Bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong tiền phẫu van tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 68 BỔ SUNG DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG CHO BỆNH NHÂN BỊ SUY DINH DƯỠNG TRONG TIỀN PHẪU VAN TIM Lưu Ngân Tâm*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật tim liên quan đến tăng tần suất biến chứng và tử vong sau mổ. Nhằm giúp ngăn ngừa các tác động xấu của tình trạng này, dinh dưỡng điều trị trước mổ cho bệnh nhân suy dinh dưỡng được khuyến cáo từ lâu vì qua đó giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, tăng khả năng hồi phục sau mổ. Bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng được khuyến nghị ưu tiên chọn trong các phương pháp dinh dưỡng. Vì lẽ đó nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu này Mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng trên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng trong giai đoạn tiền phẫu van tim; 2. Đánh gía tác dụng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng trên sức cơ đo bằng sức co bóp bàn tay ở nhóm bệnh nhân này. Phương pháp: Tiến cứu, ca hàng loạt, nhãn mỡ, không nhóm chứng. Cỡ mẫu lấy thuận tiện phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu. Quần thể bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van tim theo chương trình của khoa Phẫu thuật Tim tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 06/2017 đến tháng 12/2017. Dữ liệu được thu thập và xử lý dựa trên tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc (cân nặng, BMI), chỉ số từ đo trở kháng InBody (như khối protein, cơ xương, mỡ, góc pha), SGA, các loại đạm máu và sức co bóp bàn tay. Đối tượng bệnh nhân được bổ sung 400ml sữa dinh dưỡng chuẩn (Sure Prevent- Vinamilk) trong chế độ ăn hàng ngày, trong vòng 14 ngày. Kết quả: có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu này. Tuy nhiên trong 3 ngày đầu uống Sure Prevent có 2 bệnh nhân bị kém dung nạp (buồn nôn, nôn) và đã tự nguyện ngừng tham gia nghiên cứu. Vì vậy, xử lý dữ liệu chỉ dựa trên 64 bệnh nhân, trong đó 37 nữ (57,81%) và 27 nam (42,19%). Bệnh lý chính phối hợp 2 hoặc 3 lá (37,5%), van 2 lá 17,19% và 3 lá 17,19%, khác 28,12% với biến chứng chính là tăng áp phổi (61,29%). Tuổi trung bình 43,52 ± 14,11 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 68); BMI trung bình 18,29 ± 1,92kg/m2; Thời gian can thiệp DD trước mổ 13,37 ± 6,46 ngày (tối thiểu 06 ngày, tối đa 34 ngày) với mỗi ngày bổ sung 400ml sữa dinh dưỡng. Kết quả sau can thiệp: cân nặng 46,85 ± 0,85kg so với 47,40 ± 0,85kg (p < 0,001); khối protein 7,77 ± 0,22kg so với 8,17 ± 0,26kg (p = 0,02); khối mỡ 8,39 ± 0,46kg so với 8,84 ± 0,48kg (p = 0,04); khối tế bào 25,50 ± 0,59kg so với 26,35 ± 0,72kg (p = 0,03); góc pha 5,88 ± 0,14 độ so với 6,37 ± 0,21 độ (p = 0,01); albumin/máu 4,20 ± 0,50g/dL so với 4,37 ± 0,50g/dL (p < 0,001); transferrin/máu 255,22 ± 60,88mg/dL so với 264,87 ± 62,70mg/dL (p = 0,03) và sức co bóp bàn tay 18,28 ± 7,76kg so với 19,90 ± 7,36 (p < 0,01) Kết luận: Việc bổ sung sữa dinh dưỡng chuẩn đã góp phần cải thiện hầu hết các chỉ số dinh dưỡng và sức co bóp cơ bàn tay ở bệnh nhân suy dinh dưỡng trong giai đoạn tiền phẫu phẫu thuật bệnh van tim. Đề tài hạn chế vì không có nhóm chứng, cỡ mẫu nhỏ nên cần có nghiên cứu với thiết kế tốt hơn. Từ khóa: suy dinh dưỡng, phẫu thuật tim, bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng. ABSTRACT THE EFFECT OF PREOPERATIVELY ORAL NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION IN THE MALNOURISHED PATIENTS WITH HEART VALVE SURGERY Luu Ngan Tam, Tran Quyet Tien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 68 – 74 *Khoa Dinh dưỡng- Bệnh viện Chợ Rẫy, **Khoa Phẫu thuật tim- Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Lưu Ngân Tâm, ĐT: 0989590507, Email: luungantam@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 69 Background: Malnutrition in heart valve surgery is related to postoperative complications and mortality. Preoperative nutrition support is recommended to improve nutritional status, enhanced recovery and prevent the reverse outcome. Oral nutritional supplementation (ONS) is preferred as a first line for nutrition care. Literature on this issue is limited, therefore the clinical research was done. Objective: 1. To assess the effect of preoperatively ONS on nutritional status in malnourished patients with heart valve surgery; 2. To assess the effect of preoperatively ONS on hand grip strength in malnourished patients with heart valve surgery. Method: Prospective case series, open label, no control group. Sample is collected in convenient with research criterias. ONS (Sure Prevent- Vinamilk) is carried out for 14 days in patients with heart valve surgery from 06/2017 to 12/2017. Data is conducted and analyzed by nutritional status (SGA, anthropometry, body composition assessed by bioelectrical impedance, serum albumin and prealbumin and hand grip strength. Volume of ONS was supplied within 400ml daily. Result: 66 eligible patients was elected, however in the 3rd day of using ONS, its intolerance happened in 2 patients and they were supposed to withdraw this research. Data was analyzed in 64 patients. In 64 patients with 57.81% female and 42.19% male; type of surgery was 17.19% mitral valve, 17.19% tricuspid valve, 37.5% combined mitral and tricuspid valve and 28.12% others. Mean of age and BMI were 43.52 ± 14.11 (min16, max 68); BMI 18.29 ± 1.92kg/m2 respectively. Time of nutrition intervention was 13.37 ± 6.46 days (min 06, max 34) and 400ml/day of ONS was supplied the patients. The result after intervention: body weight 46.85 ± 0.85kg vs 47.40 ± 0.85kg (p < 0.001); protein mass 7.77 ± 0.22kg vs 8.17 ± 0.26kg (p = 0.02); fat mass 8.39 ± 0.46kg vs 8.84 ± 0.48kg (p = 0.04); body cell mass 25.50 ± 0.59kg vs 26.35 ± 0.72kg (p = 0.03); phase angle 5.88 ± 0.14 degree vs 6.37 ± 0.21 degree (p = 0.01); serum albumin 4.20 ± 0.50g/dL vs 4.37 ± 0.50g/dL (p < 0.001); transferrin 255.22 ± 60.88mg/dL vs 264.87 ± 62.70mg/dL (p = 0.03) and hand grip strength 18.28 ± 7.76kg vs 19.90 ± 7.36 (p < 0.01). Conclusion: Using preoperatively ONS for malnourished patients with heart valve surgery improved nutritional status and hand grip strength. This research had some limitation as no control group, small sample, well designed research may be required. Keywords: Malnutrition, heart valve surgery, oral nutrition supplementation (ONS). ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật tim liên quan đến tăng tần suất biến chứng và tử vong sau mổ(3,5,8). Tuy tần suất suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim chỉ từ 13,9% đến 22,9% tùy thuộc phương pháp đánh giá(2,6) nhưng tình trạng này liên quan với kết cục điều trị kém. Bệnh nhân có BMI thấp hay sụt cân ý nghĩa không chủ ý trước mổ có nguy cơ lần lượt là: tăng 4,62 lần biến chứng; 5,27 lần thời gian nằm ở hồi sức cấp cứu; 7,06 lần thời gian nằm viện(3). Hoặc theo báo cáo Vaduganathan M trên 2640 bệnh nhân phẫu thuật van tim, bệnh nhân có BMI thấp (< 18,5) có nguy cơ tử vong ngày thứ 30 cao hơn bệnh nhân có BMI bình thường (adjused HR 1,69, độ tin cậy 1,01 đến 2,85, p = 0,048)(8). Ngược lại can thiệp dinh dưỡng trước mổ cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng trước mổ sẽ giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân, giảm nguy cơ biến chứng và tăng khả năng hồi phục sau mổ(4,8). Điều này cũng đã được khẳng định trong tuyên bố đồng thuận về dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật tim(7). Cho đến nay nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật tim ở người trưởng thành tại các bệnh viện ở nước ta vẫn còn rất hạn chế. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Phẫu thuật Tim với các loại phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh lý phình bóc tách động mạch chủ, phẫu thuật van tim và các bệnh lý tim khác. Trong thực hành hàng ngày, tần suất suy dinh dưỡng bệnh nhân ở phẫu thuật van tim là không thấp (có thể ước chừng 40 - 50%, trong khi tình trạng này ít xảy ra ở nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành và phình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 70 bóc tách động mạch chủ, thường những bệnh nhân này có tình trạng dinh dưỡng bình thường hoặc thừa cân, béo phì và thường phải chỉ định mổ cấp cứu. Do đó, câu hỏi được đặt ra là liệu điều trị dinh dưỡng bằng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng với công thức dinh dưỡng chuẩn (sữa Sure Prevent- Vinamilk; 1ml = 1,0kcal; 16% đạm; béo phù hợp cho bệnh lý tim mạch; sodium thấp và cân đối vi chất dinh dưỡng) cho bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình bệnh lý van tim bị suy dinh dưỡng trước mổ có cải thiện được tình trạng dinh dưỡng người bệnh không? Mục tiêu Đánh giá tác dụng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng trên chỉ số nhân trắc và thành phần cơ thể đo bằng trở kháng điện ở bệnh nhân suy dinh dưỡng trong giai đoạn tiền phẫu van tim. Đánh gía tác dụng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng trên chỉ số đạm máu ở bệnh nhân suy dinh dưỡng trong giai đoạn tiền phẫu van tim. Đánh gía tác dụng bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng trên sức cơ đo bằng sức co bóp bàn tay. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, ca hàng loạt, nhãn mỡ, không nhóm chứng. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 06/2017 đến tháng 12/2017. Cỡ mẫu Lấy mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn Chọn vào Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van tim theo chương trình của khoa Phẫu thuật Tim tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trên 18 tuổi và dưới 70 tuổi. Có một trong các tiêu chuẩn của suy dinh dưỡng (theo khuyến nghị của Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu- ESPEN Guideline 2017)(9): BMI < 18,5 hoặc, SGA-C hoặc, Sụt cân ≥ 10% cân nặng/ tối đa 6 tháng hoặc, Albumin/máu < 3,0g/dL. Bệnh nhân đồng ý tình nguyện tham gia nghiên cứu. Không chọn Phẫu thuật cấp cứu. Mắc bệnh lý kèm như suy thận, suy gan hoặc hội chứng gan tim, bệnh hô hấp (phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn), đái tháo đường hay bệnh ác tính. Suy tim nặng theo NYHA IV. Có tiền sử không dung nạp sữa hoặc đang bổ sung sữa dinh dưỡng, các chế phẩm dinh dưỡng khác. Đang mang thai. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được bác sĩ khoa Phẫu thuật Tim giải thích lợi ích cũng như hạn chế của nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý sẽ ký xác nhận vào biểu mẫu tình nguyện tham gia nghiên cứu. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Cân nặng và đo trở kháng InBody: cân cùng thời điểm vào lúc sáng, bệnh nhân ăn mặc gọn nhẹ. Cân nặng (cân trọng lượng cơ thể bệnh nhân cùng thời điểm vào lúc sáng, cùng một dụng cụ cân), chiều cao (bệnh nhân đi chân không, tư thế đứng thẳng, mắt nhìn ngang) và tính ra BMI. Khai thác tình trạng sụt cân nếu có: % sụt cân không chủ ý trong khoảng thời gian trước vào viện. Đánh giá SGA. Sức cơ bàn tay đo bằng dụng cụ Handgrip (đo bên tay không thuận, cánh tay vuông góc). Đo trở kháng bằng máy InBody (đo cùng thời điểm với cân trọng lượng cơ thể, vào lúc sáng) nhằm xác định khối protein, khối cơ xương, khối mỡ, góc pha, nước nội bào và nước ngoại bào. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 71 Xét nghiệm albumin máu, prealbumin/máu và transferrin/máu. Chọn bệnh nhân để điều trị dinh dưỡng trước mổ Có BMI < 18,5 hay sụt cân ≥ 10% CN trong tối đa 6 tháng (tương đương 7,5% CN/3 tháng hay 5% CN/1 tháng trước hay SGA-C hoặc albumin/máu ≤ 3,0g/dL). Điều trị dinh dưỡng trước mổ(1,4,9) Thời gian dự kiến: từ 7 - 14 ngày. Nhu cầu năng lượng: 25 kcal/kg*/ngày (*kg cân nặng lý tưởng), đạm từ 1,5 - 2,0 g/kg/ngày, cân bằng điện giải (Cách tính cân nặng lý tưởng: Lấy giá trị BMI = 22 (CN lý tưởng= 22 × Chiều cao2 (tính theo m)). Dinh dưỡng qua đường miệng: chế độ ăn thông thường và bổ sung 400ml sữa dinh dưỡng chuẩn (Sure Prevent) mỗi ngày (miễn phí). Theo dõi tình trạng dung nạp thức ăn và sữa được theo dõi. Trong trường hợp kém dung nạp Sure Prevent (đau, chướng bụng hay tiêu chảy) trong 3 ngày, bệnh nhân sẽ được ngưng dùng và không được ghi nhận thêm. Đồng thời, trong giai đoạn can thiệp dinh dưỡng, diễn tiến bệnh lý nặng cần phẫu thuật thì bệnh nhân sẽ được ngưng can thiệp dinh dưỡng và được điều trị theo chỉ định. Đánh giá lại các chỉ số về dinh dưỡng (như đã nêu trên) trước khi có chỉ định phẫu thuật. Thu thập và phân tích số liệu Biến số Cân nặng (kg, 2 số lẻ); chiều cao (mét, 2 số lẻ), tính ra BMI. Các thành phần cơ thể đo bằng máy Inbody như tổng lượng dịch, dịch nội bào, ngoại bào, khối protein, cơ xương, khối mỡ, khối tế bào (kg, 2 số lẻ). Góc pha (độ, 2 số lẻ). Sức cơ bàn tay (kg, 2 số lẻ). Albumin/máu (g/dL, 2 số lẻ), Prealbumin/máu (mg/dL, 2 số lẻ), Tranferrin/máu (mg/dL, 2 số lẻ). Thu thập và xử lý số liệu Bộ câu hỏi sau khi thu thập được kiểm tra lại tính đầy đủ và hợp lý sau đó sẽ được mã hóa và nhập bằng phần mềm EpiData 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 12.0 Thống kê mô tả là tần số và tỉ lệ phần trăm của các biến số định tính như nhóm tuổi, giới tính, các mức độ suy dinh dưỡng theo BMI. Trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả sự phân bố của biến số định lượng như tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, khối protein, khối cơ xương, khối mỡ, góc pha, nước nội và ngoại bào, nồng độ các chất trong máu, sức cơ bàn tay. Phép kiểm t-test được dùng để kiểm định sự khác biệt về trung bình của các biến định lượng có phân phối chuẩn và phương sai bằng nhau. KẾT QUẢ Đặc điểm ban đầu Từ tháng 06 đến 12/2017, có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu này. Tuy nhiên trong 3 ngày đầu uống Sure Prevent có 2 bệnh nhân bị kém dung nạp (buồn nôn, nôn) và đã tự nguyện ngừng tham gia nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi chỉ ghi nhận đầy đủ thông tin cho 64 bệnh nhân còn lại, trong đó 37 nữ (57,81%) và 27 nam (42,19%). Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Đặc điểm bệnh lý Số trường hợp Tỉ lệ % Bệnh lý nền Van 2 lá (Hẹp/ Hở/ đứt dây chằng ) 11 17,19 Van 3 lá (Hẹp/ Hở) 2 3,13 Kết hợp bệnh lý van 2 lá và 3 lá 24 37,5 Van động mạch chủ (Hẹp/ Hở/ sùi osler) 3 4,69 Bệnh lý van ĐMC kết hợp van 2 lá hoặc 3 lá 11 17,19 Khác 13 20,3 Tổng cộng 64 100 Kèm biến chứng Tăng áp phổi đơn thuần 19 61,29 Rung nhĩ đơn thuần 1 3,23 Huyết khối tiểu nhĩ trái 3 9,68 Khác (phối hợp nhiều biến chứng hoặc suy gan, suy thận) 8 25,8 Tổng cộng 31 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 72 Bảng 2: Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng ban đầu Trung bình ± độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa Nhân trắc Tuổi 43,52 ± 14,11 16 68 Chiều cao (m) 1,60 ± 0,08 1,47 1,82 Cân nặng (kg) 46,85 ± 6,82 34 65 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 18,29 ± 1,92 14,60 22,70 Khối protein (kg) 7,77 ± 1,77 5,00 14,10 Khối cơ xương (kg) 21,38 ± 4,44 13,00 31,00 Khối mỡ (kg) 8,39 ± 3,74 3,10 19,10 Khối tế bào (kg) 25,50 ± 4,78 19,50 36,20 Góc pha (độ) 5,88 ± 1,13 3,5 10,90 Albumin/máu (g/dL) 4,2 ± 0,45 3,00 5,40 Prealbumin/máu (mg/dL) 25,32 ± 8,43 5,30 50,30 Transferin/máu (mg/dL) 255,22 ± 60,88 31,60 377,80 Sức cơ bàn tay (kg) 18,28 ± 7,77 3 32 Kết quả điều trị suy dinh dưỡng trước mổ Thời gian can thiệp dinh dưỡng trước mổ là 13,37 ± 6,46 ngày (tối thiểu 06 ngày, tối đa 34 ngày). Trong đó: Dưới 7 ngày: 15,64% bệnh nhân (10/64). Từ 8 ngày đến 14 ngày: 51,56% (33/64). Trên 14 ngày: 32,81% (21/64). Bên cạnh các thức ăn thông thường như cơm/ cháo tim mạch (TM01-cơm hoặc cháo), bệnh nhân uống và dung nạp được 400ml Sure Prevent. Kết quả so sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau can thiệp. Bảng 3: Kết quả điều trị suy dinh dưỡng trước mổ Trước Sau P* TB ± ĐLC TB ± ĐLC Cân nặng (kg) 46,85 ± 0,85 47,40 ± 0,85 <0,001 Lượng dịch cơ thể (L) 26,85 ± 0,99 26,93 ± 0,96 0,39 Dịch nội bào (L) 17,90 ± 0,42 17,62 +0,47 0,15 Dịch ngoại bào (L) 10,61 ± 0,23 10,62 ± 0,24 0,49 Khối protein (kg) 7,77 ± 0,22 8,17 ± 0,26 0,02 Khối cơ xương (kg) 21,38 ± 0,55 21,46 ± 0,61 0,4 Khối mỡ (kg) 8,39 ± 0,46 8,84 ± 0,48 0,04 Khối tế bào (kg) 25,50 ± 0,59 26,35 ± 0,72 0,03 Góc pha (độ) 5,88 ± 0,14 6,37 ± 0,21 0,01 Albumin/máu (g/dL) 4,20 ± 0,50 4,37 ± 0,50 <0,001 Prealbumin/máu (mg/dL) 25,32 ± 8,42 25,80 ± 8,66 0,60 Transferrin/máu (mg/dL) 255,22 ± 60,88 264,87±62,70 0,03 Sức cơ bàn tay (kg) 18,28 ± 7,76 19,90 ± 7,36 <0,01 *Kiểm định ttest (CI 95%, có ý nghĩa thống kê khi P< 0,05). Hình 1: Thay đổi BMI Kiểm định ttest (CI 95%, có ý nghĩa thông kê khi p < 0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm ban đầu Từ tháng 06 đến 12/ 2017, có 66 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu này. Tuy nhiên trong 3 ngày đầu uống Sure Prevent có 2 bệnh nhân bị kém dung nạp (buồn nôn, nôn) và đã tự nguyện ngừng tham gia nghiên cứu, nên số liệu xử lý dựa trên 64 bệnh nhân. Về bệnh lý, chiếm nhiều nhất là bệnh van 2 lá phối hợp 3 lá (37,5%, 24/64), kế đến là bệnh van 2 lá đơn thuần (17,19%, 11/64) hoặc van động mạch chủ kết hợp 2 hoặc 3 lá (17,19%, 11/64). Trong các loại biến chứng thì tăng áp 0 10 20 30 40 50 BMI>18,5 BMI từ 16,0- 18,49 BMI<16,0 40.63 45.31 14.06 48.44 45.31 6.25 Trước CT p<0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 73 phổi chiếm cao nhất (61,29%, 19/31), còn lại là rung nhĩ đơn thuần hoặc huyết khối tiểu nhĩ trái (bảng 1). Bảng 2 cho biết đặc điểm chung như sau: tuổi trung bình không cao (43,52 ± 14,11 tuổi, nhỏ nhất 16, lớn nhất 68). Song, có 1 bệnh nhân nam 16 tuổi đủ các tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, vì hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn và suy dinh dưỡng nặng, nên chúng tôi đã mời và bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu này. Chỉ số khối cơ thể BMI 18,29 ± 1,92 kg/m2 (nhỏ nhất 14,6, lớn nhất 22,7), tình trạng dinh dưỡng kém và không có bệnh nhân nào thừa cân. Các chỉ số khác nhìn chung trong giới hạn bình thường. Kết quả can thiệp dinh dưỡng trước mổ Bên cạnh các thức ăn thông thường như cơm hoặc cháo tim mạch (TM01- cơm hoặc cháo) do bệnh viện cung cấp, tất cả bệnh nhân đều uống và dung nạp được 400ml Sure Prevent mỗi ngày. Thời gian can thiệp dinh dưỡng trước mổ là 13,37 ± 6,46 ngày (tối thiểu 06 ngày, tối đa 34 ngày), trong đó có đến 51,56% (33/64) bệnh nhân được bổ sung Sure Prevent từ 8 đến 14 ngày và 32,81% (21/64) được can thiệp trên 14 ngày. Thời gian can thiệp nhiều hơn dự kiến do hạn chế số ca mổ chương trình hàng ngày tại khoa, việc chuẩn bị cuộc mổ cho bệnh nhân (như nhổ răng, chụp mạch vành) và có 1 trường hợp cần đến 34 ngày điều trị dinh dưỡng do viêm phổi. Bảng 3 cho biết hiệu quả điều trị dinh dưỡng trước mổ: như cân nặng ban đầu từ 46,85 ± 0,85 kg tăng lên 47,40 ± 0,85 (p < 0,001). Kết quả là nếu như ban đầu tần suất suy dinh dưỡng nặng (BMI < 16) là 14,06%, sau can thiệp chỉ còn 6,25%; tình trạng dinh dưỡng bình thường (BMI > 18,5) từ 40,63% ban đầu tăng lên 48,44% sau điều trị (p < 0,001) (hình 1). Đồng thời, các thành phần cơ thể đo bằng trở kháng điện theo đó cũng được hồi phục tốt như dự trữ mỡ từ 8,39 ± 0,46 kg lên 8,84 ± 0,48 kg (p = 0,04), khối protein từ 7,77 ± 0,22 kg tăng lên 8,17 ± 0,26 kg (p = 0,02), khối tế bào ban đầu từ 25,50 ± 0,59 kg tăng lên 26,35 ± 0,72 kg (p = 0,03) và góc pha từ 5,88 ± 0,14 độ tăng lên 6,37 ± 0,21 độ (p = 0,01). Nồng độ các protein trong máu theo đó cũng tăng lên như albumin/máu tăng từ 4,20 ± 0,5 g/gL lên 4,37 ± 0,50 g/dL (p < 0,001) và transferrin/máu tăng từ 255,22 ± 60,88 mg/dL lên 264,87 ± 62,70 mg/dL (p = 0,03). Sự cải thiện về khối protein (cơ), đạm máu, khối tế bào (khối chức năng) và góc pha (chất lượng màng tế bào) là quan trọng, giúp góp phần thúc đẩy quá trình lành vết thương, miễn dịch và khả năng phục hồi bệnh(4,7,8). Sức cơ cũng là một thành tố quan trọng trong duy trì sức khỏe cũng như hồi phục của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng ghi nhận sức co bóp bàn tay ban đầu từ 18,28 ± 7,76 kg lên 19,90 ± 7,36 kg (p < 0,01). Song, những thay đổi tình trạng dinh dưỡng như cân nặng, các chỉ số protein trong máu ít nhiều bị tác động bởi tình trạng phân bố và dự trữ dịch ở bệnh nhân suy tim bởi bệnh lý van tim. Sự thay đổi dịch cơ thể (nội bào, ngoại bào) được đánh giá bằng phương pháp trở kháng điện, phương pháp dựa trên nguyên lý tính dẫn điện của nước trong cơ thể, dù tính chính xác của nó vẫn còn nhiều tranh luận. Trong nghiên cứu này, sự thay đổi dịch cả nội và ngoại bào được ghi nhận là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 64 bệnh nhân, trong đó can thiệp dinh dưỡng trước mổ với thời gian là 13,37 ± 6,46 ngày (tối thiểu 06 ngày, tối đa 34 ngày). Kết quả như sau: Cân nặng: từ 46,85 ± 0,85 kg ban đầu tăng lên 47,40 ± 0,85 kg sau can thiệp (p < 0,001). Khối protein: từ 7,77 ± 0,22kg ban đầu tăng lên 8,17 ± 0,26kg sau can thiệp (p=o,02). Khối mỡ: từ 8,39 ± 0,46 kg ban đầu tăng lên 8,84 ± 0,48 kg sau can thiệp (p = 0,04). Khối tế bào: từ 25,50 ± 0,59 kg tăng lên 26,35 ± 0,72 kg sau can thiệp (p = 0,03). Góc pha: từ 5,88 ± 0,14 độ tăng lên 6,37 ± 0,21 độ sau can thiệp (p = 0,01). Albumin/máu: từ 4,20 ± 0,50mg/dL tăng lên 4,37 ± 0,50 mg/dL sau can thiệp (p < 0,001). Transferrin/máu: từ 255,22 ± 60,88 mg/dL Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 74 tăng lên 264,87 ± 62,70 mg/dL sau can thiệp (p = 0,03). Sức co bóp bàn tay: 18,28 ± 7,76 kg tăng lên 19,90 ± 7,36 kg sau can thiệp (p < 0,01). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Weimann A, Bozzetti F (2009). ESPEN Guideline on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 1-9. 2. Gonçalves LB, Jesus NMT, Gonçalves MB, Cristina L, Dias G et al (2016). Preoperative Nutritional Status and Clinical Complications in the Postoperative Period of Cardiac Surgeries. Braz J Cardiovasc Surg. Vol 31 No5, P 371-80. 3. Mieke MMJ, van Venrooij LMW, de Vos R et al (2008). Preoperative unintended weight loss and low body mass index in relation to complications and length of stay after cardiac surgery. Am J Clin Nutr; 87: 1656 – 61. 4. Miller KR, Wishmeyer PE, Taylor B, McClave S (2013). An Evidence-Based Approach to Perioperative Nutrition Support in the Elective Surgery Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 37: 39S-50S. 5. Rapp-Kesek D, Stahle E, Karlsson T (2004). Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients. Clinical Nutrition. Vol 23. P 1398–1404. 6. Ringaitienė D, Vicka DGV, Žvirblis T, Šipylaitė J, Ivaškevičius J (2016). Preoperative risk factors of malnutrition for cardiac surgery patients. Acta medica lituanica. Vol. 23. No. 2. P. 99–109 7. Stoppe C, Goetzenich A, Whitman G, Ohkuma R, Brown T et al (2017). Role of nutrition support in adult cardiac surgery: a consensus statement from an International Multidisciplinary Expert Group on Nutrition in Cardiac Surgery. Critical Care, 21: 131. 8. Vaduganathan M, Lee R, Beckham AJ, Andrei AD, Lapin B (2012). Relation of Body Mass Index to Late Survival After Valvular Heart Surgery. Am J Cardiol. Vol 110. P 1667–78. 9. Weimann A, Braga M, FCarli F, Higashiguchi T, Huebner M et al (2017). "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation". Clinical Nutrition, 36: 623-50. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018