Biểu hiện da trên bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 424 BIỂU HIỆN DA TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Trọng Hào*, Đường Chí Nhân** TÓM TẮT Mở đầu: Những thay đổi ở da khá phổ biến và gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn. Thương tổn da có thể đặc hiệu hoặc không đặc hiệu, cơ chế bệnh sinh chưa rõ, song có thể điều trị được. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ các biểu hiện da trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trong khoảng thời gian từ 1/11/2017 – 01/05/2018. Bệnh nhân suy thận mạn được khám da, xác định các tình trạng thay đổi ở da dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm khi cần thiết. Kết quả nghiên cứu: Có 400 bệnh nhân suy thận mạn được đưa vào nghiên cứu. 75,76% có biểu hiện ít nhất 1 tình trạng thay đổi da. Các biểu hiện da thường gặp là xanh xao (17,8%), khô da (12%), tàn nhang (11,8%), tăng sắc tố da lan tỏa (10%), móng “half and half” (7,8%). Một số biểu hiện da có liên quan tới các yếu tố của bệnh nhân như dịch tễ, độ nặng của bệnh thận mạn, bệnh đồng mắc, thuốc. Kết luận: Đa số bệnh nhân suy thận mạn đều có tình trạng thay đổi ở da. Cần chẩn đoán và điều trị sớm để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Từ khóa: suy thận mạn, biểu hiện da ABSTRACT CUTANEOUS MANIFESTATIONS OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL, HCMC Nguyen Trong Hao, Duong Chi Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 424-429 Background: Cutaneous manifestations in chronic renal failure (CRF) are quite common and impair patients’ quality of life. They include specific and non-specific abnormalities. Their pathophysiology is unclear; however, they can be treated effectively. Objective: To study the patterns of cutaneous disorders and their prevalence in CRF patients at Nguyen Tri Phuong Hospital. Methods: A cross-sectional study of CRF patients, from 1/11/2017 to 01/05/2018. Diagnosis was mainly based on clinical features and certain tests was done if needed. Results: A total of 400 patients were included in this study, of whom 75.76% had at least one cutaneous abnormality. The high prevalent findings were pallor skin (17.8%); xerosis (12.0%), freckle (11.8%), diffuse hyperpigmentation (10.0%), and “half and half” nails (7.8%). Furthermore, there were associations between some cutaneous maniestations and CRF patients’ epidemiological factors, severity of CRF, comorbidities and treaments. Conclusions: Majority of CRF patients had cutaneous maniestations; therefore early diagnosis and treatment is important to improve their quality of life. *Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh, Bộ môn Da Liễu Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Trọng Hào ĐT: 0903639234 Email: bshao312@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 425 Keywords: chronic renal failure, cutaneous manifestations, cutaneous abnomalities ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Bệnh gây suy chức năng thận mạn tính, gây biến chứng lên các hệ cơ quan, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không điều trị thay thế thận hậu quả cuối cùng là tử vong do các biến chứng đa cơ quan của bệnh thận mạn. Da hoạt động như một cửa sổ quan trọng phản ánh những tình trạng rối loạn toàn thân, trong đó có bệnh lý thận. Các nghiên cứu cho thấy 50% – 100% bệnh nhân suy thận mạn có ít nhất một triệu chứng về da(2,3). Biểu hiện ngoài da có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào của bệnh thận từ lúc bắt đầu cho đến giai đoạn cuối khi suy thận rõ trên lâm sàng. Các biểu hiện này được chia thành 2 loại chính: đặc hiệu và không đặc hiệu cho bệnh thận mạn. Các rối loạn về da thường liên quan đến thời gian mắc và mức độ nặng của bệnh thận, trong đó có nhiều tình trạng khởi phát bởi thuốc điều trị, làm ảnh hưởng xấu hơn đến chất lượng cuộc sống người bệnh thậm chí gây tử vong(1,7). Nhận biết sớm các triệu chứng da trên người suy thận mạn giúp đánh giá tình trạng và tiên lượng bệnh thận. Mặc dù sinh bệnh học của hầu hết những triệu chứng da chưa rõ, vẫn có những phương pháp điều trị hiệu quả nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống người suy thận mạn. Trên thế giới đã có một số báo cáo liên quan đến vấn đề này, tuy nhiên theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phan Thúy về bệnh da trên người chạy thận nhưng chưa có nghiên cứu khảo sát các biểu hiện lâm sàng bệnh da trên người bệnh thận mạn trước điều trị thay thế thận. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm góp phần vào việc điều trị và chăm sóc toàn diện cho những bệnh nhân suy thận mạn. Mục tiêu Xác định tỉ lệ các biểu hiện lâm sàng bệnh da trên người suy thận mạn tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Thành phố Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy thận mạn điều trị ở Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM từ tháng 01/11/2017 đến tháng 01/05/2018. Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn tại phòng khám và khoa Thận niệu bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã điều trị thay thế thận: ghép thận, chạy thận, lọc màng bụng. Cỡ mẫu Được tính theo công thức: N: Cỡ mẫu tối thiểu Độ tin cậy 95%, α = 0,05 Z(1-α)/2=1,96 (trị số phân phối chuẩn với độ tin cậy 95%). d: Sai số tối đa cho phép của ước tính (0,05). p: Tỉ lệ ước tính, chúng tôi chọn p = 0,5 (do chưa biết tỷ lệ mắc tại Việt Nam). Tính theo công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu là 384 bệnh nhân. Để thuận tiện việc tính toán chúng tôi chọn 400 bệnh nhân. Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân được hỏi bệnh, thu thập dữ liệu về hành chính, thời điểm được chẩn đoán suy thận mạn, giai đoạn bệnh hiện tại, vấn đề sử dụng thuốc, tiền căn bệnh da. Bệnh thận được phân độ theo hướng dẫn KDOQI 2002. Khám tổng quát và khám cẩn thận da, niêm, lông, tóc, móng. Mô tả sang thương, triệu chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 426 cơ năng đi kèm, từ đó đưa ra chẩn đoán. Hội chẩn với giảng viên hướng dẫn, các bác sĩ chuyên khoa kinh nghiệm tại Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh để chẩn đoán những trường hợp bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng. Các xét nghiệm như cạo tìm nấm, cấy vi trùng, sinh thiết giải phẫu bệnh được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán trong một số trường hợp. Xử lý số liệu Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. So sánh các tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher. Độ mạnh tương quan được đánh giá bằng tỉ số số chênh OR. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Y đức Nghiên cứu có sự đồng thuận của bệnh nhân và được thông qua Hội đồng Y đức của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện Nguyễn Tri Phương. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 400 bệnh nhân suy thận mạn. Tuổi trung bình là 61,5 ± 15,55, nữ chiếm tỉ lệ nhiều hơn nam. Đa số bệnh nhân đã hưu trí, sinh sống chủ yếu ở thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn gần nhất là 2 tháng và lâu nhất là 5 năm. Độ nặng suy thận mạn của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 1. Ngoài bệnh thận, các bệnh nhân trong nghiên cứu còn đồng mắc một số bệnh lý khác như tăng huyết áp (77,3%), đái tháo đường (17,8%), thiếu máu mạn (16%) Các bệnh nhân được điều trị với nhiều thuốc khác nhau như sắt (49,8%), ức chế canxi (42,3%), lợi tiểu (43,5%) Bảng 1: Phân độ nặng suy thận mạn Giai đoạn Tần số (N=400) Tỉ lệ (%) Giai đoạn 1 97 24,3 Giai đoạn 2 110 27,5 Giai đoạn 3 108 27,0 Giai đoạn 4 49 12,3 Giai đoạn 5 36 9,0 Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 76,75% bệnh nhân suy thận mạn có ít nhất một tình trạng thay đổi da. Tỉ lệ các biểu hiện da này được trình bày trong Bảng 2. Bảng 2: Tỉ lệ các biểu hiện da ở bệnh nhân suy thận mạn Biểu hiện da Tần số (Tỉ lệ) Biểu hiện da Tần số (Tỉ lệ) Nhóm thay đổi màu sắc da 174 (43,5%) Nhóm u lành tính ở da 52 (13,0%) Nevi 19 (4,8%) Kyst thượng bì 18 (4,5%) Tàn nhang 47 (11,8%) Tăng sản tuyến bã 9 (2,3%) Tăng sắc tố da lan tỏa 40 (10%) U tuyến mồ hôi 15 (3,8%) Giảm sắc tố hình giọt 0 (0%) Xanthelasma 11 (2,8%) Xanh xao 71 (17,8%) Bệnh da khác 262 (65,5%) Vàng da 12 (3,0%) Khô da 48 (12,0%) Nhóm bệnh nhiễm 70 (17,5%) Ngứa da 27 (6,8%) Viêm nang lông – Nhọt 9 (2,3%) Chàm 11 (2,8%) Nấm da 8 (2,0%) Mụn trứng cá 7 (1,8%) Nấm móng 4 (1%) Viêm da tiết bã 8 (2,0%) Lang ben 7 (1,8%) Bạch biến 3 (0,8%) Mụn cóc 6 (1,5%) Porphyria 1 (0,3%) Nhóm rối loạn tăng sinh 39 (9,5%) Lichen amyloidosis 2 (0,5%) Da vảy cá 2 (0,5%) Lichen mucinosis 4 (1,0%) Dày sừng nang lông 15 (3,8%) Loét chân 2 (0,5%) Vảy nến 3 (0,8%) Sẹo cũ 6 (1,5%) Bệnh da tạo lỗ 18 (4,5%) Chai tay 2 (0,5%) Nhóm rối loạn mạch máu 24 (6,0%) Rụng tóc 5 (1,3%) Xuất huyết dưới da 15 (3,8%) Móng “half and half” 29 (7,3%) Dãn tĩnh mạch nông ở chân 11 (2,8%) Đường Beau ở móng 8 (2,0%) Bảng 3: Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng bệnh thận Biểu hiện da Giai đoạn bệnh thận Chỉ số p GĐ 1 GĐ2 GĐ3 GĐ4 GĐ5 Tăng sắc tố da lan tỏa 11 25 36 22 24 <0,001* Khô da 0 4 9 21 14 <0,001** Bệnh da tạo lỗ 1 1 2 5 9 <0,001* Móng “half and half” 1 6 6 9 4 0,003* Đường Beau ở móng 0 0 8 0 0 <0,001** *Phép kiểm Chi bình phương **Phép kiểm Fisher Chúng tôi tiến hành kiểm định mối liên quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 427 giữa các biểu hiện da trên với các một số yếu tố liên quan. Về các yếu tố dịch tễ, chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nam có tỉ lệ bị tăng sắc tố da lan tỏa thấp hơn bệnh nhân nữ (OR=0,62, p=0,033); trong khi tỉ lệ có biểu hiện ngứa da lại cao hơn so với các bệnh nhân nữ (OR=2,75, p=0,013). Tuổi của bệnh nhân cũng có mối liên quan với một số biểu hiện da như tỉ lệ biểu hiện mụn trứng cá cao ở nhóm bệnh nhân dưới 26 tuổi (p<0,001) hay tỉ lệ biểu hiện xuất huyết dưới cao ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi (p=0,006, phép kiểm Fisher). Bên cạnh đó chúng tôi cũng ghi nhận có một số biểu hiện da liên quan với độ nặng của bệnh thận mạn, cụ thể được mô tả trong Bảng 3. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng phép kiểm Chi bình phương để kiểm định mối liên quan của từng bệnh đồng mắc với từng nhóm biểu hiện da, chỉ số p được ghi nhận cụ thể trong Bảng 4. Như vậy, tình trạng tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu có liên quan với các biểu hiện da thuộc nhóm u lành da và rối loạn tăng sinh ở da. Hay tình trạng thiếu máu mạn và viêm gan siêu vi có liên quan với biểu hiện da nhóm thay đổi màu sắc da. Thực hiện tương tự, chúng tôi cũng ghi nhận mối liên quan giữa các thuốc điều trị bệnh nhân đang sử dụng với các biểu hiện da. Cụ thể, nhóm thuốc lợi tiểu và sắt có liên quan với tình trạng thay đổi màu sắc ở da (p<0,001 và p=0,012, phép kiểm Chi bình phương). Bảng 4: Mối liên quan giữa biểu hiện da và bệnh đồng mắc Bệnh đồng mắc Nhóm biểu hiện da Thay đổi màu sắc U lành ở da Bệnh nhiễm Rối loạn tăng sinh Rối loạn mạch máu Bệnh da khác Tăng huyết áp 0,068 0,039 0,673 0,043 0,463 0,082 Đái tháo đường 0,177 0,063 0,222 0,044 0,886 0,121 Rối loạn lipid máu 0,542 <0,001 0,468 0,031 0,078 0,323 Thiếu máu mạn <0,001 0,897 0,131 <0,001 0,63 0,494 Viêm gan siêu vi <0,001 0,505 0,788 0,078 0,418 0,805 Bệnh khác 0,472 0,834 0,543 0,820 0,276 0,484 BÀN LUẬN Suy thận mạn là một bệnh nội khoa mạn tính, có biến chứng lên nhiều cơ quan, gây ảnh hưởng nhiều chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Trong đó, các biểu hiện da cũng góp phần gây suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 76,75% bệnh nhân suy thận mạn có biểu hiện ít nhất 1 tình trạng thay đổi ở da. Y văn trước đây ghi nhận tỉ lệ này là từ 50-100%. Trong đó, các biểu hiện da chiếm tỉ lệ cao bao gồm xanh xao (17,8%), khô da (12%), tàn nhang (11,8%), tăng sắc tố da lan tỏa (10%), móng “half and half” (7,8%). Các biểu hiện da này cũng được ghi nhận chiểm tỉ lệ cao ở bệnh nhân bệnh thận mạn trong các nghiên cứu trước đây(6,8). Nhóm rối loạn sắc tố da chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), đứng đầu là tàn nhang và tăng sắc tố da lan toả. Tàn nhang là tình trạng tăng sắc tố da do quá trình sản xuất thừa melanin. Lâm sàng là những đốm nâu ở tay và mặt do rối loạn nội tiết, độc tố từ bệnh suy thận mạn dưới tác động của ánh nắng mặt trời. Tỉ lệ này tương đối cao do Việt Nam thuộc vùng khí hậu nhiệt đới, đặc biệt ở TP. Hồ Chí Minh với ánh nắng cả ngày có thể gặp cả hai mùa trong năm. Tăng sắc tố da lan toả là tình trạng gia tăng sắc tố mắc phải thường do một số thuốc điều trị suy thận mạn, ảnh hưởng trên những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Lâm sàng điển hình với tăng sắc tố da màu nâu, lan tỏa ở trán, gò má, ngực, tay. Tình trạng khô da trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 12%, trong khi trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phan Thúy, tỉ lệ này lên đến 54,9%. Điều này có thể vì nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phan Thúy tiến hành trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo, còn các bệnh nhân trong nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 428 của chúng tôi bị suy thận mạn ở các giai đoạn sớm hơn, chưa điều trị thay thế thận(5). Cơ chế bệnh sinh của khô da trên bệnh nhân suy thận mạn cho tới nay cũng chưa được biết rõ. Một số tác giả gợi ý rằng khô da ở bệnh nhân suy thận mạn có thể là thứ phát do sự giảm lượng nước ở lớp thượng bì. Đánh giá lâm sàng và mô học nhận thấy có giảm toàn bộ thể tích nước trên những bệnh nhân hội chứng urê huyết cao cùng với teo tuyến bã. Tăng tạo vitamin A, thường xảy ra ở bệnh nhân suy thận mạn những giai đoạn sau, cũng được coi là có vai trò trong nguyên nhân gây khô da, vì thay đổi da này tương tự với những thay đổi gây ra bởi retinoid. Các biểu hiện da ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường được chia làm 2 nhóm: không đặc hiệu và đặc hiệu của bệnh thận mạn. Các biểu hiện da không đặc hiệu như rối loạn sắc tố, ngứa, khô da; các biểu hiện da đặc hiệu như bệnh da tạo lỗ, calciphylaxis Nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận một số trường hợp biểu hiện da đặc hiệu như bệnh da tạo lỗ (4,5%)(4). Các bệnh calciphylaxis, bệnh da bóng nước, hoại thư da, rối loạn da liên quan tới thuốc như rậm lông, phản ứng dị ứng hay liên quan tới bệnh thận nguyên phát như viêm mạch da không gặp trong nghiên cứu này có thể do khác biệt về di truyền, xã hội, môi trường. Ngoài ra, thiết kế nghiên cứu này là mô tả cắt ngang, ở thời điểm quan sát có thể chưa xuất hiện các bệnh da nói trên. Mặc dù tình trạng calciphylaxis, hoại thư da... không gặp trong nghiên cứu này, nhưng theo y văn thì đây là những bệnh có tiên lượng dè dặt, bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng, suy đa cơ quan. Do đó, các bác sĩ điều trị nên chú ý nhằm phát hiện kịp thời và phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa da liễu để có hướng giải quyết nhanh và đúng đắn ngay từ đầu. Nghiên cứu cũng ghi nhận mối liên quan giữa các biểu hiện da với một số yếu tố như dịch tễ, độ nặng bệnh thận, các bệnh đồng mắc và các thuốc nội khoa đang sử dụng. Về độ nặng của bệnh, các tình trạng tăng sắc tố da lan tỏa và đường Beau ở móng chiếm tỉ lệ cao ở giai đoạn 3. Trong khi đó, tình trạng khô da, bệnh da tạo lỗ và móng kiểu “half and half” thường gặp hơn ở giai đoạn 4, 5 của suy thận mạn. Điều này có thể do tình trạng rối loạn chuyển hóa, ứ đọng chất độc, dinh dưỡng kém, rối loạn miễn dịch trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở các giai đoạn nặng, gây nên các tổn thương da, móng kể trên. Đối với bệnh đồng mắc, các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu có liên quan với các biểu hiện thuộc nhóm u lành da và rối loạn tăng sinh như xanthelasma, dày sừng nang lông, vảy nến Mối liên quan này không chỉ ở bệnh nhân suy thận mạn, mà cũng được ghi nhận cả trong các dân số bình thường. Trong khi đó, các bệnh lý như thiếu máu mạn, viêm gan siêu vi có liên quan với tình trạng thay đổi sắc tố da. Điều này có thể do tình trạng thiếu máu mạn gây tình trạng xanh xao ở các bệnh nhân bệnh thận mạn. Bên cạnh đó, nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận mối liên quan giữa việc sử dụng sắt và thuốc lợi tiểu với nhóm biểu hiện thay đổi sắc tố da. Đây cũng là các thuốc được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy thận mạn. Sắt là thuốc được bổ sung nhằm điều trị và phòng ngừa tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tuy nhiên nếu sử dụng nhiều có thể gây ứ đọng, và biểu hiện sạm da. KẾT LUẬN Tình trạng thay đổi da được ghi nhận ở đa số bệnh nhân suy thận mạn. Các biểu hiện này khá đa dạng, chủ yếu là tình trạng tăng sắc tố da, khô da, ngứa da, tổn thương móng dạng “half and half” hay đường Beau Các biểu hiện da này không chỉ liên quan với độ nặng của bệnh thận, mà còn liên quan với các bệnh đồng mắc và các thuốc đã sử dụng. Do đó, chúng tôi kiến nghị tiếp cận toàn diện ở bệnh nhân suy thận mạn, chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh lý da, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdelbaqi-Salhab M, Shalhub S, Morgan MB (2003). A current Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 429 review of the cutaneous manifestations of renal disease. J Cutan Pathol, 30:pp.527. 2. Bencini PL, Montagnino G, Citterio A, Graziani G, Crosti C, Ponticelli C (1985). Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron, 40:pp.316–21. 3. Gilchrest B, Rowe JW, Mihm MC (1975). Bullous dermatosis of hemodialysis. Ann Intern Med, 83:pp.480–3. 4. Hari-Kumar KV, Prajapati J, Pavan G, Parthasarathy A, Jha R, Modi KD. (2010). Acquired perforating dermatoses in patients with diabetic kidney disease on hemodialysis. Hemodial Int, 14(1):pp.73–77 5. Nguyễn Thị Phan Thúy (2008). Tỉ lệ lâm sàng bệnh da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo. Luận văn thạc sĩ Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 6. Rashpa RS et al (2018). Mucocutaneous Manifestations in Patients with Chronic Kidney Disease: A Cross-sectional Study. Indian Dermatol Online J, 9(1):pp.20–26. 7. Robles-Mendez JC,Vazquez-Martinetz O, Ocampo-Candiani J (2015). Skin manifestations of chronic kidney disease. Actas Dermo-Sifiliograficas, 106(8):pp.609-622. 8. Thomas EA, Pawar B, Thomas A (2012). A prospective study of cutaneous abnormalities in patients with chronic kidney disease. Indian J Nephrol., 22(2):pp.116-120. Ngày nhận bài báo: 12/02/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019