Bệnh lý học nội khoa - Khám thần kinh

KHÁM THẦN KINH BÁC SĨ LÊ TỰ PHƯƠNG THẢO MỤC TIÊU 1. Hiểu được phương pháp lâm sàng trong khám thần kinh 2. Hiểu được cách hỏi bệnh sử trong khám thần kinh 3. Nắm được cách khám trạng thái tâm thần kinh I. MỞ ĐẦU Ngành thần kinh học được xem là một trong những chuyên khoa nội khoa khó nhất và yêu cầu cao nhất. Các sinh viên và các nội trú lần đầu tiên đến khoa thần kinh thường dễ nản chí khi thấy cần quá nhiều điều phải biết. Phải có chút ít kiến thức về giải phẫu thần kinh, về sinh lý thần kinh, và về bệnh học thần kinh, tất cả những rắc rối của hệ thần kinh làm cho sinh viên dễ sợ hãi. Các bác sĩ thần kinh học nghĩ rằng những khó khăn để hiểu ngành thần kinh có thể vượt qua được nếu như chúng ta có những nguyên tắc căn bản trong y khoa lâm sàng. Đầu tiên và quan trọng nhất là cần phải học và thực hiện dễ dàng phương pháp lâm sàng. Nếu không hiểu cặn kẽ phương pháp lâm sàng thì sinh viên hầu như vô dụng khi gặp một vấn đề lâm sàng mới. Trong đa số trường hợp, phương pháp lâm sàng gồm tuần tự các bước như sau: 1. Các triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng chỉ có thể có được khi chúng ta thực hiện lần lượt hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. 2. Các triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý lên vấn đề bệnh tật của bệnh nhân được ghi nhận dưới những từ sinh lý và giải phẫu - có nghĩa là chúng ta nhận dạng những rối loạn chức năng và những cấu trúc giải phẫu liên quan đến tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. Thông thường chúng ta có thể nhận ra một nhóm triệu chứng và dấu hiệu đặc biệt tập hợp lại thành hội chứng. Sự hình thành các triệu chứng và dấu hiệu thành danh từ hội chứng đặc biệt rất quan trọng trong việc xác định vị trí và bản chất của bệnh. Bước thăm khám lâm sàng này được gọi là chẩn đoán hội chứng. 3. Những mối liên quan giữa triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng này có thể cho phép người bác sĩ khu trú lại tổn thương của bệnh, tức là có thể định danh một phần hay nhiều phần của hệ thần kinh bị tổn thương. Bước thăm khám lâm sàng này được gọi là chẩn đoán vị trí hay chẩn đoán giải phẫu. 4. Từ chẩn đoán giải phẫu cùng những dữ kiện y học khác ví dụ như các khởi phát, diễn tiến, và tiến trình của bệnh, sự liên quan của các cơ quan khác không thuộc hệ thần kinh, tiền sử gợi ý của bệnh nhân và gia đình, các kết quả cận lâm sàng – chúng ta có thể suy luận ra chẩn đoán bệnh học và khi có thể xác định được cơ chế, nguyên nhân, chúng ta có thể có được chẩn đoán căn nguyên. 5. Cuối cùng, người bác sĩ cần đánh giá mức độ khuyết tật và xác định mức độ khuyết tật này là tạm thời hay vĩnh viễn (còn gọi là chẩn đoán về mặt chức năng). Điều này hết sức quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và đánh giá khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân, tức là tiên lượng của bệnh nhân. Cách tiếp cận có hệ thống như vậy sẽ giúp chúng ta xác định vị trí và chẩn đoán chính xác căn bệnh. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng phải theo hệ thống như trên. Ví dụ như bệnh Parkinson có những triệu chứng hết sức điển hình mà chúng ta có thể nghĩ đến chẩn đoán bản chất bệnh ngay lập tức. Hoặc trường hợp khác không cần chẩn đoán vị trí rồi đến chẩn đoán nguyên nhân mà từ chẩn đoán vị trí ta đã có ngay nguyên nhân của bệnh. Ví dụ như bệnh nhân có hội chứng Horner một bên, có hội chứng tiểu não bên đó, có liệt dây thanh âm bên đó, có giảm cảm giác 1/2 mặt xảy ra đột ngột kèm giảm cảm giác đau nhiệt 1/2 thân đối bên (hội chứng Wallenberg) thì ta có thể nghĩ ngay đến nguyên nhân tắc động mạch đốt sống vì tất cả những cấu trúc bị tổn thương đều nằm ở hành não bên do động mạch đốt sống cung cấp máu. Ngoài ra một số dấu hiệu hết sức đặc biệt ví dụ như dấu Argyll – Robertson (đồng tử mất phản xạ ánh sáng, nhưng còn phản xạ đồng cảm) thường gặp trong giang mai thần kinh hoặc bệnh lý rối loạn vận nhãn do tiểu đường. Việc lập đi lập lại khám thần kinh cũng cần thiết trong những trường hợp không rõ ràng giúp khẳng định những triệu chứng căn bản xuất hiện trên bệnh nhân và xác định thêm diễn tiến của bệnh. Vì vậy chúng ta có câu châm ngôn “lần khám thứ hai là test chẩn đoán hữu ích nhất cho những trường hợp bệnh lý thần kinh khó”. Nhiều bệnh lý khác nhau có thể có triệu chứng giống nhau, ví dụ như liệt hai chi dưới co cứng có thể do u tủy sống, do khiếm khuyết di truyền hoặc do bệnh xơ cứng rải rác. Ngược lại, một bệnh lý có thể có nhiều nhóm triệu chứng và dấu hiệu khác nhau. Tuy nhiên dù có nhiều sự phối hợp giữa các triệu chứng và các dấu hiệu trong một bệnh cảnh riêng biệt, thường chỉ có vài phối hợp xảy ra nhiều hơn những phối hợp khác và có thể được nhận biết như là đặc trưng của bệnh. II. BỆNH SỬ Riêng đối với chuyên khoa thần kinh người bác sĩ phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp tác của bệnh nhân để có một bệnh sử đáng tin cậy, đặc biệt là những triệu chứng không đi kèm với những dấu hiệu mà chúng ta có thể quan sát được. Và nếu như triệu chứng thuôc vào thế giới giác quan, chỉ có bệnh nhân mới có thể nói cho chúng ta biết những gì họ thấy, những gì họ nghe hay họ cảm giác được. Bước đầu tiên của người bác sĩ là đi vào được sự trung thực, sự hợp tác của bệnh nhân và làm cho họ hiểu được tầm quan trọng của việc thăm khám lâm sàng. Khi hỏi bệnh sử thần kinh cần chú ý các điểm sau: 1. Đặc biệt tránh gợi ý bệnh nhân những triệu chứng mà chúng ta đang tìm kiếm. Hỏi bệnh sử là một cuộc sắp đặt của hai người, và sự hướng dẫn của người khám có một ảnh hưởng rất lớn trên bệnh nhân. Lập lại điều hiển nhiên này có vẻ như nhàm chán, nhưng rõ ràng là những bệnh sử khác biệt nhau ở trên cùng một bệnh nhân có thể có được bằng cách hỏi tìm ra được những triệu chứng của bệnh nhân hoặc bằng cách bóp méo hướng bệnh sử theo một chiều khác hẳn. Sai lầm và không nhất quán trong khi kể bệnh sử là lỗi thường gặp của cả bác sĩ lẫn bệnh nhân. Do vậy, bệnh nhân không nên được khuyến khích đóng khung triệu chứng của mình trong một chẩn đoán mà bệnh nhân đã nghe thấy, đã được nhắc đến. Ngược lại người bác sĩ nên cổ vũ, khuyến khích bệnh nhân đưa ra những từ mô tả triệu chứng càng chính xác càng tốt, ví dụ như chọn một từ duy nhất tả lên tính chất đau của bệnh nhân. 2. Trong thực hành, việc ghi nhận bệnh sử nên được thực hiện tại giường hoặc trong phòng làm việc. Những bệnh nhân hay kể chuyện, suy diễn lan man vẫn có thể tiếp tục nói về bệnh của mình nếu như chúng ta đặt những câu hỏi tế nhị gợi lên những điểm chính của bệnh. Và chúng ta sẽ ghi lại ngay lập tức bệnh sử để đảm bảo độ tin cậy tối đa. Dĩ nhiên là chúng ta không biết bệnh sử tin tưởng được ở mức nào, do đó việc kiểm tra câu chuyện của bệnh nhân bằng những thông tin có hiểu biết và khách quan lúc nào cũng cần thiết. 3. Kiểu bệnh xảy ra như thế nào? Cách khởi phát, diễn tiến của bệnh (nặng lên, bình nguyên.) có tầm quan trọng bậc nhất. Chúng ta phải cố gắng xác định chính xác mỗi triệu chứng xuất hiện và tiến triển như thế nào. Thường thì bản chất của bệnh có thể được quyết định chỉ từ chính những dữ liệu này. Nếu những thông tin như vậy không được bệnh nhân và gia đình cung cấp, chúng ta cần đánh giá diễn tiến của bệnh bằng cách đánh giá khả năng của bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau (ví dụ như đi bộ được bao lâu, khi nào thì không đi lên cầu thang được nữa, khi nào thì không làm việc được nữa) hoặc bằng những thay đổi dấu hiệu lâm sàng qua nhiều lần khám liên tiếp (với điều kiện là bác sĩ ghi nhận dấu hiệu chính xác và đong đếm triệu chứng theo một mẫu nào đó). 4. Vì bệnh lý thần kinh thường làm suy giảm chức năng tinh thần, do đó điều rất cần thiết ở những bệnh nhân có bệnh lý não là người bác sĩ cần quyết định bệnh nhân có thể hay không thể kể được bệnh sử (qua những đánh giá về trạng thái tinh thần của bệnh nhân hoặc những biểu hiện triệu chứng bộc lộ ra..). Nếu năng lực tập trung, trí nhớ, lập luận suy nghĩ của bệnh nhân không còn đủ nữa thì bệnh sử phải được kể từ người thân, bà con, bạn bè, những người ở chung với người bệnh. Tương tự như vậy, những bệnh cảnh như động kinh hoặc những cơn lú lẩn thoáng qua cần được khai thác từ người thân, người chứng kiến cơn động kinh, cơn lú lẩn ấy. Thông thường người sinh viên hoặc bác sĩ hay có khuynh hướng không quan tâm, bỏ qua, không muốn đánh giá chức năng tinh thần của người bệnh. Dầu sao đi nữa chúng ta cũng nên cố gắng lấy bệnh sử ở bệnh nhân kém phát triển trí tuệ, hoặc bệnh nhân quá lú lẩn không biết vì sao mình lại ở trong phòng bác sĩ hoặc ở những bệnh nhân vì những lý do nào đó không có khả năng biết rõ về bệnh tật của mình. 5. Đa số các thông tin cần thiết để định vị tổn thương ở những bệnh nhân có những triệu chứng thần kinh đều có thể lấy được từ việc hỏi bệnh sử tỉ mỉ. Ngay cả những dấu hiệu thường là khi khám mới thấy cũng có thể suy luận ra nếu chúng ta đặt đúng câu hỏi. Ví dụ như để khám cảm giác về nhiệt độ, chúng ta có thể hỏi bệnh nhân có khi nào thử đụng tay vào nước nóng, nước lạnh chưa. Để khám cảm giác sờ tinh vi, có thể hỏi bệnh nhân có gặp khó khăn gì khi móc đồ trong túi áo, túi quần không. Cảm giác vị trí ngón có thể được phát hiện khi hỏi bệnh nhân có cảm nhận được bàn đạp khi đi xe đạp hoặc cảm giác mặt đất phẳng, gồ ghề gì không. 6. Ngoài ra phần hỏi tiền sử bệnh nhân cũng quan trọng, giúp thầy thuốc hiểu rõ hơn về bệnh, về mối liên hệ giữa bệnh hiện tại và bệnh lý cũ. Ví dụ một người có tiền sử bệnh tiểu đường rất quan trọng đối với bệnh lý tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não), hoặc một người nghiện rượu cũng có thể có những bệnh lý thần kinh như viêm đa dây thần kinh do rượu, do thiếu B1. Cần lưu ý rằng một số thông tin quan trọng chỉ có thể có được khi khám bệnh nhân. Hơn nữa, thông tin có từ bệnh sử phụ thuộc vào độ tin cậy của người kể bệnh sử. Chúng ta cần khám bệnh nhân để có nguồn thông tin độc lập khi bệnh nhân là người ít để ý đến bệnh tật của mình, khi bệnh nhân giao tiếp kém, hoặc khi bệnh nhân vì một lý do nào đó cung cấp thông tin sai lệch. III. KHÁM LÂM SÀNG THẦN KINH Những dụng cụ cần thiết để khám bệnh nhân: - Búa gõ phản xạ - Đèn pin - Âm thoa - Đèn soi đáy mắt - Kim, bông gòn Khám thần kinh bắt đầu bằng quan sát bệnh nhân trong lúc hỏi bệnh sử, cách thức bệnh nhân khai bệnh có thể cho thấy bệnh nhân bị lú lẩn hoặc suy nghĩ không logic, không mạch lạc, suy giảm trí nhớ hoặc phán đoán, khó khăn trong hiểu câu hỏi hay bộc lộ các ý tưởng. Những điều quan sát như vậy là một phần của khám lâm sàng và cung cấp thông tin về chức năng của não xem có còn tốt hay không. Người bác sĩ hoặc sinh viên cần học cách có những kiểu thông tin như thế này mà không làm cho bệnh nhân xấu hổ. Một lỗi chung thường gặp là lướt qua những sự không nhất quán trong bệnh sử và những sự không chính xác về ngày tháng và các triệu chứng, rồi sau đó chúng ta mới phát hiện ra là những sai sót trong trí nhớ của bệnh nhân là triệu chứng chủ yếu của bệnh. Yêu cầu bệnh nhân cho những giải thích của chính mình về những ý nghĩa có thể có của những triệu chứng có thể đôi khi giúp phát hiện ra những lo lắng bất thường, sự mệt mỏi, sự nghi kỵ và cả những suy nghĩ hoang tưởng. Phần còn lại của khám thần kinh gồm khám trạng thái tâm thần kinh, khám các dây thần kinh sọ, khám phần đầu mặt cổ, khám thân mình về vận động, phản xạ, cảm giác. Ngoài ra còn khám về chức năng cơ vòng, khám hệ thần kinh thực vật, khám cách đứng, dáng đi (nên khám trước hoặc sau khi khám các dây sọ). Khám thần kinh nên được thực hiện và ghi lại một cách thống nhất, liên tục để tránh sự bỏ sót và tạo điều kiện cho những nghiên cứu về sau. Ngoài ra quá trình theo dõi bệnh nhân trong những hoạt động bình thường cũng cho nhiều thông tin bổ ích ví dụ như quan sát bệnh nhân đi lại, mặc áo quần, những động tác này có thể để lộ ra những bất thường trong dáng đi, trong động tác mà chúng ta có thể khó thấy rõ khi làm các nghiệm pháp. Mức độ kỹ lưỡng của khám thần kinh phải được hướng dẫn bởi tình huống lâm sàng của bệnh nhân. Chúng ta không thể mất 12 giờ để khám não bộ, khám tiểu não, khám dây sọ, khám cảm giác, vận động ở bệnh nhân chỉ đơn giản liệt dây trụ. Khám thần kinh cũng phải thay đổi tùy theo diều kiện của bệnh nhân, ví dụ nhiều kiểu khám thần kinh sẽ không thể thực hiện được khi bệnh nhân hôn mê hoặc ở trẻ em; bệnh nhân tâm thần cần khám theo cách đặc biệt. Bài giảng này chỉ đề cập đến khám trạng tâm thần kinh, những phần khám còn lại sẽ được đề cập trong những bài khác. Khám trạng thái tâm thần kinh (Mental Status Examination) 1 Sự thức tỉnh: Không cần phải có test đặc biệt nào để đánh giá mức độ thức tỉnh của bệnh nhân. Trong khi hỏi bệnh sử và thăm khám bệnh nhân, chúng ta quan sát xem bệnh nhân có tỉnh táo, có tập trung hay bệnh nhân buồn ngủ (ngủ gà), không đáp ứng với kích thích lới nói. 2 Khám ngôn ngữ Sự lưu loát: Không cần phải có test đặc biệt nào để đánh giá sự lưu loát trong ngôn ngữ bệnh nhân. Chúng ta sẽ xem xét xem những cụm từ, những câu nói trong lúc nói chuyện có độ dài bình thường không, xem chúng được phát âm có cần phải gắng sức gì không, xem tốc độ nói có bình thường không, cấu trúc văn phạm có bình thường không. Sự lưu loát có thể độc lập với nội dung của lời nói. Cách nói có thể lưu loát nhưng nội dung có thể không hiểu được gì cả. Sự thông hiểu (comprehension): sự thông hiểu có thể được đánh giá đủ qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, nhưng cũng có thể được test đầy đủ bằng các bước sau. Chúng ta sẽ ra lệnh cho bệnh nhân với mức độ phức tạp tăng dần, ví dụ như: - Mệnh lệnh một bước: “đưa tay sờ vào mũi” - Mệnh lệnh hai bước: “đưa tay sờ vào mũi, sau đó thè lưỡi ra ngoài” - Mệnh lệnh ba bước: “đưa tay sờ vào mũi, sau đó thè lưỡi ra ngoài, sau đó nâng bàn chân phải lên”. Mệnh lệnh yêu cầu những phần của cơ thể băng qua đường giữa sẽ phức tạp hơn những mệnh lệnh không có băng qua đường giữa, ví dụ như: “lấy ngón cái bên trái sờ vào lỗ tai bên phải”. Chúng ta có thể tăng dần sự phức tạp trong cấu trúc văn phạm của mệnh lệnh (ví dụ: “Dùng cái lược, chạm vào đồng xu để trên bàn”). Hỏi bệnh nhân với mức độ phức tạp tăng dần, ví dụ: “Hòn đá có chìm trong nước không?”, “Anh (chị) mang giày trước khi mang vớ phải không?”. Sự phức tạp hơn trong cấu trúc văn phạm có thể được sử dụng như thể loại câu bị động, hoặc sử dụng danh từ sở hữu, ví dụ: “ chú của dì tôi là đàn ông hay đàn bà?”, “Nếu con sư tử bị ăn thịt bởi con cọp, vậy con nào còn sống?” Lập lại (repetition): yêu cầu bệnh nhân lập lại những cụm từ, những câu với độ dài và mức độ phức tạp tăng dần. Ví dụ như: “Bên ngoài trời lạnh”, “ Tất cả chúng ta cùng nhau đã đi đến nơi ấy”, “Luật sư đang kết thúc những lập luận thuyết phục bồi thẩm đoàn”. Định danh: quan sát xem bệnh nhân trong lúc nói chuyện phải dừng lại nhiều lần để tìm từ ngữ hay không. Ngoài ra chúng ta có thể test đầy đủ bằng cách yêu cầu bệnh nhân nói tên những vật chúng ta chỉ vào (ví dụ như cái áo, chiếc giày, điện thoại..). Những vật không thông dụng thường sẽ khó định danh hơn, một bộ phận của đồ vật sẽ khó dịnh danh hơn toàn bộ vật ấy (ví dụ như kim giây, kim phút trong đồng hồ đeo tay, tròng kính trong cặp mắt kính). Đọc: Yêu cầu bệnh nhân thực hiện mệnh lệnh được viết ra trên giấy. Đây có thể là một trong những mệnh lệnh tương tự mà chúng ta đã sử dụng trong test khám sự thông hiểu trong ngôn ngữ nói. Viết: yêu cầu bệnh nhân viết một câu tự mình nghĩ ra và viết một câu do người khám đọc chính tả cho viết. Chúng ta sẽ tìm những từ bị bỏ sót hay những từ được thêm vào, hoặc những từ thay thế. 3 Khám trí nhớ: Trí nhớ tức thì: yêu cầu bệnh nhân lập lại một chuỗi 7 con số ngay lập tức sau khi người khám vừa đọc xong. Chúng ta có thể làm chuỗi dài hơn hoặc chuỗi ngắn hơn cho đến khi bệnh nhân có thể lập lại chính xác, ví dụ nếu như bệnh nhân không thể lập lại với 7 chữ số, ta có thể thử lại với 5 chữ số, sau đó 4 chữ số hoặc 6 chữ số. Một người bình thường có thể lập lại 7  2 chữ số. Do đó nhớ được từ 5 chữ số trở lên có thể là bình thường. Mặc dầu đây thuộc loại “trí nhớ tức thì”, nhưng thực ra nó thuộc về “sự tập trung” (attention) nhiều hơn. Trí nhớ ngắn hạn: yêu cầu bệnh nhân nhớ 3 từ không liên quan với nhau (ví dụ quả banh, con ngựa, hoa hồng), làm bệnh nhân không để ý đến 3 từ này trong vòng 5 phút (thường là yêu cầu bệnh nhân thực hiện các phần khác trong phần khám thần kinh), sau đó yêu cầu bệnh nhân nhớ lại 3 từ này. Chúng ta có thể gợi ý những chi tiết nếu bệnh nhân quên một từ nào đó (ví dụ “Có một từ là con vật”), hoặc đưa ra nhiều lựa chọn nếu bệnh nhân vẫn chưa đoán ra (ví dụ “ Có thể là con mèo, con gấu hoặc con ngựa”). Trí nhớ dài hạn: trí nhớ dài hạn bao gồm trí nhớ gần và trí nhớ xa * Trí nhớ gần: Đánh giá trí nhớ gần bằng cách hỏi định hướng về thời gian (ngày thứ mấy trong tuần, ngày, tháng, năm, mùa nào trong năm), về nơi chốn (hỏi bệnh nhân hiện họ đang ở đâu, ở khoa nào, ở thành phố nào), về bản thân (tên đầy đủ của bệnh nhân), và hỏi những sự kiện xảy ra cách đây vài ngày, vài tuần (ví dụ như qua nguồn tin dộc lập, người khám biết rằng tối qua bệnh nhân rất vui vì có người quen đến thăm, người khám có thể hỏi “tối qua anh (chị) có điều gì làm anh (chị) vui vẻ vậy?). * Trí nhớ xa: hỏi những sự kiện lịch sử, ngày tháng lịch sử ví dụ ngày quốc khánh, ngày Giải phóng Miền Nam. Hỏi những chi tiết trong cuộc sống cá nhân ví dụ như ngày sinh, tên tuổi của con cái, hoặc của các cháu (với điều kiện người khám có thể kiểm tra độc lập những thông tin này). 4. Tính toán: yêu cầu bệnh nhân tính toán đơn giản chẳng hạn như 5 + 8; 6 x 7; 31- 18. 5. Kiểm tra chức năng hình ảnh trong không gian: yêu cầu bệnh nhân vẽ vòng tròn một cái đồng hồ, vẽ các con số trên đồng hồ và kim chỉ vào 4 giờ 10 phút. Yêu cầu bệnh nhân vẽ một hình khối, nếu bệnh nhân vẽ không được, chúng ta vẽ một hình khối làm mẫu và yêu cầu bệnh nhân bắt chước vẽ lại như vậy. CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Phương pháp lâm sàng trong khám thần kinh. 2. Hỏi bệnh sử trong khám thần kinh 3. Khám trạng thái tâm thần kinh: sự thức tỉnh, khám ngôn ngữ, khám trí nhớ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/- DeJong’s The Neurologic examination. 5th Ed. Lippincott Raven, 1992. 2/- Up To Date CD Rom, 1999.