Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Hiệu quả chương trình phục hồi chức năng tại nhà

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 82 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH: HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TẠI NHÀ Lê Thu Hương*, Đỗ Thị Tường Oanh **, Phạm Đình Ngân Thanh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý hô hấp phổ biến, nguy hiểm với tần suất nhập viện và tử vong cao. Trong chiến lược điều trị bệnh, phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) là được chứng minh là hiệu quả, giúp giảm số đợt cấp và tần suất nằm viện. PHCNHH tại nhà giúp giảm gánh nặng chi phí cho cả xã hội và gia đình. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp phục hồi chức năng tại tại nhà cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: 39 bệnh nhân (BN) hoàn thành chương trình PHCNHH tại nhà. Các BN thỏa tiêu chuẩn được chọn vào thuận tiện và theo nhu cầu của BN (trung bình tuổi 65,1 ± 10,6; trung bình FEV1 42,6% ± 14,7%). Chương trình gồm có 3 thành phần chính: tập thở, tập sức bền, tập sức mạnh. Giáo dục sức khỏe cá nhân hoặc nhóm nhỏ được thực hiện 2 lần ở những lần tái khám. Hết tuần thứ 8, BN được hẹn đến bệnh viện để tiến hành lượng giá cuối đợt. Kết quả: Không có biến cố nào xảy do chương trình PHCNHH tại nhà. Khoảng cách đi bộ 6 phút (KC6), mức độ khó thở Borg, chất lượng cuộc sống CAT và hoạt động chức năng London Chest Activity of Daily Living cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với trước can thiệp. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức cải thiện tối thiểu có ý nghĩa về lâm sàng đối với KC6, Borg lúc nghỉ, Borg sau gắng sức, CAT và LCADL sau can thiệp lần lượt là 56,4%, 56,4%, 66,7%, 64,1% và 20,5%. Kết luận: Chương trình PHCNHH tại nhà trong 8 tuần cho bệnh nhân BPTNMT hoàn toàn khả thi và mang lại hiệu quả đáng kể. Từ khoá: phục hồi chức năng hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khoảng cách đi bộ 6 phút ABSTRACT CHRONIC OBSTRUCTIVE PNEUMONARY DISEASE: EFFECTIVENESS OF HOME-BASED PULMONARY REHABILITATION PROGRAM Le Thu Huong, Do Thi Tuong Oanh, Pham Dinh Ngan Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 82-87 Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common respiratory disease with a high incidence of hospitalizations and death. In the management strategy, pulmonary rehabilitation (PR) has been shown to be effective, reducing exacerbations and hospitalization. Home-based PR helps reduce economic burden. Objective: Evaluate the effect and feasibility of home-based pulmonary rehabilitation for COPD patients. Method: 39 patients completed home-based PR program. Patients who met the criteria were selected conveniently and according to their preferences (mean age 65.1 ± 10.6, mean FEV1 42.6% ± 14.7%). The home- based PR program consists of three main components: breathing exercise, endurance training, strength training. Individual or group health education was conducted twice during follow-up visits. At the end of week 8, the * Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh *** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK1 Lê Thu Hương ĐT: 0768959642 Email: bsthuhuongle@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 83 patient is scheduled to go to the hospital for final evaluation. Result: No incident occurred that was attributed to home-based program at home. 6 minutes walk test (6MWT), Borg scale, CAT and London Chest Activity of Daily Living significantly improved (p <0.001) after completing the program. The percentage of patients achieving minimal clinically important differences for 6MWT, resting Borg, post-exercise Borg, CAT and LCADL after intervention were 56.4%, 56.4%, 66, 7%, 64.1% and 20.5%. Conclusion: Home-based PR program is significantly effective and feasible. Key words: pulmonary rehabilitation, chronic obstructive pulmonary disease, 6 minutes walk test ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh khá phổ biến trong dân số trung niên và lớn tuổi ở Việt Nam và trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới ở người từ 30 tuổi trở lên năm 2010 là 11,7%(1) Tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở người từ 40 tuổi trở lên năm 2007 là 4,2%(10). BPTNMT đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu(5). Theo khuyến cáo điều trị của GOLD 2017 ngoài sử dụng thuốc còn bao gồm phần phục hồi chức năng với các bằng chứng cho thấy khả năng giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức và nâng cao chất lượng cuộc sống, với mức độ chứng cứ A. Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) còn giúp giảm số đợt cấp và tần suất nằm viện(13). Tuy nhiên số bệnh nhân (BN) tiếp cận với chương trình lại không nhiều. Theo thống kê ở một số nước phát triển, BN đến các cơ sở PHCNHH chỉ chiếm khoảng 5% số BN BPTNMT có thể hưởng lợi từ chương trình(6). Tỉ lệ BN tham gia đến cuối chương trình chỉ chiếm 40%(5). Vì thế, nhiều tác giả đề xuất mô hình PHCNHH tại nhà để giúp khắc phục vấn đề trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018, 64 BN BPTNMT từ 40 tuổi trở lên đang khám ngoại trú, điều trị ổn định ít nhất 3 tháng tại bệnh viện quận 11 được mời tham gia nghiên cứu. Trong số đó, 47 BN tham gia chương trình, thỏa các tiêu chuẩn: triệu chứng hô hấp mạn tính (ho, khó thở, khạc đàm), tiếp xúc yếu tố nguy cơ (khói thuốc lá, khói bếp hoặc khói từ chất đốt, bụi và hóa chất trong khi làm việc) có FEV1/FVC sau GPQ <,0.7 và FEV1 sau GPQ <80% giá trị dự đoán. Tiêu chuẩn loại trừ Các BN có đợt cấp BPTNMT trong vòng 8 tuần gần đây, đã tham gia chương trình PHCNHH trước đó hoặc có 1 trong số các bệnh đi kèm sau: suy tim, rối loạn tâm thần, bệnh cơ thần kinh hoặc chỉnh hình, cơ xương khớp làm hạn chế di chuyển hoặc các bệnh không ổn định về lâm sàng như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tâm phế cấp, cao áp phổi, ung thư di căn, suy thận, đái tháo đường khó trị, lao phổi tiến triển (Hình 1). Lượng giá ban đầu Ghi nhận bệnh sử, chế độ điều trị hiện tại, tình trạng hút thuốc lá hiện tại, các bệnh kèm, khám lâm sàng, sinh hiệu, cân nặng chiều cao BMI, XQ phổi, hô hấp ký, điện tim và siêu âm Doppler nếu cần, tình trạng chức năng hiện tại (các hoạt động sinh hoạt hàng ngày bao gồm tự chăm sóc như ăn uống, thay quần áo, đi lại, làm việc nhà), khó khăn gặp phải khi thay đổi hành vi (vấn đề về môi trường, gia đình, tài chính), tâm lý của BN về tình trạng bệnh hiện tại. BN được đo lường các biến số của nghiên cứu trước khi can thiệp như khoảng cách đi bộ 6 phút (KC6), thang điểm CAT, thang điểm Borg, thang điểm LCADL. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 84 Hướng dẫn cách tập luyện tại bệnh viện Giáo dục sức khoẻ Chúng tôi thực hiện 2 buổi giáo dục sức khỏe vào tuần thứ 1 và tuần thứ 5 khi BN đến tái khám. Nội dung bao gồm: Buổi 1 Các kiến thức chung về bệnh, các can thiệp PHCNHH (vận động trị liệu và vật lý trị liệu hô hấp). Buổi 2 Cách sử dụng thuốc đúng cách và các vấn đề sống chung với bệnh phổi mạn tính (nhận diện cơn cấp, đối phó với stress, dinh dưỡng). Hình 1: Lược đồ sự tham gia của các BN trong thời gian nghiên cứu BN tự luyện tập tại nhà Chương trình gồm có 3 thành phần chính. Tập cách thở với 3 bài tập là thở chu môi, thở bụng (thở cơ hoành) và thở theo nhịp bước đi. Đối với tập vận động (sức bền), BN đi bộ trong nhà hoặc đường vắng, công viên gần nhà. Chương trình vận động tại nhà như sau: BN đi bộ 40 phút mỗi ngày, 5 ngày trong tuần. Cường độ đi bộ từ từ tăng tiến và được BN tự điều chỉnh để đạt đến mức gắng sức mục tiêu bao gồm nhịp tim 70% nhịp tim tối đa, thang điểm khó thở Borg từ 4 - 6. BN được khuyến khích tăng thời gian hoạt động sinh hoạt hàng ngày như đi chợ/siêu thị, đi dạo tới mức gắng sức (đã được tư vấn, quan sát trước). Về tập đề kháng (sức mạnh), BN tập đề kháng chi trên với tay là nâng vật nặng 0,5 – 2kg (tận dụng chai nước 500mL) sử dụng khớp khuỷu và khớp vai, thực hiện 10 lần mỗi bên, đề kháng chi dưới với bài tập đứng lên ngồi xuống ghế được thực hiện lặp lại 20 lần. BN thực hiện tại nhà 3 ngày trong tuần. Theo dõi và lượng giá BN sẽ được trang bị đồng hồ đếm bước chân hiệu Miband 2, được cài đặt ứng dụng theo dõi trên điện thoại (cho những BN hoặc người nhà Tiếp cận, đề nghị vào NC (n=64) Từ chối (n=17) Cảm thấy bệnh gây ảnh hưởng quá nặng đến vận động (n=6) Cảm thấy bệnh không ảnh hưởng gì tới cuộc sống (n=3) Không có thời gian (n=1) Chương trình PHCNHH gây xáo trộn cuộc sống (n=1) Đau mỏi hạn chế di chuyển (n=3) Đã tham gia chương trình PHCNHH từ trước (n=1) Nguyên nhân khác, không xác định (n=2) Bắt đầu chương trình phục hồi chức năng hô hấp (n=47) Ngưng (n=8) Có đợt cấp hoặc sức khỏe xấu đi (n=5) Thiếu động lực, bỏ cuộc (n=2) Tử vong (n=1) Hoàn thành, lượng giá cuối đợt (n=39) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 85 có điện thoại thông minh) và hướng dẫn cách sử dụng. Hàng ngày BN theo dõi thông tin quãng đường đi bộ đạt được qua đồng hồ và ghi nhận lại trong một quyển sổ. BN mang đến cho nhóm nghiên cứu vào các đợt tái khám (mỗi 2 tuần). Mỗi đợt tái khám, chúng tôi đều kiểm tra sự tuân thủ tập luyện của BN, hỏi thăm khó khăn và khuyến khích BN về các thành quả đạt được. Nhóm nghiên cứu cũng gọi điện thoại hoặc đến nhà 2 – 3 lần trong đợt nghiên cứu để nhắc nhở và động viên. Những người bệnh cùng nhóm trị liệu có thể xem quá trình tập của người khác để tạo động lực. Tuần thứ 5 chúng tôi sơ kết lại thành quả BN đạt được. Hết tuần thứ 8, BN được hẹn đến bệnh viện để tiến hành lượng giá cuối đợt. Các kết quả này được so sánh với kết quả ban đầu. Kết thúc can thiệp khi BN hoàn thành 8 tuần chương trình PHCNHH hoặc khi BN tử vong / nhập viện vì đợt cấp khó thở hoặc do bệnh lý khác. KẾT QUẢ Bảng1: Các chỉ số cơ bản của các BN trong mẫu nghiên cứu Đặc tính Tần số (%) Nam 39 (100) Tuổi (năm) a 65,1 ± 10,6 Cân nặng (kg) a 52,8 ± 10,1 Chiều cao (m) a 1,63 ± 0,06 BMI (kg/m 2 ) a 19,7 ± 3,2 Hút thuốc lá (gói-năm) a 49 ± 35,4 Không hút thuốc lá 0 (0) Đã ngưng hút thuốc lá 33 (84,6) Đang hút thuốc lá 6 (15,4) Số bệnh đồng mắc: Không có bệnh đồng mắc 17 (43,6) 1 bệnh đồng mắc 16 (41) 2 bệnh đồng mắc 4 (10,3) 3 bệnh đồng mắc 2 (5,1) FEV1 (% GTDĐ) a 42,6 ± 14,7 FEV1/FVC (%) a 45,9 ± 8,4 Điều trị ICS+LABA 37 (94,87) LAMA 2 (5,13) SABA+SAMA 39 (100) Theophylline 10 (25,64) Erythromycin 6 (15,38) a trung bình ± độ lệch chuẩn Các chỉ số cơ bản của các BN trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Trong 39 BN nghiên cứu, độ tuổi 60-69 tuổi chiếm đa số (51,3%). Xét theo mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2017, độ nặng của các BN được phân bố như sau: 2,6% có mức độ tắc nghẽn nhẹ (GOLD I), 20,5% có mức độ tắc nghẽn trung bình (GOLD II), 56,4% có mức độ tắc nghẽn nặng (GOLD III) và 20,5% ở GOLD IV với mức độ tắc nghẽn rất nặng. 41% số BN có 1 bệnh đồng mắc, với bệnh tim mạch (chủ yếu là tăng huyết áp) chiếm đa số. Số BN có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường chiếm 64,1%, không có BN thừa cân. Số BN suy dinh dưỡng (BMI < 18,5 kg/m2) chiếm 35,9%, trong đó số BN suy dinh dưỡng độ 3 (BMI < 16 kg/m2) chiếm đến 12,8%. Xét về phân nhóm theo nguy cơ và số đợt cấp, các BN có nhiều triệu chứng chiếm đến 74,4%, trong đó BN thuộc nhóm B nhiều nhất (43,6%) sau đó là nhóm D (30,8%). BN có ít triệu chứng chiếm 25,6%, trong đó BN thuộc nhóm A chiếm 20,5%, BN thuộc nhóm C chỉ có 5,1%. Xét về nguy cơ, nhóm BN ít đợt cấp ưu thế hơn với 64,1%, còn nhóm BN nhiều đợt cấp chiếm 35,9%. Số đợt cấp trung bình, cần sử dụng kháng sinh trong một năm của các BN dao động từ 0 đến 5 lần. Số đợt cấp cần nhập viện trong vòng một năm qua của các BN trong khoảng 0 – 6 lần. Đặc biệt 2/39 BN có đến 6 lần nhập viện trong năm. KC6 ở các BN BPTNMT trước nghiên cứu (310,72 ± 97,42) và sau nghiên cứu (373,62 ± 85,5) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) (biểu đồ 1). Sự cải thiện trung bình KC6 của mẫu nghiên cứu là 62,9 ± 42m. Sau 8 tuần thực hiện chương trình PHCNHH tại nhà, các chỉ số về mức độ khó thở (Borg), chất lượng cuộc sống (CAT) và hoạt động chức năng (LCADL) đều cải thiện có ý nghĩa thống kê. Kết quả được trình bày trong bảng 2 và bảng 3. Số lượng bệnh nhân không hoàn thành chương trình PHCNHH là 8/47, (chiếm 17,02%). Trong đó, 1 ca nhập viện do tăng huyết áp, 1 ca tử vong và 4 ca có đợt cấp BPTNMT phải nhập viện. Khi hỏi ý kiến của bác sĩ hô hấp làm việc tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 86 Phòng khám Hô hấp Bệnh viện Quận 11, các bác sĩ nhận định những biến cố nêu trên không phải có nguyên nhân từ chương trình PHCNHH. Bảng 2: Phân tích so sánh trước và sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp KTC 95% P value Borg lúc nghỉ 1,85 ± 1,16 1,08 ± 0,77 0,51 – 1,03 < 0,001 Borg sau gắng sức 4,79 ± 1,72 3,51 ± 1,19 0,93 – 1,64 < 0,001 CAT 14 ± 7 11,1 ± 5,4 1,8 – 4 < 0,001 LCADL 42 ± 6,5 40 ± 6,4 1,5 – 2,9 < 0,001 Bảng 3: Tỉ lệ đạt mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa về lâm sàng Đạt Không đạt Khoảng cách đi bộ 6 phút 56,4% 43,6% Borg lúc nghỉ 56,4% 43,6% Borg sau gắng sức 66,7% 33,3% CAT 64,1% 35,9% LCADL 20,5% 79,5% Biểu đồ 1: Khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình trước và sau can thiệp (bên trái: trước can thiệp, bên phải: sau can thiệp) BÀN LUẬN KC6 trung bình của các bệnh nhân BPTNMT trong mẫu nghiên cứu vào lúc trước can thiệp là 310,72 ± 97,42. Quãng đường này thấp hơn so với nhiều nghiên cứu tương tự được tìm thấy. Ở một số nghiên cứu tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thị Tường Oanh và cs(3) có KC6 trung bình là 391,58m ±72,49m, còn kết quả của Nguyễn Viết Nhung và cs(11) là 393,68m ± 79,49m. Trong khi đó ở nước ngoài, KC6 của bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của Oh EG và cs(12) là 350,7m ± 59,42m và trong nghiên cứu của Grosbois và cs(4) là 328,9m ± 163m. Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của kỹ thuật lên kết quả KC6 trong bài báo cáo của Holland và cs(6), chúng tôi nhận thấy các yếu tố có thể làm cho kết quả của chúng tôi hơi nhỏ hơn các nghiên cứu khác như hành lang của chúng tôi ở trong nhà (có thể làm giảm khoảng cách 4m) và không được thoải mái (hơi hẹp và có chút cản trở), chúng tôi yêu cầu bệnh nhân đi được quãng đường nhiều nhất có thể thay vì đi nhanh nhất có thể (có thể làm giảm khoảng cách 54m). KC6 tìm thấy ở người châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc) không khác biệt nhiều so với người châu Âu (Pháp). Điều này khác với suy nghĩ chủng tộc và lối sống hoạt động nhiều giúp người châu Âu có quãng đường đi bộ 6 phút nhiều hơn. Tuy nhiên, cũng có thể đây chỉ là một vài nghiên cứu nên chưa đại diện được số liệu của dân số và chúng tôi cũng không tính toán tương quan nên không thể đưa ra được kết luận. Tất cả các nghiên cứu chúng tôi tìm thấy, bao gồm một nghiên cứu hệ thống phân tích gộp(1,2,4,9) đều cho thấy chương trình PHCNHH tại nhà có hiệu quả có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy hiệu quả của chương trình so với mức nền trước khi can thiệp. KC6 tăng trung bình 62,9m ± 42m trên tổng số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Grosbois và cs(4) (328,9m ± 163m trước nghiên cứu và 394,7m ± 172,6m sau nghiên cứu), và cao hơn so với trong nghiên cứu của Oh EG và cs(12) (ΔD = 40,61m ± 35,73m) mặc dù KC6 nền của các bệnh nhân BPTNMT Hàn Quốc này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi hay của Grosbois và cs. Chúng tôi cho rằng nghiên cứu của Oh và cs được can thiệp bởi điều dưỡng có thể làm giảm sự tuân thủ của bệnh nhân, đồng thời chương trình tập luyện vận động của nghiên cứu không cố định và tùy thuộc nhiều vào lựa chọn của bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 87 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI BN không được chọn ngẫu nhiên mà dựa trên sự thuận tiện và sự lựa chọn theo nhu cầu của người bệnh. Nghiên cứu không có nhóm chứng hay nhóm can thiệp tại viện nên mức độ chứng cứ không cao. Số ca bệnh còn khá khiêm tốn. Đề tài can thiệp tập trung vào luyện tập vận động và giáo dục sức khỏe mà thiếu các thành phần khác của chương trình phcnhh. Nghiên cứu không có điều kiện đánh giá lợi ích dài hạn của can thiệp. KẾT LUẬN Chương trình PHCNHH tại nhà trong 8 tuần an toàn, khả thi và mang lại hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT. Cần có thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá tính bền vững của tuân thủ chương trình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adeloye D, Chua S, Lee C, Basquill C, Papana A et al (2015). "Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis". J Glob Health, 5(2):pp.020415. 2. Dias FD, Sampaio LM, da Silva GA, Gomes EL et al (2013). "Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 8: pp. 537-544. 3. Đỗ Thị Tường Oanh (2009). "Phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua chương trình phối hợp", Luận án Tiến sĩ Y học ngành Hô hấp, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 4. Grosbois JM, Gicquello A, Langlois C, Le Rouzic O, Bart F, et al (2015). "Long-term evaluation of home-based pulmonary rehabilitation in patients with COPD". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 10: pp. 2037-44. 5. Hogg L, Garrod R, Thornton H, McDonnell L, Bellas H et al (2012). "Effectiveness, attendance, and completion of an integrated, system-wide pulmonary rehabilitation service for COPD: prospective observational study". Copd, 9 (5):pp. 546-54. 6. Holland AE, Mahal A, Hill CJ, Lee AL, Burge AT, et al (2013). "Benefits and costs of home-based pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease - a multi-centre randomised controlled equivalence trial". BMC Pulm Med, 13(57):pp. 57. 7. Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA et al. (2014). "An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease". European Respiratory Journal, 44(6):pp.1428-1446. 8. Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, Lacasse Y, Perrault H et al (2008). "Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial". Ann Intern Med, 149 (12): pp. 869-78. 9. Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR (2016). "Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis". Cadernos de Saúde Pública, pp.32. 10. Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cs (2010). "Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính ở Việt Nam". Tạp chí Y học thực hành, 704(2):pp.8-11. 11. Nguyễn Viết Nhung, Vân Đào Bích, Nguyễn Thu Hà, Nguyễn Thị Phương Anh, Phạm Thị Bích Diệp et al. (2010). "Hiệu quả điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương". Tạp chí Y học thực hành, 704(2):pp. 48-52. 12. Oh EG (2003). "The effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic lung disease". International journal of Nursing Studies, 40(8): pp. 873–879. 13. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L et al (2013). "An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation". Am J Respir Crit Care Med, 188(8):pp.e13-64. 14. WHO (2017). Top 10 causes of death. [cited 2017 March 1]; Available from: ath/top_10/en/. Ngày nhận bài báo: 30/11/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019