Bệnh phình động mạch chủ ở người Việt Nam: Chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 999 BN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI VIỆT NAM: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ Văn Tần*, Hồ Nam*, Lê Nữ Hòa Hiệp* và CS TÓM LƯỢC Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ (ĐMC) đa số là do xơ vữa thành mạch ở người nhiều tuổi. nhưng phình ĐMC ở người trẻ cũng không hiếm. Nguy cơ lớn nhất trong phình ĐMC là vỡ túi phình. Mục tiêu: - Tim những đặc điểm về dịch tễ học lâm sàng, định bệnh. - Chỉ định điều trị, phẫu thuật (PT) và kết quả (KQ). Đối tượng và phương pháp (PP): Nghiên cứu tiền cứu tất cả những trường hợp (TH) phình ĐMC được điều trị tai bệnh viện (BV) Binh Dân từ năm 1991 đến tháng 9 năm 2003. Kết quả: Trong thời gian trên, chúng tôi đã mổ 713 lần cho 681 bệnh nhân (BN) trên tổng số là 999 BN nhập viện 1450 lần do phình ĐMC tại BV Bình Dân. A- Những đặc điểm tìm thấy: BN đến nhâp viện điều trị ngày càng bị những túi phình phức tạp. Tỷ lệ nam / nữ : 3.5, tuổi trung bình (TB) : 64. 18% BN trên 80 tuổi, 5.5% BN < 30 tuổi. 56% BN có hút nhiều thuốc lá. Chưa thấy gì đặc biệt về dinh dưỡng. Đa số các BN có cao huyết áp (HA) và các hậu quả của nó. 100% các BN có túi phình dưới ĐM thận, biểu hiện lâm sàng bằng 1 khối u bụng, đập và co giản theo nhịp tim. Xét nghiệm: Cholesterol máu > 2,4g/l: 35 %, VDRL (+): 2%. Đường máu > 1,5 g/l: 9%. Urê máu > 0,5 g/l :12%. 42% có bất thường trên ECG. Siêu âm (SA) Doppler: 12% có hẹp hay xơ vữa ĐM cảnh, 37% có bất thường về chức năng của tim và van tim, 7% có hẹp hay xơ vữa động mạch (ĐM) thận, 20% có thiếu máu cấp hay mãn ở 1 hay cả 2 chân, 36% có tách vách, vỡ sau phúc mạc hay vỡ tự do, 22% có phình ĐM chậu, 17% có xơ hẹp hay tắc nghẽn ĐM chậu, 41% có hẹp hay tắc nghẽn lòng túi phình do máu cuc cũ hay mới. Chụp ĐM cản quang và CT: 70% túi phình dưới ĐM thận, 18% túi phình kéo dài lên trên ĐM thận, 12% túi phình ở đoạn ĐMC ngực hay ngực-bụng, 4% có bất thường các ĐM tạng về kích thước và số lượng mà đa số nằm trong nhóm có tổn thương (TT) thoái hóa thành mạch, 58% túi phình nằm ở bên trái rốn. Đường kính TB 55 ly. Có 2 nhóm TT bệnh lý: xơ vữa thành mạch chiếm 90%, viêm và thoái hóa lớp giữa thành mạch và không xơ vữa, không viêm thành mạch chiếm 10%. Hầu hết BN trong nhóm 2 thường trẻ, đa số có túi phình trên ĐM thận hay ngực-bụng và thường có các ĐM tạng bất thường. B- Chỉ định điều trị, PT và KQ: Chỉ định mổ cho các túi phình có đường kính > 5 cm, các túi phình dọa vỡ, dò hay vỡ, các túi phình phát triển nhanh, các túi phình hình túi, các túi phình có kết hợp với phình chậu > 3cm, các túi phình có kết hợp với phình hay hẹp, nghẹt các ĐM tạng, các ĐM chậu hay chậu-đùi, các túi phình có máu cục gây thuyên tắc gần toàn phần hay toàn phần hay gây thuyên tắc xa. Các TH còn lại, kể cả từ chối mổ được theo dõi định kỳ từ 3 đến 6 tháng bằng SA. Khi có biến chứng (BC) hoặc túi phình lớn trên 5cm thì mổ. PT: Bóc tách tối thiểu ĐMC và ĐM chậu để kiểm tra cầm máu, kết hợp với tạo hình thành mạch, chúng tôi đã ghép 72% với ống thẳng, 21% với ống Y, 7% bắc cầu trực tiếp hay bắc cầu ngoài. Cắm lại các ĐM tạng, riêng ĐM mạc treo tràng dưới thì chỉ cắm lại 9 %. Mổ khẩn và bán khẩn 1/3 số bệnh nhân. Tử vong (TV) do mổ chung: 14%, (mổ chương trình (CT) : 5%; mổ cấp cứu (CC) : 25%). TV PT nhóm phình nằm trên ĐM thận và ngực-bụng là 18.6 %. Tất cả những TH TV sau mổ tại BV là do: sốc mất máu, rối loạn đông máu, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, suy thận, xuất huyết nảo, nhiểm trùng và suy đa cơ quan. Ở những BN theo dõi, khoảng 15% có chỉ định mổ mổi năm, trừ những BN từ chối mổ và TH có nguy cơ phẫu thuật cao, không có BN nào trong * BV Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 521 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học nhóm theo dõi vì túi phình nhỏ, chưa có triệu chứng bị TV do vỡ túi phình. Theo dõi các BN mổ từ 6 tháng đến 11 năm, TB là 5 năm, chỉ có 10 BN (1,46 %) bị BC liên hệ đến mạch ghép, 3 BN túi phình phát triển ở đoạn dưới và đoạn trên mạch ghép, 3 BN nhiểm trùng ống ghép, 2 BN bị phình giả chèn ép mạch ghép và 2 BN máu đông làm nghẹt mạch ghép. Tất cả đều được mồ lại với 5 BN bị TV. Bàn luận: Phình ĐMC là bệnh ở người nhiều tuổi, nguyên nhân thưòng gặp là do xơ vữa và thoái hóa thành mạch, làm yếu thành mạch. 80% túi phình nằm dưới ĐM thận. Đối với các túi phình nằm dưới ĐM thận, định bệnh không khó nhất là sau khi có SA; trong những TH chưa có bệnh kết hợp hay bệnh đa ĐM, SA là đủ để có chỉ định điều trị. Phình ĐMC nằm trên ĐM thận hay ngực-bụng, định bệnh chính xác phải nhờ CT hay MRI và cần chụp hình ĐMC khi có chỉ định mổ. PT phình ĐMC trên ĐM thận và ngực-bụng còn gặp nhiều khó khăn đối với chúng tôi. Nguy cỏ TV cao có thể xẩy ra là vỡ túi phình, đặc biệt khi túi phình có đường kính lớn hơn 5cm, một BC nguy hiểm do mất máu cấp tính nếu không hồi sức tích cực và mổ kịp. Trừ các BN bị phình ĐMC từ chối mổ hay có bệnh kết hợp mà nguy cơ PT rất cao, các BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận đang theo dõi, khi có chỉ định, tất cả đều được mổ kịp thời, không có BN nào bị TV do vỡ mà không mổ kịp. PT thường không khó ỏ những túi phình chưa bị BC và nằm dưới ĐM thận. Kết luận: 80% phình ĐMC ở người Viet Nam nằm dưới ĐM thận, nhất là ở người lớn tuổi, đa số là do xơ vữa thành mạch, dễ phát hiện. Nếu không có bệnh kết hợp nặng hay vỡ thình lình và được chỉ định mổ đúng thì tiên lượng tốt. Phình ĐMC ở người trẻ thường do thoái hóa thành mạch và viêm, có thể có hình túi hay vỡ khu trú, thường nằm trên ĐM thận và ở đoạn ngực-bụng, dễ tái phát sau mổ do nguyên nhân không rõ, tiên lượng rất dè dặt. 20% TH phình ĐMC nằm trên ĐM thận và ở đoạn ngực-bụng, thường được phát hiện khi đã có BC hoặc lớn gây chèn ép mà đa số đã tách vách. Phẫu thuật triệt đề có thể gặp nhiều rủi ro. Từ khóa: phình ĐMC. ABSTRACT 999 AORTIC ANEURYSM OF VIETNAMESE PATIENTS: THERAPEUTIC INDICATIONS, SURGICAL TECHNIQUES AND RESULTS Van Tan, Ho Nam, Le Nu Hoa Hiep et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 521 - 534 Background: AA is a vascular disorder of the elders. When they are found in the young patients, the treatment is usually complicated and the long-term results are difficult to appreciated. In our hospital, the AA is one of the vascular disease that we met more and more in the recent years. Purpose: To find the epidemiology, the clinical characteristics and the diagnosis To find the appropriate surgical indications, the techniques and the results. Materials and method: Prespectively, we study all AA operated from 1991 to September 2003 at Binh Dan hospital. Results: In this period, we performed 713 operations for 681 patients in a total hospitalized 999 patients with 1450 hospitalizations.. Particularities: 1- Number of patients increases year by year. 2- Male / female: 3.5 ; Mean age : 64. 3- 18% of cases > 80 yo and 5.5% < 30 yo. 4- 56% had heavy smoking. 5- There is no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. 6- More than a half of AA have had high BP with its consequences. 7- 100% of subrenal AA have had an abdominal pulsative mass. 8- 20 % of AA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. 9- On blood tests, there are 35 % of cases having had a Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 522 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 serum cholesterol above 2,4g/l. VDRL positive: 2 %. Serum glucose above 1,5g/l: 9 %. Serum urea above 0,5g/l: 12%. 10- 42% having had at least 1 abnormality on EKG. 11- On doppler US: 37% abnormal heart function or heart valve, 12% mild or advanced stenosis of the carotid, 7% mild or severe stenosis of the renal arteries, 36% aneurysmal wall dissecting (or fissuring), retroperitoneal rupture or free rupture, 22% associated aneurysm of the iliac arteries, 17% substenosis of the iliac arteries and 41%, of the aneurysm lumen. 12- On arteriographies (DSA) or CT: 88 % of AA is under the renal artery with 12%, there are some extensions of aneurysmal sac above the left renal artery, the remaining 12%, descending thoracic AA or thoracoabdominal AA. 58 % of the subrenal aneurysm sac lays on the left side of the umbilicus, with a median diameter: 55 mms and 4 % of the visceral branches are abnormal in size and in lengh. 13- 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions (90%), inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions (10%). Of the 2nd group, majority are young and have had suprarenal or thoraco-abdominal aortic aneurysm, often, there are abnormalites of visceral branches. Indications of treatment, surgical techniques and results: - Surgical indications: for the cases: • having had an aneurysm sac > 5 cms in diameter, • having had complications due to aneurysm ie rupture or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen, • having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries. • For the remaining cases, we follow them each 3 - 6 months and surgery is indicated when there are complications or the diameter of aneurysm go up to 5 cms. - Techniques: With minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, we grafted with a straigt tube in 72% and with a Y tube in 21%, reimplantation of the visceral arteries. For the IMA only 9% was reimplanted, direct by- pass or extraanatomic by-pass in 7% (TAA). 1/3 of cases are operated in emergency. Surgical results: Global complications: 36%; mortality in hospital: 14% (5% of elective, 25% of emergency cases). About suprarenal and thoracoabdominal AA, operative mortality rate is 18.6%. All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding due to coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems, acute cerebral bleeding and MOF. For the conservative treatment patients, about 15% having had surgical indications each year and nil died due to aneurysm rupture, except the cases who deny surgery or those who had high surgical risk. In follow-up from 6 months to 11 years, middle time 5 years, there is 1.6%, that have had complications related to grafting procedure (infections and rupture of protheses) with 5 deads. In the same time, a development of aneurysm on the other site of aorta or of iliac arteries that must be operated is 3%. Discussion: AA is a disease of the elderly patients that affected usually men, almost over 50. Arteriosclerosis is main cause. Diagnosis is not difficult when the US is carried out in a subrenal, uncomplicated AA and the US diagnosis solderly, sufficient to have therapeutic indications. The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter is over 5 cms.. For the AA < 5cms in diameter without complications, it is safe to follow them and to operate when there are complications or when the aneurysm diameter go up to 5 cms. Elective surgical treatment is not difficult and safe for the AA below the renal artery. For the suprarenal and thoracoabdominal AA, surgical treatment is still a challenge. Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AA of the elderly are usually subrenal and related to arteriosclerosis. In elective cases, the results of surgical treatment is excellent for the good risk patients. For the AA of the young patients, often suprarenal and thoracoabdominal. Sacciliform or closed rupture and inflammation are also seen. Radical repair of the aneurysm is usually complicated and the long term result, uncertain. 20% of AA are suprarenal and thoraco-abdominal, usually found when there are complications or enough big to compress the intrathoracic viscera. The surgical treatment is very complicated and the operative risk is high. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 523 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Phình ĐMC là bệnh mà các nước tiên tiến đã biết và điều trị tốt từ thập kỷ 1960. Dubost ở Pháp đã mổ ghép phình ĐMC bụng thành công từ năm 1951; kỷ thuật này được nhân rộng và ngày càng hoàn chỉnh hơn nhờ Voohees, DeBakey và Cooley từ năm 1960; 30 năm sau (1990), Parodi đã thay đổi kỷ thuật bằng cách đặt ống ghép trong lòng ĐMC qua 1 lổ mở nhỏ ở ĐM đùi mà không cần mổ bụng, khởi đầu cho 1 kỷ thuật mới, ít xâm lấn (56). Trong nước ta và trên thế giới, hằng năm, hàng ngàn TH được phát hiện và điều trị(7,8,9,10,11,27,28,36,38,39). Là bệnh của người nhiều tuổi mà nguyên nhân chính là do xơ mỡ thành mạch cho nên có thể có nhiểu ĐM khác cùng bị TT(58,59). Cơ chế thì chưa biết rõ. Điều trị chủ yếu là PT thay thế đoạn phình bằng một ống mạch máu nhân tạo. PT ở những túi phình dưới ĐM thận thường không mấy phức tạp và tiên lượng tốt, trừ TH túi phình đã vỡ, TH người trên 80 tuổi hay TH có nhiều bệnh nặng kết hợp(1,2,3,4,5,7,11,12,18,19,20,24,61). PT phình ĐMC nằm trên ĐM thận hay ở đoạn ngực-bụng đặt ra nhiều vấn đề khó do phải cắm lại các mạch máu tạng, tủy sống và nhất là những hậu quả do kẹp ĐMC trên ĐM thân tạng(9,11,21,23,57). Ở nước ta, những báo cáo về phình ĐMC còn ít(33,34,35). Tại BV Bình Dân(14,15,16,17,26,27,28), trong thời kỳ từ 1950 đến 1980, chúng tôi có gặp một số ít TH nhưng vì chưa có đủ phương tiện nên chỉ mổ những TH cấp cứu và KQ đạt được rất là khiêm tốn. Bắt đầu từ năm 1980, nhờ cố gắng kiện toàn một số phương tiện và kỹ thuật như định bệnh sớm, chuẩn bị mổ, gây mê, PT, hồi sức, chúng tôi đã mổ và cứu sống phần lớn các BN(66). Từ sau năm 1990, tỉ lệ mổ thành công ngày càng cao, phần chính do nổ lực học hỏi, nghiên cứu của kíp mổ, kíp gây mê-hồi sức và sau đó là nhờ sự giúp đỡ của các Hội Tim Mạch nước ngoài như Pháp, Mỹ mà đặc biệt là hội ADVASE, hội Hồ Điệp, hội Friendship Bridge và các chuyên gia về PT tim-mạch người Việt ở nước ngoài. Tuy vậy, PT các TH phình ĐMC Ngực và Ngực-Bụng còn gặp nhiều BC và TV do hậu quả của kẹp ĐMC trên ĐM thân tạng mà rối loạn đông máu và liệt là những trở ngại lớn(57,60). Mục tiêu nghiên cứu 1- Tìm những đặc điểm của phình ĐMC trong các lảnh vực dịch tễ học, các đặc tính lâm sàng và cận lâm sàng. 2- Tìm các chỉ định điều trị thích hợp và ghi nhận kết quả. 3- Từ KQ NC, đề nghị 1 bảng chỉ định diểu tri và theo dõi hầu giảm tỉ lệ vỡ túi phình và đào tạo các BS chuyên khoa về bệnh mạch máu cũng như mua sắm, sản xuất và ứng dụng trang thiết bị. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Tất cả những BN bị phình ĐMC sau quai ĐMC ngực, NV và điều trị tại BV Binh Dân từ năm 1991 đến hết tháng 9 năm 2003. Phương pháp NC Tiền cứu, cắt dọc. Theo dõi KQ điều trị dài hạn Thực hiện NC Theo 1 bệnh án mẩu soạn trước. Vận dụng tất cả những phương tiện định bệnh hiện có tại TT Chẩn Đoán Medic, Viện Tim tp HCM và BV Bình Dân. Tất cả BN, sau khi có định bệnh được chia làm 2 nhóm: nhóm có chỉ định mổ và nhóm theo dõi và điều trị nội. Định bệnh Thường không khó với những túi phình ĐMC bụng, lâm sàng và SA có thể xác định có túi phình với vị trí, kích thước khá đúng. Khám bụng kỷ, chúng ta có thể biết túi phình nằm dưới ĐM thận nhờ dấu hiệu DeBakey (sờ được giới hạn trên túi phình nằm dưới hạ sườn). Khi dấu hiệu DeBakey âm, túi phình có thể có 1 phần nằm trên ĐM thận hay ở đoạn ĐMC dưới cơ hoành. Chụp hình lồng ngực cho thấy túi phình ở các đoạn của ĐMC ngực nhưng muốn xác định thì Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 524 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 phải cho chụp hình ĐMC (DSA) CT có cản quang, CT xoắn hay MRI. - Nhóm bệnh có chỉ định phẫu thuật Chỉ định PT: Cho tất cả phình dưới ĐM thận, trừ phình hình thoi, đường kính dưới 5 cm ở ĐMC bụng dưới ĐM thận chưa có triệu chứng hoặc chưa gây BC đối với các mạch nhánh liên hệ; phình trên ĐM thận hay phình ngực-bụng đường kính dưới 6 cm, chưa có triệu chứng hoặc chưa gây BC đối với các mạch nhánh liên hệ. Chuẫn bị bệnh mổ: Ngoài chuẫn bị như bệnh mổ loại đặc biệt, chúng tôi còn phải chuẫn bị máu mới, đặc biệt là plasma tươi, số lượng tùy theo Hct và lượng huyết sắc tố của BN trước mổ. Trong TH có ‘cell saver’ thì có thể chuẫn bị máu ít hơn. Nếu có thêm bệnh nền tim, phồi, thận, tiểu đường, bệnh đa ĐM thì chúng tôi phải điều trị ổn hay tạm ổn (TH CC) mới mổ. Ống ghép tốt, đủ cở, không bị rỉ máu qua thành, nhất là khi dùng để ghép cho các đoạn ĐMC ngực, ngực- bụng và TH mổ CC phình vỡ. Đối với phình ĐMC ngực hay ngực-bụng, chúng tôi chuẫn bị ống shunt. Về thuốc chống đông thì chúng tôi có heparin, chống tan sợi huyết thì chúng tôi có transamin. PT và những cải tiến PT: - Bóc tách cực trên và cực dưới túi phình tối thiểu, - Không cắt bỏ túi phình. - Dùng ống ghép thẳng, kết hợp với tạo hình thành mạch để mổ các TH phình kéo dài lên trên ĐM thận trái và đa số các TH có phình hay hẹp ĐM chậu chung. - Không bóc tách và kẹp các ĐM chậu ở những TH ĐM bị vôi hóa mà chỉ dùng ống Foley chận máu chảy từ trong lòng ĐM. - Làm cầu nối quai ĐMC – ĐM chậu trái hay ĐM đùi trái hay cầu ĐM nách – ĐM đùi phải, với một số túi phình ngực hay ngực-bụng mà phẫu thuật ghép nối trực tiếp có nguy cơ cao. - Cắm lại tất cả các mạch nhánh cần thiết. Tất cả BN mổ được theo dõi, tái khám định kỳ. Nhóm theo dõi: Gồm những BN có túi phình kích thước nhỏ như qui dịnh trên, BN từ chối mổ và BN chống chỉ định mổ. Làm bệnh án đầy đủ, điều trị nội khoa các bệnh kèm theo và theo dõi, tái khám định kỳ từ 3 tháng (túi phình từ 4 cm trở lên) đến 6 tháng (túi phình < 4 cm) một lần qua thăm khám lâm sàng và SA. Nếu túi phình bị BC hay gây BC và kích thước lớn đạt 5 phân thì mổ. TH từ chối mổ hay chống chỉ định mổ thì phải theo dõi chặt chẽ hơn, nếu có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ thì mổ CC. KẾT QUẢ Tổng số là 999 BN với 1450 lần nhập viện, trong đó nhóm mổ là 681 với 713 lần mổ, chiếm 68.2%. Các đặc điểm Đặc điểm về dịch tễ học - Số BN phình ĐMC đến điều trị tại BV Bình Dân ngày càng nhiều. Năm 1984 chỉ có 10 TH, năm 1990 trở đi, mỗi năm có trên 100 TH. Từ năm 1999 đến nay thì số liệu giảm dần nhưng bệnh phức tạp hơn như số phình ĐMC trên ĐM thận và phình đoạn ngực-bụng tăng. - Nam nhiều hơn nữ gấp 3 lẩn. - Tuổi từ 13-96. Tuổi TB: 64; 18% có tuổi trên 80 tuổi và 5.5% có tuổi dưới 50. - 60 % các TH có cao HA và những hậu quả như hẹp hay nghẹt mạch máu các chi, mạch vành, mạch cảnh, mạch thận, như vậy 49 % TH có thêm 1 hay 2,3 bệnh ĐM khác. - Cơ thể bệnh: có thể chia làm 2 nhóm (100 mẫu thành mạc gởi cho BS Vương văn Phát, BV Saint- Michel, Paris NC mô học). • Nhóm xơ vữa thành mạch chiếm 90%. TT tìm thấy là xơ vữa thành mạch với vôi hóa hay máu cục trong thành mạch (thrombus mural) thường trên 50 tuổi. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 525 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học • Nhóm có TT viêm thành mạch đặc hiệu hay không đặc hiệu như bệnh Takayasu, FMD, nhiểm trùng thành mạch chiếm 10 %, tuổi thường dưới 50. Là nhóm bệnh rất đa dạng, đa số có bệnh đa động mạch, phình-hẹp đi đôi. Điều đặc biệt ở nhóm này là túi phình thường ở ngực-bụng, và hơn 30% có bất thường mạch nhánh mà ĐM mạc treo tràng dưới lớn và ngoằn ngoèo, ĐM màng treo tràng trên và ĐM thân tạng nhỏ và hẹp. - 60% TH có HA cao mà đa số có ảnh hưởng lên tim, thận, não và các hậu quả.. - 55 % TH có hút thuốc lá nhiều trong nhiều năm. - Về nghề nghiệp, hoàn cảnh sống, nơi cư trú và dinh dưỡng, không có gì đặc biệt. - Về gia đinh cũng không tìm thấy những đặc điểm khác lạ. Đặc điểm lâm sàng và Cận lâm sàng 100% TH phình ĐMC dưới ĐM thận có khối u bụng nằm ở quanh rốn hoặc thượng vị. 70 % có triệu chứng đau ở khối u hay đau bụng, đau lưng trong đó 50% phải NV CC. Trong số NV CC, 20% có triệu chứng tràn máu trong hay sau phúc mạc. Định bệnh khó trong những TH này, nếu không biết là người bệnh có phình ĐMC từ trước. 20% TH NV với những triệu chứng chính là thiếu máu chi dưới, từ đau cách hồi đến hoại tử chi mà không lưu ý đến khối phình trong bụng..SA là phương tiện chính để xác định chẩn đoán ban đầu Bảng 1: Kết quả SA chẩn đoán. Kết quả SA Tỉ lệ % Vách túi phình bóc tách hay vỡ 36% Lòng túi phình hẹp hay nghẹt 41% Hẹp hay nghẹt ĐM chi dưới 17% Phình ở các ĐM chậu 22% Hẹp ĐM cảnh 12% Hẹp ĐM thận 7% Bất thường/ buồng tim và van 37% Sau khi xác định có phình ĐMC, các XN thường qui được thực hiện. Bảng 2: Kết quả XN máu. Xét nghiệm Kết quả Tỉ lệ % Cholestérol máu > 2,4 g/l 35% VDRL (+) 2% Đường huyết > 1,5 g/l 9% Urê máu > 0,5 g/l 12% ECG : Có bất thường ở các chuyển đạo là 42% Bảng 3: Kết quả X quang ngực, bụng và ĐMC và CT Kết quả Tỉ lệ % Có tổn thương ở phổi 18% Bóng tim lớn, quai ĐMC cứng 63% Vôi hóa thành túi phình 18% Túi phình chính/dưới ĐM thận 88% 1 phần túi phình/ trên ĐM thận 18% Phình Ngực bụng 8% Phình ngực xuống 4% Phình dưới cơ hoành 8% Túi phình ĐMC bụng lệch trái 64% Đường kính trung bình 55 ly Đường kính lớn nhất 120 ly Có mạch nhánh bất thường 4% Kết quả điều trị: Nhóm phẫu thuật: - Nhóm phình dưới ĐM thận: Bảng 4: PT nhóm phình ĐMC dưới ĐM thận: 547 BN Phẫu thuật % Ghép ống thẳng 50 Ghép ống thẳng + tạo hình t.mạch 22 Ghép ống Y 21 Cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới 5 - Nhóm phình trên ĐM thận: Bảng 5: PT nhóm phình ĐMC trên ĐM thận: 134 BN Phẫu thuật % Cầu nối ngoài (nách-đùi, đùi-đùi) 27 Cầu nối ĐMC-ĐM đùi hay chậu 3 Ghép-nối trực tiếp + Tạo hình 70 Tổng số 100 Kết quả PT chung cho cả 2 nhóm: Bảng 6: BC và TV chung BC chung 36 % TV chung 14% TV mổ chương trình 5 % TV mổ CC 25% Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 526 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 - Nhóm phình dưới ĐM thận (n= 547) Bảng 7: Tỉ lệ BC, mổ lại và TV do PT ĐMC BC liên hệ đến PT ĐMC 9.7% Mổ lại 2.1% TV liên hệ đến PT ĐMC 3.9% (CT: 2%, CC: 10%) Bảng 8: Phân tích BC, mổ lại và TV do PT ĐMC BC trong chu phẫu (30 ngày) Số TH Mổ lại TV/ PT Sốc XH do vỡ phình 7 - 10 Vỡ phình trên chỗ kẹp 4 - 2 Xuất huyết trong ổ bụng 8 5 4 Nghẹt mạch máu chi dưới 8 6 2 Nghẹt mạch ghép do máu đông 4 - 2 XHTH/stress 1 0 0 Nhiểm trùng huyết 1 0 1 Tổng số 53 (9.7%) 11(2%) 21 (3.8%) Các BC đưa đến TV túc thời và trong chu phẫu (30 ngày) là sốc mất máu không hồi phục do vỡ túi phình và rối loạn đông máu, suy thận cấp do nghẹt mạch máu thận và nhiểm trùng huyết. Theo dõi từ 6 tháng đến 9 năm, chỉ có 1,8% có BC liên quan đến mạch ghép (10 TH) mà đa số là nhiễm trùng làm bung chỗ nối mạch ghép ĐMC ở đầu trên và có 3 TH dò vào tá tràng gây xuất huyết tiêu hóa dữ dội phải mổ cấp cứu. - Nhóm phình trên ĐM thận (n = 134) Bảng 9: Tỉ lệ BC, mổ lại và TV: BC liên hệ đến PT ĐMC 23.5% Mổ lại 5.2% TV liên hệ đến ĐMC 15% (CT: 6%, CC: 30%) Bảng 10: Phân tích BC, mổ lại và TV BC trong chu phẫu (30 ngày) Số TH Mổ lại TV Sốc XH do vỡ phình đã mổ 5 2 2 Tuột kẹp ĐMC đang mổ 1 0 1 Rối loạn đông máu 10 4 7 Suy hô hấp 3 0 1 Nhồi máu cơ tim 2 0 2 Suy thận cấp 3 1 1 Suy đa cơ quan 6 0 6 Liệt hạ chi 1 0 0 TS 31 (23,5%) 7 (5.2%) 20 (15%) Theo dõi trung và dài hạn: BC và TV liên hệ đến mạch ghép Phình tái phát và vỡ ở nhóm ghép và tạo hình: 5 TH, 2 đã mổ lại cứu sống: 1 tốt và 1 bị suy thận mãn. 1 TH bị suy tim, đang điều trị nội, 2 vỡ túi phình tái phát, TV chưa kịp đến BV. 1 bị liệt hạ chi, đã phục hồi 1 phần. Phình bị BC ở nhóm cầu nối nách-đùi: 2 vỡ phình, TV khi vừa nhập viện, 2 phình chèn ép gây suy hô hấp, 1 suy thận mãn. Sau 1 năm, cầu nối nghẹt 75%. Các BC do bệnh khác đặc biệt là ung thư, tim, phổi, thận, thần kinh, tuổi già dẫn đến TV không nằm trong mục tiêu nghiên cứu. Nhóm theo dõi - Nhóm phình dưới ĐM thận (n=251) KQ cho thấy các túi phình trên 4 cm, mỗi năm, 15% có chỉ định mổ, các túi phình dưới 4 phân, 2% có chỉ định mổ mà hầu hết là do đau vì viêm và trên SA thấy bóc tách, chưa có TH nào bị vỡ gây TV mà không mổ kịp. Riêng các túi phình trên 5 phân không đồng ý mổ, hay bị bệnh nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết hay bệnh kinh niên như suy thận, suy gan, suy hô hấp nặng, bán thân bất toại, suy nhược thẩn kinh, suy kiệt do tuổi già hay ung thư giai đoạn cuối mà thời gian sống ước lượng không qua 1 năm, 30% trong số trên, TV do vỡ túi phỉnh trong vòng 6 tháng. 55% TH vỡ được mổ và 25% TH mổ được cứu sống. - Nhóm phình trên ĐM thận và ngực-bụng (n=57): Bảng 11: KQ nhóm theo dõi trong thời gian nằm viện (n=57) BC và TV/ PT BC % TV % Vỡ túi phình 6 11.0 4 7.7 Suy tim - suy vành 6 11.0 2 3.8 Suy thận 2 4.7 0 0 Suy hô hấp 3 6.3 2 3.8 Lao phổi-suy kiệt 2 4.7 1 1.9 Ung thư các tạng 2 4.7 1 1.9 Tổng số 21 40 10 17.5 Đa số BC và TV trong nhóm theo dõi là do vỡ túi Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 527 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học phình ở những TH túi phình lớn mà bệnh nhân từ chối mổ hay có bệnh đi kèm quá nặng, không có chỉ định mổ CT. Trong số này, có 4 TH mổ cấp cứu thì có 2 được cứu sống. Chung cho cả 2 nhóm, hiện nay, chúng tôi đang theo dõi 104 TH ở những đối tượng trên mà 30% là phình trên ĐM thận và ngực-bụng. BÀN LUẬN Về đặc điểm Phình ĐMC đến điều trị và có chỉ định PT tại BV Binh Dân(14,15,16,17,26,27,28) ngày càng nhiều, sau 10 năm, số bệnh mổ tăng gấp 10, từ 5-6 TH trong những năm 1984-1985 đến 50-60 TH sau những năm 90, đa số nằm trong lứa tuổi 60-70, nam nhiều hơn nữ trên 3 lần. Trong thập kỷ 80, 70 % NV trong tinh trạng CC vì vỡ hay dọa vỡ, phải mổ CC, sau năm 1990, nhờ quản lý tốt BN, số mổ CC giảm còn khoảng 30%. Trước năm 1990, tất cả mọi TH NV đều phải mổ, sau 1990, tù 25 đến 30 % TH, sau khi NV, làm đầy đủ bệnh án và xét thấy túi phình còn nhỏ, chưa bị BC, chưa có triệu chứng nên cho XV và theo dõi, tái khám định kỳ và số BN theo dõi trên, chưa có TH nào bị vỡ hay những BC khác liên hệ đến túi phình và có chỉ định mổ CT hàng năm khoảng 15-17 % trong số bệnh theo dõi(26,27,28). Về nguyên nhân và cơ chế, ở các nước tiên tiến(9,11,18,56), KQ NC cho biết những yếu tố thuận lợi gây ra phình như sợi Elastine trong lớp giữa thành mạch giảm dần khi tuổi cao, vì không sinh sản thêm, thành mạch giảm đàn hồi dần, với sự phát triển những mảng xơ cứng làm cho thành mach không đáp ứng đồng bộ với mọi lần tăng áp suất trong lòng mạch theo nhip tim, nhất là ở BN có HA cao. Elastine là nhóm sợi rất quan trọng, nó làm cho thành mach đàn hồi, làm giảm áp lực của tim, bảo vệ thành mạch, giúp cho ĐM hoạt động thich nghi với sự thay đổi áp suất và giữ dòng chảy gần như cố định. Nơi nào trên thành mach mà sợi Elastine it thì nơi đó dễ xẩy ra phình, điều này đã giải thich phần nào phình ĐMC thường xẩy ra ở đoạn dưới ĐM thận. Hơn nữa, khác với sợi Collagene, sợi Elastine không sinh sản thêm sau khi đến tuổi trưởng thành, do đó, ở người nhiều tuổi, sợi Elastine ở đoạn ĐM chủ dưới ĐM thận còn lại rất ít. Nhiều yếu tố thuận lợi khác(9,11,24,56), tuy it quan trọng đã góp phần phát triển và hình thành túi phình như là yếu tố gia đình, bẩm sinh, đặc biệt trong hội chứng Marfan, bệnh FMD (fibromuscular disease), nhiểm trùng trong túi phình hình túi(63), yếu tố về huyết động học mà càng xa tim, sóng áp lực càng mạnh, yếu tố nuôi dưỡng thành mạch mà tuổi càng cao, thành mach xơ cứng, lượng máu cung cấp càng yếu, yếu tố nhiễm độc mà đặc biệt là thuốc lá gây viêm, kich thich Protease phá hũy sợi Collagene giống như trong cơ chế gây bệnh nghẹt phế quản- phế nang kinh niên, thoát vị bẹn mắc phải, phình ĐMC do viêm. Phình ĐMC là 1 biểu hiện trong bệnh xơ vữa thành mạch, đặc biệt là ở ngưới trên 50 tuổi. Thật ra, TT xơ vữa có thể tìm thấy ớ bất cứ nơi nào trên hệ ĐM mà hậu quả là phình hay hẹp lòng ĐM và ảnh hưởng đến dòng chảy nhiều hay ít và có thể gây ra triệu chứng tại chỗ hay xa(58,59). Trong nhóm bệnh mà chúng tôi NC có một số điểm đáng lưu ý là, nam chỉ bị phình ĐMC gấp 3 nữ, ở Pháp, nam bi bệnh này gấp 5 lần nữ (8,9). Về hút thuốc lá nhiều, trong nhóm bệnh của chúng tôi chỉ có 55 %, như vậy là không cao hơn nhiều so với người bình thường. Ở Pháp, người hút thuốc lá nhiều bi phình ĐMC gấp từ 5 đến 10 lần hơn người không hút thuốc lá(9,12,18). Về môi trường sống, trong nhóm bệnh của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa người sống ở thành thị và ở miền quê, người làm trong công nghiệp và người làm trong nông nghiệp(26,27). Về dinh dưỡng cũng không thấy có sự khác biệt vì nhiều BN bị phình ĐMC trong nhóm bệnh nghiên cứu có đời sống rất kham khổ và đa số làm lao động chân tay(28). Về định bệnh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 528 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Chúng tôi không thấy gì quá phức tạp; vấn đề chính là khám kỹ vùng bụng có thể thấy được khối u đập theo nhip tim, trừ túi phình nhỏ ở người mập, túi phình nằm cao, sau bờ sườn, túi phình ĐMC ngực và túi phình đã vỡ. Để xác định vị trí túi phình nằm dưới hay trên ĐM thận, phải tuân thủ dấu hiệu DeBakey. Để xác định kich thước phải nhờ SA. Chụp hình hay CT ĐMC, nếu làm được thi tốt, còn nếu thiếu phương tiện hay kỹ thuật thì chỉ cần thực hiện cho những túi phình nằm trên ĐM thận(9,12,14,24,26,57). Về chỉ định điều trị Chỉ định phẫu thuật Những túi phình có đường kính lớn hay bằng 5cm hay những túi phình đã có BC, cần phải can thiệp PT có kế hoạch, khẩn hay bán khẩn sau khi đã chuẩn bị BN và phương tiện PT, gây mê-hồi sức càng chu đáo càng tốt(2,3,4). Chúng tôi không chủ trương mổ những túi phình nhỏ hơn 5 phân mà chưa có BC, lý do là tỉ lệ TV do mổ cao hơn tỉ lệ TV do vỡ như nhiều NC trên thế giới đã chứng minh(27,28). Điều này cũng đã được chứng minh phần nào trong NC này. Chuẩn bị PT phải thực hiện nghiêm túc(7,8,9,10,11,28): Ngoài máu, dich truyền và kháng sinh, để mổ được an toàn phải có gây mê, hồi sức tốt, phải có trang thiết bị cho phòng mổ về PT mach máu, những chỉ Prolene, những ống ghép nhân tạo còn trong điều kiện xử dụng(5,6). Với túi phình ĐMC ngực và ngực- bụng, chuẩn bị trước mổ còn kỷ hơn như phải có hình chụp ĐMC với các nhánh tạng, tủy sống rõ hay ít nhất là CT xoắn, MRI có cản quang. Chuẩn bị máu, huyết thanh đông lạnh và yếu tố VII(60), dùng ‘cell saver’ để sử dụng lại máu của BN lấy tại phẫu trường hay lấy trong nhiều tuần trước mồ là những PP mới chẵng những để tiết kiệm máu mà còn có thể để ngừa rối loạn đông máu(65). Xữ dụng dụng cụ hạ nhiệt độ để giữ cho các bộ phận trong ổ bụng như thận, gan, ruột, tủy.., có thể phục hồi sau 60 phút kẹp ĐMC ngực. Nếu nghĩ là thời gian kẹp ĐMC dài hơn 60 phút thì phải bắc cầu tạm giữa quai ĐMC-ĐM chậu-đùi và thay đổi kỹ thuật mổ(64). Một số nghiên cứu(54,55) cho thấy có thể giảm tỉ lệ liệt sau mổ do thiếu máu tủy sống nhờ hạ áp suất trong khoang màng nhện bằng cách đặt catheter để dẫn dịch não tủy liên tục trong lúc mổ và sau mổ một thời gian hay dùng thuốc. - Về PT, trừ những túi phình vỡ, những túi phình nằm trên ĐM thận hay ngực-bụng thì không mấy phức tạp đối với BS PT mạch máu và ti lệ thành công sau mổ thường trên 95 %(7,8,9,27), thời gian PT chỉ khoảng 60 phút và đa số không cần truyền máu là kỹ thuật mà chúng tôi đã đạt được trong nhiều năm nay. Khoảng 20% TH còn lại, đặc biệt là các túi phình nằm trên ĐM thận và ngực-bụng như nêu trên là những túi phình mà PT phức tap, phải cần thêm nhiều trang thiết bị chuyên khoa, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở BS PT và ở chuyên viên gây mê- hồi sức mới đạt được độ an toàn cao(9,11,21,57,64). Một số cải tiến PT mà chúng đã thực hiện trong quá trình NC và đã đạt được những KQ nhất định như sau(27,28): - Chỉ định mổ có chọn lọc, bóc tách tối thiểu đầu trên và các đầu dưới để kẹp chận máu khi mở túi phình, sử dụng ống Foley để chận máu từ trong lòng các ĐM chậu, không cắt bỏ túi phình, dùng ống ghép thẳng là những cải tiến đã giúp rút ngắn thời gian mổ, không làm vỡ các mảnh calci ở thành mach, có thể làm nghẹt hay hẹp lòng mạch tại chổ hay những ĐM sau đầu xa, làm cho đường nối dễ thực hiện và chắc nhờ còn lớp ngoài thành mạch và bảo tồn được hệ thông thần kinh giao cảm chạy trên thành ngoài mạch máu chậu và do đó bảo tồn được nguyên trạng sinh lý của người bệnh như trước mổ(25,28). - Ở đầu trên, trong TH túi phình kéo dài lên sát hay trên ĐM thận trái, khi túi phình đã vỡ, ông Foley giúp chận máu chảy nhanh và ít nguy hiểm hơn là bóc tách ĐM chủ trong lồng ngực hay dưới cơ hoành(10,28). - Tạo hình đầu trên để cho vừa với mạch ghép khi túi phình kéo dài lên trên ĐM thận đã cho phép mổ ghép dưới ĐM thận trái mà đầu trên nằm cao trên ĐM thận. - Tạo hình tốt, chúng tôi có thể dùng ống ghép Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 529 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thẳng trong mọi TH, kể cả TH có phình ĐM chậu. - Cắm ĐM màng treo dưới kèm mảng thành ĐMC. - Cắt xén thành túi phình còn laị vừa đủ để làm áo ngoài mạch ghép hầu tránh mạch ghép chạm trực tiếp vào hổng- tá tràng, có thể làm TT tá tràng-hổng tràng gây dò hay nhiễm trùng mạch ghép sau mổ, làm chắc thêm mạch ghép và làm giảm thời gian chờ đợi hết thấm máu qua mạch ghép(14,15,27,28). - Ở người trên 80 tuổi, trừ những TH có BC, chỉ định PT nói chung cần phải cân nhắc, vì tỉ lệ BC và TV thường cao gấp đôi người trẻ hơn(61), tuy nhiên không phải vì thế mà quá dè dặt đến nỗi không dám mổ, để cho đến khi có BC mới can thiệp thi người bệnh sẽ bi thiệt thòi(1,2,3,4,5,18,20). 18% TH phình ĐMC trong nhóm bệnh NC của chúng tôi có tuổi trên 80 và 49% số TH đã được mổ và tỉ lệ TV là 23%(15). - Chỉ định theo dõi và điều trị bảo tồn: Với những túi phình ĐMC bụng nhỏ hơn 5cm ở dươi ĐM thận và nhỏ hơn 6cm ở trên ĐM thận và ngực-bụng mà chưa có triệu chứng thì được theo dõi và tái khám từ 3 đến 6 tháng(14,24). Khi có BC hay khi túi phình lớn đến 5-6cm thì mổ. Chỉ định này cho thấy tính hợp lý đối với nhóm bệnh NC của chúng tôi trong một thời gian dài vì đã chứng minh được nguy cơ TV do vỡ túi phình thấp hơn nguy cơ TV và BC do mổ. Quan điểm này có sự đồng tình của nhiều tác giả nước ngoài(29,30,31,32) vì họ đã chứng minh được, qua NC đối chứng rằng với túi phình chưa có triệu chứng đau hay biến chứng, theo dõi qua 1 năm tỉ lệ vỡ là dưới 10%. Nếu những TH vỡ được mổ thì có thể cứu sống được từ 50 đến 80%. Như vậy TV do vỡ chỉ thay đổi tử 20 đến 50%, tức là cứ 100 TH thì phải mất từ 2 đến 5 TH, trong lúc mổ đại trà cho những TH này thì tỉ lệ TV là từ 3 đến 6%, nghĩa là ta phải mất từ 3 đến 6 TH. Như vậy thì có ích gì mà mổ cho những TH có túi phình dưới 5 phân. Vả lại, một số NC khác(31,36) cho thấy tỉ lệ TV do mổ túi phình dưới 5 phân hay trên 5 phân đều giống nhau. Nếu xét thêm về BC và dư chứng thì nhóm mổ còn khó biện minh hơn nữa. Phình ĐMC mà đại đa số là do xơ vữa thành mach, là bệnh của ĐM toàn thân mà hậu quả là nhiều bộ phận thiếu máu nuôi, hoặc có tính cách sinh tử như tim, não hoặc có tinh cách chức năng như các chi, thận, ruột, gan, phổi, tủy sống cho nên khi mổ thay thế một đoạn ĐM bị phình không nên quên tìm hiểu và sữa chữa cho máu đến nuôi các bộ phận phụ thuộc được đầy đủ hơn(26,58,59). Tuy nhiên, không phải bệnh mach máu nào cũng cần và có thể phải can thiệp PT mà nhiều lúc cần phải điều tri nội khoa(2,9,10,11,19). Vi vậy, vai trò nội khoa rất quan trong, sẽ giúp rất nhiều cho người bệnh trước, trong và nhất là sau mổ(5,19). Về điều trị và kết quả: Ở nhóm phình ĐMC mổ CT, nhờ cải tiến kỹ thuật, thời gian mổ rút ngắn dần, lượng máu sử dụng cùng giảm dần, tỉ lệ BC và TV cũng ít dần và nằm trong giới hạn cho phép (Bảng 6). Đa số TV là do mổ CC vì vỡ túi phình không khác các tác giả nước ngoài(46,49,51,52,62). Vì khi túi phình vỡ, tỉ lệ TV do mổ cao là do suy đa cơ quan(51) cho nên nhiều NC về chỉ định mổ hay không mổ những TH vỡ và sau cùng mọi người đều đồng ý là dầu TV cao, mổ vẫn có lợi hơn(50,62). Cũng như các tác giả nước ngoài, nhờ cải tiến kỹ thuật, các TH có một phần túi phình lên trên ĐM thận đều được mổ an toàn, các TH ĐM chậu bị vôi hóa toàn diện không bị vỡ do kẹp, không làm TT các tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chậu do ít bóc tách, không tăng thêm tỉ lệ suy sinh dục do bảo tồn hệ thần kinh giao cảm trước ĐM chậu chung trái(53) và tỉ lệ sử dụng ống ghép thẳng ngày càng nhiều nhờ vừa ghép vừa tạo hình thay vì phải sử dụng ống ghép Y. Ở nhóm theo dõi và điều trị bảo tồn, nhờ theo dõi tốt, không có TH nào bị TV do vỡ túi phình. Hầu hết các TH có túi phình lớn nhanh, lớn qua ngưởng 5 phân hoặc bị BC đều được mổ kịp thời. Điều này phù hợp với các khuyến cáo và KQ ở nhóm theo dõi của các tác giả nước ngoài(47,62) và các tác giả đã thấy các yếu tố gây vỡ là túi phình lớn hơn 5 phân, túi phình ở người bị bệnh suy hô hấp kinh niên, ở người bị cao HA và ở người hút nhiều thuốc lá(48). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 530 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Kế hoạch phòng ngừa vỡ túi phình Chúng tôi đã đào tạo và tuyên truyền phòng bệnh với mục đích phát hiện phình ĐMC bụng sớm và đến tuyến chuyên khoa để khám bệnh, lập bệnh án đầy đủ để có chỉ định mổ hay để theo dõi. Riêng các TH đã mổ, BN được theo dõi qua kế hoạch tái khám định kỳ. Kế hoạch đào tạo và mua sắm trang thiết bị Từ năm 1990 đến hết năm 1995, BV chúng tôi chỉ 3 BS có thể mổ được phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, cho đến năm 2000, chúng tôi đã đào tạo thêm 2 BS và qua năm 2001, chúng tôi đã đào tạo thêm 4 BS nữa. Như vậy, cho đến nay, chúng tôi có 9 BS có thể mổ phình ĐMC dưới ĐM thận. Riêng về phình ĐMC trên ĐM thận thì chúng tôi mới đào tạo được 3 BS nhưng chỉ định mổ đúng kế hoạch vẫn còn gặp nhiều trở ngại. Về trang thiết bị, hiện nay chúng tôi có 4 bộ dụng cụ PT mạch máu và 1 số ống để làm shunt. Chúng tôi đang xin mua thêm 2 bộ dụng cụ mới, máy ‘cell saver’ để sử dụng lại máu BN và máy tim-phổi nhân tạo để mổ những TH phình ĐMC lên và quai ĐMC. Về mạch máu nhân tạo, từ trước đến 1998, tất cả đều do các nguồn biếu tặng từ Pháp và Mỹ. phần lớn đã quá hạn hay đã sử dụng một phần. Tất cả những ống ghép này đều được thanh trùng lại đúng mức và một NC hồi cứu cho thấy sử dụng ống ghép thanh trùng lại vẫn an toàn(16). Một số BS trẻ được cử đi học bổ túc ở Pháp do Hội ADVASE và Hội Hồ Điệp tài trợ về định bệnh và can thiệp điều trị như BS Hoan và BS Quế, về gây mê-hồi sức như BS Hồng Hoa, về PT như BS Hòa Hiệp và BS Phấn, BS Quyền. Đối với các BS đã có kinh nghiệm, chúng tôi tạo điều kiện cho đi dự các Hội nghị trong nước và Quốc tế về các bệnh lý tim-mạch và khuyến khích báo cáo các công trình NC. Nhiều công trình NC về bệnh lý mạch máu đã được triển khai, đã thành tựu và đã được ứng dụng chẳng những ở trong BV mà ở nhiều BV khác. Các công trình cũng đã được báo cáo trong các Hội nghị trong nước ở cấp quốc gia và ở nước ngoài ở cấp quốc tế. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO Phát hiện và điều trị tất cả các túi phình ĐMC. Nếu túi phình hình thoi, ở dưới ĐM thận có đường kính nhỏ hơn 5cm và túi phình ở trên ĐM thận có đường kính dưới 6cm mà chưa có triệu chứng hay BC thì theo dõi. Nếu túi phình có hình túi, lớn hơn 3 phân thì có chỉ định mổ. Chỉ định mổ cũng đặt ra cho TH có phình ĐMC nhỏ nhưng kết hợp với phình ĐM chậu lớn hơn 3 phân, nhất là ở chậu phải. Đau ở túi phình, là dấu hiệu bóc tách, doạ vỡ cần phải theo dõi chặt chẽ tại BV, làm đầy đủ xét nghiệm để mổ sớm nhất, nhưng không đến nổi phải mổ CC. Những túi phình có lòng bị nghẹt hay các nhánh ĐM tạng, ĐM chi bị nghẹt cấp tính đều phải mổ CC. Muốn cứu sống được nhiều người bệnh bị vỡ túi phình ĐMC, cần phải hồi sức thật tích cực, đông thời chuẩn bi mổ CC. Thủ thuật đầu tiên ngay sau khi mỡ rộng ổ bụng là chận cho được máu chảy từ đầu trên của túi phình rồi tiếp tục vừa hồi sức vừa mổ. Trong PT, nếu biết tạo hình tốt thì có thể dùng ống ghép thẳng. Cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới ở những TH ĐM có kích thước lớn, hay ĐM tuy nhỏ nhưng khi kẹp thì đại tràng trái có dấu thiếu máu nuôi. Trong phẫu thuật, để tránh suy sinh dục, không nên cắt ngang phúc mạc trước về phía hông trái của ĐMC và ĐM chậu chung trái (hệ thần kinh giao cảm đi qua) và nếu không cần thi không nên bóc tách nhiều, nhất là để kẹp ĐMC bụng ở đầu trên và 2 ĐM chậu ở đầu dưới. Với những túi phình nằm trên ĐM thận hay túi phình ngực -bụng, phải chụp hình ĐMC để thấy rõ các mạch nhánh trước khi mổ, nếu không chup hinh được thi phải làm CT thường hay xoắn có cản quang để biết đầu trên túi phình ở mức nào và nhất là các mạch máu nuôi tạng và tủy sống để có kế hoạch mổ thích hợp. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 531 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Khi gặp loại túi phình viêm, nên bóc tách cẩn thận, tránh bóc tách nhiều và nên đặt ống ghép và khâu nối trực tiếp từ trong lòng ĐMC và có thể dùng ông Foley để chận máu trong lòng mạch thay vì kẹp ĐM. Nhiễm trùng mach ghép và hậu quả của nó thường gây TV hoặc sớm, hoặc muộn nên phải triệt để phòng ngừa bằng cách chuẩn bị BN tốt toàn thân và vùng mổ, chuẩn bi phẫu trường thật cẩn thận, cho KS dự phòng, chọn chất ghép thích hợp. Ở người trên 80 tuổi có túi phình ĐMC, dầu kích thước lớn nhưng chưa bị BC và có nhiều bệnh kết hơp thì nên theo dõi. Ở người bị phình ĐMC có thêm bệnh khác mà cuộc sống không thể kéo dài qua 1 năm, nếu chưa bị dọa vỡ thì nên theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kieffer E (1994): Faut-il opérer les anévrysmes de l’AA des malades de plus de 80 ans ? Octogénaires et Pathologie Cardio-Vasculàire. Conférence à l’ATRIA de Nimes, 15 Octobre, 1994. 2. Farah I. et al (1994): Lésions aorto-iliaques chez l’octogénaire, stratégie thérapeutique. Octogénaires et Pathologie Cardio-Vasculaire. Conférence à l’ATRIA de Nimes, 15 Octobre, 1994. 3. Becquemin J.P.et al (1994): Faut-il opérer les anévrysmes rompus après 80 ans ? Octogénaires et Pathologie Cardio-Vasculaire. Conférence à l’ATRIA de Nimes, 15 Octobre, 1994. 4. Dauverchain J. (1994): Grand âge et chirurgie vasculaire. Octogénaires et Pathologie Cardio- Vasculaire. Conférence à l’ATRIA de Nimes, 15 Octobre, 1994. 5. Julien Th et al (1994): Octogénaires et pathologie cardio vasculaire. L’anesthésie: quel bilan? Pour quelle anesthésie ? Octogénaires et Pathologie Cardio- Vasculaire. Conférence à l’ATRIA de Nimes, 15 Octobre, 1994. 6. AAA (1993): Report of a meeting of Physicians and Scientists, University College London, Medical school. Lancet.vol.341: Jan.,23,1993. 7. Crawford E.S. et al (1981): Infrarenal AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period. Ann Surg. 1981,195,699-709. 8. Cooley D.A.(1986): Surgical treatment of AAA. Edit.1986, Saunders Company. 9. Haimovici H. (1984): Vascular Surgery: Principle and Technic, 2 nd Edit.,1984. 10. Natali J. (1989): La chirurgie des AAA: Indications, Techniques et Résultats. Excepta Medica,1989. 11. De Bakey M.E. et al (1965): Surgical considerations on Treatment of Thoracoabd. AA. Ann.Surg. 162,650,1965. 12. Testart J.: Anévrysme de l’AA. Lecture dans les VI èmes Journées d’ EPU Vasculaire; 29-30 Octobre 1997 a Ho Chi Minh ville. 13. Van Tan et al (1993): 136 cas de l’AA, traité à l’hôpital Binh Dan, rapporté dans le 11th Biennial Congress on Thoracic and CardioVascular Surgery, Kuala Lumpur, 21-25 Nov.,1993. 14. Van Tan et al (1995): 216 cas de l’ AA opérés à l’hôpital Binh Dan. SHKHKT Bv Binh Dan, số 7, 1994, rapporté dans le 10th Biennial Congress ASA, Bali, Indonesia, 12-16 March,1995. 15. Van Tan et al (1998): Indications et Résultats de Traitement de 65 cas de maladie vasculaire chez les octogénaires à l’hôpital Bình Dân, rapporté dans les 7ème Journées d’ Echanges Vasculaires, 8-9 Mai, 1998 à l’ Ecole de Médecine de HCM ville. Organisées par l’ADVASE et l’Ecole de Médecine de HCM ville.. 16. Van Tan et al (1998): Infections, Rupture de prothèse par l’utilisation de prothèse restérilisée à l’hôpital Binh Dan. A propos de 286 cas, rapporté dans les 7ème Journées d’ Echanges Vasculaires, 8-9 Mai, 1998 à l’Ecole de Médecine de HCM ville, organisées par l’ ADVASE et l’Ecole de Médecine de HCM ville.. 17. Van Tan, Lê Nữ Hòa Hiệp (1994): Complications de chirurgie de l’ AA à l’hôpital Binh Dan. SHKHKT BV Binh Dan, số 7, 1994. 18. Cormier J.M. (1998): Pathologie Vasculaire du sujet âgé. Lecture dans les 7ème Journées d’Echanges Vasculaires 8-9 Mai, 1998, organisées par l’ADVASE et l’Ecole de Médecine de HCM ville.. 19. Maziak DE et al (1998): Influence de la défaillance polyviscérale sur la mortalité post-opératoire des anévrysmes rompus de l’AA. Ann. Chir. Vasc., Vol. 12, N 2, Avril 1998. 20. Kazmers A. et al (1998): Résultats de chirurgie des AA chez les malades agés de 80 ans ou plus : expérience récente de l’Administration des Vétérans. Ann. Chir. Vasc.; Vol. 12. N 2, Avril 1998. 21. Coselli JS et al (1998): Chirurgie de l’aorte thoraco- abdominale chez les malades ayant un rein unique. Ann. Chir. Vasc.; Vol. 12, N. 2, Avril, 1998. 22. Jain KM et al (1998): Pontage axillo-fémoral : Résultats en fonction de l’indication élective ou urgente. Ann. Chir. Vasc., Vol 12, N.3, Juin 1998. 23. Sicard GA et al (1995) : Thoracoabdominal AA. Vascular Surgery: Theory and Practice. International Edition 1995, p 873-886. 24. Money SR et al (1995): Inflammatory AA. Vascular Surgery: Theory and Practice. International Edition 1995, p 997-982. 25. Melman A et al (1995): Erectile Dycfunction: causes and therapeutic considerations. Vascular Surgery: Theory and Practice. International Edition 1995, p 1707-1712. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 532 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 26. Văn Tần (1999): Maladie polyartérielle chez les AA à l’hôpital Bình Dân, présenté et imprimé dans le livre du 8 ème Journée d’Echange Vasculaire Franco- Vietnamienne 26-27 Mars, 1999 à l’Ecole de Médecine de HCM ville. 27. Văn Tần et al (1999): Les Particularités des AA opérés à l’hôpital Binh Dan (Hồ Chí Minh ville, Việt Nam). A propos de 398 cas, présenté dans les Journées Internationales d’Angéologie 29-30 Janvier, 1999; Angiologie, Juin 1999. 28. Văn Tần et al (1999): Particularities of AA, operated at Bình Dân Hospital from 1990 to 1999. National Surgical Congress, Hanoi, Oct. 29-30,1999.p.233-237. 29. Brown PM et al (1992): The selective management of small AAA. J Vasc Surg. 15(1), p21-7. 30. Englund R et al (1997): Outcome of patients with AAA that are treated non surgically. Aust NZ J Surg. 67(5), p260-263. 31. Forbes JF et al (1998): Health service costs and quality of life for early elective surgery or US surveillance for small AAA. The Lancet, 352(21), p 1656-1660. 32. Valentine RJ et al (2000): Watchful waiting in cases of small AAA appropriate for all patients. J Vasc. Surg, 32, p441-450. 33. Phạm Thọ Tuấn Anh (1998): Tổng kết mổ phình ĐMC trong 5 năm tại khoa Ngoại T-Mạch BV Chợ Rẩy. 7ème Journée d’Echange vasculaire. ADVASE, tp HCM, tr 1-5. 34. Đoàn Quốc Hưng (2000): Tình hình phẫu thuật phồng ĐMC bụng tại miền Bắc Việt Nam. Hội thảo Việt-Pháp lần thứ I, Hanoi 2000, p 81-82. 35. Đổ Hoàng Tuấn (1996): Góp phần NC điều trị phẫu thuật phồng ĐMC bụng dưới thận. LV Thạc sĩ Y học, ĐH Y Khoa Hanoi. 36. Bradbury AW et al (1998): A 21 year experience of AAA operation in Edingburgh, British J Surg.85,p 645-647. 37. Ernst CB (1997): Current therapy for infrarenal AA, The new Engl J Med, 336(1), p 59-60. 38. Heller JA et al (2000): 2 decades of AAA repair. Have we made any progress ?. J Vasc Surg, 32 p1091- 1100. 39. Scott RAP et al (1991): AAA in 4237 screened patients: Prevalene, development and management over 6 years. Br J Surg, 78(9), p 1122-1125. 40. Calligaro KD et al(1993): Pulmonary risk factors of elective AAA surgery. J Vasc Surg, 18, p914-921. 41. Castellani L et al (1990): Le risque cardiaque de la chirurgie des AAA. Actualités de chirurgie vasculaire. Edit AERCU, p 163-173. 42. Cittanova ML et al (1988): Facteurs de risques préopératoires de l’insuffisance rénale postopératoire après chirurgie de l’Aorte. AFAR, 17, p853. 43. Deville C et al (1997): Infrarenal AA repair: detection and treatment of associated carotid and coronary lesions. Ann Vasc Surg, 11(5), p 467-472. 44. Farkas JC et al (1993): Long term follow-up of positve cultures in 500 AAA. Arch Surg, 128, p224- 228. 45. Fichelle JM et al(1993): Infected infrarenal AA. When is in situ reconstruction safe. J Vasc Surg, 17(4), p635-45. 46. Meesters RCT et al (1994): Ruptured AA: early postoperative prediction of mortality using an organ system failure score. Br J Surg, 81, p 512-516. 47. Scott RAP et al (1998): AAA rupture rate: A 7- year follow-up of the entire AAA population detected by screening. J Vasc Surg: 128(1), p 124-128. 48. Sterpetti AV et al (1991): Factors influencing the rupture of AAA. J Surg Gyn Obtet: 173, p 175-78. 49. Van Dongen HPA et al (1998): Ruptured AAA: factors influencing postoperative mortality and long term survival. Eur J Vasc Endovasc Surg:15, p 62-66. 50. Batt M et al (1986): Faut-il opérer tous les AA rompus. J Chir: 123 (12), p719-22. 51. Maziak DE et al (1998): Influence de la defaillance polyviscérale sur la mortalité postopérative des AAA rompus. Ann Chir Vasc: 2 (2),, p 93-100. 52. Mc Cready RA et aL (1993): AAA rompus. Expérience de 10 ans dans un hôpital privé (1980- 1989): Actualités d’angéologie: 14, p 75-82. 53. Lee ES et al (2000): Incidence de la dysfonction érectile après chirurgie conventionnelle des AAA. Ann Chir Vasc: 14, p13-19. 54. Gloviczki P et al (1992): Visceral and spinal cord protection during thoraco-abdominal aortic reconstructions. Semin Vasc Surg 1992; 16: 378-390. 55. Svenson LG et al (1986): Cross-clamping of the thoracic aorta: influence of aortic shunts, laminectomy, papavérine, calcium channel blocker, allopurinol and superoxide dismutase on spinal cord blood flow and paraplegia in baboons. Ann Surg 1986; 204: 38-47. 56. Sicard GA (2000): Challenge to our specialty. The vascular surgeon in the year 2010 (Presidential address). J Vasc Surg;31-5, 2000: 845-50. 57. Martin GH et al (2000): Surgical repair of aneurysms involving the suprarenal, visceral and lower thoracic aortic segments: Early results and late outcome. J Vasc Surg.31-5, 2000: 851-62. 58. Diwan A et al (2000): Incidence of femoral and poplitsal aneurysm in patients with AAA. J Vasc Surg;31-5, 2000: 863-69. 59. Samain E et al (2000): Guidlines for perioperative cardiac evaluation from the ACC/AHA task force are effective for stratifying cardiac risk before aortic surgery. J Vasc Surg.31-5, 2000: 971-79. 60. Hever I et al (2003): Recombinant factor VIIa- a new option in intractable bleeding ? Internatonal J of intensive care. Summer 2003, vol10, No 2, p.73-81. 61. Alonso-Pérez M et al (2001): Facteurs prédictfs des résultats post-op. et des décès après la chirurgie des AAA non rompus chez le sujet agé. Ann chir vasc: 15- 3,2001: 306-11. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 533 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 65. Szalay D et al (1999): Impact de la récupération des GR sur les besoins transfusionnels au cours de la chirurgie sélective des AAA. Ann Chir Vasc; 13:6,1999:577-81. 62. Alonso-Pérez M et al (2001): Facteurs de mortalité post-op des anévrymes rompus de l’AA. Ann chir vasc: 15-6,2001: 601-07. 63. Taylor BV et al (1999): Anévrysmes sacciliformes de l’aorte. Ann chir vasc: 13-6,1999: 555-59. 66. Cao van Thinh (2002): AAA: clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results. Ph.D thesis. HCM Medical School. 64. Cina CS et al (1999): Nouvelle technique de perfusion viscérale et aortique distale par shunt pulsé au cours de la chirurgie des anévrysmes thoraco- abdominaux. Ann chir vasc: 13-6,1999: 560-65. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 534