Biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi trong hội chứng may-thurner: Trường hợp lâm sàng, điều trị bằng can thiệp nội mạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 86 BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHÂN TRÁI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI TRONG HỘI CHỨNG MAY-THURNER: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Huỳnh Văn Ân*, Trần Minh Hiền** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng May-Thurner (MTS), còn được gọi là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu, hội chứng Cockett hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu-chủ gây ra khi tĩnh mạch chậu chung trái bị chèn bởi động mạch chậu chung phải làm tăng nguy cơ bị HKTMS ở chân trái. Mặc dù tỷ lệ ghi nhận của MTS là tương đối ít, nhưng có khả năng là chưa được phát hiện đầy đủ. Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh từ 06/3 - 04/4/2018. Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp hội chứng May-Thurner bị sưng, đau chân trái. Với cách tiếp cận chẩn đoán toàn diện, BN được phát hiện bị hội chứng May-Thurner có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi. Lấy huyết khối bằng phương pháp cơ học thất bại trong việc giải quyết huyết khối. Sau đó bệnh nhân được đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, đặt thành công stent tĩnh mạch ở vùng bị chèn ép và tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin và dabigatran. Kết luận: Hội chứng May-Thurner nên được nghi ngờ khi BN có tiền sử bệnh và khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS ở một phụ nữ trẻ có phù nề chân trái. Cách tiếp cận nội mạch hiện đang trong quá trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa đầu tiên, nhưng điều trị vẫn phải được điều chỉnh cho từng BN, tùy đặc điểm cá nhân và tình trạng lâm sàng của họ. Từ khóa: Hội chứng May-Thurner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu. ABSTRACT DEEP VEIN THROMBOSIS OF THE LEFT LEG AND PULMONARY EMBOLISM: A CASE OF MAY- THURNER SYNDROME, TREATED WITH ENDOVASCULAR TECHNIQUES Huynh Van An, Tran Minh Hien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 86 – 93 Introduction: May-Thurner syndrome (MTS), also known as iliac vein compression syndrome, Cockett syndrome, or iliocaval compression syndrome is caused when the left common iliac vein is compressed by the right common iliac artery, which increases the risk of deep vein thrombosis (DVT) in the left leg. Although the reported incidence of MTS is relatively uncommon, it is likely underreported. Case presentation: A 65-year-old woman was admitted to Nhan dan Gia Dinh hospital, HCMC from Mars 6 to April 4, 2018. We present a case of MTS with pain and swelling of the left leg. With a comprehensive diagnostic approach, she was found to have May-Thurner syndrome with deep vein thrombosis of the left leg and pulmonary embolism. Mechanical thrombectomy failed to resolve the thrombus. Subsequently the patient underwent inferior vena cava filter placement, successful venous stent placement in the area that was compressed and followed by anticoagulation with enoxaparin and dabigatran. Conclusions: MTS should be suspected when patient history and physical examination are incompatible with deep vein thrombosis in a young woman with edema of the left lower limb. The endovascular approach is Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc,Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV. Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Văn Ân ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 87 currently in the process of becoming the first line treatment, but treatment must still be tailored to patients, choosing the best option for their individual characteristics and clinical status. Key words: May-Thurner syndrome, iliac vein compression syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1851, Virchow quan sát thấy huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) gặp ở chân trái gấp 5 lần so với chân phải. Mặc dù sưng chân trái đơn độc do chèn ép TM chậu trái được mô tả đầu tiên bởi McMurrich vào năm 1908, bản chất của căn bệnh này đã không được hiểu đầy đủ cho đến năm 1957. Năm 1943, Ehrich và Krumbhaar thực hiện phẫu tích ở 412 tử thi và tìm thấy tổn thương tắc nghẽn ở 23,8% các tĩnh mạch (TM) chậu chung trái. Về mô học, những tổn thương này không phải là huyết khối dồn lại, thay vào đó chúng được tạo thành từ elastin và collagen, mà không có tẩm nhuận tế bào viêm hoặc xơ hóa. Ehrich và Krumbhaar cũng ghi nhận 33,8% các tổn thương xảy ra sau 10 tuổi, là bệnh mắc phải. Năm 1957, May và Thurner đưa ra một lời giải thích cho hiện tượng này khi họ phát hiện ra một biến thể giải phẫu của TM chậu chung trái. Họ phát hiện ra rằng TM chậu chung trái có dày thành mạch máu ở điểm bị bắt chéo và bị đè ép vào đốt sống thắt lưng thứ 5 bởi động mạch (ĐM) chậu chung phải nằm đè lên. Họ gọi thương tổn 'này là “cựa tĩnh mạch (venous spur)” và giả định rằng xung động lập đi lập lại của ĐM chậu nằm trên làm hình thành cựa này, dẫn đến tắc nghẽn TM. Biến thể giải phẫu này sau này được biết đến rộng rãi là hội chứng May-Thurner. Hội chứng May-Thurner (MTS), còn được gọi là hội chứng chèn ép TM chậu, hội chứng Cockett hoặc hội chứng chèn ép TM chậu-chủ (iliocaval compression syndrome) gây ra khi TM chậu chung trái bị chèn bởi ĐM chậu chung phải làm tăng nguy cơ bị HKTMS ở chân trái. Hội chứng này được mô tả lần đầu tiên bởi R. May và J. Thurner vào năm 1957 với tên gọi là hội chứng chèn ép TM chậu. Cockett & Thomas chỉ ra rằng bệnh này là một ví dụ về cách một dị tật giải phẫu nhỏ có thể là nguyên nhân cơ bản của một chấn thương bệnh lý cực kỳ quan trọng. Năm 1965, Cockett và Thomas ghi nhận bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ trong thập niên thứ hai đến thứ tư của cuộc đời. MTS là bệnh lý hiếm khi được chẩn đoán, trong đó bệnh nhân (BN) bị HKTMS vùng chậu đùi do một biến thể giải phẫu trong đó ĐM chậu chung bên phải nằm trên và đè ép TM chung bên trái vào đốt sống thắt lưng thứ 5. Biến thể này đã được chứng minh là có ở hơn 20% dân số; tuy nhiên, hiếm khi được chú ý trong chẩn đoán phân biệt HKTMS, đặc biệt ở những BN có các yếu tố nguy cơ khác. Chỉ dùng thuốc kháng đông thì không đủ để điều trị, và một cách tiếp cận tích cực hơn là cần thiết để ngăn ngừa HKTMS tái phát(7). Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp hội chứng May-Thurner với sưng chân trái dai dẳng không đau. BN có nhiều yếu tố nguy cơ đối với HKTMS. Với cách tiếp cận chẩn đoán toàn diện, BN được phát hiện có hội chứng May- Thurner. Hút huyết khối cơ học là không đủ trong việc giải quyết huyết khối. Sau đó BN được đặt stent thành công ở vùng TM bị chèn ép, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ (TMC) dưới và tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin. BN xuất viện và tiếp tục dùng thuốc kháng đông đường uống dabigatran (Pradaxa). TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nữ, 65 tuổi, nhập viện bệnh viện (BV) Nhân dân Gia Định ngày 06/3/2018, số hồ sơ 18,011002. Cách nhập viện 1 ngày, BN đau nhức chân, đùi trái, đau ngày càng nhiều nên vào viện. BN tỉnh, sinh hiệu ổn định. Công thức máu và đông máu trong giới hạn bình thường. Siêu âm Doppler TM 2 chi dưới phát hiện huyết khối cấp hoàn toàn TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và TM khoeo và huyết khối bán phần chỗ hợp lưu TM hiển lớn chân bên trái; chân phải không huyết khối. CT scan bụng ghi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 88 nhận huyết khối lấp gần hoàn toàn TM chậu ngoài trái, lấp hoàn toàn TM đùi chung, đùi, hiển lớn trái trong vùng khảo sát; hẹp TM chậu chung trái do bị chèn ép bởi ĐM chậu chung 2 bên, chủ yếu bên trái. CT scan ngực phát hiện huyết khối 1 phần ĐM phổi thùy trên và dưới phổi trái, một nhánh ĐM vào phân thùy S5 phổi phải; huyết khối gần hoàn toàn một nhánh ĐM vào phân thùy S3 thùy trên phổi trái và S8 thùy dưới phổi phải; tổn thương xơ kèm dãn phế quản co kéo dạng ống rải rác các thùy 2 phổi. Siêu âm tim ghi nhận EF 73%, PAPs 30 mmHg. BN được điều trị bằng enoxaparin (Hình 1, 2 và 3). Hình 1: Huyết khối ở TM chậu trái Hình 2: Huyết khối ở ĐMP trái và nhánh vào S3 phổi trái Hình 3: ĐM chậu chung phải chèn ép TM chậu chung trái 2 ngày sau nhập viện, BN được can thiệp nội mạch. Tư thế can thiệp: BN nằm sấp. BN được chích TM khoeo trái, đưa hệ thống hút huyết khối 8F vào TM khoeo, tiến hành hút huyết khối nhiều lần, hút ra rất nhiều huyết khối cũ mới, làm tái thông một phần hệ TM đùi chậu trái, tồn lưu nhiều huyết khối. BN được đặt lưới lọc TMC dưới ở dưới chỗ hợp lưu TM thận ngang bờ dưới L4. Kế đến, BN được đặt 1 stent TM 14 x 80 tái thông hoàn toàn TM chậu chung-đoạn gần TM chậu ngoài. Chụp qua sheat TM khoeo ghi nhận tồn lưu huyết khối đoạn TM đùi, chậu ngoài. Diễn tiến lâm sàng ghi nhận chân BN bớt phù, giảm đau nhiều. BN xuất viện 04/4/2018 (sau 29 ngày nằm viện) và tiếp tục điều trị với dabigatran (Pradaxa) 150mg x 2 lần/ngày. Sau 3 tháng điều trị kháng đông, khi tái khám ghi nhận triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt (chân trái bớt phù nhiều), siêu âm Doppler TM 2 chi dưới không phát hiện huyết khối (Hình 4, 5, 6 và 7). Hình 4: Huyết khối hút từ tĩnh mạch chậu trái Hình 5: Tĩnh mạch chậu trái tái thông 1 phần nhờ hút huyết khối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 89 Hình 6: Lưới lọc được đặt ở tĩnh mạch chủ dưới, và định vị dụng cụ chuẩn bị bung stent Hình 7: Stent tĩnh mạch chậu trái và tái thông hoàn toàn tĩnh mạch chậu trái BÀN LUẬN Hội chứng May-Thurner (MTS) hoặc hội chứng chèn ép TM chậu-chủ hoặc hội chứng Cockett-Thomas khá phổ biến, nhưng hiếm khi được chẩn đoán. McMurrich lần đầu tiên mô tả biến thể giải phẫu này vào năm 1908 và tin rằng biến thể này là kết quả của “kết dính bẩm sinh” trong TM chậu chung. Năm 1957, May và Thurner đã công bố hội chứng này và được công nhận rộng rãi ở Hoa Kỳ là hội chứng May- Thurner. Tuy nhiên, ở Châu Âu, Cockett và Thomas đã công bố hội chứng này vào năm 1965 và nó được gọi là hội chứng Cockett-Thomas. May và Thurner đưa ra giả thuyết rằng các xung động mạn tính của ĐM chậu bên phải dẫn đến sự phát triển của một “cựa” trong thành TM và cựa này sẽ dẫn đến tắc nghẽn TM một phần. Khảo nghiệm 430 tử thi, 22% được chẩn đoán có cựa ở bên trái, cao gấp 8 lần so với bên phải. Điều này đến một thế kỷ sau khi Virchow (1851) lần đầu tiên mô tả huyết khối ở phía bên trái là cao gấp 5 lần phía bên phải. Gần đây, tỷ lệ tương tự (22-24%) của MTS đã được báo cáo trong một phân tích hồi cứu các lần chụp cắt lớp điện toán (CT Scan). Khi ĐM chậu chung phải bắt chéo qua TM chậu chung trái gây tắc nghẽn một phần TM theo hai cách khác nhau: tắc nghẽn cơ học đơn giản, do TM bị ép giữa ĐM và thân đốt sống; và phì đại nội mạc lan rộng của TM có thể là hậu quả của quá trình bị đè ép lặp đi lặp lại do nhịp đập của ĐM nằm trên, gây ra một sang chấn nhẹ giữa các thành trước và sau của TM. Sự đè ép này kết hợp với tăng sản nội mạc, tạo điều kiện gây ứ máu TM và sau đó là huyết khối. Mặc dù tỷ lệ tương đối cao của biến thể giải phẫu này, tỷ lệ lâm sàng của HKTMS liên quan đến MTS thấp đáng ngạc nhiên, được báo cáo chỉ xảy ra trong 2-3% các trường hợp HKTMS chi dưới. Tỷ lệ thấp này có thể do bỏ sót chẩn đoán; trong thực tế, ưu thế 55,9% đối với HKTMS bên trái dường như hỗ trợ quan điểm này. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo bằng chứng cho thấy tỷ lệ HKTMS chân trái cao hơn từ 3-8 lần tỷ lệ HKTMS chân phải và MTS là một cách giải thích cho tỷ lệ cao hơn này(1,7). Hình 8: Tương quan giải phẫu động-tĩnh mạch vùng chậu trong hội chứng May-Thurner Mặc dù tỷ lệ thực sự của MTS chưa được xác định, người ta ước tính MTS có ở 2-5% BN có bệnh TM ở chi dưới. Lý do mất cân bằng trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 90 mối quan hệ giải phẫu bình thường giữa ĐM và TM, cản trở dòng chảy TM, cũng không rõ. Việc bỏ sót chẩn đoán MTS có thể là do sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ dễ nhận biết khác đối với HKTMS. HKTMS phổ biến hơn ở phụ nữ và 72% phụ nữ được chẩn đoán mắc MTS tương đối trẻ (25-50 tuổi). Ngoài ra, những BN này thường có tiền sử sử dụng thuốc tránh thai, mang thai gần đây hoặc du lịch kéo dài gần đây. Theo đó, ở BN có các yếu tố nguy cơ có thể nhận diện, chẩn đoán thường dừng lại khi được xác định có HKTMS. Không sửa chữa bản chất giải phẫu của MTS có thể dẫn đến tái phát HKTMS và các biến chứng khác, bao gồm thuyên tắc phổi, ứ máu TM mãn tính và vỡ TM chậu (28% BN vỡ mạch máu có MTS)(7). Tiền sử sưng dai dẳng chân trái có hoặc không có HKTMS ở phụ nữ từ độ tuổi 20 đến 40, mà không có nguyên nhân rõ ràng, rất gợi ý MTS. Các nghi ngờ lâm sàng có thể được xác nhận với CT và chụp TM chậu. Chẩn Đoán MTS thường biểu hiện như phù nề tiến triển của chân trái ở những người không có yếu tố nguy cơ bị HKTMS và, trong một số trường hợp, ngay cả khi BN đang dùng thuốc kháng đông. Biểu hiện lâm sàng bao gồm phù nề dai dẳng của chân trái, có hoặc không có dấu hiệu khác của tăng áp TM. Các triệu chứng có thể thay đổi từ chứng đi khập khiển đáng kể do TM đến các than phiền mơ hồ và nhẹ thường được quy cho suy TM mạn tính nguyên phát. Khám lâm sàng có thể tìm thấy phù nề, mặc dù thường là vừa phải, và hiếm gặp hơn, những bất thường về da tương thích với suy TM mãn tính (giãn TM /loét TM)(1). MTS chủ yếu ảnh hưởng đến BN nữ. BN có dấu hiệu /triệu chứng của huyết khối TM chậu đùi bên trái gây ra bởi chèn ép TM từ bên ngoài có xu hướng là phụ nữ trẻ, trong độ tuổi 20 đến 40, sau khi bất động kéo dài hoặc mang thai. Vào thời điểm được chẩn đoán, phần lớn BN có HKTMS cấp tính ở chân trái và một tỷ lệ nhỏ sẽ biểu hiện phù nề hoặc đau không đặc hiệu ở chân trái mà không có huyết khối TM. Vì vậy, MTS nên được nghi ngờ khi BN có tiền sử bệnh và khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS ở một phụ nữ trẻ có phù nề chân trái. Chẩn đoán MTS có thể thực hiện bằng kết hợp của biểu hiện lâm sàng và thử nghiệm khách quan. Dù một số người vẫn có thể khẳng định rằng chụp TM là thử nghiệm tiêu chuẩn, thử nghiệm ban đầu và đáng tin cậy nhất cho MTS là siêu âm duplex tĩnh mạch. Điều này cho phép đánh giá chức năng và động học về tình trạng các TM sâu của chi liên quan, nhưng đánh giá TM chậu có thể khó ở 1 số BN chọn lọc(5). Hình ảnh học BN có phù chỉ 1 bên chân trái thường được làm siêu âm Doppler màu TM chi dưới bên trái, để loại trừ HKTMS, và chụp CT bụng, để loại trừ u vùng chậu là nguyên nhân chèn ép. Siêu âm có hạn chế đáng kể để xác định hội chứng chèn ép TM chậu, vì khó có thể quan sát được các TM vùng chậu do vị trí sâu của chúng “ẩn” đằng sau bàng quang, ruột và mô mỡ. Ngay cả các chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm cũng khó có thể quan sát TM trong hơn 20% trường hợp. Quan sát rõ TM chậu ngoài và TM chậu chung được ước tính lần lượt là 79% và 47%. Mousa và cộng sự sử dụng các thông số sau đây được mô tả bởi Labropoulous để chẩn đoán hẹp tĩnh mạch trung tâm: (1) nhiễu loạn sau chỗ hẹp được biểu hiện bởi xuất hiện khảm (tín hiệu nhiễu); (2) tín hiệu Doppler bất thường tại vùng hẹp; (3) dòng chảy liên tục với nghiệm pháp Valsalva; và (4) dòng chảy chậm và tăng ít khi không có biến thiên hô hấp(5). Để đối phó với những khó khăn khi xem trực tiếp sự chèn ép, Barros và Coelho mô tả một số dấu hiệu gián tiếp có thể thấy trên siêu âm Doppler và có thể giúp chẩn đoán tình trạng lâm sàng này: 1) lưu lượng ở TM chậu chung phải lớn hơn 40% so với lưu lượng trong TM chậu chung trái; 2) tỷ lệ vận tốc đỉnh trong TM đùi chung trái trên vận tốc đỉnh trong TM đùi chung phải nhỏ hơn 0,9(1). Trong những trường hợp bình thường, về cơ bản không có sự khác biệt giữa áp lực trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 91 TMC dưới và trong TM chậu, trừ phi có hẹp có ý nghĩa huyết động. Khuynh áp từ 2 mmHg trở lên (được đo bằng catheter trong lòng mạch khi khám TM) kết hợp với tuần hoàn bàng hệ vùng chậu, đã được sử dụng để xác định chẩn đoán hội chứng chèn ép TM chậu(1). Phương pháp chẩn đoán để xác định MTS thường là chụp TM có cản quang. Raju và Neglén so sánh chụp TM có cản quang với siêu âm nội mạch, đã ghi nhận chụp TM có cản quang kém nhạy hơn siêu âm nội mạch (khả năng phát hiện bệnh lần lượt 66% và 90%). Ngoài ra, cả hai mức độ lan rộng và nghiêm trọng của chấn thương TM tắc nghẽn khó quan sát bằng siêu âm nội mạch hơn chụp TM có cản quang; thậm chí tắc nghẽn nghiêm trọng chỉ có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng chụp TM có cản quang. Raju và Neglén ghi nhận siêu âm nội mạch có vẻ vượt trội so với phương pháp chụp TM có cản quang trên mặt phẳng đơn để chẩn đoán hình thái các tổn thương hẹp của TM chậu. Dù có ưu thế rõ ràng, nhưng siêu âm nội mạch vẫn là kỹ thuật đắt tiền và nhiều nơi không có công nghệ này hoặc chỉ sử dụng trong các trường hợp chọn lọc. Khuyết tật giải phẫu kết hợp với MTS xảy ra nhiều ở vùng chậu, vùng không dễ khảo sát bằng siêu âm. Do đó, nếu nghi ngờ MTS, cần phải thực hiện chụp TM có cản quang, cộng hưởng từ, hoặc siêu âm trong lòng mạch. Sau khi loại bỏ huyết khối, chụp cắt lớp điện toán mạch máu hoặc chụp TM cộng hưởng từ để đánh giá mức độ hẹp và ảnh hưởng huyết động của chèn ép TM chậu(7). Do các biến chứng tiềm ẩn (HKTMS và suy TM mạn tính), MTS phải được chẩn đoán ở những BN có triệu chứng liên quan đến nó, để có cơ hội điều trị trước khi tổn thương không thể phục hồi cho hệ TM xảy đến. Oğuzkurt và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ, 2007) trình bày một trường hợp MTS đầu tiên được chẩn đoán bằng siêu âm qua thành bụng, và sau đó xác nhận với CT và chụp TM với đo áp lực. BN nữ 14 tuổi, chân trái sưng nhẹ từ 6 tháng trước, diễn tiến chậm. Phù tăng rõ rệt khi đứng 1 lúc lâu hoặc đi bộ hơn 500m, nhưng giảm về đêm lúc nghỉ. Vì BN nữ và biểu hiện lâm sàng bên trái nên được chú ý đánh giá TM chậu chung để tìm hiện tượng chèn ép TM chậu. Trong khi đánh giá giải phẫu TM chậu chung, đầu dò đặt trên thành bụng và không đè, quan sát rõ các TM chậu chung và TM chậu ngoài không có huyết khối, TM chậu chung nằm bên dưới ĐM chậu chung phải và bị chèn ép nhẹ trên siêu âm B-mode; nhưng kiểu dòng chảy của các TM chậu chung và TM chậu ngoài ở cách xa điểm bị ĐM chèn ép thì đơn âm và đơn pha, không theo nhịp hô hấp. Siêu âm Doppler màu ghi nhận sự nhiễu loạn màu sắc ngay tại điểm bắt chéo của ĐM. Hình duplex cho thấy một sự gia tăng đột ngột về vận tốc từ 40 cm/phút ở chỗ xa điểm giao cắt ĐM đến 100 cm/giây tại điểm giao nhau. TM chậu đối bên thì có pha sóng bình thường và thay đổi theo nhịp hô hấp. TMC dưới bình thường. BN được chẩn đoán hẹp tĩnh mạch do chèn ép TM chậu. Kết quả CT và chụp TM đã xác định chẩn đoán MTS(6). Điều trị Không có sự đồng thuận trong các tài liệu liên quan đến điều trị BN MTS chưa bị HKTMS. Tuy nhiên, những BN này có thể có khả năng cao hơn bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Mặt khác, có một mức độ đồng thuận nhất định trong tài liệu rằng MTS có triệu chứng luôn nên được điều trị. Mục tiêu điều trị MTS là giảm triệu chứng và giảm nguy cơ biến chứng. Phần lớn các phương pháp điều trị được hướng tới điều trị HKTMS. Chỉ dùng thuốc kháng đông đã bị chứng minh là không hiệu quả để kiểm soát các triệu chứng ở BN có triệu chứng. BN thường được điều trị thuốc kháng đông lâu dài, nhưng không đủ để ngăn chặn di chứng lâu dài. Vì MTS tiến triển, có khả năng gây biến chứng trong dài hạn, nên cần phương thức tích cực để giải chèn ép. Trong lịch sử, nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác nhau đã được sử dụng để giảm triệu chứng và điều chỉnh tắc nghẽn TM, phần lớn là phẫu thuật bắt cầu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 92 TM-TM bằng TM tự thân, chuyển ĐM chậu ra phía sau và cắt bỏ các cựa trong lòng TM với tạo hình tĩnh mạch sau đó. Chủ yếu của liệu pháp truyền thống là sửa chữa mở TM bị ảnh hưởng; tuy nhiên, tiến bộ của kỹ thuật đã phát triển thành một phương pháp lai, gồm kết hợp của tan huyết khối và can thiệp nội mạch. Các kỹ thuật nội mạch đã được sử dụng để vừa điều trị huyết khối TM chậu đùi và vừa sửa chữa bất thường giải phẫu gây MTS. Các báo cáo đầu tiên về điều trị nội mạch MTS là của Michel và cộng sự (1994), Berger và cộng sự (1995). Họ điều trị MTS với nong lòng mạch qua da lấy huyết khối kèm đặt stent TM để làm giảm chèn ép TM chậu. Cả Moudgill và cộng sự, Suwanabol và cộng sự đều khuyên dùng phương pháp bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (catheter directed thrombolytic) kết hợp với lấy huyết khối qua da (percutaneous mechanical thrombectomy)(1). Thường khuyến cáo, sau khi ly giải huyết khối ban đầu, truyền thuốc tan huyết khối nên được tiếp tục thêm 24 đến 48 giờ. Sau khi hoàn thành lấy huyết khối, stent mạch máu nên được đặt trong vùng TM chậu bị đè ép. Cần chụp lại để xác định stent được đặt xuyên qua toàn bộ vùng bị chèn ép của TM. Suwanabol và cộng sự khuyến cáo sử dụng các stent tự mở rộng lớn (12 - 14mm), được đặt qua chỗ hẹp và, nếu có thể, vào đến TMC dưới, để ngăn ngừa sự dịch chuyển. Đặt stent đã được chứng minh rất thành công trong MTS, với tỷ suất hiệu-quả-2- năm của TM chậu từ 95-100%. Sau khi đặt stent, thuốc kháng đông toàn thân lâu dài được khuyến cáo trong ít nhất 6 tháng(7). Các lựa chọn điều trị để cải thiện triệu chứng và ngăn ngừa hiện tượng huyết khối tắc mạch bao gồm các kỹ thuật để giảm chèn ép bằng phẫu thuật mở hoặc với kỹ thuật nội mạch, với mục tiêu làm giảm tình trạng ứ đọng tĩnh mạch ở chân trái. Nếu kỹ thuật xâm lấn không được chọn, một số ít tác giả ủng hộ chỉ dùng thuốc kháng đông. Đặt lưới lọc TMC dưới có thể là lựa chọn điều trị cho những BN không thể dùng thuốc kháng đông. Đặt lưới lọc TMC dưới không phải bắt buộc trong điều trị MTS nhưng được dùng để ngăn ngừa biến chứng của HKTMS. Cũng đã có đề nghị đặt lưới lọc TMC dưới trước khi can thiệp vùng chi dưới để ngăn ngừa thuyên tắc ở xa trong quá trình điều trị tan huyết khối, đặc biệt là ở những BN có huyết khối lan rộng(1,7). Sandri nghiên cứu 54 BN bị MTS được điều trị bằng kỹ thuật nội mạch, quan sát cải thiện triệu chứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn ở 52 BN (92,5%), cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của BN. Moudgill và cộng sự phân tích dữ liệu từ 113 BN (72% nữ), phần lớn được điều trị làm tiêu huyết khối qua hướng dẫn của catheter, sau đó đặt stent nội mạch, ghi nhận tỷ lệ thành công trung bình của kỹ thuật là 95% và tỷ lệ thông sau 1 năm trung bình là 96%. Tuy nhiên, những BN này chủ yếu là nữ giới và thường trong độ tuổi sinh sản, nên cần có nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá dài hạn tình trạng của các stent này(1). Duran và cộng sự (Mỹ, 2011) báo cáo trường hợp một phụ nữ 28 tuổi bị sưng dai dẳng đùi trái không đau khoảng 3 năm, siêu âm Doppler TM 2 chân bình thường. BN được chụp CT Scan phát hiện TM chậu chung trái bị ĐM chậu chung phải đè ép và được điều trị bằng đặt stent TM(3). Kalu và cộng sự (Mỹ, 2013) đã mô tả trường hợp một phụ nữ da trắng 28 tuổi có biểu hiện thở nhanh tăng dần kèm ho trong một tuần. Thở nhanh là hậu quả của thuyên tắc lớn cả hai bên phổi do HKTMS chân trái liên quan MTS diễn tiến. BN được điều trị phối hợp với tan huyết khối tại chỗ, hút huyết khối, và tạo hình TM cùng với đặt stent kéo dài đến chỗ đổ vào TMC dưới. Sau đó BN được xuất viện và điều trị với coumadin. Kalu và cộng sự khuyên MTS nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt khi gặp trường hợp HKTMS một bên, đặc biệt là ở nhóm BN trẻ tuổi(4). Đầu năm nay (2018), Desai và cộng sự (Mỹ) vừa công bố một trường hợp (tương tự như BN của chúng tôi), phụ nữ 56 tuổi có biểu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 93 hiện thở hổn hển nặng dần kèm đau chân trái hơn 5 ngày. BN không có bất kỳ chuyến đi, phẫu thuật hoặc bất động nào. Chụp CT động mạch phổi và chụp CT tĩnh mạch phát hiện nhiều thuyên tắc ở phổi hai bên và HKTMS chân trái lan đến TM chậu trái. CT có cản quang cho thấy ĐM chậu chung bên phải bắt chéo qua và chèn ép TM chậu chung bên trái, biểu hiện của MTS. Thực hiện tan huyết khối của chân trái trực tiếp qua catheter và bắt đầu truyền heparin. BN cũng được tạo hình TM chậu trái bằng bóng kèm theo đặt stent và đặt lưới lọc TMC dưới vị trí dưới thận qua TM cảnh để dự phòng thuyên tắc tái phát(2). Các phương pháp điều trị mới hơn, như nong mạch qua da với đặt stent tự bung rộng, đã cải thiện thành công trong điều trị, bởi vì, ngoài việc giải quyết dải cơ trong lòng mạch và “các cựa”, chúng cũng làm giảm chèn ép cơ học từ bên ngoài. Điều trị nội mạch hiện nay là chọn lựa đầu tiên. Phần lớn các tác giả khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông trong vòng 6 tháng sau khi đặt stent trong hệ tĩnh mạch, trừ khi có chống chỉ định đặc biệt. KẾT LUẬN Hội chứng chèn ép TM chậu nên được nghi ngờ khi BN có tiền sử bệnh và khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS ở một phụ nữ trẻ có phù nề chân trái. Phương pháp không xâm lấn (siêu âm Doppler màu) là các lựa chọn hợp lý để sàng lọc, nếu được sử dụng với mục tiêu phát hiện bệnh này và được thực hiện bởi người có kinh nghiệm. Tuy nhiên, chụp cắt lớp mạch máu và chụp cộng hưởng từ mạch máu là các xét nghiệm hình ảnh đáng tin cậy nhất và vẫn là phương pháp lựa chọn để xác nhận chẩn đoán, trong khi tiêu chuẩn vàng về phương pháp chẩn đoán hình ảnh vẫn chụp tĩnh mạch đa bình diện kèm đo khuynh áp. Cách tiếp cận nội mạch hiện đang trong quá trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa đầu tiên, nhưng điều trị vẫn phải được điều chỉnh cho từng BN, tùy đặc điểm cá nhân và tình trạng lâm sàng của họ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cavalcante LP, dos Santos Souza JE, Pereira RM, Bernardes MV, da Silva Amanajás AM, Parisati MH, da Rocha RD, de Araújo AO (2015). Iliac vein compression syndrome: literature review. J Vasc Bras.; 14(1):78-83. 2. Desai J, Desai Z, Shah J, Hai O, Mignatti A, Zeltser R, Makaryus A (2018). Deep Vein Thrombosis of the Left Leg: A Case of May- Thurner Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 5(4). 3. Duran C, Rohatgi S, Wake N, Rybicki FJ, Steigner M (2011). May-Thurner Syndrome: A Case Report. Eurasian J Med.; 43(2): 129-131. 4. Kalu S, Shah P, Natarajan A, Nwankwo N, Mustafa U, Hussain N (2013). May-Thurner Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Vasc Med: 740182. 5. Mousa AY, AbuRahma AF (2013). May-Thurner syndrome: update and review. Ann Vasc Surg; 27(7): 984-95. 6. Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, Koç Z (2007). Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Diagn Interv Radio.; 13:152-155. 7. Peters M, Syed RK, Katz M, Moscona J, Press C, Nijjar V, Bisharat M, Baldwin D (2012). May-Thurner syndrome: a not so uncommon cause of a common condition. Proc Bayl Univ Med Cent; 25(3):231-3. 8. Raju S, Neglen P (2006). High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg.; 44(1):136-43. Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018