.: Access technique for retroperitoneoscopy. J. Urol., 156: 1120,1996. 21. Guazzoni G., Montorsi F., Bergamaschi F. et al.: Laparoscopic unroofing of simple renal cyst. Urology, 1994,43,154-159. 22. Himpens J M.: Video endoscopy of the retroperitoneum. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 16-23.23. 23. Leâ Ñình Khaùnh, Phaïm Nhö Hieäp, Döông Ñaêng Hyû: Phaãu thuaät noäi soi oå buïng qua ñöôøng sau phuùc maïc ñieàu trò soûi nieäu quaûn taïi beänh vieän trung öông Hueá. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, phuï baûn cuûa taäp 6, soá 2, 2002, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, trang 329- 332. 24. Nguyeãn Hoaøng Baéc, Ñoã Troïng Haûi, Vuõ Hoàng Thònh: phaãu thuaät caét voû nang thaän ñôn ñoäc qua noäi soi oå buïng taïi beänh nhaân Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, trang 32-34. 25. Nguyeãn Ngoïc Tieán, Vuõ Leâ Chuyeân, Nguyeãn Vaên AÂn, Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng, Nguyeãn Vaên Hieäp: Böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät caét nang thaän qua noäi soi hoâng löng (Kystectomie reùnale par lomboscopie). Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr 27-31. 26. Nguyeãn Vaên Hieäp vaø coäng söï: phaãu thuaät caét nang thaän qua noäi soi oå buïng. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn cuûa soá 2, 2002, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr 381-384. 27. Puttick M., Nduka CC., and Darzi AW.: Retroperitoneoscopy: history and background. Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media. PP 1-8. 28. Rassweiler JJ., Seemann O., Frede T., Henkel TO., Alken P.: Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J. Urol. 1998; 160:1265. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 264 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 29. Redman JF.: Anatomy of the retroperitoneal connective tissue. J. Urol.,130:43,1983. 30. Rubenstein SC., Hulbert JC., Pharand D., Schuessler W.W., Vancaillie T.C., Kavoussi L.R.: Laparoscopic ablation of symptomatic renal cyst. J.Uro.,1993,150,1103-1106. 31. Vuõ Leâ Chuyeân vaø coäng söï: Moät soá phaãu thuaät nieäu khoa qua noäi soi oå buïng taïi beänh vieän Bình Daân trong hai naêm 2001-2002. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr 21-26. 32. Wurtz A.: L’endoscopie de l’espace reùtropeùritoneùal: Techniques, reùsultats et indications actuelles. Ann Chir 43:475,1985. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 265