Bệnh thận C1q: Báo cáo một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 596 BỆNH THẬN C1Q: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Thị Đan Thùy*, Lê Thùy Dương*, Lê Thị Ngọc Diệp*, Phan Mạnh Linh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng* TÓM TẮT Muc tiêu: Bệnh thận C1q là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tiên lượng xấu, ít đáp ứng với điều trị, diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng bệnh thận C1q. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp viêm cầu thận C1q và tham khảo y văn bao gồm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về bệnh này. Kết quả: Một bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện với triệu chứng khó thở, tăng huyết áp, phù toàn thân và vô niệu 3 ngày. Không ghi nhận tiền căn bệnh thận, tăng huyết áp, tim mạch; Lâm sàng bệnh nhân có HA: 170/100 mmHg, phù phổi cấp, thiếu máu nặng (Hb: 6,2g/dL); suy thận cấp, vô niệu (creatinin máu: 282 umol/L; 2 tuần trước creatinin:150 umol/L); suy tim (EF-40%). Bệnh nhân được ổn định huyết áp, nước tiểu >1l / 24h sau hai ngày được điều trị bằng methylprednisolone 1mg/kg; ổn định huyết áp với amlodipine 5mg, imdur. Bệnh nhân xuất viện sau khi được sinh thiết thận: hết khó thở, hết phù, tiểu >2 l/24h ; creatinin máu khi xuất viện: 130umol/l; đạm 24h: 12g giảm còn 9g/2l. Bệnh nhân được theo dõi ngoại trú mỗi 2 tuần; Kết quả sinh thiết thận: viêm thận cầu thận xơ hóa tăng sinh tòan thể. Bệnh nhân được điều trị đầu tiên với cellcept 2g và chất ức chế thụ thể angiotensin 2 (Losartan 50mg); sau điều trị 12 tuần: đạm niệu 24h:3g; creatinin máu:107umol/L; siêu âm tim: EF: 69%. Kết luận: Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang thương tối thiểu, xơ chai khu trú từng vùng, sang thương liềm kèm theo sự lắng đọng C1q trên miễn dịch huỳnh quang. Chẩn đoán bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận tăng sinh màng type 1. Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn. Từ khóa: bệnh thận C1q, hội chứng thận hư ABSTRACT C1Q NEPHROPATHY: A CLINICAL CASE REPORT Le Thi Dan Thuy, Le Thuy Duong, Le Thi Ngoc Diep, Phan Manh Linh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 596 - 600 Objectives: C1q nephropathy is a rare nephropathy. In this paper, we report a clinical case of C1q nephropathy treated in the Department of Nephro-hemodialysis of Binh Dan hospital. Materials and Methods: Case report of a C1q nephropathy patient and review of literature with regard to clinical, paraclinical, managemen, and prognosis of this disease. Results: A 27 year-old woman, who was hospitalized with shortness of breath, high blood pressure; severe systemic edema, and anuria for 3 days. No history of chronic kidney disease, hypertension, and cardiovascular disease were noted. Clinica l: blood pressure: 170/100 mmHg; signs of pulmonary edema, severe anemia (Hb:6.2g/dL), acute renal failure with anuria (serum creatinin: 234 umol/L; 2 weeks ago:150 umol/L), and heart failure (EF: 40%). The patient was treated with methylprednisolone 1mg/kg, blood pressure stabilized with * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Đan Thùy. ĐT: 0918336606. Email: bsdanthuy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 597 amlodipine, imdur. After kidney biopsy, the patient was discharged with no signs of breathlessness, edema, urine volume > 2L/24h, improved renal funtion (serum creatinin: 130umol/L); 24-hour proteinuria: 12gm reduced to 9gm. She was monitored in outpatient every 2 weeks. The results of kidney biopsy: diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis. The patient was treated intially with cellcept 2g and angiotensinogen-2 receptor blocker (losartan 50mg). After 12 weeks of treatment: 24-hour proteinuria: 3g; serum creatinin: 107 umol/L; Echocardiography: EF-69%. Conclusion: C1q nephropathy is a rare glomerular disease with a variety of glomerular lesions: minimum lesions, regional and localized sclerosis, associated with the C1q deposits on fluoro-immunologic imaging. The diagnosis is made after exclusion of systemic lupus erythematosus and type-1 membranous proliferative glomerulonephritis. The prognosis of this disease is quite poor, the response rate to medical treatment is low and the disease might progress to chronic kidney disease. Keywords: C1q nephropathy, nephrotic syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận C1q được mô tả lần đầu vào năm 1985 bởi Jennette and Hipp(4), dựa trên sự lắng đọng C1q trên màng đáy cầu thận, quan sát được trên miễn dich huỳnh quang, sau khi loại bệnh lupus ban đỏ hệ thống trên lâm sàng và không có hình ảnh bệnh cầu thận màng tăng sinh type 1(9). Ghi nhận bệnh thận C1q ở những bệnh nhân sinh thiết thận do bệnh lý thận chưa rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 2%(4). Bệnh thường không có triệu chứng điển hình: có thể chỉ có tiểu máu đơn thuần, viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư. Bệnh thường không có đáp ứng tốt với trị liệu steroid đơn thuần(4,1,6). Tiên lượng của bệnh thường xấu và diễn tiến suy thận tăng lên ở những bệnh nhân xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Trong bài báo này chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh thận C1q. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo ca lâm sàng một trường hợp bệnh thận C1q và tham khảo y văn về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng về bệnh này. KẾT QUẢ Trường hợp của một bệnh nhân nữ, 27 tuổi: Vào thời điểm nhập viện Lâm sàng: bệnh nhân khó thở phải ngồi, thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ kèm tình trạng phù toàn thân, mạch: 85 lần/ phút, huyết áp: 170/100 mmHg, SpO2: 75%, không sốt. Khám phổi có nhiều ran ẩm 2 phế trường. Cận lâm sàng: creatinin máu: 282umol/l, Hb: 6,2 g/dl, Protein: 43g/l, CRP (+), tổng phân tích nước tiểu: Protein (+++), cặn lắng nước tiểu sạch, chức năng gan bình thường, HBsAg (-), Anti Hbc(-), Anti HCV(-). Siêu âm tim: EF=44%, giảm động toàn bộ thất (T), test de Coomb TT(-) GT(-), Hs troponin I bình thường. Ở thời điểm này, huyết áp được ổn định bằng nicardipine và furosemide, truyền máu, methylprednysolon 16mg (3v) uống. Lâm sàng bệnh nhân cải thiện dần sau 2 ngày. Nước tiểu: 1 lít /24 h. Những ngày kế tiếp: CPK-MB (-), Anticardiolopin IGM và IgG (-), ANA 8 profile (-), anti ds DNA (-), C3 giảm, C4 giảm, Anti phospholipid IgG và IgM (-). Chức năng thận hồi phục dần, (creatinin máu giảm dần: 282-> 198->180), chức năng tim cải thiện:EF=52%. Bệnh nhân được sinh thiết thận 2 ngày sau khi nhập viện và được tiếp tục điều trị bằng medrol 16mg 3 v/ngày, ức chế men chuyển liều rất thấp, ức chế calci, lợi tiểu, clopidogel. Kết quả sinh thiết thận sau 2 tuần: viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa (diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis), sang thương liềm 43%, thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa từng phần 58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 598 hóa mô kẽ và teo ống thận không đáng kể. Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q, chưa loại trừ viêm cầu thận do lupus class IV G (A/C). Bệnh nhân được kiểm tra lại ANA 8 profile (-), C3 trở về bình thường, Hb: 9,2g/dL , Ceatinine: 141umol/l, đạm niệu: 5g/24g. Siêu âm tim: EF=69%. Bệnh nhân được quyết định không điều trị pulse steroid do đáp ứng lâm sàng khi điều trị steroid liều 1mg/kg. Bệnh nhân được điều trị kết hợp cellcept 2 g/ngày, steroid được giảm liều dần. Sau 12 tuần điều trị: bệnh nhân còn uống medrol 16 mg ½ v cách ngày, sẽ ngưng sau 2 tuần, cellcept 2gm. Đáp ứng của bệnh nhân gồm: đạm niệu 24h giảm còn 3g, bệnh nhân hết thiếu máu, creatinin máu còn: 107umol/L, EF=69%. BÀN LUẬN Lâm sàng (Bảng 1) Về lâm sàng, trường hợp này có những yếu tố nặng của hội chứng thận hư như đạm niệu/24 giờ:12g, suy thận, vô niệu tại thởi điểm chẩn đoán. Suy thận cấp của bệnh nhân nghĩ đến viêm cầu thận tiến triển nhanh. Bệnh nhân không có biểu hiện của một bệnh lý hệ thống như lupus (lâm sàng và cận lâm sàng), kháng phospholipid (-). Bệnh nhân có các bệnh đi kèm như: suy tim mới phát hiện (loại trừ viêm cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim), thiếu máu nặng của bệnh nhân đã được loại những nguyên nhân như: tán huyết, thalassemia thể nhẹ, mất máu qua đường tiêu hóa. Tình trạng thiếu máu này hồi phục sau điều trị steroid đơn thuần. Sau khi có kết quả sinh thiết thận, mặc dù lâm sàng có cải thiện một phần, nhưng bệnh cầu thận do C1q thường không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần hoặc lệ thuộc thuốc nên chúng tôi vẫn quyết định bổ sung cellcept và giảm liều dần corticoid. Theo nghiên cứu của Janette(4) trên đối tượng bệnh nhân trẻ, đặc điểm lâm sàng hay gặp là hội chứng thận hư, viêm cầu thận. Nghiên cứu Davenport(1) trên bệnh nhân trung niên, triệu chứng hay gặp là hội chứng thận hư (100%). Nghiên cứu của Markowitz(6) ghi nhận biểu biện bằng hội chứng thận hư, tiểu máu. Theo Sharman(8) ngoài những triệu chứng bất thường nước tiểu, cũng ghi nhận những trường hợp bệnh thận mạn (2/9 trường hợp). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận C1q. Nghiên cứu N (M) Tuổi (nhỏ nhất – lớn nhất) Đặc điểm lâm sang (n) Janette (1985) (4) 15(8) 17,8 (14-27) Tiểu đạm (9), tiểu đạm + tiểu máu (6) Iskandar (1991) (3) 15(5) 9,1 (2-16) Hội chứng thận hư (9), viêm cầu thận (3) và nephritic (3) Davenport (1) 4 (1) 47,8 (23-72) Hội chứng thận hư (4) Markowitz (6) 19 (5) 24,2 (3-42) Tiểu đạm mức hội chứng thận hư (15), tiểu máu (3) Sharman (2004) (8) 9 (2) 26 (19-63) Tiểu máu (1); tiểu đạm và máu (3), hội chứng thận hư (1) bệnh thận mạn (2) Vizak (2008) (9) 72 (49) 2-66 HCTH và tiểu đạm mức HCTH(34), tiểu đạm dưới mức HCTH (27); THA (35); tiểu máu (50) Hisano (2008) (2) 61 (33) 19,6 (1-67) Bất thường TPTNT (36), HCTH (35) Ghi chú: HCTH – hội chứng thận hư; THA: tăng huyết áp; TPTNT: tổng phân tích nước tiểu. Bệnh nhân này có thiếu máu và đáp ứng với corticoid. Như vậy bệnh thận C1q có tác động đến các cơ quan khác ngoài thận như huyết học hay không và có theo cơ chế tự miễn hay không? Bệnh này do bẩm sinh bất thường các dòng tạo C1q, hay bệnh được khởi phát sau này ? Những câu hỏi này hiên tại vẫn còn đang bỏ ngõ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 599 Điều trị, đáp ứng, tiên lượng (Bảng 2) Theo nghiên cứu của Janette(4) khi so sánh giữa có và không điều trị steroid thấy không đáp ứng là 100% ở cả 2 nhóm. Theo Iskandar(3), có 2 trường hợp tiến triển suy thận giai đoạn cuối trong thời gian từ 4 tháng đến 5 năm. Một số nghiên cứu của Davenport(1), Markowitz(6), Vizak(9), Hisano(2) cho thấy khi điều trị bằng steroid có kết hợp hoặc cyclophosphamide, hoặc AZA, thường đáp ứng không hoàn toàn, bệnh trở thành bệnh thận mạn hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối. Bảng 2: Điều trị và đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân bệnh thận C1q theo các nghiên cứu. Ghi chú: ACEI: ức chế men chuyền, ARB: ức chê thụ thể Angiotensine, FRNS: hội chứng thận hư tái phát thường xuyên; SDNS: hội chứng thận hư phụ thuộc corticoid. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân kết quả sinh thiết thận có sang thương liềm 43% phù hợp với lâm sàng ban đầu của bệnh nhân là suy thận tiến triển nhanh, tuy nhiên về lâm sàng bệnh nhân có sự đáp ứng một phần với steroid. Vì kết quả sinh thiết thận là viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa, sang thương liềm 43%, thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa từng phần 58%, viêm mô kẽ mức độ vừa, xơ hóa mô kẽ và teo ống thận không đáng kể và hình ảnh miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q nên chúng tôi quyết định sử dụng thêm cellcept. Từ khi được sử dụng cellcept, bệnh nhân có giảm đạm niệu tốt, và chức năng thận hồi phục hoàn toàn, tương tự như kết luận trong nghiên cứu của Vizak(9) và Hisano(2). KẾT LUẬN Bệnh thận C1q là dạng bệnh lý cầu thận hiếm với các sang thương rất đa dạng, từ sang thương tối thiểu, xơ chai khu trú từng vùng, sang thương liềm kèm theo sự lắng đọng C1q trên miễn dịch huỳnh quang. Chẩn đoán bệnh sau khi loại trừ lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận tăng sinh màng type 1. Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp và bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Davenport A, Maciver AG, Markenzine JC. (1992). C1q nephropathy: do C1q deposits have any prognostic Nghiên cứu N ĐIỀU TRỊ (n) ĐÁP ỨNG (n) Janette (1985) (4) 15 No treatment (6), steroid (9) KO đáp ứng (15) theo dõi 1-19 m Iskandar (1991) (3) 15 No treatment (6), steroid (9) Ks hoàn toàn (3), SDNS (2); FRNS (2), ESRD (2) [td 4m-5y(13/15)] Davenport (1992) (1) 4 No treatment (3) Steroid + cyclosporin (1) Ko đáp ứng [td 1,7 – 19 y] Markowitz ( 2003) (6) 19 Steroid (7); steroid + ciclosporin (4); ciclosporin +cyclopohosphamide + AZA (2) Đ/u hoàn toàn (1); Đ/u 1 phần (6); ko đ/u(4): CKD (4-ESRD-2) [td 3m-81m (16/19] Sharman (2004) (8) 9 No treatment (5); steroid (1); Steroid + AZA(1); steroid + cyclopohosphamide +AZA (2) Đ/u hoàn toàn (7-2 hadCKD); ESRD (1); tử vong do tim mạch (1) [td 1-9y] Vizak (2008) (9) 72 Steroid (21)- có 10 kết hợp Cyclophosphamide; (51) sử dụng hay >2 loại (cyclosporine, AZA, MMF; Tacrolimus) Đ/u hoàn toàn (17); Đ/u một phần (8); bệnh thận ổn (11); CKD (4); ESRD (8) [ TD 3-21 Y] Hisano (2008) (2) 63 Steroid + cyclophosphamide/ NS Đ/u hoàn toàn (10/36 và 8/25 NS): FRNS (13): all CKD in 3y (FSGS): [td 3- 18y] ACEi: angiotensine converting enzyme lnhibitor, ARB: angiotensine receptor Blockade FRNS: frequently Relapse Nephrotic Syndrome; MMF; Mycophenolate Mofetil) SDNS: Steroid dependence Nephrotic Syndrome Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 600 significance in the nephrotic syndrome? Nephro Dial transplant; 7: 391-369. 2. Hisano S., Fukuma Y., Segawa Y. et al (2006), Clinicopathy correlations and outcomes of C1q nephropathy, Clin J Am Soc Nephrol 3(6): 1637–1643. 3. Iskandar S.S., Browning M.C., Lorentz W.B. (1991). C1q nephropathy: a pediatric clinicopathologic study. Am J Kidney dis 1991;18:459-465 4. Janette J.C., Hipp C.G. (1985). C1q nephropathy: a distinct pathologic entily usually causing nephrotic syndrome. Am J kidney Dis ;6:103-110 5. Janette J.C., Hipp C.G. (1985). Immunohistopathologic evaluation of C1q in 800 renal biosy specimens. Am J Pathol; 83:41-420 6. Markowwitz G.S., Schimmer J.A., Stokes M.A. et al. (2003). C1q nephropathy: a variant of Focal segmental Glomerulosclerosis, Kidney Int; 64:1232-1240 7. Muorah M., Sinha M.D., Catherine H., Patrick J. O’Donnell. (2009). C1q nephropathy: a true immunologic epiphenomenon ? Nephrology dialysis transplation plus; 2:285- 291 8. Sharman A., Furness P., Feehaly J. (2004). Distinguishing C1q nephropathy from Lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant; 19:1420-1426 9. Vizjak A., Ferluga D., Rozic M. et al. (2008). Pathology, clinical presentations, and outcomes of C1q nephropathy. J Am Soc Nephrol; 19:2237-2244 Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018