Biến chứng sau mổ lấy thủy tinh thể đục trên mắt cận thị nặng bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn hậu phòng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 BIẾN CHỨNG SAU MỔ LẤY THỦY TINH THỂ ĐỤC TRÊN MẮT CẬN THỊ NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NHŨ TƯƠNG HOÁ VÀ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN HẬU PHÒNG Trần Anh Tuấn*, Hà Huy Tiến**, Võ Quang Nghiêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt bệnh nhân cận thị nặng như: Bong võng mạc, tăng nhãn áp, đục bao sau, bong võng mạc sau mở bao sau bằng laser YAG, phù hoàng điểm dạng nang. v.v. Phương pháp: Theo dõi kết quả hậu phẫu từ 1 tới 36 tháng trên 81 mắt cận thị nặng có đục thủy tinh thể được mổ lấy thủy tinh thể bằng phương pháp nhũ tương hoá và đặt kính nội nhãn hậu phòng. Đánh giá: thị lực tốt nhất có kính điều chỉnh sau mổ, các biến chứng sớm và muộn sau mổ. Kết quả: - 90.2% mắt có chiều dài trục từ 26 đến 35 mm, trung bình là 28,9 mm. - 100% bệnh nhân có tăng thị lực sau mổ từ 2 đến 4 dòng. - 47,5% có đục bao sau sau mổ 1 năm. - 28,39% (23/81) mắt được mở bao bằng laser YAG. Không trường hợp nào có biến chứng như: Bong võng mạc, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc, phù hoàng điểm dạng nang.v.v. Kết luận: Kỹ thuật nhũ tương hoá chất nhân thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt cận thị nặng có đục thủy tinh thể là phương pháp hiệu quả, đem lại kết quả cao, an toàn. SUMMARY COMPLICATIONS AFTER CATARACT EXTRACTION AND POSTERIOR CHAMBER IOLS IMPLANTATION IN MYOPIC EYES BY USING PHACOEMULSIFICATION TECHNIQUE Tran Anh Tuan, Ha Huy Tien, Vo Quang Nghiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 111 – 115 Purpose: To estimate the visual acuity, complications after cataract extraction and posterior chamber IOLs implantation in patients with high myopic eyes such as: Retinal detachment, glaucoma, posterior capsular opacification, retinal detachment after YAG laser capsulotomy, cystoid macula edema etc. Method: Study of postoperative results ranging from 1 to 36 months in 81 cataract of myopic eyes had under gone cataract extraction by using phacoemulsification technique and posterior chamber IOLs implantation Measure: Best corrected visual acuity postoperative, early and late postoperative complications Results: - 90.2% of eyes length range 26 to 35 mm, mean axial length 28,9 mm. - 100% patients had increasing of visual acuity from 2-4 lines - Posterior capsule opacification developed in 47,5% eyes on average after 1 year of follow-up. - 28,39% had YAG laser capsulotomy - No complications such as retinal detachment, glaucoma, corneal dystrophy, cystoid macular edema were observed. Conclusion: Phacoemulsification technique and posterior chamber IOLs implantation in myopic eyes with cataract is an efficacious, satisfactory and safe procedure. * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM, ** Bộ môn Mắt - ĐH Y Hà Nội 111 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên mắt cận thị nặng, đục thủy tinh thể xuất hiện sớm hơn người bình thường, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục đã được thực hiện từ lâu, tuy nhiên các biến chứng trong và sau mổ lấy thủy tinh thể đục ở mắt cận thị nặng xuất hiện nhiều và trầm trọng hơn là phẫu thuật trên mắt không có cận thị nặng. Các biến chứng thường được quan tâm nhiều là bong võng mạc sau mổ, bong võng mạc sau mở bao sau bằng laser YAG, phù hoàng điểm dạng nang, tăng nhãn áp v.v. Gần đây, do có sự phát triển của kỹ thuật lấy thủy tinh thể đục bằng cách dùng sóng siêu âm nhũ tương hoá chất nhân qua đường rạch nhỏ và đặt các loại kính nội nhãn mềm đã giúp cho người bệnh phục hồi thị lực nhanh, chính xác, hạn chế các biến chứng trong và sau mổ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về phối hợp lấy thủy tinh thể đục và đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt cận thị nặng trong vòng 10 năm nay với các kết quả rất tốt. Dựa trên các thành công của nhãn khoa thế giới, mong muốn cho người bệnh ở Việt Nam được hưởng những thành tựu mới, chúng tôi mạnh dạn thực hiện kỹ thuật lấy thủy tinh thể đục bằng phương pháp nhũ tương hoá chất nhân thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt cận thị nặng có đục thủy tinh thể. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn - Là các bệnh nhân điều trị tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. - Không phân biệt Nam, Nữ, - Các bệnh nhân bị đục thủy tinh thể bắt đầu, tiến triển hoặc đục chín trên mắt bệnh cận thị nặng: có khúc xạ trên - 6 D, hoặc có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm. - Bệnh nhân có thị lực trước mổ bằng hoặc thấp hơn 4/10 (với kính điều chỉnh). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có đục thủy tinh thể một phần nhưng công việc vẫn cần phải điều tiết nhiều. - Bệnh nhân có tiền căn hoặc đang có những tổn thương tại mắt như: Teo hắc võng mạc cận thị, bong võng mạc, xuất huyết võng mạc do cận thị & - Không có bệnh toàn thân ảnh hưởng lên võng mạc: đái tháo đường, cao huyết áp. - Bệnh nhân có các chống chỉ định phẫu thuật do có các bệnh khác tại mắt và toàn thân. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu - Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi. - Máy đo khúc xạ tự động. - Hộp thử kính. - Javal. - Máy đo bản đồ giác mạc. - Máy siêu âm A và B. - Đèn khe, kính Goldmann 3 gương, kính Volk + 90 D. - Máy chụp hình đáy mắt. - Máy đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng sóng siêu âm Pulsar Minimalstress (Optikon). Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu được chọn trong nghiên cứu này là can thiệp lâm sàng. Cỡ mẫu Theo đa số các tác giả, khoảng 87-90% số mắt sau mổ có thị lực không điều chỉnh kính cải thiện trên 2 dòng. Do đó trong nghiên cứu này, tôi xác định tỷ lệ khoảng 95% số mắt sau mổ có cải thiện thị lực trên 2 dòng (không điều chỉnh kính) là phương pháp có hiệu quả. Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: 112 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 73 )05.0( )95.01(95.0)96.1( )1( 2 2 2 2 2/ =−= Δ −= ppZn α Trong đó: p = 95% là tỷ lệ mắt sau mổ đạt thị lực cải thiện trên 2 dòng = 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Độ tin cậy bằng 95% thì Z /2 = 1.96 Có khoảng 5% bệnh nhân không tái khám đầy đủ, nên số mắt bệnh nhân cần nghiên cứu thêm là 5% 4 mắt Vậy số mắt cần cho nghiên cứu là 77 mắt. Kỹ thuật mổ Phương pháp đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm: - Đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương. - Capsulorhexis rộng 5-6 mm. - Kỹ thuật phaco theo phương pháp "Chip & Flip" với nhân thủy tinh thể mềm (mức độ I, II) và kỹ thuật "Stop & chop" với nhân cứng trung bình (mức độ III). - Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng: dùng IOLs bằng PMMA, Acrylic Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu, đánh giá bệnh nhân trước mổ a- Tuổi, phái, tuổi phát hiện cận thị, tuổi mang kính, bất dồng khúc xạ, mắt chủ đạo, mắt nhược thị, thời gian phát hiện đục thủy tinh thể, các bệnh mắt khác kèm theo ... b- Thị lực không kính và có kính kèm theo, tình trạng khúc xạ hiện tại. c- Siêu âm A và B đo chiều dài trục nhãn cầu, tình trạng võng mạc và dịch kính. d- Chụp hình đáy mắt có cản quang. e- Soi đáy mắt bằng kính Goldmann để xác định tình trạng võng mạc và pha lê thể nếu còn soi được đáy mắt. f- Tính công xuất kính nội nhãn: - Khi trục nhãn cầu 26 mm: công thức SRK / T Thu thập số liệu và đánh giá bệnh nhân trong khi mổ a- Phương pháp mổ: phương pháp mổ ngoài bao hoặc phương pháp đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng sóng siêu âm. b- Thời gian dùng sóng siêu âm. c- Công suất sóng siêu âm. d- Các biến cố trong mổ: Phù giác mạc, rách bao sau, thoát dịch kính Thu thập số liệu và đánh giá bệnh nhân sau mổ a- Thị lực, khúc xạ, nhãn áp. b- Khám võng mạc mỗi 6 tháng. c- Siêu âm dịch kính, trục nhãn cầu, điện võng mạc. d- Đục bao sau: Thời gian xuất hiện đục bao sau, thời gian sau mổ cần phải mở bao sau bằng Laser YAG, liên quan giữa mở bao sau và bong võng mạc. e- Các biến chứng của phẫu thuật. f- Các biến đổi của đáy mắt - võng mạc. Phân tích và sử lý số liệu Các số liệu thu thập được sẽ được sử lý theo phần mềm SPSS 10.05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Phẫu thuật được thực hiện trên 81 mắt của 52 bệnh nhân Nam Nữ Tổng Số bệnh nhân 26 26 52 bệnh nhân Số mắt mổ 40 41 81 mắt Đặc điểm mắt cận thị - Chiều dài trục nhãn cầu trung bình là: 28.9 mm - Độ cận thị trung bình là: - 14,5 D - Tổn thương đáy mắt: 113 Dạng tổn thương đáy mắt Số mắt Không thoái hoá 15 (18.5%) Thoái hoá võng mạc 44 (44%) Thoái hoá võng mạc và có liềm cận thị 19 (19%) Sẹo võng mạc 3 (3,7%) Tổng số 81 (100%) Chất liệu và kỹ thuật dùng trong phẫu thuật Đa số bệnh nhân được đặt kính nội nhãn có chất liệu bằng PMMA hoặc Acrylic. Chỉ có 4 mắt phải đặt bằng IOLs Silicon vì không có số kính thích hợp. Loại IOLs Số lượng IOLs đặt Acrylic 60 (74,1%) Silicon 4 (4,9 %) PMMA 8 (9,9%) Không đặt 9 (11,1%) Tổng số 81 (100%) Đa số mắt (91,4%) được thực hiện bằng kỹ thuật nhũ tương hoá thủy tinh thể bằng sóng siêu âm. Chỉ có 7 mắt được thực hiện bằng kỹ thuật ngoài bao vì nhân cứng. Phương pháp mổ Số mắt thực hiện Phẫu thuật ngoài bao 7 (8,6%) Phẫu thuật Phaco 74 (91,4%) Tổng số 81 (100%) Kỹ thuật mổ Kỹ thuật Phaco Số mắt thực hiện Chip & Flip 21 (28,4%) Stop & Chop 52 (70,3%) Phaco Chop 1 (1,1%) Tổng số mắt 74 (100%) Kết qủa thị lực sau mổ So sánh thị lực trước và sau mổ cho thấy mức tăng thị lực so với trước mổ đạt trung bình từ 2 đến 4 dòng (t-test p 0,001). So sánh thị lực trước và sau mổ: THỊ LỰC Sau 3 Tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 18 tháng Sau 24 tháng Không kính điều chỉnh Tăng 0.4 n=63, t-test p<0,001 Tăng 0.36 n=56, t-test p<0,001 Tăng 0,36 n=41, t-test p<0,001 Tăng 0,24 n=23, t-test p<0,001 Tăng 0,30 n=13, t-test p<0,001 Có kính điều chỉnh Tăng 0,46 n=49, t-test p<0,001 Tăng 0,47 n=41, t-test p<0,001 Tăng 0,46 n=33, t-test p<0,001 Tăng 0,49 n=20, t-test p<0,001 Tăng 0,55 n= 12, t-test p<0,001 Các biến chứng trong mổ Rách bao sau, thoát pha lê thể: 2 mắt (2,5%) Tăng nhãn áp, xuất huyết, xuất huyết tống: không có Các biến chứng sớm sau mổ - Tăng nhãn áp: Có 2 mắt có tăng nhãn áp phải điều trị với thuốc hạ nhãn áp, không có trường hợp nào phải phẫu thuật hạ nhãn áp. Mức độ nhãn áp Số mắt Bình thường 68 (83,9%) Cao tạm thời 11 (13,6%) Cao, cần điều trị 2 (2,5%) Tổng 81 (100%) Kết quả này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Guell, tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ cần phải điều trị là 4,5% (2 trong tổng số 44 mắt), so sánh không có sự khác biệt (2 test, p 0,05). - Viêm màng bồ đào: 1 mắt có xuất tiết tiền phòng, 27 mắt có tyndall (+) sau mổ và hết sau 10 ngày điều trị. Nghiên cứu của Guell cũng chỉ có 1 cas viêm màng bồ đào có màng đồng tử sau mổ. - Xuất huyết tiền phòng: 1 mắt, tự tan sau vài ngày, không phải rửa máu tiền phòng. - Nhiễm trùng: không có Các biến chứng muộn sau mổ - Tăng nhãn áp: không có trường hợp nào. Viêm màng bồ đào: không có - Đục bao sau: ĐỤC BAO SAU 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng Bao sau trong 55 (87,3%) 33 (61,1%) 16 (40%) 0 0 Không ảnh hưởng thị lực 7 (11,1%) 15 (27,8%) 11 (27,5%) 7 (58,3%) 2 Anh hưởng thị lực 1 (1,6) 6 (11,1%) 8 (20%) 1 (8,3%) 1 Laser YAG 0 0 5 (12,5%) 4 (33,3%) 0 Tổng số mắt 63 (100%) 54 (100%) 40 (100%) 12 (100%) 3 So sánh với nghiên cứu của Kaluzny: Kaluzny thực hiện phẫu thuật lấy thủy tinh thể trên 62 mắt cận thị nặng và sau 1 năm thì có 19% bệnh nhân cần mở 114 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Các biến chứng trong và sau mổ tuy có được nhắc đến trong các báo cáo, nhưng ít và cần theo dõi thêm. Kết quả đạt được trên bệnh nhân Việt nam so sánh với các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả đạt được không có sự khác biệt. Phương pháp lấy thủy tinh thể đục bằng nhũ tương hoá chất nhân và đặt kính nội nhãn cho mắt cận thị nặng có thể áp dụng rộng rãi nhưng phải theo dõi sát và lâu dài tình trạng võng mạc để có những can thiệp kịp thời. bao sau bằng laser YAG. Không có biến chứng như bong võng mạc, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc. So sánh cho thấy không có sự khác biệt của chúng tôi với nghiên cứu của Kaluzny (χ2 test, p > 0,05). Số mắt Tỷ lệ làm laser YAG sau 1 năm Kaluzny 62 19% Trần Anh Tuấn 40 12,5% χ2 test p>0,05 - Theo dõi biến chứng sau mở bao sau bằng laser YAG: Có 23 mắt đã được mở bao sau bằng laser YAG và được theo dõi mỗi 6 tháng. Trường hợp theo dõi lâu nhất là 24 tháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Alldredge CD, Elkins B, Alldredge OC Jr, Retinal detachment following phacoemulsification in highly myopic cataract patients, J Cataract Refract Surg 1998 Jun; 24 (6):777-780. Thời gian theo dõi Dưới 6 tháng Đã làm 6 tháng Đã làm 12 tháng Đã làm 18 tháng Đã làm 24 tháng Tổng Số mắt 9 (39,1%) 6 (26%) 4 (17,4%) 3 (13%) 1 (4,3%) 23 mắt (100%) 2 Buzard K.A, Friedlander M.H, Febbraro J.L, The blue line incision and refractive phacoemulsification, Slack, 2001. 3 Bruce Wallace III, Refractive Cataract surgery and multifocal IOLs, Slack, 2001. - Bong võng mạc: không có trường hợp nào. Trong nghiên cứu của Powell và Olson cho thấy nguy cơ bong võng mạc gia tăng ở những bệnh nhân bị rách bao sau và có cắt pha lê thể trước. Nghiên cứu của chúng tôi có 2 mắt bị rách bao sau trong khi thực hiện phẫu thuật, 2 mắt này đã được theo dõi trên 2 năm và hiện tại thị lực tốt, chưa phát hiện biến chứng khác. 4 Fan DS, Lam DS, Li KK, Retinal complications after cataract extraction in patients with high myopia, Ophthalmology 1999 Apr; 106: 688-691. 5 Guell JL, Rodriguez-Arenas AF, Gris O, Phacoemulsification of the crystalline lens and implantation of an intraocular lens for the correction of moderate and high myopia: four years follow-up. J Cataract Refract Surg. 2003 Jan; 29 (1): 34-8. 6 Jean- Jacques Saraguossi, Jean- Louis Arné, Joseph Colin, Michel Montard, Chirurgie réfractive, Masson, Paris 2001. - Phù hoàng điểm dạng nang: không có 7 Lamrani M, Korobelnik JF, Renard G, Pouliquen Y, Cataract surgery in patiens with myopia, J Fr Ophtalmol 1993; 16 (8-9): 458-63. - Tăng nhãn áp: không có. 8 Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, Chirurgie de la cataracte, Masson, Paris, 1996. - Loạn dưỡng giác mạc: không có. KẾT LUẬN 9 Malukiewicz-Winsniewska G, Kaluzny J, Lesiewska- Junk H, Intraocular lans implantation in myopic eyes, Eur J Ophthalmol 1996 Oct-Dec; 6(4): 356-60. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục trên mắt cận thị nặng bằng phương pháp nhũ tương hoá chất nhân thủy và đặt kính nội nhãn hậu phòng qua đường rạch nhỏ đem lại thị lực cao, sớm, giúp bệnh nhân mau trở lại sinh hoạt bình thường. 10 Powell SK, Olson RJ, Incidence of retinal detachment after cataract surgery and neodymium YAG laser capsulotomy, J Cataract Refract Surg 1995 Mar; 21 (2):132-5 115