Bệnh tim trong thai kỳ: Biến chứng nặng dẫn tới tử vong là do không được phát hiện trước và trong quá trình khám thai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7 BỆNH TIM TRONG THAI KỲ: BIẾN CHỨNG NẶNG DẪN TỚI TỬ VONG LÀ DO KHÔNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN TRƯỚC VÀ TRONG QUÁ TRÌNH KHÁM THAI Nguyễn Hồng Hoa* TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Một phụ nữ 21 tuổi, con so, biết có bệnh tim khám tại chuyên khoa tim mạch (viện tim), chẩn đoán rối lọan nhịp xoang có tính di truyền, và được tư vấn nguy cơ tử vong là 60% khi mang thai. Chị của cô ta tử vong trước đó 2 tuần, lúc đó đang mang thai 30 tuần vì tình trạng cơn nhịp nhanh. Hiện tại, tình trạng của bệnh nhân: thai 34 tuần, đo điện tâm đồ có nhịp nhanh trên 120 lần/ phút, NYHA II, siêu âm tim ghi nhận: thất trái không dày, không rối loạn vận động- không bệnh van tim- hở van 3 lá ¼, không tăng áp phổi, các buồng tim không dãn, không huyết khối- chức năng tâm thu thất trái tốt (EF=66%), ĐMC lên không dãn- không bóc tách- không tràn dịch màng ngoài tim. BS chuyên gia tim mạch: ổn định nhịp tim bằng thuốc, đề nghị nhập bệnh viện sản khoa để theo dõi sức khỏe thai đề phòng khả năng thai chết lưu, hướng mổ lấy thai khi thai có khả năng sống. BS chuyên gia sản khoa: chích bethamethasone kích thích trưởng thành phổi. VẤN ĐỀ Nhập viện sản khoa là yêu cầu hợp lý hay không và thời điểm mổ lấy thai? Tại Anh, tỉ lệ tử vong của mẹ do bệnh tim đã tăng dần từ 7,3/1 triệu ca sinh trong những năm 1982-84 và tăng lên 22,7/ 1 triệu ca sinh trong những năm 2003-2005. Phần lớn nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh tim là bệnh tim mắc phải, gia tăng từ 4,7/ triệu ca sinh lên 20,8/ 1 triệu ca sinh(3,6). 1/3 các trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim/ bệnh thiếu máu cơ tim và 1 phần là bệnh tim chu sinh. Trong các bệnh tim mắc phải là các bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh và tăng áp phổi. Với tình trạng người phụ nữ mang thai ngày càng lớn tuổi, béo phì cũng như sự phát triển của phẫu thuật tim mạch cho các trường hợp tim bẩm sinh hay bệnh van tim thì việc xác định người phụ nữ có nguy cơ bệnh tim và quản lý các thai kỳ này chắc chắn là ngày càng cần thiết. Đánh giá nguy cơ, tham vấn trước khi mang thai và kế hoạch quản lý thai kỳ Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, và phình động mạch chủ Hội chứng mạch vành và nhồi máu cơ tim hiếm gặp trong thai kỳ (1-2 ca trên 35000 ca sinh) nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bản thân tình trạng có thai làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên gấp 3- 4 lần và khi tuổi của phụ nữ trên 40 tuổi thì nguy cơ này tăng gấp 30 lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi. Theo báo cáo CEMACH, trong những năm 2003-2005 tỉ lệ mẹ chết do thiếu máu cơ tim ở Anh tăng lên tới 1/132000 thai kỳ (so với 1/252 000 trong năm 2000-2002)(5). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng huyết áp mãn, tiền sản giật, tiểu đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu. Có tới 1/13 phụ nữ có nhồi máu cơ tim trong thai kỳ sẽ tử vong. Thật không may mắn, rất nhiều yếu tố nguy cơ cho tình trạng nhồi máu cơ tim đang ngày càng trở nên phổ biến, và hầu hết các phụ nữ bị bệnh không có triệu chứng trước khi có thai và không có tiền căn bệnh tim. Vì vậy, dấu chứng quan trọng của nhồi máu cơ tim là đau ngực trên bất kỳ phụ nữ có thai nào. Khả năng phình động mạch cũng nên được xem xét. Tất cả các phụ nữ có thai bị đau ngực nên được đo ECG để tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim và nhồi máu, nếu tình trạng đau nặng có thể phải chụp cắt lớp hay MRI. Đo Treponium I trong huyết thanh cũng cần thiết. Đặt thông tim được cho phép trong thai kỳ, và Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 8 bụng người mẹ được che chắn bởi tấm chì và giảm tối đa thời gian tiếp xúc tia xạ. Có thể cho các thuốc kháng đông và các can thiệp mạch vành. Điều chỉnh nhịp tim (cardioversion) cũng an toàn trong thai. Nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất nên điều trị bằng cả phương pháp không dùng thuốc và dùng thuốc, như người không có thai. Tuy nhiên amiodarone nên tránh dùng, bởi vì thuốc đi qua nhau thai và gây độc cho thai. Đặt máy tạo nhịp dài hạn theo đúng chỉ định, cân nhắc giữa độ cần thiết đặt máy chống rung tim cho tới khi kết thúc thai kỳ. Một nghiên cứu hồi cứu ở Canada và 1 số nước Châu Âu ghi nhân các biến chứng trên tim người mẹ, biến chứng sản khoa và thai nhi của các phụ nữ có bệnh lý mạch vành trước đó hoặc có hội chứng mạch vành cấp như nhồi máu cơ tim, cho thấy 10% có biến chứng tim lần đầu (ngưng tim/ rối loạn nhịp tim ở tâm thất, hội chứng mạch vành/ hay nhồi máu cơ tim, hoặc suy tim). 26% có thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực mới/ tiến triển, hội chứng mạch vành/ hay nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp thất hoặc ngưng tim). Tai biến sản khoa 16% trường hợp và 30% có kết cục xấu cho con(2). Phình động mạch chủ bụng có tăng huyết áp tâm thu là dấu hiệu chính trong hầu hết các ca tử vong do phình động mạch. Nên nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi huyết áp trong thai kỳ và điều trị kháng đông nếu huyết áp tăng cao. Phình động mạch chủ là biến chứng thường gặp nhất của hội chứng Marfan. Bệnh tim chu sinh Bệnh cơ tim chu sinh được định nghĩa như là bệnh cơ tim phì đại với tình trạng suy tim sung huyết trong tháng cuối thai kỳ hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh(1). Bệnh tim chu sinh chưa rõ nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp. Bệnh xảy ra với tỉ lệ 1/2289 ca sinh và các nguy cơ là đa sản, mẹ lớn tuổi, tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ. Bệnh cơ tim chu sinh nên được xem xét ở bất kỳ người phụ nữ có thai hoặc trong giai đoạn hậu sản có than khó thở, đặc biệt khi nằm đầu bằng hoặc vào đêm. Khoảng 25% người bệnh bị cao huyết áp, có thể nhầm với tiền sản giật. Tất cả các người bệnh nên đo điện tâm đồ, X quang và siêu âm tim. Một số nghiên cứu cho thấy 75% các trường hợp chức năng thất trái sẽ phục hồi. Một số nghiên cứu trên động vật ghi nhận liên quan chuyển hóa của prolactin tạo các chất độc lên tim và điều trị bromcriptin có thể hiệu quả. Nguyên nhân mặc dù chưa được hiểu rõ nhưng điều trị tương tự như suy tim sung huyết(5,7). Bệnh tim hậu thấp- thay van tim Rất nhiều phụ nữ chưa từng khám nội khoa và một số trong các phụ nữ này không biết có bệnh lý valve tim. Hẹp khít valve 2 lá (một sang thương thường gặp nhất và có nhiều nguy cơ nhất) khó chẩn đoán và ít có khả năng phát hiện chỉ bằng ECG. Sử dụng kháng đông cho các trường hợp có van tim cơ học nên được điều chỉnh, bởi vì warfarin phải ngưng trong 3 tháng đầu thai kỳ do có bằng chứng thuốc gây dị tật thai. Các hướng dẫn gần đây gồm 3 phác đồ kháng đông: 1) Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da 2 lần mỗi nhày trong suốt thai kỳ, 2) Heparin không phân đoạn được tiêm dưới da 2 lần trong suốt thai kỳ, hoặc 3) heparin trọng lượng thấp hoặc không phân đoạn tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày cho tới tuần 13, sau đó sử dụng Warfarin từ 13-35 tuần, sau đó trở về sử dụng Heparin trọng lượng thấp hoặc không phân đoạn cho tới khi sinh. Cá nhân hóa điều trị nên được kết hợp giữa bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa và bệnh nhân. Aspirin sử dụng trên bệnh nhân có van tim giả là an toàn trong thai kỳ và không cần điều chỉnh. Kháng sinh dự phòng khi sinh (sinh ngã âm đạo hay mổ lấy thai) không được khuyến cáo Hiệp hội tim mạch 2018. Tuy nhiên, một số bác sĩ nên dùng kháng sinh thường quy vào thời điểm ối vỡ(3). Bệnh tim bẩm sinh Mặc dù chết do bệnh tim bẩm sinh không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 9 thường gặp nhưng tình trạng này trong thai kỳ chiếm khoảng 0,8%. Bệnh tim bẩm sinh hiện nay có thể sống tới trưởng thành, trong đó phần lớn do hiệu quả của các phẫu thuật tim mạch trong 30 năm qua. Một vài nghiên cứu khảo sát bệnh tim bẩm sinh trong thai kỳ ghi nhận các sang thương tạo dòng máu chảy ngược có sự thích nghi tốt hơn các sang thương gây tắc nghẽn. Một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận không có tử vong trong 90% phụ nữ mang thai có bệnh tim bẩm sinh. Tuy nhiên có 17% bị phù phổi, tai biến tim mạch 6%. Nghiên cứu này cũng ghi nhận có 8% tim bẩm sinh ở các trẻ sơ sinh(1,7). Bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim trong thai kỳ (Bảng 1) ước tính nguy cơ cho các phụ nữ có bệnh tim khi mang thai. Bảng 1: Bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim trong thai kỳ (Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) Risk Score)(7) Một điểm cho mỗi yếu tố Tiền căn có biến chứng tim mạch hoặc rối loạn nhịp tim Phân loại chứng năng tim mạch theo NYHA >2 hoặc tím Tắc nghẽn tim bên trái (diện tích van 2 lá <2 cm 2 , van động mạch chủ <1,5cm 2 ) Phân suất tống máu <0,4 Đánh giá nguy cơ 0 điểm: 5% có biến chứng tim mạch 1 điểm: 27% có biến chứng tim mạch ≥ 2 điểm: 75% có biến chứng tim mạch Các tình trạng tim có nguy cơ cao Nói chung chống chỉ định cho có thai bao gồm 4 tình trạng: Hội chứng Marfan với dãn động mạch chủ (>4 cm), tăng áp lực phổi (kháng trở van động mạch phổi >6 Wood đơn vị), tắc nghẽn máu từ tâm thất trái mức độ trung bình tới nặng (≥30 mmHg), và phân suất tống máu <0,3. Nếu người phụ nữ có thai, những tư vấn sớm của các chuyên gia về thuốc mẹ- thai nhi cũng chư chuyên gia tim mạch để dự báo nhưng nguy cơ cho người bệnh và kế hoạch chăm sóc, thậm chí phải chấm dứt thai kỳ vì nguy cơ tử vong cho mẹ và thai lên tới 50%(3). Các nguyên tắc xử trí chính Trước khi có thai Các bé gái phát hiện có bệnh tim nên được khám chuyên khoa tim mạch theo dõi tiến triển của bệnh, và khi dậy thì (thường lúc 12-15 tuổi) nên được đến khám phụ sản để được tư vấn ngừa thai. Tư vấn ngừa thai cũng nên thực hiện ngay khi 1 phụ nữ mới phát hiện bệnh tim. Chọn lựa biện pháp ngừa thai nên phù hợp với tình trạng tim bẩm sinh. Các vấn đề khi tư vấn đặc biệt khi có thai là đưa ra các thông tin chi tiết và nguy cơ tử vong, khả năng bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và sự cần thiết theo dõi và điều trị nội khoa trong suốt quá trình mang thai. Trong thai kỳ Bởi vì có rất nhiều loại bệnh tim với các ảnh hưởng khác nhau nên quan trọng là đánh giá nguy cơ cho bất kỳ phụ nữ có âm thổi ở tim hoặc tiền căn bất thường tim nên được thực hiện càng sớm càng tốt khi có thai. Khám người phụ nữ mang thai có bệnh tim nên có sự kết hợp chuyên gia sản khoa, tim mạch và gây mê hồi sức. Các chuyên gia này phải có nhiều kinh nghiệm. Người phụ nữ có nguy cơ thấp thì trở lại tái khám thai thường quy. Các thai phụ có nguy cơ các biến chứng tim mạch thì nên được khám song hành cả chuyên gia sản khoa và chuyên khoa tim mạch. Đánh giá mạch và sự rối loạn nhịp là 1 buớc ban đầu phát hiện quá tải tuần hoàn. Nghe tim để phát hiện các âm thổi bất thường hoặc những thai đổi của phổi như phù phổi trong các trường hợp suy tim nặng. Các phụ nữ có tim bẩm sinh tím nên đánh giá độ bão hòa oxy đều đặn (mỗi tam cá nguyệt hoặc thường hơn nếu có biểu hiện lâm sàng). Các thai phụ có dị tật tim bẩm sinh nên được khuyến cáo kiểm tra tim thai nhi bởi chuyên gia siêu âm tim nhằm phát hiện các dị tật tim bẩm sinh của thai nhi. Vào thời điểm 32-34 tuần, người phụ nữ mang thai nên được hội chẩn để cùng đưa kế hoạch sinh, bao gồm có cần mổ lấy thai hay không, có thể rặn sinh khi vào giai đoạn II của chuyển dạ hay không, và có dự phòng băng huyết sau sinh hay không (vì sử dụng oxytocin có thể có ảnh hưởng rất nhiều lên tim mạch; Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 10 truyền syntocnon liều thấp có lẽ là cách thức an toàn nhất, và khi mổ lấy thai khâu ép tử cung có thể là cách thay thế cho sử dụng oxytocin). Kế hoạch này bao gồm xử trí hậu sản, bao gồm dự phòng thuyên tắc như thế nào, thời gian nằm hậu sản trong bệnh viện bao lâu và thời điểm tái khám tim mạch- sản khoa. Trong chuyển dạ Các nguyên tắc chính trong xử trí trong chuyển dạ là làm giảm tăng áp lên tim. Trong hầu hết các trường hợp có thể đạt được bằng cách sử dụng sớm gây tê tủy sống liều tăng dần và sinh giúp. Mổ lấy thai thường chỉ khi có chỉ định sản khoa. Một số thai phụ sẽ cần phối hợp của 2 chuyên khoa. Quyết định 1 nơi lý tưởng cho chăm sóc thai sản và theo dõi chuyển dạ nên được sự phối hợp của chuyên khoa tim mạch- sản khoa để ccó đủ điều kiện xử trí các tình trạng tim mạch. Hậu sản Thời gian khuyến cáo nằm viện và các điều trị đặc biệt như sử dụng kháng đông nên được quan tâm và theo dõi. Sau đó là thời gian theo dõi tại chuyên khoa tim mạch và tư vấn ngừa thai đúng cách. KẾT LUẬN Kết cục tốt của thai kỳ ở các phụ nữ có bệnh lý tim mạch có thể có được khi được phát hiện sớm và có sự phối hợp xử trí giữa chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amos AM, Jaber WA, Russell SD (2006). Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary. Am Heart J, 152(3):509–13. 2. Burchill LJ, Kimeyer SE, Martin JA et at (2015). Pregnancy risks in women with pre-existing coronary disease, or following acute syndrome. Heart, 101:525. 3. Cardiac Diseases and pregnancy (2015): RCOG, https// www.rcog.org.uk/ goodpracticeheartdiseaseandpregnancy. 4. Franklin WJ, Benton MK and Parekh DR (2011). Cardiac Disease in Pregnancy. Tex Heart Inst J, 38: 151–153. 5. Lewis G (2007). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH. 6. Nelson-Piercy C (2018). When the Rivers flow- Pregnancy - Associated Cardiology Complications in the UK. www.ranzcogasm .com.au 7. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC et al (2001). Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation,104 (5):515–21. 8. Turnbull A, Tindall VR, Beard RW et al (1989). “Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982–1984”. Rep Health Soc Subj (Lond),34:1-166tt. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019