Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 111 BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA TRONG PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA Nguyễn Thành Nam*, Lâm Việt Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật mở thông ruột ra da (MTRRD) là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo... Các nghiên cứu khác nhau cho tỉ lệ biến chứng từ 6 – 96%. Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa; biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mô tả cắt ngang, tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân được phẫu thuật MTRRD tạm thời hoặc vĩnh viễn. Kết quả: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017, chúng tôi thu thập được 348 trường hợp (TH) được phẫu thuật MTRRD đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. Tỉ lệ biến chứng sớm của MTRRD là 6,9%. Độ tuổi trung bình làm MTRRD là 59,2 ± 17,1 tuổi, nam (57%) so với nữ (43%). Chỉ định chiếm tỉ lệ cao nhất là u đại trực tràng (39,9%). Có 7 loại biến chứng sớm của MTRRD được gồm viêm da quanh MTRRD (2,6%), xuất huyết và máu tụ MTRRD (1,4%), nhiễm trùng quanh MTRRD (0,8%), thiếu máu và hoại tử MTRRD (0,6%), sa MTRRD (0,6%), viêm phúc mạc do tụt MTRRD (0,6%), thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (0,3%). Kết luận: Nguy cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi và kiểu tận. Điểm ASA trước phẫu thuật của bệnh nhân càng cao thì nguy cơ xảy ra biến chứng sớm càng lớn. Có sự liên quan giữa những TH chỉ định làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ u ruột và biến chứng sớm. Từ khóa: mở thông ruột ra da, biến chứng của mở thông ruột ra da ABSTRACT EARLY COMPLICATIONS OF INTESTINAL STOMA IN GASTROINTESTINAL SURGERY Nguyen Thanh Nam, Lam Viet Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 111-119 Background: Intestinal stoma creation is an integral part of the treatment strategy for several gastrointestinal diseases, such as intestinal obstruction, colorectal cancer, acute mesenteric ischemia... Various studies reported the early complications with a range of 6 – 96%. Aims: The objectives of this study were to describe: the clinical characteristics and surgical indications of intestinal stoma in gastrointestinal surgery; the early complications of stoma in gastrointestinal surgery. Methods: A retrospective descriptive study, at the Digestive Surgery department, Cho Ray hospital for 1 year from 01 January 2017 to 31 December 2017. All patients with temporary or permanent intestinal stomas were included in the study. Results: From 01 January 2017 to 31 December 2017, a total of 348 stomas were recorded, of which 24 (6.9%) were identified as problematic. The median age was 59.2 ± 17.1 years, male (57%) vs women (43%). The highest indication of stoma was colorectal tumors (39.9%). There are seven types of early stomal complications including peristomal dermatology (2.6%), hemorrhage and hematoma (1.4%), peristomal infection (0.8%), Khoa Ngoại Bụng - Bệnh viện Quân Y 175 Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thành Nam ĐT: 0939888000 Email: dr.nam175vn@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 112 ischemia and necrosis (0.6%), prolapse (0.6%), peritonitis due to stoma retraction (0.6%), parastomal hernia (0.3%). Conclusions: The risk of early stomal complications decreases in the order of loop, double-barrel and end stoma. The higher ASA score, the greater risk for early complications. There is evidence of an increase in incidence of problematic stomas with indication of peritonitis due to perforated tumors. Key words: Intestinal stoma, complications of intestinal stoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Mở thông ruột ra da (MTRRD) là phẫu thuật tạo lỗ mở chủ động của ruột trực tiếp ra ngoài ổ bụng, MTRRD gồm hậu môn nhân tạo (HMNT) và mở thông ruột non ra da (MTRNRD)(1). Phẫu thuật làm MTRRD là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo... Tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy trong một năm có khoảng 400 TH làm MTRRD. Tại Anh, gần 20800 ca MTRRD được thực hiện mỗi năm(6). Các nghiên cứu khác nhau cho tỉ lệ biến chứng từ 6 – 96%(5). Khi MTRRD có biến chứng thì bệnh nhân phải trả cái giá không hề nhỏ, cả về tài chính lẫn tâm lý, và họ có thể phải gánh chịu thêm những cuộc phẫu thuật để sửa chữa các biến chứng đó(18). Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa” với hai mục tiêu nghiên cứu như sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa, biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được phẫu thuật mở thông ruột ra da tại khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có MTRRD tạm thời hoặc vĩnh viễn. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu nước tiểu qua một quai ruột ra da. Các bệnh nhân được làm MTRRD tại cơ sở khác không phải tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Mô hình nghiên cứu Hồi cứu – mô tả cắt ngang. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập danh sách bệnh nhân có mã ICD tương ứng với các cụm từ: “Hậu môn nhân tạo”, “Mở thông hỗng tràng ra da”, “Mở thông hồi tràng ra da” trong vòng 1 năm – từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 tại khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Sàng lọc và chọn các hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Các biến số được ghi nhận và tổng hợp theo biểu mẫu. Phân tích và xử lý số liệu Xử lý và phân tích thống kê số liệu bằng phần mềm Excel, phần mềm Stata 13. So sánh các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương, kiểm định (KĐ) Fisher và dùng KĐ t cho các biến định lượng. KẾT QUẢ Từ 1/2017 đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thu thập được 348 trường hợp (TH) được phẫu thuật MTRRD đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm chung Độ tuổi trung bình làm MTRRD là 59,2 ± 17,1 tuổi. Phân bố nhiều nhất trong khoảng từ 40 – <80 tuổi và ít nhất là dưới 20 tuổi. Trẻ nhất là 16 tuổi và cao tuổi nhất là 94, nam giới (57%) cao hơn so với nữ giới (43%). Các TH phẫu thuật MTRRD của chúng tôi có điểm ASA từ I đến IV, ASA II chiếm đa số với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 113 62%, thấp nhất là ASA IV (3%). Mối liên quan giữa điểm ASA và biến chứng sớm của MTRRD là có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 – KĐ Fisher). BMI trong giới hạn bình thường là chủ yếu (66,1%), các TH thừa cân chiếm ti lệ thấp nhất là 14,9%; không có sự liên quan giữa chỉ số BMI trước phẫu thuật và biến chứng sớm (p = 0,341 – KĐ Fisher). Phẫu thuật làm mở thông ruột ra da Chúng tôi ghi nhận được 9 chỉ định làm MTRRD (Bảng 1). Trong đó, chỉ định chiếm tỉ lệ cao nhất là u đại trực tràng với 139 TH (39,9%), thứ 2 là các TH tắc ruột do u đại trực tràng (35,9%). Các chỉ định còn lại đa số có tỉ lệ dưới 3%, thấp nhất là bệnh phình đại tràng chỉ có 1 TH (0,3%). Bảng 1: Chỉ định làm MTRRD Chỉ định Số lượng Tỉ lệ (%) Tắc ruột do u đại trực tràng 125 35,9 Tắc ruột do xoắn/dính ruột 8 2,3 U đại trực tràng 139 39,9 Chấn thương và vết thương đại tràng 6 1,7 MTRRD trên dòng 11 3,2 Viêm phúc mạc do thủng ruột 41 11,8 Viêm phúc mạc do vỡ u ruột 10 2,9 Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo 7 2,0 Bệnh phình đại tràng 1 0,3 Tổng 348 100 Đại tràng chậu hông được làm MTRRD nhiều nhất (47,1%), tương ứng với vị trí được chọn làm MTRRD nhiều nhất là hố chậu trái (59,2%). Ít nhất là đại tràng lên chỉ có 3 TH (0,9%). Hồi tràng cũng được thực hiện MTRRD khá nhiều với 95 TH (27,3%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật MTRRD cấp cứu (67,2%) gấp hơn 2 lần phẫu thuật chương trình (32,8%). MTRRD kiểu quai chiếm tỉ lệ cao nhất với 79,6%, phẫu thuật cấp cứu chiếm đa số so với chương trình. Thứ 2 là MTRRD một đầu tận (14,9%), nhưng phẫu thuật chương trình cao hơn nhiều so với cấp cứu, điều này có thể giải thích là do MTRRD một đầu tận trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện chủ yếu trong bệnh lý ung thư đại tràng chậu hông, trực tràng với phương pháp là phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann. Ít nhất là MTRRD có miệng tách đôi (5,5%). Kết quả phẫu thuật Biến chứng sớm Có 7 loại biến chứng sớm của MTRRD được ghi nhận (Bảng 2). Nhiều nhất là viêm da quanh MTRRD (2,6%), ít nhất là thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (0,3%). Bảng 2: Các biến chứng sớm Biến chứng Số lượng (n=348) Tỉ lệ (%) Viêm da quanh MTRRD 9 2,6 Xuất huyết và máu tụ MTRRD 5 1,4 Nhiễm trùng quanh MTRRD 3 0,8 Thiếu máu cục bộ và hoại tử MTRRD 2 0,6 Sa MTRRD 2 0,6 Viêm phúc mạc do tụt MTRRD 2 0,6 Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD 1 0,3 Tổng 24 6,9 Trong 9 TH viêm da quanh MTRRD (Hình 1), có 5 TH xảy ra ở bệnh nhân có mở thông ruột non ra da và 4 TH mở thông đại tràng ra da, thời gian xảy ra biến chứng từ hậu phẫu ngày 1 đến 6. Trong đó 3 TH ghi nhận biến chứng vào ngày thứ 1 sau mổ, 2 TH viêm da quanh MTRRD vào ngày thứ 2 sau mổ, 2 TH biểu hiện vào hậu phẫu ngày thứ 4, 2 TH còn lại xảy ra biến chứng lần lượt vào ngày thứ 5 và thứ 6 sau mổ. Tất cả các TH này đều được điều trị bằng đắp kẽm oxit thành công. Hình 1: Viêm da quanh MTRRD 5 TH xuất huyết và tụ máu MTRRD đều ở mức độ nhẹ, xảy ra trong khoảng từ hậu phẫu ngày thứ 1 đến 9 và được điều trị bảo tồn. Cụ thể, có 4 TH xuất huyết MTRRD (Hình 2), trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 114 đó có 2 TH xày ra ngày thứ 2 sau mổ và 1 TH xày ra biến chứng ở ngày thứ 3; TH còn lại xảy ra biến chứng vào hậu phẫu ngày 9. Biến chứng tụ máu MTRRD (Hình 3) được ghi nhận vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật. Hình 2: Xuất huyết quanh MTRRD Hình 3: Tụ máu quanh MTRRD Nhiễm trùng quanh MTRRD chiếm tỉ lệ 0,8% với 3 TH, trong đó có 2 tạo thành ổ abscess quanh MTRRD (Hình 4) được phát hiện vào ngày thứ 11 và ngày thứ 13 sau phẫu thuật, được xử trí rạch ổ abscess. TH còn lại loét quanh MTRRD (Hình 5) được ghi nhận vào hậu phẫu ngày thứ 13 và được điều trị bảo tồn thành công. Thiếu máu và hoại tử MTRRD với 2 TH (0,6%) – 1 TH hoại tử (Hình 6) xảy ra vào ngày thứ 3 sau mổ phải chỉ định mổ cấp cứu làm lại MTRRD, nguyên nhân hoại tử MTRRD được xác định là do mạch viền bị đứt vì căng mạc treo đại tràng. TH còn lại biểu hiện thiếu máu (Hình 7) xảy ra vào hậu phẫu ngày thứ 2 được điều trị bảo tồn. Sa MTRRD (Hình 8) chúng tôi có 2 TH, 1 TH xảy ra ngày thứ 10 sau mổ trên bệnh nhân mang MTRRD đại tràng chậu hông kiểu quai với ghi nhận trong hồ sơ bệnh án niêm mạc đại tràng bị sa ra khá nhiều sau cơn ho của bệnh nhân, TH này được mổ cấp cứu và được ghi nhận do lỗi kỹ thuật khi lỗ đưa MTRRD trên thành bụng quá rộng, sau đó xử trí bằng cách đẩy niêm mạc lại vào trong lòng đại tràng và khâu hẹp lại lỗ cân thành bụng. TH còn lại xảy ra sau khi xuất viện hậu phẫu ngày thứ 23 với mở thông hồi tràng ra da kiểu quai và được phẫu thuật sửa MTRRD. Hình 4: Abscess quanh MTRRD Hình 5: Loét quanh MTRRD Hình 6: Hoại tử MTRRD Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 115 Hình 7: Thiếu máu MTRRD Hình 8: Sa MTRRD Viêm phúc mạc do tụt MTRRD (Hình 9) chúng tôi có 2 TH (0,6%), đều xảy ra biến chứng trên bệnh nhân có mở thông đại tràng chậu hông ra da sau phẫu thuật viêm phúc mạc do ung thư đại tràng chậu hông vỡ. TH thứ nhất xảy ra vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật, được mổ lại cấp cứu với xử trí di động thêm đại tràng, làm lại MTRRD. TH còn lại được ghi nhận vào hậu phẫu ngày thứ 30 ở bệnh nhân được làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ khối ung thư đại tràng chậu hông, được chỉ định mổ cấp cứu làm lại MTRRD. Hình 9: Viêm phúc mạc do tụt MTRRD Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (Hình 10) có 1 TH (0,3%), xảy ra trên MTRRD đại tràng chậu hông một đầu tận trong phúc mạc vĩnh viễn sau phẫu thuật Hartmann, hậu phẫu ngày thứ 5 xuất hiện khối thoát vị khá lớn, được phẫu thuật sửa lại lỗ MTRRD trên thành bụng do chỉ đính ruột vào phúc mạc bị đứt làm ruột non thoát vị lên cạnh MTRRD. Hình 10: Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD Về liên quan giữa chỉ định MTRRD và biến chứng sớm, chỉ định MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ u ruột là có ý nghĩa thống kê (p=0,025 – KĐ Fisher). Sự khác biệt về biến chứng sớm xảy ra ở các vị trí ruột làm MTRRD không có ý nghĩa thống kê (p = 0,610 – KĐ Fisher). Không có mối liên quan giữa vị trí của MTRRD trên thành bụng và biến chứng sớm (p = 0,145 – KĐ Fisher). Chúng tôi ghi nhận được 24 TH làm MTRRD có biến chứng thì trong đó MTRRD kiểu quai chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 4,3%, MTRRD kiểu có miệng tách đôi có (1,4%) và kiểu một đầu tận (1,2%). Sự liên quan giữa các kiểu MTRRD và biến chứng sớm của MTRRD có ý nghĩa thống kê (p = 0,007 – KĐ Fisher). Theo đó, nguy cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự ở MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi và kiểu tận. Mối liên quan giữa thời điểm mở thông ruột ra da với biến chứng sớm là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,197 – KĐ Chi bình phương). Thời gian MTRRD bắt đầu hoạt động trung bình là 2,4 ± 1,2 ngày. Các MTRRD bắt đầu hoạt động chủ yếu vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 116 (35,9%). Sự khác biệt về thời gian bắt đầu hoạt động của nhóm MTRRD có biến chứng và không có biến chứng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,419 – KĐ t). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình của bệnh nhân được làm MTRRD trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,7 ± 3,7 ngày (1 – 31 ngày). Sự khác biệt về thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa 2 nhóm có biến chứng và không biến chứng là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,237 – KĐ t). Có 1 TH tử vong sau phẫu thuật ngày thứ 11, nguyên nhân được xác định là tình trạng bệnh quá nặng do sốc nhiễm trùng nhiễm độc – viêm phúc mạc do vỡ khối ung thư đại tràng chậu hông di căn gan đa ổ, suy đa cơ quan không hồi phục, chiếm tỉ lệ 0,3%. Không có TH nào tử vong sau mổ liên quan đến biến chứng MTRRD. BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi nhỏ nhất mà chúng tôi gặp là 16 tuổi, độ tuổi tập trung được làm MTRRD thường là trung niên (>40 tuổi). Kết quả cho thấy tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng so với các tác giả Nguyễn Quang Trung(13) và Harris(7). Bệnh nhân được làm MTRRD có tỉ lệ nam giới (57%) cao hơn nữ (43%). Kết quả này khá tương đồng với Lê Đức Tuấn(10) và Harris(7). Hiện nay, bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận hầu hết các ca bệnh nặng, các ca cấp cứu phức tạp từ thành phố Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh miền Nam, các ca bệnh này thường do nam giới bị tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, chính vì vậy làm cho tỉ lệ nam cao hơn nữ trong nghiên cứu này. Phẫu thuật làm mở thông ruột ra da Về chỉ định làm MTRRD, theo Qamar A. Ahmad(16) nghiên cứu 85 TH MTRRD thì vết thương bụng chiếm 5,5%; vết thương và chấn thương đại tràng chúng tôi gặp 6 TH (1,7%). Sự khác biệt ở đây là do Ahmad thực hiện nghiên cứu tại Pakistan, nơi mà bạo lực luôn thường trực. Chỉ định làm MTRRD do ung thư đại trực tràng, ung thư ruột non và đại trực tràng có biến chứng tắc ruột, vỡ, hay xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 78,7% cao hơn so với Harris (66%)(7), kết quả này là do ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư nhiều nhất hiện nay. Thời điểm MTRRD của những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần là cấp cứu (67,2%), cao hơn khá nhiều so với thực hiện phẫu thuật chương trình (32,8%); so với Harris(7), Lê Đức Tuấn(10) và Nguyễn Quang Trung(13) có sự khác biệt, điều này là do các nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở các trung tâm khác nhau, ở bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận rất nhiều các TH cấp cứu từ các tuyến dưới nên dẫn đến số lượng MTRRD trong cấp cứu cao. Biến chứng sớm của MTRRD hầu hết xảy ra tại các TH phẫu thuật cấp cứu, sự khác biệt giữa 2 nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,197), kết quả nghiên cứu này của chúng tôi khác so với kết quả nghiên cứu của Lê Đức Tuấn(10) và các tác giả Nguyễn Quang Trung(13), Harris(7). Vị trí ruột làm mở thông ruột ra da được chọn làm nhiều nhất là đại tràng chậu hông (47,1%) nhiều hơn Ghazi là 17,5%(6) và Ahmad là 11%(1). Hồi tràng (27,3%) được chọn nhiều thứ hai sau đại tràng chậu hông, so với Ghazi (49,8%) và Ahmad (76%). Kết quả của chúng tôi có vị trí ruột đưa ra thành bụng làm MTRRD tương đối khác so với 2 tác giả trên có lẽ vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi ung thư đại trực tràng chiếm đa số so với 2 tác giả. Chúng tôi gặp MTRRD được thực hiện tại đại tràng lên là ít nhất, chỉ có 3 TH (0,8%). Đại tràng chậu hông xảy ra nhiều biến chứng sớm nhất với 14/348 TH (4,1%). Điều này có thể giải thích vì đại tràng chậu hông được thực hiện MTRRD nhiều hơn, là đoạn di động nên khó tìm dẫn đến đường mổ có thể dài hơn và số lượng biến chứng cao hơn. Tuy nhiên, sự khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 117 biệt ở đây giữa các vị trí ruột khi có biến chứng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,610). MTRRD kiểu quai chiếm nhiều nhất (79,6%), MTRRD kiểu một đầu tận (14,9%) và MTRRD kiểu có miệng tách đôi chiếm 5,5%. Giải thích cho sự khác biệt này, chúng tôi nhận thấy chỉ định làm MTRRD cho rất nhiều TH cấp cứu (67,2%), đa số các TH đều là MTRRD tạm thời (60,9%) nên MTRRD kiểu quai chiếm tỉ lệ cao là điều dễ hiểu. MTRRD một đầu tận trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 2 với 14,9% do tỉ lệ ung thư đại tràng chậu hông – trực tràng được phẫu thuật Miles (11,9%) hoặc phẫu thuật Hartmann (3,0%). Bên cạnh đó những TH chấn thương, vết thương hay tắc ruột phải phẫu thuật cắt đoạn ruột, đưa 2 đầu đại tràng ra da, đó đều là những chỉ định phải thực hiện MTRRD kiểu có miệng tách đôi (5,5%). Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng vị trí làm MTRRD ở hố chậu trái là nhiều nhất có tỉ lệ 59,2% so với các kết quả của Lê Đức Tuấn(10) và Lê Trường Chiến(11) lần lượt là 82,4% và 70,5%. Và thấp nhất ở các công trình của Lê Đức Tuấn và Lê Trường Chiến là vị trí hạ sườn phải và hố chậu phải với tỉ lệ 3,1%, của chúng tôi MTRRD ở hố chậu phải có 96 TH, chiếm 27,6% – đứng thứ 2 trong 4 vị trí MTRRD trên thành bụng. Điều này có thể lý giải vì trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng mở thông ruột non, mở thông manh tràng, mở thông đại tràng lên chiếm tổng cộng 37,1% các TH MTRRD. Vị trí hạ sườn trái (6,9%) và vị trí hạ sườn phải (2,3%) là những vị trí lần lượt đứng sau vị trí hố chậu phải trong nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí này thường dùng để đưa đại tràng ngang ra da. Theo các tác giả Husain, Tjandra(8) thì vị trí thành bụng để làm MTRRD nên đi qua cơ thẳng bụng để hạn chế các biến chứng của MTRRD, đặc biệt là thoát vị quanh MTRRD. Các vị trí này nên được đánh dấu trước mổ dựa theo các tư thế, các đặc điểm thành bụng, các vết sẹo cũ, các nếp gấp dacủa người bệnh. MTRRD tạm thời chiếm đa số với tỉ lệ 60,9%, MTRRD vĩnh viễn chiếm 34,2%; so với Lê Đức Tuấn nghiên cứu 414 TH có MTRRD vĩnh viễn chiếm 84% nhiều hơn MTRRD tạm thời(10). Sự khác biệt này do các TH mổ cấp cứu nhiều (67,2%) và các TH này thường sẽ phẫu thuật 2 hay 3 thì, và thì đầu thường chỉ làm MTRRD tạm thời, thì sau sẽ giải quyết triệt để nguyên nhân. Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ biến chứng là 6,9% (Bảng 3), so với Umit Koc và cộng sự (CS) là 28,4%(19) và Lê Đức Tuấn là 4,6%. Điều này có thể được giải thích do phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi được làm MTRRD trong cấp cứu, sự chuẩn bị của bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên đều không được tốt như trong chương trình nên nguy cơ xảy ra biến chứng sẽ cao hơn so với nghiên cứu của Lê Đức Tuấn, nhưng ít hơn so với nghiên cứu của Umit Koc và CS vì điều kiện thực hiện phẫu thuật khác nhau cả yếu tố khách quan và chủ quan. Viêm da quanh MTRRD chúng tôi ghi nhận được nhiều nhất với 9 TH (2,6%) cao hơn Umit Koc và CS là 5 TH (1,1%), biến chứng này được ghi nhận từ 3 - 42% tùy tác giả(9). Xuất huyết và tụ máu MTRRD có 5 TH (1,4%) cao hơn Lê Đức Tuấn là 4 TH (1%). Nhiễm trùng quanh MTRRD chúng tôi có 3 TH (0,8%) cao hơn Lê Đức Tuấn là 0,7% và thấp hơn nhiều so với Umit Koc và CS là 19,5%. Biến chứng này gặp với tỉ lệ từ 2 - 14,8%(14,15), nguyên nhân có thể do vị trí đặt MTRRD trên vùng đã phẫu thuật trước đó, nhiễm trùng, máu tụ, hay gặp ở các MTRRD không được tạo hình. Thiếu máu và hoại tử MTRRD có 2 TH (0,6%), thấp hơn so với hai tác giả Umit Koc và Lê Đức Tuấn lần lượt là 6 TH (1,2%) và 8 TH (1,9%). Biến chứng này được ghi nhận thay đổi theo các tác giả với tỉ lệ từ 2,3 - 17%(3,14,15). Sa MTRRD có 2 TH (0,6%), kết quả này cao hơn so với Umit Koc và CS là 0% và Lê Đức Tuấn 0,24%. Sa MTRRD là một biến chứng muộn khá thường gặp với tỉ lệ gặp từ 2– 26%(2,4,17). Các TH chúng tôi ghi nhận xảy ra sớm sau mổ được xem như do lỗi kỹ thuật khi tạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 118 đường hầm trên thành bụng quá rộng, có lẽ các MTRRD được thực hiện trong điều kiện cấp cứu nên dễ mắc sai sót và từ đó có thể là nguyên nhân làm cho kết quả của chúng tôi cao hơn. Tụt MTRRD gây viêm phúc mạc chúng tôi ghi nhận 2 TH (0,6%), kết quả của chúng tôi cao hơn Umit Koc và CS với 0% và Lê Đức Tuấn với 1 TH (0,2 %). Nguyên nhân của biến chứng này thường do di động ruột không đủ dài dẫn đến căng thành ruột hay mạc treo ruột; ngoài ra, còn do cơ địa bệnh nhân có thành bụng nhão, béo phì hay bị nhiễm trùng cân cơ, khoang quanh MTRRD trên thành bụng(12). Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD là biến chứng gặp ít nhất, chỉ có 1 TH (0,3%), kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Umit Koc và CS là 1 TH (0,2%) cũng như Lê Đức Tuấn không có TH biến chứng nào. TH này được phẫu thuật làm lại MTRRD thành công. Tóm lại chúng tôi có 7 loại biến chứng sớm gồm 24 TH, chiếm tỉ lệ 6,9%, các biến chứng này theo chúng tôi đa phần là do lỗi kỹ thuật và các lỗi này đều có thể tránh được. Nguy cơ xảy ra biến chứng nhiều nhất là trong vòng 5 năm đầu tiên sau mổ nhưng bệnh nhân vẫn phải mang những nguy cơ biến chứng tiềm ẩn đến suốt đời. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ ghi nhận các biến chứng xảy ra trong 30 ngày đầu. Bảng 3: So sánh các biến chứng sớm của MTRRD Chúng tôi (n=348) Umit Koc và CS (19) (n=462) Lê Đức Tuấn (10) (n=414) Số ca (%) Số ca (%) Số ca (%) Viêm da quanh MTRRD 9 (2,6) 5(1,1) 0 Xuất huyết và máu tụ MTRRD 5 (1,4) 0 4 (1) Nhiễm trùng quanh MTRRD 3 (0,8) 90 (19,5) 3 (0,7) Hoại tử MTRRD 2 (0,6) 6 (1,2) 8 (1,9) Sa MTRRD 2 (0,6) 0 1 (0,2) Viêm phúc mạc do tụt MTRRD 2 (0,6) 0 1 (0,2) Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD 1 (0,3) 1(0,2) 0 Biến chứng xảy ra chủ yếu tại vị trí hố chậu trái và hạ sườn trái, trong đó vị trí hố chậu trái là nhiều nhất (4,6%). Tuy có sự chênh lệch giữa các vị trí như vậy nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,145), điều này được giải thích do vị trí này là vị trí mà đại tràng chậu hông hay được đưa ra làm MTRRD. MTRRD xảy ra biến chứng đa số là được mổ cấp cứu (5,5%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê so với các TH MTRRD có biến chứng được mổ theo chương trình (p = 0,197). Harris(8) cũng nhận thấy rằng hầu hết các biến chứng của MTRRD xảy ra trong phẫu thuật cấp cứu hơn là phẫu thuật chương trình. KẾT LUẬN Phẫu thuật MTRRD được thực hiện phần lớn trong phẫu thuật cấp cứu, đại tràng chậu hông được thực hiện làm MTRRD nhiều nhất và có số lượng biến chứng tương ứng. Nguy cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi và kiểu tận; điểm ASA trước phẫu thuật của bệnh nhân càng cao thì nguy cơ xảy ra biến chứng sớm càng lớn; có sự liên quan giữa những TH chỉ định làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ u ruột và biến chứng sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad Z, Sharma A, Saxena P, Choudhary A, Ahmad M (2013). A clinical study of intestinal stomas: its indications and complications. Int J Res Med Sci, 1(4): 536-540. 2. Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J, Carr ND (2003). A prospective audit of stomas- analysis of risk factors and complication and their management. Colorectal Dis, 5(1): 49-52. 3. Birnbaum W, Ferrier P (1952). Complications of abdominal colostomy. Am J Surg, 83(1): 64-67. 4. Cheung MT. (1995). Complications of an abdominal stoma: an analysis of 322 stomas. Aust N Z J Surg, 65(11): 808-811. 5. Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A (2007). Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Disease, 9(9): 834-838. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 119 6. Ghazi MA, Bhutta AR, Dawood N et al (2009). The Trends and Outcome of Stoma Procedures in Abdominal Surgery. Pak Journal of Med and Health Sciences, 3(2): 106. 7. Harris DA, Egbeare D, Jones S, Benjamin H, Woodward A, and Foster ME (2005). Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl, 87(6): 427-431. 8. Joe JT (2006). Intestinal stomas. In: Joe JT, Gordon JAC, Andrew HK, Julian AS. The Textbook Of Surgery, 3rd edition, pp.251-256. Blackwell Publishing, Melbourne. 9. Kann BR (2008). Early Stomal Complications. Clin Colon Rectal Surg, 21(1): 23-30. 10. Lê Đức Tuấn (2000). Các Biến Chứng Của Hậu Môn Nhân Tạo. Luận văn Thạc Sĩ Y Học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 11. Lê Trường Chiến (1990). Chỉ định và biến chứng hậu môn nhân tạo. Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ nội trú Ngoại Tổng Quát. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 12. Leppäniemi A, Ansaloni L, Andersson RE, Bazzoli F, Catena F, Cennamo V, Di Saverio S, Fuccio L, Jeekel H, et al (2010). Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World Journal of Emergency Surgery, 5(1): 29-39. 13. Nguyễn Quang Trung (2004). Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Xử Trí Các Biến Chứng Của Hậu Môn Nhân Tạo. Luận văn tốt nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II. Đại học Y Dược Hà Nội. 14. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H (1999). Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum, 42(12): 1575-1580. 15. Pearl RK, Prasad ML, Orsay CP, Abcarian H, Tan AB, Melzl MT (1985). Early local complications from intestinal stomas. Arch Surg, 120(10): 1145-1147. 16. Qamar AA, Saeed MK, Muneera MJ (2010). Indications and Complications Of Intestinal Stomas-A Tertiary Care Hospital Experience. Biomedica, 26: 144-147. 17. Robertson I, Leung E, Hughes D, Spiers M, Donnelly L et al (2005). Prospective analysis of stoma-related complications. Colorectal Dis, 7(3): 279-285. 18. Robin SM, Zane C (2004). Quality of Life with a Stoma.In: Peter AC, John MM. Intestinal Stomas: Principles, Techniques, and Management, 2nd edition, pp.91-110. Marcel Dekker, Inc., NY. 19. Umit K, Karaman K, Gomceli I, Dalgic T, Ozer I, Ulas M, Ercan M, Bostanci E, Akoglu M (2017). A Retrospective Analysis of Factors Affecting Early Stoma Complications. Ostomy Wound Management, 63(1): 28-32. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019