Bệnh thận mạn: Chiến lược phòng ngừa và những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất TP HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan BỆNH THẬN MẠN: CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA VÀ NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP. HCM Nguyễn Bách* Bệnh thận mạn là tổn thương thận về cấu chú ý là tuy rất nhiều người mắc BTM nhưng ít trúc kèm hoặc không kèm theo giảm chức năng người biết ở giai đoạn sớm. Thí dụ, tại Đài Loan kéo dài trên 3 tháng. Tổn thương cấu trúc thận chỉ có 3,5% bệnh nhân BTM biết mình đang bị biểu hiện bằng tiểu ra chất đạm, tiểu máu kéo bệnh(16). dài, các bất thường về hình ảnh của thận trên Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính xác siêu âm. Giảm chức năng khi thận độ lọc cầu toàn quốc. Ước tính khoảng 6 triệu dân bị bệnh thận <60ml/ph/1,73m2da. Đặc điểm đáng lưu ý thận mạn, chiếm 6,73% dân số. Khoảng 80.000 của bệnh thận mạn là bệnh xảy ra từ từ, không bệnh nhân BTM giai đoạn cuối và chỉ 10% bệnh đột ngột, diễn tiến âm thầm qua nhiều tháng nhân được điều trị lọc máu(15). hoặc nhiều năm. Diễn tiến từ giai đoạn 1 đến giai Nguyên nhân bệnh thận mạn đoạn 5 (còn gọi là suy thận mạn giai đoạn cuối). Trên thế giới: bệnh thận đái tháo đường là Bệnh thận mạn giai đoạn sớm không có triệu nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối. chứng gì đặc biệt, chỉ khi mất đến 90% chức Bệnh lý viêm cầu thận xu hướng giảm rõ rệt từ năng thận mới có triệu chứng bệnh. những năm 1980. Tại Nhật Bản, nguyên nhân BỆNH THẬN MẠN VÀ ẢNH HƯỞNG BTM do bệnh lý cầu thận chiếm 58% vào năm TOÀN CẦU 1980 giảm xuống chỉ còn 35% vào năm 2000. Ngược lại, bệnh thận do đái tháo đường tăng từ Dịch tễ học 18% (1980) đến 38% (năm 2000) (14). Nguyên Bệnh thận mạn (BTM) là bệnh lý thường nhân BTM tại Hoa Kỳ số liệu năm 2004 đứng gặp, nhất là ở người cao tuổi. Sự gia tăng số hàng đầu là do đái tháo đường (160/ triệu dân), lượng người cao tuổi, tỷ lệ cao mắc bệnh đái tháo tăng huyết áp xếp hàng thứ 2 (90/ triệu dân) và đường và tăng huyết áp, sử dụng rộng rãi một số do viêm cầu thận đứng hàng thứ 3 (khoảng thuốc có độc tính cao với thận tất cả điều này 25/triệu dân) (Error! Reference source not dẫn đến tỷ lệ BTM ngày càng cao. Số liệu về tỷ lệ found.). mắc BTM thay đổi theo từng quốc gia và vùng Tại Việt Nam: hiện tại chúng ta đang thiếu lãnh thổ. Ở Châu Á, tần suất mắc BTM, BTM giai dữ liệu dịch tễ học chính thức có tính toàn quốc đoạn 3 và suy thận mạn giai đoạn cuối tại Đài về nguyên nhân bệnh thận mạn. Số liệu thường Loan lần lượt là 11,9%; 6-8% và 2,447 bệnh được mô phỏng và dự báo từ các nước khác. nhân/triệu dân (0,24%)(5). Trung Quốc, tần suất Thực ra, nguồn dữ liệu dịch tễ học này rất quan BTM là 10,8% dân số(Error! Reference source not found.). Tại trọng bởi nó sẽ giúp các nhà chuyên môn, bảo Ấn Độ, tần suất BTM là 0,79-0,86% dân số 1), (5), hiểm y tế hoạch định chiến lược, dự báo về cả (17). Tại Mỹ, tần suất BTM, BTM giai đoạn 3 và chuyên môn và kinh tế. Trong thực tế lâm sàng BTM giai đoạn cuối lần lượt là 13,1%; 7,69% và ghi nhận dường như có 2 nguyên nhân chính 0,18% dân số (9). Nhìn chung, tỷ lệ BTM trong gây BTM hiện nay là bệnh lý viêm cầu thận và cộng đồng ở các nước chiếm khoảng 10-13% dân bệnh thận đái tháo đường. Thực tế, tại nước ta số. Dự báo số bệnh nhân cần lọc máu ở các nước bệnh lý viêm cầu thận chưa không chế được, đã phát triển và đang phát triển vào năm 2020 sẽ nhiều bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh lý cầu thận là 1.700.000 và 2.800.000 người(4). Một điểm đáng * Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên lạc: Ts. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 1 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 chưa được chẩn đoán, điều trị thích hợp và chưa bảo hiểm y tế bội chi(15). Qua số liệu trên cho thấy được có kế hoạch theo dõi định kỳ nên bệnh cho dù chi phí khác nhau giữa các quốc gia do sự thường tiến triển đến BTM giai đoạn cuối ở độ khác biệt nhiều yếu tố nhưng đều cho thấy một tuổi còn rất trẻ. Trong khi đó, bệnh thận tiểu điểm chung là điều trị BTM đã chiếm một ngân đường đang có xu hướng gia tăng nhanh. Ngoài sách rất lớn khi bệnh tiến triển đến giai đoạn ra, suy thận do sử dụng thuốc bừa bãi, các thuốc cuối cần phải điều trị thay thế thận suy. “gia truyền”, thực phẩm chức năng cũng là Chính vì vậy, Hội thận học thế giới hằng một thực tế rất thường gặp. Những biến đổi về năm tổ chức ngày thận thế giới (Word Kidney môi trường, khí hậu, thay đổi cân bằng sinh thái, Day). Hội Thận Quốc tế kết hợp Liên đoàn Quốc ô nhiễm nguồn nước, an toàn thực phẩm và sự tế về Quỹ Thận tổ chức ngày thận thế giới vào “bùng nổ” thông tin thiếu chính xác . tất cả ngày thứ năm của tuần thứ hai trong tháng ba điều này đã góp phần không nhỏ gây ra bệnh hàng năm với nhiều chủ đề khác nhau theo từng thận cấp và mạn tính. Đây thực sự là một mối lo năm. Mục đích kêu gọi sự quan tâm, chú ý của ngại đáng sợ nhất cho sức khỏe cho người dân, cộng đồng đối với bệnh thận mạn. Toàn xã hội gánh nặng cho ngành y tế và kinh tế quốc gia. và nhân viên y tế chung tay ngăn chặn, đẩy lùi Tác động của bệnh thận mạn đối với sức bệnh thận mạn cũng như chia xẻ những khó khỏe và nền kinh tế quốc gia khăn đối với bệnh nhân đã mắc căn bệnh này. Bệnh thận mạn là nguyên nhân quan trọng CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG BỆNH gây tử vong. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong chung THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG hằng năm ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối là NHẤT, TP. HCM 204/1000 bệnh nhân. Bệnh thận mạn giai đoạn 2: Chiến lược phòng chống BTM tại Bệnh Viện 10- 20% tử vong. Bệnh thận mạn giai đoạn 3: Thống Nhất TP.HCM được dựa trên những 24% tử vong. Bệnh thận mạn giai đoạn 4: 46% tử khuyến cáo dự phòng BTM của Hội Thận học vong(8). Quốc Tế và có vận dụng cho phù hợp với thực tế Về mặt kinh tế: Bệnh thận mạn gây thiệt hại tại Việt Nam. Chúng tôi tập trung vào 3 vấn đề kinh tế cho gia đình và xã hội. Bản thân người chính: (1). Giáo dục sức khỏe cho cộng đồng và bệnh đang độ tuổi đi làm lại trở thành người mất bệnh nhân về cách phát hiện sớm BTM, chế độ sức lao động. Số liệu thống kê tại Đài Loan cho ăn, uống, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và đặc thấy tổng ngân sách cho bệnh nhân lọc máu biệt tránh các thuốc đông y không rõ nguồn gốc. (16) chiếm 7-8% ngân sách bảo hiểm y tế . Chi phí Bệnh nhân được tiếp cận các thông tin y học dự thận nhân tạo hằng năm cho một bệnh nhân ở phòng này dưới nhiều hình thức như bảng (Error! Reference source not found.) Trung Quốc là 13.000 USD . thông tin tại Khoa, tờ rơi, truyền hình, báo chí, Tại Ấn Độ, chi phí hàng tháng của một bệnh chương trình trò chuyện sức khỏe với thầy thuốc nhân thận nhân tạo là 200 – 700 USD bao gồm tại trung tâm truyền thông sở y tế TP HCM và (17) vật tư tiêu hao và thuốc Erythropoetin . Tổng câu lạc bộ bệnh thận ngay tại khoa (2). Chẩn chi phí điều trị bệnh thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 đoán giải phẫu bệnh chính xác và điều trị tốt tại Hoa kỳ lần lượt là 38.764; 33.144; và 41.928 bệnh cầu thận nguyên phát. Đây là nguyên nhân (2) USD . Tại Việt Nam, chi phí hằng tháng cho hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối ở người trẻ tại bệnh nhân thận nhân tạo định kỳ, thẩm phân Việt Nam hiện nay. Nghiên cứu, áp dụng các phúc mạc khoảng 8.000.000 – 10.000.000 VND. phác đồ mới điều trị có hiệu quả các thể tổn Ghép thận chi phí cũng tương tự như vậy. Chi thương mô bệnh học thường gặp nhất tại Việt trả cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã chiếm Nam (3). Chẩn đoán và điều trị nhóm bệnh thận 10% trên tổng chi của bảo hiểm y tế khiến quỹ thứ phát do Lupus và đái tháo đường. 2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan (6). Phòng bệnh tiểu đường. (7). Phòng bệnh tăng huyết áp. (8). Có ý thức kiểm tra chức năng thận định kỳ. Người dân cần biết xét nghiệm nước tiểu tìm chất đạm và độ lọc cầu thận của mình. Chúng tôi đã triển khai in ấn các tờ rơi và phát miễn phí cho các bệnh nhân. Đây là hình thức kinh điển, đơn giản nhưng rất hiệu quả. Tham gia tích cực công tác giáo dục sức khỏe cho cộng đồng tại Trung Tâm Truyền Thông Sở Y tế, TP HCM. Khoa cũng đã thành lập câu lạc bộ bệnh nhân BTM ngay tại Khoa Thận, BV Thống Nhất và sinh hoạt định kỳ mỗi 3-6 tháng với nhiều nội dung phong phú và thiết thực. Các hoạt động Truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người của Hội Tiết niệu – Thận học, Hội Nội Thận tại dân về phát hiện sớm và điều trị bệnh thận thành phố Hồ Chí Minh góp phần cung cấp các mạn kiến thức cần thiết về bệnh thận mạn cho các bác sĩ Nội tổng quát, bác sĩ gia đình để họ nắm bắt Ngày nay, trong thời đại bùng nổ thông tin được cách tiếp cận điều trị ban đầu cho bệnh công tác truyền thông y học rất quan trọng, giúp nhân có BTM và thời điểm cần chuyển cho bác sĩ người bệnh, người dân tiếp cận được các kiến chuyên khoa Thận. thức đúng, cần thiết về sức khỏe và đặc biệt tránh những điều trị dân gian sai lầm về bệnh Chế độ ăn giảm đạm thận. Phổ biến rộng rãi 8 nguyên tắc vàng của Chế độ ăn trong bệnh thận hết sức quan Hội thận học quốc tế về dự phòng dành cho trọng. Tuy nhiên, hiểu biết về chế độ ăn của người chưa có BTM bao gồm người bệnh còn hạn chế. Các kinh nghiệm dân (1). Tập thể dục đều đặn hằng ngày: đi bộ tối gian, truyền miệng, các chế phẩm thực phẩm thiểu 30 phút/ngày. chức năng gây nhiều tác hại đối với chức năng (2). Tránh thừa cân hoặc béo phì bằng chế độ thận. Ở người có bệnh thận mạn, chế độ ăn ăn uống, vận động thể lực. nhiều đạm, đặc biệt đạm động vật là một yếu tố góp phần gây suy thận nặng lên. Khoa Thận kết (3). Chế độ ăn uống nên giảm lượng muối, hợp chặt chẽ chuyên khoa dinh dưỡng lâm sàng nên 5-6g/ngày. Ăn thức ăn tươi, không ăn nhiều để đưa ra chế độ ăn phù hợp với từng bệnh thức ăn đã chế biến, không nêm, không chấm. nhân và từng giai đoạn bệnh. Tất cả các bệnh Lượng đạm ăn vào vừa phải, nên kết hợp cân nhân có bệnh thận mạn khi nhập viện đều được đối đạm động vật và thực vật. Duy trì một lượng bác sĩ dinh dưỡng tư vấn chế độ ăn điều trị. nước uống vừa phải: 1,5-2 lít nước mỗi ngày Lợi ích của chế độ ăn giảm đạm: giúp làm (4). Không hút thuốc lá: thuốc lá có hại cho chậm tiến triển của bệnh lý suy thận, thận không tim mạch và thận, gây tiểu đạm và có thể gây bị “quá tải” và được “nghỉ ngơi”, góp phần ổn ung thư thận. định được các bệnh lý như tăng huyết áp, rối (5). Không tự ý dùng kéo dài các thuốc khi loạn mỡ máu, gút...và giảm sản xuất các gốc tự chưa có ý kiến của bác sĩ: Đặc biệt là thuốc kháng do. viêm không steroid như ibuprofen và các thuốc đông y không rõ nguồn gốc. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 3 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Xét nghiệm nước tiểu định kỳ tầm soát bệnh thận mạn Nâng cao ý thức cho người dân về lợi ích của xét 50 nghiệm nước tiểu trong phát hiện sớm bệnh lý thận. Khuyến cáo nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 1-2 lần/năm. 40 Kiểm tra huyết áp định kỳ và điều trị tốt bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp có thể là một dấu hiệu giúp phát 30 hiện BTM. Vì vậy, việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người dân có ý thức kiểm tra huyết áp định kỳ rất cần thiết. Mỗi khi có tăng 20 huyết áp nhất là ở người trẻ cần kiểm tra tổn thương thận. Tăng huyết áp có thể gây suy thận và ngược lại, suy thận thường gây biến chứng 10 tăng huyết áp. Do vậy, cần phải kiểm soát tốt huyết áp để phòng suy thận và điều trị tốt suy thận mới hạn chế được tăng huyết áp. 0 Nghiên cứu mô hình bệnh lý cầu thận ở MCD FSGS IgA MN MPGN CresGN mức độ giải phẫu bệnh Mặc dù bệnh lý thận vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối ở Việt Biểu đồ 1. Tỷ lệ các bệnh lý cầu thận nguyên phát tại Nam, đặc biệt ở người trẻ, chúng ta vẫn chưa Bệnh Viện Thống Nhất TP HCM (3) MCD biết được các tổn thương mô bệnh học thường (Minimail Change Disease): sang thương tối thiểu; gặp do thiếu dữ liệu về sinh thiết thận. Tổn FSGS (Focal Segmental Glomerular Sclerosis): xơ hóa thương mô bệnh học không giống nhau ở các khu trú từng ổ, đoạn; MN (Membranous quốc gia. Sinh thiết thận hiện chỉ được thực hiện Nephropathy): viêm cầu thận màng; Cres GN ở một số bệnh viện lớn và thường dành cho các (Cresentic Glomerular Nephritis): viêm cầu thận có bệnh nhân khó do nhiều lý do như thiếu đội ngũ liềm thể. các bác sĩ thận học, các nhà giải phẫu bệnh học thận chuyên sâu. Năm 2015, chúng tôi đã hoàn Chẩn đoán sớm và điều trị chính xác các thành nghiên cứu cơ bản về đặc điểm bệnh cầu bệnh lý cầu thận nguyên phát theo thể tổn thận nguyên phát tại Bệnh viện Thống Nhất, TP thương mô bệnh học HCM trong khoảng thời gian 04 năm (2011- Sinh thiết thận 2015). Kết quả nghiên cứu này cho thấy cần chú Sinh thiết thận có vai trò quan trọng trong ý đến 2 thể sang thương tối thiểu và xơ hóa khu chẩn đoán, tiên lượng, điều trị, theo dõi đáp ứng trú từng ổ. Đây là một nghiên cứu bản lề, mở ra điều trị, diễn tiến bệnh và nghiên cứu khoa học. một hướng tập trung vào nghiên cứu và chiến Kỹ thuật sinh thiết thận được thực hiện dưới lược điều trị nhóm bệnh lý cầu thận tại cơ sở. hướng dẫn siêu âm và sử dụng súng sinh thiết hoàn toàn tự động trong lấy mẫu mô thận (biopsy gun). Kỹ thuật này cho phép lấy mô thận được chính xác hơn, an toàn hơn, dễ thực hiện và ít tai biến hơn. Mẫu mô thận sau sinh thiết 4 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan được gửi đến các chuyên gia giải phẫu bệnh thường gặp nhất của HCTH(6). Trong khi đó, tại chuyên về Thận trong thành phố xử lý tiêu bản Việt Nam tỷ lệ rất thấp bệnh nhân sinh thiết thận theo quy trình chuẩn và phân tích kết quả cho do bất thường nước tiểu không triệu chứng chẩn đoán sau cùng. Trường hợp khó sẽ được (5,7%) và tỷ lệ cao nhất là HCTH (68,9%). Sự hội chẩn qua mạng với các chuyên gia ở nước khác biệt này là do ít bệnh nhân được xét ngoài. Với cách làm này kết quả giải phẫu bệnh nghiệm nước tiểu tầm soát định kỳ và các bất của chúng tôi cho tỷ lệ chẩn đoán đúng cao và thường nước tiểu không triệu chứng ít được các hạn chế đến mức tối thiểu tỷ lệ sai. bác sĩ chú ý để chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa thận học ngay cả khi chúng tôi có 70 chiến lược là sẵn sàng sinh thiết cho các bệnh nhân này. Phần lớn các bác sĩ chỉ chuyển đến các 60 trung tâm lớn để sinh thiết thận những bệnh 50 nhân có HCTH đề kháng, không đáp ứng với điều trị. Bệnh lý cầu thận chỉ được chú trọng khi 40 có biểu hiện lâm sàng rõ như phù và HCTH. 30 Ứng dụng các thuốc ức chế miễn dịch mới 20 trong điều trị bệnh lý cầu thận nguyên phát theo thể tổn thương mô bệnh học 10 Các thuốc kinh điển thường được dùng 0 trước đây như Corticoid và Cyclophosphamid NS AUAs AKI CKI Nephritic S thường cho đáp ứng kém hoặc có nhiều tác dụng phụ. Một số thuốc ức chế miễn dịch mới như Biểu đồ 2. Chỉ định sinh thiết thận tại \Bệnh Viện Cyclosporin A, Mycophenolate Mofetyl, Thống Nhất TP HCM (4) Ghi chú: NS (Nephrotic Tacrolymus...được giới thiệu điều trị bệnh cầu Sydrome): HCTH; AUAs (asymptomatic urine thận nguyên phát thể xơ hóa khu trú từng ổ, abnormalities): bất thường nước tiểu không triệu đoạn, sang thương tối thiểu nhưng không đáp chứng; AKI (Acute Kidney Injury): tổn thương thận ứng steroid. Đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch cấp; CKI (Chronic Kidney Disease): bệnh thận mạn. thường khác nhau và dường như có tính cá Nephritic S (Nephritic Syndrome): hội chứng thận nhân. Chúng tôi cập nhật hàng năm các kết quả viêm. nghiên cứu mới nhất trên thế giới về ứng dụng Chỉ định sinh thiết thận: các bệnh lý thận có các thuốc ức chế miễn dịch mới để điều trị bệnh tiểu máu, tiểu đạm, tiểu máu và tiểu đạm, suy cầu thận nguyên phát nhất là các ca khó, không thận cấp, bệnh thận mạn giai đoạn sớm không đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch thông xác định được nguyên nhân, tổn thương thận thường. trong bệnh lý hệ thống và theo dõi đáp ứng điều Ngăn ngừa viêm thận Lupus tiến triển đến trị, diễn tiến bệnh. Chú trọng chỉ định sinh thiết bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận từ giai đoạn còn sớm của bệnh với những bất thường nước tiểu gợi ý có bệnh lý thận. Hầu Lupus là một bệnh lý thường gặp ở nữ giới hết cả nhà thận học đều thống nhất rằng bất với nhiều biến chứng trong đó có tổn thương thường nước tiểu không triệu chứng, HCTH, hội thận. Viêm thận do Lupus là dạng bệnh lý nặng chứng viêm thận, suy thận cấp và suy thận mạn với hậu quả suy thận và các biến chứng do dùng không rõ nguyên nhân là các chỉ định sinh thiết thuốc steroid, cyclophosphamid dài ngày. Ngày thận(10). Ngày nay, theo nhiều nghiên cứu thì bất nay, nhờ những tiến bộ trong dược lý học và thường nước tiểu không triệu chứng là chỉ định miễn dịch ghép nhiều thuốc ức chế miễn dịch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 5 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 mới được ra đời với ưu điểm là ít tác dụng phụ gồm phòng khám chuyên khoa ngoại trú và và hiệu quả cao. Chúng tôi thường xuyên cập Khoa điều trị nội trú. nhật và ứng dụng các phác đồ mới điều trị bệnh Lọc máu lý viêm thận Lupus. Tùy nhóm tổn thương mô Lọc máu chất lượng cao, theo quy trình Nhật bệnh học sẽ có các phác đồ điều trị khác nhau.... Bản, đảm bảo đủ thời gian lọc, các thông số kỹ Các thuốc ức chế miễn dịch mới như thuật và đạt chỉ số lọc máu đủ. Lọc máu được Cyclosporin A, Mycophenolate Mofetyl, thực hiện cấp cứu 24/24 và 7 ngày/tuần. Nghiên Rituximab được sử dụng linh hoạt giúp kiểm cứu theo dõi tỷ lệ sống còn dài hạn trong vòng soát tốt bệnh và giảm tác dụng phụ của các phác 17 năm cho thấy thời gian sống còn của bệnh đồ điều trị Lupus kinh điển. nhân lọc máu định kỳ tại bệnh viện Thống Nhất Ngăn ngừa bệnh thận đái tháo đường tiến đạt 4,05 năm với độ tuổi trung bình khi vào lọc triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối máu khá cao là 65,24±12,56 (22-96). Trong đó ở Bệnh thận do đái tháo đường đang tăng bệnh nhân khởi đầu lọc máu < 60 tuổi có thời nhanh tại nước ta. Đây có thể xem là dịch bệnh gian sống còn trung bình là 8,27 năm(13). Đây là trong những thập niên tiếp theo. Thông thường kết quả rất khả quan, tương đương với các quốc bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bệnh gia khác trên thế giới cho dù điều kiện lọc máu thận mạn giai đoạn cuối sau khoảng 10-20 năm. tại Việt Nam hiện nay còn nhiều khó khăn về Thời gian diễn tiến còn tùy thuộc chế độ theo kinh tế, trang thiết bị máy móc và nhân lực(3,7). dõi, điều trị. Ở Việt Nam, thực tế cho thấy quản Survival Function at mean of covariates lý bệnh nhân đái tháo đường chưa tốt nên nhiều 1.2 biến chứng xảy ra rất sớm. Bên cạnh biến chứng 1.0 thận, người bệnh còn có nhiều biến chứng khác như tim mạch, nhiễm khuẩn, mắt, thần kinh... .8 làm cho điều trị bệnh tốn kém và tỷ lệ tử vong và .6 tàn phế cao. Tại Bệnh Viện Thống Nhất, TP .4 HCM, chúng tôi triển khai chương trình tầm soát biến chứng thận và điều trị sớm bệnh thận đái .2 0.0 tháo đường. Các bệnh nhân đái tháo đường có Cum Survival -20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 biến chứng thận được tái khám định kỳ tại Thoi gian song con phòng khám chuyên khoa Thận, khoa khám bệnh để theo dõi tiến triển, điều trị kịp thời ở giai Biểu đồ 3. Thời gian sống còn của bệnh nhân thận đoạn sớm của bệnh. Các bệnh nhân đã suy thận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện Thống Nhất TP nặng được chủ động tư vấn phương pháp điều HCM(13) trị thay thế thận suy, phẫu thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch sẵn hoặc đặt catheter lọc màng Đang chuẩn bị triển khai kỹ thuật lọc máu bụng, hạn chế phải nhập viện lọc máu cấp cứu. HDF-online phục vụ cho các bệnh nhân lọc máu MỘT SỐ TIẾN BỘ KỸTHUẬT ĐƯỢC ÁP định kỳ có nhiều biến chứng do lọc máu dài DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ngày. MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN Đội ngũ bác sĩ phẫu thuật mạch máu nhiều THỐNG NHẤT, TP HCM kinh nghiệm đã thành công nhiều ca mổ tái tạo, Hầu hết các kỹ thuật trong chuyên ngành phục hồi các cầu nối động – tĩnh mạch bị hẹp, tắt Thận học- Lọc máu đều đã được thực hiện đầy sau thời gian sử dụng. đủ tại khoa. Khoa Thận học khép kín, đầy đủ Phối hợp chặt chẽ với khoa tim mạch can thiệp để điều trị can thiệp mạch vành cho bệnh 6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan nhân bệnh thận mạn có chỉ định. Kết hợp tốt bị thay đổi phẫu thuật viên (yếu tố này làm xảy giữa 2 chuyên ngành tim mạch học và Thận học ra di lệch catheter sau mổ) và phẫu thuật viên đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, đặc chưa hiểu hết ý của bác sĩ thận cần đạt được khi biệt các bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường có đặt 1 ống thông Tenchkhoff để thực hiện biến chứng nặng về cả thận và tim mạch. Nhiều chương trình TPPM dài ngày. Chúng tôi đã chủ ca bệnh nặng về cả tim mạch và thận đã được động gửi đào đào tạo một ekip bác sĩ Thận nội điều trị thành công. Chúng tôi cũng đang triển để thực hiện kỹ thuật này và trong quá trình khai nghiên cứu đánh giá hiệu quả dài hạn kỹ thực hiện luôn có sự kết hợp chặt chẽ với bác sĩ thuật đặt stent mạch vành ở bệnh nhân lọc máu ngoại khoa để hỗ trợ khi cần thiết. Kết quả mang định kỳ. lại là chương trình thẩm phân phúc mạc được Kỹ thuật đặt catheter đường hầm để lọc thực hiện tốt, chủ động tại Khoa Thận và không gây quá tải cho bác sĩ khối ngoại. máu Đặt catheter đường hầm lọc máu định kỳ đã Lọc máu liên tục và thay huyết thanh được thực hiện tại khoa từ năm 2003 với chỉ định Các kỹ thuật này bắt đầu triển khai từ năm giới hạn cho các trường hợp bệnh nhân không 2002, đến này đã trở thành thường quy tại khoa thể mổ được cầu nối do tình trạng tim mạch, chỉ định cho bệnh nhân suy thận cấp nặng mạch máu Quy trình săn sóc catheter đường không thể lọc máu thường quy được, nhiễm độc hầm chuẩn với tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter thấp thuốc, tổn thương gan nặng Chúng tôi cũng và thời gian lưu catheter tương đương các tác giả đã chuyển giao triển khai kỹ thuật này cho các khác trên thế giới(12). bệnh viện tuyến tỉnh theo đề án 1816. Điểm đặc biệt là kỹ thuật thay huyết thanh được thực hiện Lọc màng bụng (Thẩm phân phúc mạc) bằng máy thận nhân tạo thông thường giúp Chương trình điều trị bệnh thận mạn giai giảm chi phí và trang thiết bị, dễ áp dụng cho các đoạn cuối được bắt đầu triển khai tại Khoa Thận bệnh viện tuyến tỉnh. từ năm 2005 đến nay với tổng số lượng trên 120 bệnh nhân, góp phần giảm tải cho bệnh nhân Ghép thận thận nhân tạo và nâng cao chất lượng sống bệnh Đang chuẩn bị và dự kiến triển khai sớm nhân, tự điều trị tại nhà và không quá lệ thuộc nhằm đáp ứng nhu cầu ghép thận, săn sóc sau vào bệnh viện. Tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc ghép của bệnh nhân ngày một tăng cao. thấp ở mức tiêu chuẩn. Đã cho ra đời băng video KẾT LUẬN về quy trình thay dịch chuẩn được áp dụng trên Để giảm tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn cần toàn quốc. đẩy mạnh công tác dự phòng ngay tại cơ sở y tế Kỹ thuật đặt catheter Tenchkhoff thẩm chuyên sâu. Kết hợp tốt giữa y tế chuyên sâu và phân phúc mạc y học dự phòng. Trong đó, chú ý công tác truyền Đặt catheter Tenchkhoff thẩm phân phúc thông y học nâng cao nhận thức của người dân mạc do bác sĩ nội khoa chủ động thực hiện là về bệnh lý thận mạn và tập trung chọn lọc ưu một xu hướng mới trên thế giới ra đời từ những tiên trước mắt vào nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có năm 2000 nhằm đào tạo các bác sĩ thận học làm bệnh lý cầu thận nguyên phát để giảm tỷ lệ suy can thiệp trong đó có đặt được ống thông thận mạn giai đoạn cuối do bệnh lý viêm cầu Tenchkhoff để làm thẩm phân phúc mạc thận mạn. (interventional Nephrologist). Lợi ích của bác sĩ Kết hợp chặt chẽ giữa thực hành, giải phẫu thận học mổ đặt ống thông Tenchkhoff là chủ bệnh và nghiên cứu lâm sàng. Hợp tác chuyên động lịch mổ, không phụ thuộc chương trình mổ gia viện - trường là một hướng đi rất tốt cần phát của bác sĩ ngoại khoa, không bị hoãn mổ, không Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 7 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 triển để huy động sức mạnh của đội ngũ chuyên significant variation in prevalence of primary glomerular diseases by age, population structure and consanguinity. khoa trong chẩn đoán mô bệnh học các bệnh lý Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 3962-3969 cầu thận nguyên phát, viêm thận Lupus. Cập 7. Iseki K, Shinzato T, Nagura Y, Akiba T (2004). Factors nhật thường xuyên và ứng dụng các phác đồ influencing long-term survival in patients on chronic dialysis. Clin Exp Nephrol. 2004 Jun; 8(2):89-97. điều trị mới, có hiệu quả, ít tác dụng phụ ở nhóm 8. Keith et al, (2004). Longitudinal follow-up and outcomes bệnh lý tự miễn này. Đây cũng là một trong amongs a population with CKD in a large managed care những cách tiếp cận dự phòng bệnh thận mạn. organization. Arch Intern Med, 2004, 164: 659 - 663 9. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K (2012). Enter the dragon: a Xây dựng mô hình khoa Thận học hiện đại, Chinese epidemic of chronic kidney disease?. Lancet. 2012 Mar 3; 379(9818): 783-5. hoàn chỉnh, toàn diện theo xu hướng của chuyên 10. Polito MG, de Moura LAR and Kirsztajn GM (2010). An ngành bao gồm Nội Thận - Lọc máu và Ghép overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil: thận có ý nghĩa rất quan trọng với nền tảng Thận clinical and pathological patterns based on 9617 native kidney biopsies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 490-496 học vững chắc giúp tập trung nội lực, theo dõi và 11. Nguyễn Bách, Huỳnh Ngọc Linh, Trần Hiệp Đức Thắng điều trị cho bệnh nhân bệnh thận mạn được (2015). Chỉ định sinh thiết thận và tổn thương mô bệnh học xuyên suốt và phát triển các kỹ thuật chuyên của các bệnh lý thận ở người lớn tại bệnh viện Thống Nhất Tp HCM (2015). Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. ISSN, Phụ sâu. Bản Tập. Số. Tr. (đang in) 12. Nguyen Bach, Le Dinh Minh Hoang, Bui Van Thuy (2005). TÀI LIỆU THAM KHẢO Vascular Access in geriatric dialyzed patients: Role of cuffed 1. Chugh KS, Jha V (1995). Differences in the care of ESRD permanent catheter. (2005). Kidney Renal Week. (abstract). patients worldwide: required resources and future outlook. Japan Society of Dialysis Therapy. Nhật Bản Kidney Int 1995; August (sup50): S7-13. 13. Nguyễn Bách, Vũ Thị Hoa (2015). Thời gian sống còn và 2. Smith DH, Gullion CM, Nichols G, Keith DS and Brown JB nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo định kỳ tại (2004). Cost of medical care for chronic kidney disease and Bệnh Viện Thống Nhất TP. HCM. Tạp chí Y học thành phố Hồ comorbidity among Enrollees in a Large HMO population. J Chí Minh. ISSN, Phụ Bản Tập. Số. Tr. (đang in) Am Soc Nephrol 15; 1300-1306. 14. Ritz E, Rychlík I, Locatelli F, Halimi S. (1999), Am J Kid 3. Jin DC (2011). Current status of Dialysis Therapy in Korea. Disease, 39(5), p 795-808. End-stage renal failure in type 2 Korean J Intern Med 2011; 26: 123-131 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. 4. Feidhlim Wood (1998). Published in the World Foundation for Am J Kidney Dis. 1999 Nov; 34(5):795-808. Renal Care (internet) URL: 15. Suy thận tại Việt Nam (2010). (internet) 20/07/2010. Nguồn ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16649340 URL: 5. Modi GK, Jha V (2006). The incidence of end-stage renal disease in India: a population-based study. Kidney Int. 2006 l=vi&ct=clnk Dec; 70(12): 2131-3. Epub 2006 Oct 25. 16. TSN Renal Registry, 2009 6. Karnib HH, Gharavi AG, Aftimos G, Saad ZMR, Gemayel E, 17. Umesh K (2009). Indian Journal of Nephrology 2009;19(1): 1-4 Masri B, Assaad S, Badr KF and Ziyadeh FN (2010). A 5-year survey of biopsy-proven kidney diseases in Lebanon: 8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015