Biến chứng tụ dịch bạch huyết (lymphocele) sau ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 67 BIẾN CHỨNG TỤ DỊCH BẠCH HUYẾT (LYMPHOCELE) SAU GHÉP THẬN Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Trần Lê Duy Anh*, Trần Hải Phong*, Đỗ Anh Đức*, Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa*, Nguyễn Phước Hải**, Trang Thị Cẩm Nguyên**, Phan Văn Báu*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) là biến chứng ngoại khoa thường gặp ở bệnh nhân ghép thận. Chúng tôi trình bày 2 trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy ra sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng. Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu mô tả 2 trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Kết quả: Bệnh nhân nam 46 tuổi (BN số 1), ghép thận lần 2 (lần đầu thải ghép thể dịch, lấy bỏ thận ghép) và bệnh nhân nữ 34 tuổi (BN số 2) ghép thận lần đầu. Thời điểm xuất hiện biến chứng 1,5 tháng (BN số 1) và 2 tháng (BN số 2) sau ghép. Khối u vùng thận ghép ở cả 2 BN, ảnh hưởng chức năng thận (BN số 2). Tụ dịch trên siêu âm và CT-Scan, chẩn đoán Lymphocele nhờ xét nghiệm dịch khi mổ. Điều trị mổ mở tạo cửa sổ vào khoang sau phúc mạc. Kiểm tra 3 tháng sau mổ không ghi nhận tái phát. Kết luận: Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu âm và CT-Scan. Có 1 trường hợp thận ứ nước và niệu quản giãn, tăng mức Creatinin/huyết thanh. Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát. Từ khóa: Lymphocele, ghép thận. ABSTRACT LYMPHOCELE FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Tran Le Duy Anh, Tran Hai Phong, Đo Anh Đuc, Le Hoang Thinh, Lê Thi Nghia, Nguyen Phuoc Hai, Trang Thi Cam Nguyen, Phan Van Bau. * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 67 - 71 Objectives: Lymphocele is a common surgical complication of kidney transplant patients. We reported two cases of Lymphocele complications occurring after kidney transplantation with the objective: To research the clinical and subclinical features of Lymphocele complications formation after renal transplantation, indications for treatment and prevention of complications. Materials and Methods: Retrospective description of two clinical cases. Results: The 46-year-old man (Patient No.1), the second kidney transplant (nephrectomy of first graff), and the 34-year-old woman (Patient No.2). The occurrence time: 1.5-2 months after transplant. Mass at the pelvis where the transplanted kidney in both patients, increase level creatinine/serum (patient No.2). Detection of fluid on ultrasonography and CT-Scan, diagnosis of Lymphocele by testing fluid. Surgical treatment with the marsupialization into the peritoneal cavity by open surgery. No recurrence after three months of surgery. * Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115. *** Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 68 Conclusions: Lymphoceles formed after kidney transplantation occurred in the first 2 months after transplantation, early detection by ultrasonography and CT-Scan. There was one case of hydronephrosis and dilatation of ureter, elevated serum creatinine / serum. Surgical treatment with the marsupialization into the peritoneal cavity is a safe option, less recurrence. Key words: Lymphocele, kidney transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) hình thành ở bệnh nhân sau ghép thận là một trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp, có tỉ lệ từ 0,6- 49% tùy theo từng trung tâm(2,3,4). Thường Lymphocele không có triệu chứng, nhưng có thể là nguyên nhân chèn ép vào thận ghép, niệu quản, bàng quang, mạch máu thận ghép gây suy giảm chức năng thận ghép, phù chi dưới và đặc biệt làm thuyên tắc tĩnh mạch chậu ngoài(1). Có nhiều phương pháp điều trị dẫn lưu ổ Lymphocele, chúng tôi trình bày 2 trường hợp lâm sàng với mục tiêu: Nghiêncứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả các trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Có 2 bệnh nhân được chẩn đoán Lymphocele. Ghi nhận tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và theo dõi sau 3 tháng điều trị. KẾT QUẢ Qua 2 trường hợp nhập khoa Ngoại niệu – ghép thận, chúng tôi thu nhận kết quả sau: Bảng 1. Lý do nhập viện và triệu chứng của bệnh nhân Thông tin Bệnhnhânsố 1 Bệnhnhânsố 2 Họtên NguyễnVăn M Neak-S Tuổi 46 tuổi 34 tuổi Giới Nam Nữ Tiền sử Tăng huyết áp Tăng huyết áp Nơighépthận Việt Nam Campuchia Vị trí đặt thận ghép Hố chậu trái (ghép lần 2) Hố chậu phải Thời điểm xuất hiện 1,5 tháng 2 tháng Ống JJ Đã rút Đã rút Lâm sàng Không đau Khối u hố chậu trái Đi tiểu bình thường Không đau Khối u hố chậu phải Đi tiểu lắt nhắt, thiểu niệu Cận lâm sàng Urê/HT: 51,9 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 1,4 mg/dl CRP: 1,06 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới, sau thận ghép. CT-Scan: Tụ dịch mặt sau, cực dưới thận ghép. Urê/HT: 69 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 2,9 mg/dl CRP: 1,05 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới thận ghép lượng lớn. CT-Scan: Tụ dịch quanh thận ghép. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 69 A B C Hình1: A và B: Hình ảnh CT-Scan (lát cắt ngang, dọc thận ghép), C: Hình ảnh siêu âm vùng thận ghép. A B C Hình 2: A và B: Hình ảnh bệnh nhân trước mổ. C: Hình ảnh vết mổ dẫn lưu ổ Lymphocele. Bảng 2. Kết quả điều trị Thông tin Bệnh nhân số 1 Bệnh nhân số 2 Thời gian phẫu thuật 1g45 phút 1g 15 phút Phương pháp mổ Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang ổ bụng Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang ổ bụng Lượng máu mất 50 ml 100 ml Tổn thương cơ quan lân cận Không không Sau mổ Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x 3 /ngày Dẫn lưu khô sau 1 ngày, rút ngày thứ 3 sau mổ Cắt chỉ ngày 8 sau mổ Ra viện: chức năng thận bình thường Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x 3 /ngày Dẫn lưu khô sau 3 ngày rút, ngày thứ 5 sau mổ. Creatinin/HT về bình thường ngày 3 sau mổ. Cắt chỉ ngày 8 sau mổ Ra viện: chức năng thận bình thường Biến chứng Không Không Tái khám 3 tháng Bình thường cả lâm sàng và siêu âm Bình thường cả lâm sàng và siêu âm BÀN LUẬN Lymphocele được định nghĩa là hiện tượng tụ dịch bạch huyết ở khoang ngoài phúc mạc không có lớp biểu mô lát tầng lót quanh khoang(3). Tụ dịch quanh thận ghép thường xuất hiện sớm sau ghép, thường xuất hiện từ 2 tuần cho tới 6 tháng đầu sau ghép(3). Lượng dịch Lymphocele ít thường không có triệu chứng và không cần điều trị. Nếu lượng dịch nhiều, có triệu chứng, ảnh hưởng đến chức năng thận ghép hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận thì phải điều trị(2). Cả 2 TH biến chứng Lymphocele kể trên xuất hiện 1,5 đến 2 tháng sau ghép. Tuy nhiên, tác giả Zietek Z ghi nhận tỉ lệ biến chứng Lymphocele là 12% và thời gian trung bình xuất hiện biến chứng là 34 tuần(5). Yếu tố thuận lợi làm gia tăng nguy cơ Lymphocele là bệnh nhân có tiền căn tiểu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 70 đường, béo phì, bất thường về đông máu, sử dụng liều cao thuốc lợi tiểu, chậm hồi phục chức năng thận ghép, thải ghép, quá trình bóc tách quá mức ở rốn thận khi lấy thận để ghép và bóc tách mạch máu chậu để ghép(3). Ngoài ra, ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc ức chế mTOR còn nhiều bàn cãi(3). Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nam có tiền sử thải ghép thể dịch trước khi ghép lần 2. Tác giả Zietek Z cũng cho rằng sau khi lấy bỏ thận ghép là yếu tố nguy cơ làm gia tăng biến chứng Lymphocele(5). Vấn đề phẫu tích ở rốn thận ghép trong quá trình lấy thận và ghép thì chúng tôi không khai thác được. Về chẩn đoán dễ dàng nhận thấy trên siêu âm, CT-Scan bụng có tiêm thuốc cản quang. Tuy nhiên, siêu âm khó khăn loại trừ rò nước tiểu từ trong hệ niệu. Chụp CT-Scan có lợi chẩn đoán phân biệt rò từ đường niệu. Nếu rò tại vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang, chụp bàng quang thì rặn tiểu sẽ chẩn đoán dễ dàng với thuốc cản quang thoát ra ngoài bàng quang. Xạ hình thận là phương tiện tốt để chẩn đoán rò từ đường niệu. Chọc hút dịch làm xét nghiệm ghi nhận Ure và Creatinin/ dịch tương đương với nồng độ trong huyết thanh là xét nghiệm chẩn đoán dương tính. Cả 2 trường hợp của chúng tôi chụp CT-Scan không ghi nhận thuốc cản quang thoát ra ngoài đường niệu. Chúng tôi không chọc dò vì ổ tụ dịch ở mặt sau thận ghép, vùng hố chậu nên sợ làm tổn thương thận ghép và mạch máu vùng chậu nên chủ động mổ thăm dò, lấy dịch làm xét nghiệm xác định dịch Lymphocele. Theo y văn, có nhiều phương pháp điều trị Lymphocele, mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng để mở cửa sổ dẫn lưu dịch Lympho vào khoang ổ bụng. Dần dần tổ chức bạch huyết quanh thận ghép sẽ xơ hóa dần và hết tiết dịch. Chúng tôi chủ động mổ mở nhằm kiểm tra xem có rò đường niệu hay không, đồng thời tạo cửa sổ thông ổ tụ dịch với khoang phúc mạc. Mặt khác ổ tụ dịch ở sau thận ghép, thấy còn khá xa tới khoang phúc mạc trên hình ảnh CT-Scan nên không chỉ định mổ nội soi. Sau khi kiểm tra chắc chắn không có tổn thương hệ tiết niệu, chúng tôi dùng bột cầm máu phun lên những vị trí nghi ngờ tiết dịch lymphocele, đồng thời vừa dẫn lưu ổ mổ ra ngoài vừa dẫn lưu vào khoang phúc mạc. Một số tác giả cho rằng chỉ cần dẫn lưu vào khoang phúc mạc là đủ và thực hiện qua nội soi ổ bụng là lựa chọn ưu tiên(4). Mổ lại theo đường mổ ghép thận cũ gặp nhiều khó khăn như dính, chảy máu. Do vậy nếu tiếp cận được qua nội soi ổ bụng là lý tưởng. Do đây là những ca đầu nên chúng tôi không thực hiện. Tuy nhiên, phải khẳng định tụ dịch là Lymphocele mới thực hiện nội soi mở cửa sổ vì nếu rò từ đường niệu sẽ gây viêm phúc mạc do nước tiểu. Tác giả Marcelo Lopes de Lima ghi nhận có 8% biến chứng tổn thương niệu quản phải mổ lại(2). Tùy theo kích thước cửa sổ vào ổ phúc mạc và sử trí đốt những vị trí nghi ngờ tiết Lympho mà có thể tái phát Lymphocele sau mổ, tác giả Marcelo Lopes de Lima cũng ghi nhận tỉ lệ tái phát là 4% sau 45 ngày điều trị(2). Theo Zietek Z, tỉ lệ tái phát nếu chỉ chọc hút qua da là 100%, dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 50%, mổ nội soi qua ổ bụng tạo cửa sổ là 75%, mổ mở có kết tốt nhất(5). Chúng tôi theo dõi 3 tháng chưa ghi nhận tái phát. Việc phòng ngừa biến chứng lymphocele phải thực hiện từ tiến trình lấy thận và tiến trình ghép thận. Kinh nghiệm của chúng tôi là cột mỡ quanh rốn thận khi tiến hành lấy thận ở người cho, đồng thời cột các tổ chức quanh mạch máu vùng chậu ở người nhận khi bóc tách mạch máu để khâu nối với mạch máu thận ghép, tránh dùng dao đốt. Điều này có thể chứng minh qua gần 200 trường hợp ghép thận tại BVND 115 nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào bị Lymphocele. Cả 2 trường hợp chúng tôi trình bầy ở trên là ghép ở nơi khác chuyển tới. KẾT LUẬN Qua 2 trường hợp biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu âm. Có 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 71 trường hợp ổ tụ dịch chèn ép vào đường niệu gây thận ứ nước độ 1, tăng mức Creatinin/huyết thanh. Chẩn đoán xác định nhờ CT-Scan và xét nghiệm dịch. Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bzoma B, Kostro J, Debska-Slizien A et al (2016), “Treatment of the Lymphocele after kidney transplantation: A single-center experience”, Transplant Proc; 48(5), p. 1637-40. 2. de Lima ML, Moro JC et al (2012), “Laparoscopic treatment of lymphoceles after renal transplantation”, Int. Braz JUrol; 38(2), ISSN: 1677-6119, p; 1-7. 3. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F et al (2015), “Lymphatic disorders after renal transplantation: new insights for an old complication”, Clin Kidney J; 8(5), p. 615-22. 4. Shaver TR, Swanson SJ, Carlos FB et al (1993), “The optimal treatment of lymphoceles following renal transplantation”, Transplant Int; 6(2), p.108-110. 5. Zietek Z, Sulikowski T, Tejchman K et al (2007), “Lymphocele after kidney transplantation”, Transplant Proc; 39(9), p. 2744-7. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018