Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 136 BIẾN CHỨNG CỦA LỖ MỞ HỒI TRÀNG RA DA TẠM THỜI Hứa Thanh Uy*, Nguyễn Trung Tín*, Võ Nguyên Trung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời thường được sử dụng để bảo vệ miệng nối thấp trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng kèm theo một số biến chứng. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá các biến chứng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da. Phương pháp: Từ 2012 đến 2015, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ những bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phẫu thuật cắt trước / cắt trước thấp và mở hồi tràng ra da tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012 đến năm 2015. Kết quả: Có 80 hồ sơ bệnh án được thu thập. Tuổi và BMI trung bình lần lượt là 59 và 22. Tỉ lệ biến chứng là 56% bao gồm viêm da, tắc ruột, chảy máu, tụt hồi tràng và bung đường nối da niêm. Tỉ lệ can thiệp lại là 2,5%. Tuổi trên 50 liên hệ có ý nghĩa với tỉ lệ biến chứng chung (p = 0,04) và biến chứng viêm da nói riêng (p = 0,04). Kết luận: Lỗ mở hồi tràng ra da tạm thời đi kèm với tỉ lệ biến chứng cao nhưng không có tử vong. Tuổi > 50 là yếu tố nguy cơ của biến chứng. Từ khóa: Lỗ mở hồi tràng ra da, biến chứng, ung thư đại trực tràng. ABSTRACT MORBIDITY OF TEMPORARY LOOP ILEOSTOMY Hua Thanh Uy, Nguyen Trung Tin, Vo Nguyen Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 136 – 140 Introduction: Temporary loop ileostomies are frequently done to protect distal anatomoses in rectal cancer surgery. This procedure is, however, associated with complications. The aim of this study is to evaluate the morbidity and risk factors of loop ileostomies. Methods: From 2012 to 2015, a restropective analysis of rectal cancer patients who underwent anterior or low anterior resection with temporary loop ileostomy in the UMC hospital and Cho Ray Hospital was done. Results: A total of 80 patients were recorded. Average age and BMI were 59 and 22, respectively. The rate of complications was 56%, including dermatitis, obstruction, bleeding, retraction and mucocutaneous detachment. The rate of reintervention was 2.5%. Age > 50 was significantly associated with the common complication rate (p = 0.04) and dermatitis (p = 0.04). Conclusions: Temporary loop ileostomies are associated with high morbidity rate and have no mortality. Age > 50 was risk factor of complications. Keywords: Loop ileostomy, morbidity, rectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, lỗ mở hồi tràng ra da thường được chỉ định trong phẫu thuật đại trực tràng với mục đích bảo vệ miệng nối. Tuy nhiên, vai trò của lỗ mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối đại trực tràng sau phẫu thuật cắt trước hoặc cắt trước thấp trong điều trị ung thư đại trực tràng vẫn còn tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ việc mở hồi tràng ra da nhằm phòng ngừa hoặc làm giảm mức độ nặng của bục miệng nối(6,7). Tuy nhiên, nhiều tác giả * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Hứa Thanh Uy ĐT: 0906658598. Email: bsuy88ngoaitq@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 137 khác cho thấy mở hồi tràng ra da không ảnh hưởng đến tỉ lệ bục miệng nối cũng như tỉ lệ phẫu thuật lại, nhưng làm tăng tỉ lệ các biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da. Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn làm rõ các tai biến, biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da trong phẫu thuật cắt trước/cắt trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Đối tượng nghiên cứu là tất cả BN được mở hồi tràng ra da nhằm bảo vệ miệng nối đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước/cắt trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại Tiêu hóa- Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hoặc khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2012 - 01/2015. Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân được mở hồi tràng ra da do biến chứng của phẫu thuật cắt trước/cắt trước thấp hoặc do các nguyên nhân khác và những bệnh nhân không thể liên lạc được qua điện thoại. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và mô tả, ghi nhận thông tin liên quan đến bệnh nhân và tỉ lệ tai biến biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da từ hồ sơ bệnh án, kết hợp với thu thập thông tin qua điện thoại với người bệnh hoặc người thân. Phân tích số liệu Xử lý và phân tích, thống kê số liệu bằng phần mềm Excel và SPSS 22.0. Sử dụng phép kiểm t-test để so sánh giá trị trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường và phép kiểm phi tham số (Mann-Whitney U) nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm Chi bình phương dùng kiểm tra mối quan hệ giữa biến phân loại hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 25% tần số mong đợi trong bảng < 5. Phân tích hồi quy logistic để tìm ra các yếu tố nguy cơ độc lập. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ 80 trường hợp (55 nam – 25 nữ) với tuổi trung bình 59 (từ 27 đến 84 tuổi) thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh gồm 22 trường hợp ở BVCR và 58 trường hợp ở Bệnh viện ĐHYD, tất cả đều được mổ nội soi cắt trước/ cắt trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng và mở hồi tràng ra da tạm thời để bảo vệ miệng nối. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân Bệnh nhân Nam Nữ 80 55 25 Tuổi trung bình (năm) 59,1 ± 12,9 Bệnh nền ≥ 1 22 BMI (kg/m 2) 22,2 ± 3,5 Albumin (g/dl) 4,3 ± 0,3 Lý do mở hồi tràng ra chiếm tỉ lệ cao nhất là miệng nối dưới 5 cm trong 67/80 trường hợp (83,8%). Số ngày nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 7,8 ± 3,4 ngày, trong đó thấp nhất là 4 ngày và cao nhất là 26 ngày. Biến chứng của lỗ mở hồi tràng ra da được ghi nhận trong 56/80 trường hợp (70%) (Bảng 2). Bảng 2: Các biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da Biến chứng Số ca Viêm da quanh lỗ mở hồi tràng ra da 56 Tắc ruột 5 Bung đường nối da niêm 4 Tụt hồi tràng 3 Chảy máu sau mổ 3 Tất cả 3 trường hợp chảy máu sau mổ đều cần khâu cầm máu tại chỗ. Có 2/5 trường hợp tắc ruột cần phải mổ lại, trong đó 1 trường hợp do cân thành bụng siết quá chặt và 1 trường hợp quai đến bị gập góc. Phân tích hồi quy logistics đơn biến cho thấy tuổi > 50 là yếu tố nguy của biến chứng chung (p = 0,04) với OR = 3,1 (CI 95%: 1,1 – 9,3). Khi xét riêng từng biến chứng, tuổi > 50 cũng là yếu tố nguy của biến chứng viêm da (p = 0,04) với OR = 3,1 (CI 95%: 1,1 – 9,3). Chúng tôi không tìm thấy yếu tố nguy cơ của các biến chứng còn lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 138 BÀN LUẬN Chúng tôi thống kê có 10 lý do được chỉ định mở hồi tràng ra da, đa số các trường hợp (83,8%) do miệng nối thấp cách bờ hậu môn dưới 5cm. Chude đề nghị mở hồi tràng ra da với miệng nối cách rìa hậu môn < 6cm và Matthiessen chọn mốc 7cm(4,11). Tuy nhiên nghiên cứu của Shiomi đã cho thấy lỗ mở hồi tràng ra da không làm giảm tỉ lệ bục miệng nối trong trường hợp miệng nối cách rìa hậu môn <6 cm hoặc 7cm; do đó ông đề xuất chỉ nên mở hồi tràng ra da khi miệng nối thấp < 5cm(17). Có thể thấy lý do chủ yếu làm cho phẫu thuật viên quyết định mở hồi tràng ra da là “miệng nối thấp”, do đó phải cân nhắc giữa biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da và sai lệch khi đo khoảng cách miệng nối bằng tay; đồng thời cần có thêm những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giúp định nghĩa chính xác “miệng nối thấp” giúp giảm bớt số trường hợp được mở hồi tràng ra da không cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56/80 trường hợp (70%) gặp ít nhất 1 biến chứng. Tỉ lệ biến chứng chung là 70%, tuy nhiên nếu không tính biến chứng viêm da thì tỉ lệ biến chứng chỉ còn 17,6% (14/80). Salvadalena báo cáo 47 trường hợp với tỉ lệ biến chứng là 63%, và nếu không tính viêm da thì tỉ lệ biến chứng còn 14%(16). Formijne theo dõi 100 ca trong vòng 1 năm và ghi nhận tỉ lệ biến chứng lên đến 82%, trong đó biến chứng viêm da chiếm đa số 55%(5). Do tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da khác nhau nên tỉ lệ biến chứng chung có sự khác nhau lớn giữa các nghiên cứu, dao động từ 3 – 93%(18). Do đó, cần thiết phải có một nghiên cứu lớn hơn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại chung cho biến chứng viêm da như phân loại Clavien- Dindo. Viêm da quanh lỗ mở hồi tràng ra da là biến chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (70%), đồng thời cũng là nguyên nhân gây phiền toái nhất cho bệnh nhân sau mổ(15). Tuy nhiên, việc phân loại và đánh giá độ nặng còn rất nhiều khó khăn do không có 1 hệ thống phân loại chung duy nhất được chấp nhận rộng rãi. Ngay cả bản thân bệnh nhân cũng không nhận biết được đang bị viêm da quanh chỗ mở hồi tràng. Herlufsen nghiên cứu 202 ca hậu môn tạm / lỗ mở hồi tràng ra da / mở niệu quản ra da và ghi nhận 57% trong 82 trường hợp mở hồi tràng ra da bị viêm da, tuy nhiên chỉ 38% bệnh nhân trong số này đồng ý đang gặp vấn đề viêm da quanh lỗ mở hồi tràng, và hơn 80% các trường hợp không cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế(9). Năm 2009, Nybaek báo cáo 199 bệnh nhân có lỗ mở thông và ghi nhận có 46/82 (56%) trường hợp lỗ mở hồi tràng ra da gặp biến chứng viêm da, trong đó chỉ 43% BN đồng ý đang mắc biến chứng này và chỉ 16% số BN tìm kiếm sự chăm sóc y tế(12). Do đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên mô tả của bệnh nhân là chủ yếu, nên chúng tôi không thể ghi nhận chính xác từng loại tổn thương da quanh lỗ mở hồi tràng ra da. Vì vậy đòi hỏi cần có 1 nghiên cứu tiến cứu có những tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng, có sự tham gia của bác sĩ chuyên khoa da liễu và điều dưỡng chuyên về lỗ mở hồi tràng ra da nhằm ghi nhận chính xác tỉ lệ các tổn thương da, từ đó đưa ra khuyến cáo và phương pháp xử trí thích hợp. Việc làm giảm tỉ lệ các biến chứng về da cũng góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN. Chảy máu sau mổ có thể do cầm máu không kỹ, do tăng áp tĩnh mạch cửa, tổn thương hồi tràng trong lúc chăm sóc, sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid hay thuốc chống đông(3). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp chảy máu từ vết mổ (3,8%), trong đó 2 trường hợp được phát hiện trong thời gian BN còn ở phòng hậu phẫu và được xử trí khâu cầm máu tại chỗ. Bệnh nhân thứ 3 bị chảy máu ở ngày thứ 5 và cũng được xử trí khâu cầm máu tại chỗ. Cả 3 trường hợp đều phục hồi tốt, không chảy máu tái phát và được xuất viện. Những trường hợp này không có bệnh lý nội khoa khác cũng như không có rối loạn đông máu, đồng thời chúng tôi cũng không ghi nhận yếu tố nguy cơ nào của biến chứng này. Do đó biến chứng này có lẽ chủ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 139 yếu liên quan đến kỹ thuật cầm máu và cách chăm sóc lỗ mở thông. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5/80 (6,3%) trường hợp tắc ruột được ghi nhận, tương tự các tác giả khác(1,8). Một trường hợp tắc quai đến do cân thành bụng siết quá chặt được mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ 10, và một trường hợp quai đến bị dính vào thành bụng gây gập góc được mổ lại vào ngày hậu phẫu 9. Cả 2 trường hợp trên được làm lại mở hồi tràng ngay tại vị trí cũ. Hai trường hợp khác xuất hiện triệu chứng tắc ruột vào ngày hậu phẫu 13 và 14, và được điều trị nội khoa. Một trường hợp thỉnh thoảng có dấu hiệu tắc được cơ sở y tế địa phương chẩn đoán tắc ruột nghi do bã thức ăn và điều trị nội khoa. Chúng tôi không tìm thấy yếu tố nguy cơ của biến chứng này dựa theo kết quả của phân tích hồi quy logistics. Điều đó cho thấy có thể giảm bớt biến chứng này bằng cách thực hiện mở hồi tràng ra da đúng kỹ thuật, nhất là trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/5 trường hợp tắc ruột liên quan đến kỹ thuật. Chúng tôi ghi nhận có 4/80 trường hợp (5%) bung đường nối da niêm được ghi nhận, tương đương với các tác giả khác, dao động từ 3,96% - 25,3%(2,3,10). Chỗ nối da niêm có thể bung một phần hay toàn bộ, và được xử trí chủ yếu bằng cách hạn chế dịch phân chảy xuống phần mô dưới da bị lộ ra, hoặc bằng cách dùng kem thoa hoặc dán túi hậu môn che phủ kín mô bên dưới(3,10). Biến chứng tụt lỗ mở hồi tràng ra da xảy ra chủ yếu do lỗi kỹ thuật. BN có thể bị tụt đoạn ruột nằm trên cân thành bụng hoặc tụt vào trong ổ bụng, thường do đoạn ruột đưa ra ngoài bị căng, thường gặp trong trường hợp thành bụng BN quá dầy mỡ hoặc mạc treo ruột quá ngắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp (3,8%) tụt lỗ mở hồi tràng ra da được ghi nhận, tương tự với các tác giả khác từ 1.6 – 4,5%(6,8). Trong các báo cáo gần đây, một số tác giả khác ghi nhận tỉ lệ biến chứng này rất thấp hoặc không xảy ra(1,13). Tuổi > 50 là yếu tố nguy của biến chứng chung. Theo y văn, các yếu tố như tuổi, BMI, bệnh nội khoa được báo cáo là yếu tố nguy cơ cho các biến chứng liên quan đến lỗ mở hồi tràng ra da(2,14). Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự liên hệ giữa nguy cơ xảy ra biến chứng với các yếu tố còn lại, tương tự như các nghiên cứu gần đây của Salvadalena và Formijne. Một số yếu tố như chiều cao của quai hồi tràng so với da, thời gian mang túi hậu môn, tiền căn sử dụng corticoid kéo dài chỉ có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng viêm da mà chưa được chứng minh có mối liên hệ với tỉ lệ biến chứng chung(5,16). Khi xét riêng từng biến chứng, tuổi > 50 cũng là yếu tố nguy của biến chứng viêm da. Tụt lỗ mở hồi tràng ra da được xem là yếu tố nguy cơ của biến chứng viêm da, do dịch ruột chảy tràn ra da; tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa 2 yếu tố này (p =0,3), tương tự với kết luận của các tác giả khác(12,16). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 trường hợp mở hồi tràng ra da với mục đích bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật cắt trước/cắt trước thấp, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BC chung của lỗ mở hồi tràng ra da khá cao lên đến 70%, đa số là biến chứng nhỏ có thể điều trị bảo tồn nhưng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuổi trên 50 là yếu tố nguy cơ xảy ra BC chung, và cũng là yếu tố nguy cơ của biến chứng viêm da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abegg RM., Brokelman W., van Bebber IP., Bosscha K., Prins HA., et al. (2014), "Results of construction of protective loop ileostomies and reversal surgery for colorectal surgery". Eur Surg Res, 52 (1-2), pp. 63-72. 2. Arumugam PJ., Bevan L., Macdonald L., Watkins AJ., Morgan AR., et al. (2003), "A prospective audit of stomas--analysis of risk factors and complications and their management". Colorectal Dis, 5(1), pp. 49-52. 3. Barr JE. (2004), "Assessment and management of stomal complications: a framework for clinical decision making". Ostomy Wound Manage, 50(9), pp. 50-2. 4. Chude GG., Rayate NV., Patris V., Koshariya M., Jagad R., et al. (2008), "Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer: should we make an ileostomy as a routine procedure? A prospective randomized study". Hepatogastroenterology, 55(86-87), pp. 1562-7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 140 5. Formijne Jonkers HA., Draaisma WA., Roskott AM., van Overbeeke AJ., Broeders IA., et al. (2012), "Early complications after stoma formation: a prospective cohort study in 100 patients with 1-year follow-up". Int J Colorectal Dis, 27(8), pp. 1095-9. 6. Giannakopoulos GF., Veenhof AA., van der Peet DL., Sietses C., Meijerink WJ., et al. (2009), "Morbidity and complications of protective loop ileostomy". Colorectal Dis, 11(6), pp. 609-12. 7. Gu WL., Wu SW. (2015), "Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies". World J Surg Oncol, 13, pp. 9. 8. Harris DA., Egbeare D., Jones S., Benjamin H., Woodward A., et al. (2005), "Complications and mortality following stoma formation". Ann R Coll Surg Engl, 87(6), pp. 427-31. 9. Herlufsen P., Olsen AG., Carlsen B., Nybaek H., Karlsmark T., et al. (2006), "Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas". Br J Nurs, 15(16), pp. 854-62. 10. Kwiatt Michael, Kawata Michitaka (2013), "Avoidance and Management of Stomal Complications". Clinics in Colon and Rectal Surgery, 26(2), pp. 112-121. 11. Matthiessen Peter, Hallböök Olof, Rutegård Jörgen, Simert Göran, Sjödahl Rune (2007), "Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for Cancer: A Randomized Multicenter Trial". Annals of Surgery, 246(2), pp. 207-214. 12. Nybaek H., Bang Knudsen D., Norgaard Laursen T., Karlsmark T., Jemec G. B. (2009), "Skin problems in ostomy patients: a case-control study of risk factors". Acta Derm Venereol, 89(1), pp. 64-7. 13. Perez Dominguez L., Garcia Martinez MT., Caceres Alvarado N., Toscano Novella A., Higuero Grosso AP., et al. (2014), "Morbidity and mortality of temporary diverting ileostomies in rectal cancer surgery". Cir Esp, 92(9), pp. 604-8. 14. Puccio F., Solazzom M., Pandolfo G., Marcianò P. (2008), "Complications of laparoscopic protective loop ileostomy in patients with colorectal cancer". The Internet Journal of Surgery, 19(2). 15. Rolstad BS., Erwin-Toth PL. (2004), "Peristomal skin complications: prevention and management". Ostomy Wound Manage, 50(9), pp. 68-77. 16. Salvadalena GD. (2013), "The incidence of stoma and peristomal complications during the first 3 months after ostomy creation". J Wound Ostomy Continence Nurs, 40(4), pp. 400-6. 17. Shiomi A., Ito M., Saito N., Hirai T., Ohue M., et al. (2011), "The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer: a prospective multicentre study of 222 patients from Japanese cancer centers". Colorectal Dis, 13(12), pp. 1384-9. 18. Thoker M., Wani I., Parray FQ., Khan N., Mir SA., et al. (2014), "Role of diversion ileostomy in low rectal cancer: a randomized controlled trial". Int J Surg, 12(9), pp. 945-51 Ngày nhận bài báo: 29/03/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017