Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch hệ mạc treo cửa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HỆ MẠC TREO CỬA Cao Văn Thịnh* Văn Tần** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong các bệnh lý có huyết khối tĩnh mạch tạng, chẩn đoán nghẽn tĩnh mạch mạc treo cấp tính thường không rõ ràng trước khi phải mở bụng. Trong khi đó, việc xác định tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa tiến diễn rõ ràng hơn nhờ có sự hỗ trợ tích cực của các phương pháp thăm dò hình ảnh ít xâm lấn. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá việc chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch tạng. Hương pháp nghiên cứu : Tiền cứu, cắt ngang các trường hợp lâm sàng. Kết quả nghiên cứu: Tại Bệnh viện Bình Dân, giai đoạn từ 1996-1998, có gặp 2 trường hợp bệnh lý có huyết khối hệ tĩnh mạch mạc treo cửa, trong đó một trường hợp tắc tĩnh mạch mạc treo ruột và một trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa. Bàn luận và kết luận : Về căn nguyên xuất hiện huyết khối, nếu không phải xơ gan thì rất khó xác định. Các trường hợp này rất hiếm gặp, hơn nữa việc chẩn đoán, điều trị còn khó khăn và gây nhiều bàn cãi. Trong xử trí thường chậm, tiên lượng bệnh nặng. Chính vì thế dạng bệnh lý này cần được theo dõi và nghiên cứu thêm. SUMMARY THROMBOSIS OF PORTAL VEIN Cao Van Thinh, Van Tan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 516 - 520 Introduction: In diseases of visceral vein thrombosis, the diagnosis of acute mesenteric occlusion is always not clear, but detection of portal vein thrombosis is more clear by the support of less invasion methods of imagination. Goal: Assessment of diagnosis and treatment of visceral vein thrombosis. Method: Prospective study. Results: At Binhdan Hospital from 1996 to 1998, we got 2 cases of thrombosis including one mesenteric vein infarction and the rest was portal vein thrombosis. Discussion: It is difficult to determine the etiology of this disease if it is not due to cirrhosis. The disease is rare. Diagnosis and treatment of the disease are still controversial. Prognosis is poor, so the disease should be studied more. ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch hệ mạc treo cửa tương đối ít gặp và còn gặp nhiều khó khăn trong việc phát hiện bệnh sớm(1,3,5). Trong thực hành ngoại khoa, ngoài những trường hợp thường gặp cả trong bệnh lý và chấn thương, các thể bệnh ít gặp cũng là mối quan tâm của nhiều nhà chuyên môn. Mặc dù tới nay, với sự phát triển không ngừng của khoa học, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán.... Vẫn còn nhiều trường hợp bệnh lý chưa được phát hiện và điều trị kịp thời. Trong đó có lĩnh vực thuộc các bệnh lý huyết khối tĩnh mạch hệ mạc treo cửa. Với nhồi máu tĩnh mạch mạc treo, theo y văn rất khó nghĩ tới chẩn đoán này một cách có hệ thống. *Bộ môn Ngoại tổng quát TTĐT - Khoa lồng ngực- mạch máu BV Bình Dân TP.HCM. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 516 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Thông thường bệnh không được xác định chẩn đoán từ trước mổ do các dấu hiệu lâm sàng không điển hình và không tương xứng với tổn thương. Trong khi đó các thăm dò cận lâm sàng kéo dài lại gây chậm trễ cho phẫu thuật. Chính vì vậy, không ít các trường hợp Bn chỉ được mổ với chẩn đoán viêm phúc mạc(5). Bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch cửa thường gặp nhất là huyết khối tĩnh mạch cửa bán khẩn. Bn có các triệu chứng ít điển hình và dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác như đau bụng vùng thượng vị có chừng mực, sốt vừa hay sốt cao, có khi kèm sốt lạnh run .... Do đó tình trạng bệnh lý này cũng ít được chú trọng(3). Vấn đề đặt ra cho các Bác sĩ lâm sàng là làm sao phát hiện được tình trạng bệnh lý huyết khối tĩnh mạch hệ mạc treo cửa sớm. Ngoài các xét nghiệm cận lâm sàng truyền thống như xét nghiệm huyết học, sinh hoá... Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, X quang ... cần phải “cảnh giác” trên lâm sàng trước các dấu hiệu lâm sàng mơ hồ. Đồng thời ứng dụng thêm các thủ thuật thăm dò khác như nội soi ổ bụng chẩn đoán.., ít nhất là sử dụng trong cấp cứu với các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao hay khó xác định tổn thương các tạng trong khoang ổ bụng. Việc trình bày, phân tích các trường hợp hiếm gặp trên lâm sàng nhằm tìm hiểu thêm về các dạng bệnh lý này và phần nào giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý có thể gặp trong thực hành ngoại khoa tại các bệnh viện và trung tâm y khoa nói chung. TRÌNH BỆNH ÁN Bệnh án I Bệnh nhân (Bn) Bùi thị H, nữ, sinh năm 1920. Nhập viện vì đau bụng âm ỉ khắp bụng từ 10 giờ trước đó, cơn đau tăng dần. Bn khai trước nhập viện vài ngày có bị tiêu chảy và đã được điều trị tạm ổn. Tiền căn : có nằm điều trị “Embolie pulmonaire droit sur phébite ilio-fémorale bilatérale” tại Cộng Hoà Pháp. Tình trạng Bn khi nhập viện : sốt nhẹ, ói, tiêu chảy, nhưng không tiêu máu. Bn đau toàn bộ vùng bụng kèm cảm ứng thành bụng. Đã tiến hành siêu âm bụng tổng quát và chụp bụng không chuẩn bị, nhưng không phát hiện được gì bất thường. Xét nghiệm huyết học : Bạch cầu 12.000; tiểu cầu 72.000; fibrinogen 200mg/100ml; dự trữ kiềm 17meq/l; cholesterol 3,5g/l; triglycerit 8,2g/l... Diễn biến bệnh sau 2 giờ nhập viện : Bn có đau bụng dữ dội, bụng có phản ứng rõ... Bn được hội chẩn và chỉ định mổ với chẩn đoán viêm phúc mạc”. Tường trình phẫu thuật cho thấy : Có một đoạn ruột non hoại tử cách góc Streitz 40cm và cách góc hồi manh tràng 90cm. Đã tiến hành cắt đoạn ruột hoại tử và nối tận tận. Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đoạn ruột hoại tử. Hậu phẫu : Bn ổn dần, có được dùng kháng sinh, Fraxiparin và duy trì nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 10 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh : Xác định nhồi máu ruột do thuyên tắc tĩnh mạch mạc treo. Sau mổ Bn được siêu âm Doppler kiểm tra phát hiện có hẹp động mạch cảnh bên phải 70% và thuyên tắc các tĩnh mạch nông của chân bên phải. Theo dõi định kỳ sau mổ: Bn có hội chứng Malloy- Weiss và tình trạng bán tắc ruột. Ngoài ra thỉnh thoảng có đợt tiêu chảy ... nhưng được điều trị ổn. Bệnh án II Bn Nguyễn Thị T, nữ, sinh năm 1926. Nhập viện vì đau bụng liên tục vùng thượng vị. Theo Bn khai, từ 1 tháng trước thỉnh thoảng Bn có đau bụng vùng thượng vị, kèm theo có sốt nhẹ, có lúc sốt lạnh run, kém ăn và gầy sút. Bụng Bn ta ra dần. Gần đây có những cơn đau tức ngực nên Bn đi khám và được nằm điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi khoảng 2 tuần, sau đó chuyển Bệnh viện Bình Dân. Tiền căn : Có 2 đợt điều trị nhồi máu cơ tim. Nhiều lần điều trị viêm đau khớp vai bên trái. Gần đây xuất hiện dấu hiệu chán ăn và chậm tiêu kéo dài. Tình trạng khi nhập viện : mệt mỏi, còn dấu hiệu tức ngực. Không ói, không đi cầu ra máu. Khám Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 517 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học bụng thấy bụng chướng, ascite. Bn còn đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải, không có phản ứng, lách to độ 2. Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá cho thấy : bạch cầu 12.500; Hct 28%; TQ 12’’9/12; TCK 30’’/35; SGOT 17UI/L; SGPT 20UI/L; Phosphataza kiềm 152UI/L; Bilirubin TP 3,6ml/l; LH 1,8ml/l; TD 1,8ml/l. Amilaza máu 392UI/L... ECG và ECHO tim thiếu máu cơ tim cục bộ, có dấu hiệu NMCT cũ, suy tim độ II. ECHO Doppler bụng : Huyết khối bít hoàn toàn tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa, trên nền viêm gan mãn tiến diễn xơ gan, lách to độ 2, có ít dịch ổ bụng và dịch màng phổi 2 bên. Diễn biến bệnh và điều trị: Bn được theo dõi và điều trị nội bằng Fraxiparin, Vastarei... trong 1 tuần, tình trạng chung của Bn có khá hơn, bụng mềm bớt đau. Bn được hội chẩn, loại trừ chỉ định ngoại khoa và chuyển chuyên khoa nội tim mạch theo dõi và điều trị tiếp. BÀN LUẬN Về mặt sinh bệnh học Nhồi máu tĩnh mạch mạc treo là hậu quả của một trường hợp huyết khối tĩnh mạch mạc treo có diễn tiến rất đáng ngại trên lâm sàng. So với nhồi máu ruột mạch treo do nguyên nhân từ động mạch thì ít hơn và chiếm khoảng 10%-20%(3,5). Từ sau giai đoạn phù nề, bệnh diễn biến mặng hơn trên nền thiếu máu. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đều đưa đến hoại tử, thường thấy thành ruột tím dần và mạc treo phù nề, thấm dịch. Niêm mạc có những đốm xuất huyết. Khi đã xuất hiện hiện tượng thấm huyết thanh ra khoang ổ bụng thì tiên lượng bệnh xấu. Thông thường tình trạng huyết khối tiến triển từ các tĩnh mạch xung quanh cho tới khi gần như không còn hệ tĩnh mạch mạch treo tràng trên. Trong khi đó hệ tĩnh mạch mạch treo tràng dưới còn được bảo vệ bởi các nhánh nối. Với trường hợp bệnh nhân có xơ gan trước thì nơi tắc bắt đầu từ thân chính của tĩnh mạch, điều này không đi đôi với tình trạng hoại tử một cách hệ thống. Chẩn đoán lâm sàng Với nhồi máu tĩnh mạch mạc treo Biểu hiện trên lâm sàng khá trầm trọng. Bệnh nhân đau bụng lan tỏa hoặc khu trú ở một số vùng bụng. Đau từ từ, ít khi gặp đau bụng đột ngột dữ dội. Cơn đau tăng từng đợt và không nhất thiết phải có sốc. Trước giai đoạn cấp, thường bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý nhưng không rõ ràng và không có hệ thống. Hơn nữa các dấu hiệu lâm sàng thường không tương xứng với tổn thương giải phẫu như được mô tả khi phẫu thuật. Chính sự mơ hồ về các triệu chứng lâm sàng dẫn đến việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chậm, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tắc tĩnh mạch cửa Thường gặp các trường hợp huyết khối tĩnh mạch của bán cấp. Bệnh nhân đau bụng không dữ dội nhưng có kèm theo sốt vừa hay sốt cao, lạnh run. Trường hợp huyết khối ở sâu, xác định bệnh khó hơn và ít được để ý hơn(1,3,4). Việc điều trị cũng dễ gặp biến chứng sau mổ. Với các trường hợp có huyết khối tiến triển Trên lâm sàng biểu hiện hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa(1,4). Khi có tổn thương ở các tầng khác nhau của hệ cửa hay hệ tĩnh mạch mạch treo – cửa, có thể xuất hiện dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá (XHTH) trên như giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hay vùng tâm vị, tỉ lệ gặp chừng 50% -70% của các trường hợp tắc tĩnh mạch cửa(3). Hiếm thấy XHTH vùng đại trực tràng hơn so với một trường hợp tắc tĩnh mạch mạc treo ruột. Ngoài ra, một số tác giả(1,3), có thể thấy lách to (chiếm 75%), bụng chướng có dịch báng (ascite) chiếm 20%-25%, do giãn tĩnh mạch thực quản không có triệu chứng hay dấu hiệu sinh học của quá trình tăng năng lách. Các xét nghiệm cận lâm sàng kèm theo Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã cho phép khai thác tốt các dấu hiệu chủ yếu của huyết khối tĩnh mạch của hay tĩng mạch mạc treo Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 518 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ruột(1,2,3,4). Chụp bụng không chuẩn bị : ít có giá tri. Tuy nhiên có thể cung cấp hình ảnh mức nước hay hình ảnh ổ bụng mờ, lan tỏa như trường hợp nhồi máu mạc treo có biến chứng, và có tác dụng chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp cấp cứu bụng như vết thương thủng tạng, tắc ruột .... Siêu âm bụng tổng quát: Xác định đậm độ ECHO trong tĩnh mạch (2), bình thường hệ tĩnh mạch cửa khó quan sát, nhưng khi có các hình ảnh ống xoắn tương đương với các hốc, sẽ mang tính chất gợi ý. Sự kết hợp hai hình ảnh huyết khối và hình hốc trên siêu âm đôi khi thấy được hệ tĩnh mạch cửa. Siêu âm Doppler: Được coi là phương tiện tốt để xác định huyết khối tĩnh mạch của, nhất là ở thành mạch. Tuy nhiên khi gặp huyết khối ở thượng nguồn (tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách) khó đánh giá vì có sự cản trở của khí hiện diện trong đường tiêu hoá(2,3). Chụp CT scanner: Về nguyên tắc, đậm độ ECHO tại tĩnh mạch của và tĩnh mạch mạc treo cửa thấp hơn nhiều so với động mạch chủ, nhưng đậm độ này sẽ không thay đổi khi sử dụng thuốc cản quang. Khi có huyết khối, đường kính tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tăng lên. Đậm độ ECHO sẽ cao khi có huyết khối mới và thấp khi huyết khối cũ, trong trường hợp này cần tìm thêm hình ảnh các hốc và cấu trúc hình ống. Ngoài ra còn thấy thời gian thuốc cản quang lưu ở tĩnh mạch cửa tăng. Người ta cho rằng CT scan ít nhậy hơn siêu âm trong chẩn đoán huyết khối từng phần(3,5). IRM: đánh giá tình trạng huyết khối qua âm vang từ tính, nhất là ở tư thế cắt phía trước hay đứng dọc. Trong trường hợp độ thấm ở thân tĩnh mạch cửa bình thường thường không cần tìm dấu hiệu chỉ dẫn. Trái lại có dấu hiệu chỉ dẫn cũng không phải luôn luôn là dấu hiệu có huyết khối thực sự hay giảm dòng chảy của tĩnh mạch cửa. Chụp mạch máu khảo sát các tạng ở bụng : Thấy được hình ảnh phụt lại chất cản quang vào động mạch chủ. Khi bơm thuốc vào nhánh động mạch mạc treo ruột thường thấy hình ảnh co thắt động mạch trong trường hợp thiếu máu, đây là hình ảnh gợi ý có tình trạng huyết khối. Cũng cần lưu ý, kết quả thấm máu ở tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên rất quan trọng cho chỉ định phẫu thuật. ECHO endoscopie: thường được trang bị ở các trung tâm lớn, máy cho phép tiếp cận khá rõ cấu trúc mạch máu tầng bụng phía trên. Có khả năng phát hiện những dấu hiệu sớm của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, huyết khối lách, huyết khối tĩnh mạch mạc treo như trong trường hợp nhiễm trùng hay u tụy(3). Coelioscopie: là phương tiện được sử dụng trong lĩnh vực tiêu hóa khi có những khó khăn nhất định trong chẩn đoán và trong cấp cứu. Để xác định huyết khối tĩnh mạch hệ mạc treo- cửa, việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng trên còn tùy thuộc vào trường hợp cấp cứu hay không. Trong cấp cứu: thường sử dụng chụp bụng không chuẩn bị, xét nghiệm huyết học xác định thiếu máu hay máu c ô đặc ... và ECHO Doppler là rất cần thiết thực hiện. Hiện nay coelioscopie được đề nghị rộng rãi hơn trong cấp cứu (trừ các trường hợp chống chỉ định). Ngoài ra thủ thuật mở bụng thăm dò trong cấp cứu cũng được bàn tới nhiều hơn. Trong hoản cảnh không cấp cứu : thường tiến hành làm siêu âm bụng tổng quát và siêu âm Doppler. Với các trường hợp đã có xác định huyết khối tĩnh mạch cửa, ne7n kết hợp soi dạ dày để xác định tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản hay vùng tâm vị. Khi siêu âm khó đánh giá, có thể sử dụng chụp CT scan, IRM hay chụp động mạch. Tìm hiểu căn nguyên: Huyết khối tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo ruột được chia thành 2 nhóm là huyết khối ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước đó hay ở bệnh nhân có gan tốt. Một số nghiên cứu cho rằng huyết khối tĩnh mạch sâu ở vùng bụng thường đi kèm với các bệnh lý khác. Huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa từ trước : sơ gan là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 25%- 30% các trường hợp. Trong phẫu thuật tử thi tỉ lệ gặp tới 50%(3). Cần chú ý kiểm tra loại trừ K gan khi gặp huyết khối tĩnh mạch Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 519 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học sâu trên nền sơ gan. Cũng không nên xác định cục máu đông huyết khối dễ dàng từ u bướu huyết khối. Người ta cho rằng khi các nhánh mạch có huyết khối thì tiên lượng bệnh nặng. Và chính động tác chích sơ cũng có thể gây huyết khối tĩnh mạch cửa(3). Ngoài ra một số bệnh lý hiếm gặp ở gan như sự tăng sản, xơ gan cửa, tắc tĩnh mạch, ban xuất huyết ở gan... Huyết khối tĩnh mạch cửa trên nền viêm gan : thường thứ phát sau nhiễm trùng, chấn thương, có sự chèn ép ở thân tĩnh mạch cửa. Ở trường hợp nhiễm trùng, từ các vi trùng tự do, gay nhiễm độc, làm tởn thương lớp nội mô của thành mạch và cấu thành huyết khối. Trong thường hợp có phẫu thuật ổ bụng như mổ tụy, mổ ung thư ... hay viêm tụy cấp, viêm tụy mãn ... hoặc rối loạn đông máu... cũng có thể đưa tới huyết khối hệ tĩnh mạch lách-cửa. Mặc dù vậy cũng còn 10%-15% huyết khối hệ tĩnh mạch lách cửa không rõ nguyên nhân(1,3). Điều trị huyết khối hệ tĩnh mạch mạc treo-cửa Được chia tùy theo tình trạng cấp cứu hay trì hoãn. Trong cấp cứu: hồi sức nội khoa (sử dụng Heparin hay, phẫu thuật loại trừ tình trạng ruột hoại tử. Trái lại việc tiến hành phẫu thuật lấy cục máu đông, nhìn chung ít hiệu qủa, khả năng tái phát cao và phải kiểm soát được quá trình đông máu. Hiện nay các trường hợp giãn vỡ tĩnh mạch thực quản được nội soi chích cầm máu khá hiệu quả, hoặc dùng sonde có bóng chèn để cẩm máu... Việc tạo shunt đường cổ chống chỉ định trong trường hợp nào... Ngoài tình trạng cấp cứu: điều trị theo nguyên nhân, với huyết khối mới tạo thường điều trị có hiệu qủa, có khi sử dụng Fibrinolytique. Phòng ngữa huyết khối bằng antivitamim K với trường hợp có huyết khối mãn. Trong vòng 15-20 năm nay, phẫu thuật điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa ít thành công. Song việc sử dụng Bétabloquant và nội soi chích xơ trong giãn tĩnh mạch cửa tỏ ra khá hiệu quả, ngay cả khi xuất huyết tái phát. KẾT LUẬN Huyết khối hệ tĩnh mạch mạc treo cửa hiếm gặp và thường khó xác định, dẫn đến việc xử trí muộn và tiên lượng nặng. Vấn đề này đặt ra cho các Bác sĩ lâm sàng phải nghĩ tới và tìm cách phát hiện được tình trạng huyết khối hệ tĩnh mạch mạc treo - cửa ngay ở giai đoạn bán cấp. Vai trò quan trọng của các phương tiện thăm dò không xâm lấn, giúp chẩn đoán, đã có tác dụng tốt cải thiện tiên lượng bệnh. Kết quả điều trị với các trường hợp không cấp cứu ngày càng tốt hơn, không nhất thiết phải phẫu thuật. Những nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh càng làm phong phú thêm khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HENRI BOCCALON (1997), Thromboses veineuses d’organe, Maladies Vasculaire, pp 219-221. 2. LAROCHE J.P., DAUZAT M., MULLER G., JANBON C.H., (1993), Le Doppler couleur veineux avantages, Actualités Vasculaires, Octobre N5, pp 15-17. 3. MOREAY M. (1995), Thromboses veineuses du système mésentérico-porte, Maladie Thrombo-embolique veineuse, pp 211-216. 4. WAYFLYE M., CALLERY M.P. (1995), Portal hypertension, Vascular Surgery, pp 1621-1663. 5. CAO VĂN THỊNH, VĂN TẦN (1998), Nhồi máu ruột mạc treo, Ngoại khoa, tập XXXI, Tr 34-39. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 520