Bệnh lý của lao ruột có biến chứng tại Bệnh viện Việt Đức - Thái độ chẩn đoán và điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 70 BỆNH LÝ CỦA LAO RUỘT CÓ BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC - THÁI ĐỘ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ. Nguyễn Đức Chính, Phạm Văn Trung, Phạm Hải Bằng, Phạm Duy Hiển,Lê Anh Thắng, Tôn Thất Bách* TÓM TẮT Mục đích: Sự bùng phát lao trên toàn cầu dẫn tới việc gia tăng bệnh lao ở Việt nam, trong đó có lao đường tiêu hoá. Việc chẩn đoán vẫn còn gặp nhiều khó khăn nên tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đóng góp kinh nghiệm trong chẩn đoán và thái độ xử trí lao đường tiêu hoá có biến chứng. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu các trường hợp lao đường tiêu hoá có biến chứng điều trị tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 1995 đến 2002, gồm có 76 trường hợp, trong đó có 65 nam, 11 nữ, tỷ lệ nam/nữ: 6/1; 52% bệnh nhân có lao phổi. Chẩn đoán được trước mổ chỉ 33,9%. Khẳng định chẩn đoán qua nội soi kết hợp xét nghiệm mô học 61,5%. Tổn thương góc hồi manh tràng chiếm 80,6%, tổn thương lao dạ dày 6,5%; Xét nghiệm mô học: thể loét chiếm 40,3%, thể x-u mỡ chiếm 62,9%.Tổn thương lao kết hợp ung thư chiếm 3,2%. Điều trị ngoại khoa 81,6%, trong đó 67,7% mổ cấp cứu, 32,3% mổ có chuẩn bị. Mổ chẩn đoán 6,5%. Tử vong chiếm 10,5%. Bàn luận và kết luận: Cho đến nay lao ruột vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán nên bệnh nhân thường đến viện muộn, khi có biến chứng. Nghiên cứu X quang và nội soi kết hợp xét nghiệm mô học rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh. Việc chẩn đoán bệnh sớm sẽ góp phần làm giảm biến chứng và tử vong. Chỉ định mổ đặt ra khi có những biến chứng tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hoá nặng, hoặc chẩn đoán. SUMMARY COMPLICATIONS OF BOWEL TUBERCULOSIS: DIAGNOSTIC AND TREATMENT Nguyen Duc Chinh, Pham Van Trung, Pham Hai Bang, Pham Duy Hien, Le Anh Thang, Ton That Bach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 459 - 465 Purpose: Worlwide spreading of tuberculosis has caused high Incidence of tuberculosis (TB) in VietNam, included tuberculosis of digestive tract (DTT), It is often diagnosed and treated late in the course of disease, resulting in undue high morbidity and mortality. Aim of this study is to contribute our experience on diagnosis and treatment of DTT. Materials,methods and results: retrospective and prospective analysis one serie of 63 cases of DTT were diagnosed and treated at Viet Duc Hospital over last 8 years from 1995 to 2002, included 65 men, 11 women; sex ratio: 6:1; 52 % had previous medical history of TB. Diagnosis on preoperative period was established only 33,9%. DTT were located commonly in cecum and ileocecum 80,6%, in gastro-duodenum 6,5%. Endoscopy associated with histopathologic examination was positive in 61,5%. Histopathologic aspect demontrasted ulcerous lesion in 40,3%, fibro-tumor in 62,9%; DTT associated with cancer in 3,2%. 81,6% of patients underwent surgical treatment, including on emergency 67,7 % and on elective surgery 32,3%%. The diagnostic laparotomy has performed in 6,5%. The mortality was 10,5%. Comment and conclusion: at present, the morbidity and mortality of DTT are related high due to * Bệnh viện Việt Đức-Hà nội Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 459 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 difficulty on diagnosis. X ray examination and endoscopy associated with histopathologic examination are most important procedures on diagnosis of DTT. The morbidity and mortality can be reduced significantly if diagnosed in a timely fashion associated with medical treatment. The surgical management should be reserved for the complications of DTT such as obstruction, peritonitis, serious bleeding and uncertain diagnosis ( Key words: Endoscopy, Digestive tuberculosis, Tuberculosis.) Năm 1993, theo thông báo của OMS tới chính phủ các nước về “sự quay trở “lại của bệnh lao trên toàn cầu, lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển mà c các nước có nền công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ. Việt nam là một trong 22 Quốc gia có bệnh lao trầm trọng nhất trên thế giới. Trong khu vực Tây Thái Bình Dưng, Việt nam đứng hàng thứ ba về số bệnh nhân lao sau Trung Quốc và Philippines với 145.000 trường hợp lao mới mỗi năm(1). Lao ruột chỉ chiếm khoảng 3 % các thể lao(2,3,4), nhưng chẩn đoán,còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng âm thầm và không đặc hiệu. Không ít các trường hợp có biến chứng, cần phi can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong do chẩn đoán và điều trị muộn(1,2,6,8,17). Mục đích của nghiên cứu nêu lên những kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh, nhất là giai đoạn có biến chứng qua các trường hợp lao ruột có biến chứng điều trị tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu các trường hợp lao ruột biến chứng được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức, ở đây không bao gồm các trường hợp lao phúc mạc, lao ruột trẻ em dưới 16 tuổi. Các trường hợp lao ruột trong nghiên cứu này đều có kết quả xét nghiệm mô học qua mẫu nội soi sinh thiết hay mẫu bệnh phẩm phẫu thuật. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/1995 đến hết 12/2002 có 76 trường hợp lao ruột có biến chứng được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện, chủ yếu tại khoa phẫu thuật nhiễm khuẩn. Về giới và tuổi Tối đa: 70 tuổi, tối thiểu: 16 tuổi; Tuổi trung bình: 40,1 ± 13,4 Tuổi mắc bệnh từ 20 đến 60 tuổi chiếm 85,7% Biểu đồ 1: Phân bố giới tính. 43.42% 26.32% 25.00% 5.26% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% Tắc ruột Ubụng Vêm phúc mạc Xuất huyết tiêu hoá Nam: 6 5, chiếm 85,5%, Nữ: 11, chiếm 14,5%. Tỷ lệ nam: nữ = 6: 1 Theo nghề Nghề nông 30 trường hợp, chiếm 39,5%. Không nghề, phạm nhân 24 trường hợp: 31,6% Cán bộ 19 trường hợp, chiếm 25%. Học sinh 3 trường hợp, 3,9%. Các biểu hiện biến chứng Biểu đồ 2: Các biểu hiện biến chứng 85,5% 14,5% Nam Nu Tắc ruột: 33, chiếm 43,42% ;U bụng: 20, chiếm 26,32%, VPM 17, chiếm 22,37%, Rò ruột: 2, chiếm 2,63% XHTH: 4, chiếm 5,26% (2 chảy máu dạ dày, 2 chy máu đại tràng) Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 460 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Chụp X quang => Chụp X quang phổi: Bệnh nhân có tiền sử lao phổi 33 trường hợp, chiếm 43,4%, nhưng khi chụp phim phát hiện tới 52% trường hợp có tổn thương ở phổi. Như vậy bệnh nhân có lao phổi chiếm 52%, trong đó có 51,7% có tiền sử lao phổi dưới một năm. => Chụp khung đại tràng tiến hành trong 18/ 76 trường hợp: 23,7%. Chỉ có 4 trường hợp nghi ngờ tổn thương lao. Các mô t tổn thương nghiêng về ung thư của manh tràng, đại tràng. Chụp dạ dày 2 trường hợp có tổn thương loét. Nội soi Nội soi và xét nghiệm mô học: tiến hành cho 13 trường hợp, chiếm 17,1%. Xét nghiệm mô học dưng tính trong 61,5%. Kết quả âm tính trong 38,5%. Chỉ định điều trị Điều trị nội khoa: 14 BN, chiếm 18,4%; Phẫu thuật: 62 BN, chiếm 81,6% 42/62 BN mổ cấp cứu, chiếm 67,7%; 20/ 62 BN mổ có chuẩn bị, chiếm 32,3%. Bảng 1: Chỉ định phẫu thuật STT Chỉ định PT N % 1 Tắc ruột 38 61,2 2 Viêm phúc mạc 13 21 3 XHTH thấp 1 1,6 4 Loét dạ dày-HTT 4 6,5 5 Rò ruột 2 3,2 6 Chẩn đoán 4 6,5 Tổng 62 100 Trong lao ruột có biến chứng hầu hết phi điều trị phẫu thuật, trong đó đa số là mổ cấp cứu. Các chỉ định mổ nghiêng về tắc ruột do ung thư chiếm đa số, một số trường hợp là viêm phúc mạc (bảng 1). Chẩn đoán => Chẩn đoán trước mổ: 21/ 62 được chẩn đoán lao ruột trước mổ, chiếm tỉ lệ là 33,9%, trong đó 14 trường hợp mổ cấp cứu, 7 trường hợp mổ phiên, 18/21 trường hợp này có tiền sử lao. Các chẩn đoán khác trước mổ gồm: ung thư đại tràng chiếm 63,6%; viêm phúc mạc ruột thừa 15,2%. => Chẩn đoán trong mổ: 72 % chẩn đoán được lao ruột trong mổ. 22% còn lại chẩn đoán là ung thư, 6% chẩn đoán crohn hay bệnh lý khác. Tổn thương chính được mô t trong mổ là lấm tấm hạt lao: 66%. Dạng khối u 50%. Dính nhiều ni: 30%. Dạng phối hợp 90 %. Các vị trí tổn thương chính của lao ruột theo mô tả trong mổ: Bảng 2: Vị trí tổn thương trong lao ruột STT Vị trí tổn thương N % 1 Góc hồi manh tràng 50 80,6 2 Tổn thương đại tràng đơn thuần 6 9,7 3 Tổn thương ruột non đơn thuần 6 9,7 4 Tổn thương dạ dày tá tràng 4 6,5 Các phương pháp phẫu thuật: Bảng 3: Các Phương pháp phẫu thuật. STT Phương pháp PT N % 1 Nối tắt 6 9,7 2 Gỡ dính 6 9,7 3 Mổ thông 14 22,6 4 Cắt đoạn làm HMNT 10 16,1 5 Cắt nối ngay 15 24,2 6 Cắt ruột thừa 3 4,8 7 Cắt dạ dày 3 4,8 8 Nối vị tràng 1 1,6 9 Sinh thiết 4 6,5 Tổng cộng 62 100 Biến chứng và tử vong Tử vong 8 trường hợp, trong đó có 1 tử vong tại viện, 7 xin về tử vong tại nhà, tử vong chung 10,5% Biến chứng Bảng 4: Biến chứng sau mổ STT Biến chứng N % 1 Suy kiệt sớm 7 36,8 2 Nhiễm khuẩn vết mổ 6 31,6 4 Bục miệng nối 1 5,3 5 Rò tiêu hoá 4 21 6 Tắc ruột sớm 1 5,3 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 461 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Xét nghiệm mô học 62 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật được xét nghiệm mô học theo bang sau: Bang 5: Tổn thương giải phẫu bệnh STT Kết quả xét nghiệm N % 1 X- u mỡ 39 62,9 2 Loét 25 40,3 3 Phối hợp cả hai 20 32,3 4 Kết hợp ung thư biểu mô tuyến 2 3,2 BÀN LUẬN Lao ruột chiếm tỷ lệ khoảng 3% lao ngoài phổi, đứng thứ 8 cùng với lao tiết niệu sinh dục(1,4,8). Trong thời gian gần đây, cùng với việc quay trở lại và tăng lên của lao phổi, lao ruột cũng tăng. Theo tỷ lệ tăng của lao mới hàng năm, thì có khoảng từ 4.000 đến 6.000 trường hợp lao ruột mới. Nhiều trường hợp chẩn đoán chẩn đoán khó nên bệnh nhân đến với tình trạng biến chứng, tỷ lệ phẫu thuật và tử vong còn cao. Do tần xuất bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ thấp so với lao ngoài phổi, bệnh cnh diễn biến âm thầm và không điển hình nên việc chẩn đoán bệnh thường muộn, rất dễ bỏ sót, hoặc nhầm với các tổn thương khác của đường tiêu hoá như lỵ a míp, Crohn....(1,4,5,10,15). Ngoài ra chẩn đoán phân biệt về hình thái lâm sàng, tổn thương của lao ruột và ung thư rất khó khăn. Thái độ xử trí đối với lao ruột có biến chứng hầu hết là can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên thời điểm can thiệp phẫu thuật, các kỹ thuật phẫu thuật áp dụng cũng rất khác nhau đối với từng tác gi. Chúng tôi muốn đề cập việc chẩn đoán bệnh và thái độ xử trí. Về chẩn đoán Ở Aán Độ, 7% các trường hợp vào viện do tắc ruột non và 6% các trường hợp thủng ruột non là do lao(10). Điều đáng chú ý là lao ruột gặp khá nhiều ở lứa tuổi trẻ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lao ruột gặp ở lứa tuổi từ 20 đến 60 tuổi chiếm 85,7%. Trên thế giới, theo các tác giả Han J.K, Hamdani A.N, Denir(13,15,16)..., lao ruột gặp nhiều ở nữ hơn nam, trong khi ở Việt Nam gặp nhiều ở nam giới hơn nữ, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam: nữ là 6:1, biểu đồ 1. Người bệnh chủ yếu là người làm nghề nông, có thu nhập thấp, hoặc không nghề, phạm nhân: 71,1%. ở các nước phát triển lao ruột gặp chủ yếu người da đen, dân di cư. Trong loạt nghiên cứu này, 43,4% có tiền sử lao, trong đó 51,7% có tiền sử lao dưới một năm. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác gi nước ngoài. Chen W.S{8} gặp 66,7% trường hợp có lao phổi; tỷ lệ này của Puri A.S(14) là 66%. Marshall J.B(14) thấy 20% các bệnh nhân có lao phổi tiến triển. Việc chẩn đoán dựa vào các yếu tố: thăm khám lâm sàng tìm các dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu, kết hợp các dò cận lâm sàng chuyên khoa như X quang, nội soi và cuối cùng là điều trị thử. Tuy vậy, theo các tác gi trên thế giới Das Shukla, Kapoor V.K, Chen W.S(8,16,17) chẩn đoán lao ruột nếu không mổ chỉ đạt khoảng 50%., theo nghiên cứu của chúng tôi là 33,9%. Do vậy tỷ lệ phẫu thuật do bệnh là khá cao. Thăm khám lâm sàng Tìm các dấu hiệu đặc hiệu của bệnh, nhất là dấu hiệu về bụng: do bệnh cnh lâm sàng của lao ruột điển hình là tổn thương vùng hồi manh tràng nên khám lâm sàng thường xuất hiện ở vùng này. Có tới 90%, theo các tác gi HanJ.K, ChenW.S, Bromberg S.H(8,12,14) biểu hiện đau, khối u hay mng chắc, không rõ ranh giới vùng hố chậu phi. Trong loạt nghiên cứu này, lao góc hồi manh tràng chiếm 80,6%, bảng 2. Tuy nhiên có trường hợp đến muộn trong bệnh cnh chung của tắc ruột, của viêm phúc mạc, nếu không tìm hiểu kỹ bệnh sử thì khó có thể chẩn đoán tới bệnh cnh của lao ruột, nhất là trên phim X quang phổi không thấy hình nh tổn thương lao. Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán: => Chụp X quang phổi: có tới 60% các trường hợp có tổn thương lao phổi, nên khi chụp X quang phổi thấy tổn thương lao có thể giúp cho hướng chẩn đoán. Theo Chen W.S(8) là 66,7%, Puri A.S(10)là 66%. Tuy nhiên nhiều trường hợp tổn thương phổi không điển hình làm nhầm với ung thư di căn. Trong 40% trường hợp còn lại do không thấy tổn thương lao phổi Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 462 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thì chẩn đoán rất khó. Nghiên cứu của chúng tôi có 43,4% các trường hợp có tiền sử lao phổi, nhưng khi chụp phim phát hiện tới 52% trường hợp có tổn thương ở phổi, trong đó 5% nghi ngờ tổn thương ung thư di căn ở phổi nên những trường hợp này chẩn đoán là ung thư. => Chụp X quang bụng không chuẩn bị: trong một số trường hợp có thể thấy hình nh vôi hoá hạch mạc treo, tuy dấu hiệu này khá hiếm(1). Cần phân biệt với sỏi đường mật, sỏi hệ tiết niệu. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chưa thấy có trường hợp nào có tổn thương hạch vôi hoá như y văn mô tả. =>Chụp X quang có chuẩn bị, trong đó chụp bơm thuốc cản đại tràng hoặc chụp đối cản quang kép, có thể thấy các hình ảnh điển hình của tổn thương lao. Các hình ảnh như “ đuôi củ cai “, dấu Stierlin, Fleischner(1,6,14,17)... nếu nghiên cứu kỹ sẽ hướng tới tổn thương lao ruột. KapoorV.K(16) thấy Xquang có thể chẩn đoán tới 2/3 các trường hợp lao ruột. Tuy nhiên những hình nh có cắt cụt, có biến dạng của manh đại tràng không thể loại trừ một tổn thương ác tính, hay có tổn thương lao và tổn thương ác tính kèm nếu không khẳng định bằng mô học. Chụp transit, nếu thực hiện được có thể thấy ruột non hẹp nhiều chỗ, nhất là trong lao hỗng tràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các mô t x quang chụp có chuẩn bị không khẳng định được tổn thương lao. Đây là hai trong số những bệnh nhân có tổn thương lao điển hình trên phim chụp Xquang có chuẩn bị, một chẩn đoán trước mổ do kết hợp nội soi. Hình 1: Hình Stierlin Hình 2: Đuôi củ cải => Soi và xét nghiệm tế bào có thể khẳng định lao ruột tới trên 70%(7,9). Theo HanJ.K(14) là 52%; Puri A.S(10) là 80%. Đây là một trong những xét nghiệm rất có giá trị chẩn đoán bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy âm tính 38,5% do sinh thiết lấy không đúng tổn thương. Nếu kết hợp soi sinh thiết, nuôi cấy mô sẽ cho kết quả dưng tính cao hn. Tuy nhiên nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường Loweinstein - Jensen khá phức tạp và tốn kém nên không phi cở sở nào cũng có thể tiến hành được. Chúng tôi không tiến hành được kỹ thuật này nên không có số liệu. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 463 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 => Soi ổ bụng cũng được nhiều tác gi đề cập, tuy nhiên tổn thương rất có thể nhầm với carcinose peritoneale, viêm ruột khu trú hay sarcome(1,8). Ngoài ra việc thực hiện khó khăn do ruột dính. Do vậy phưng pháp này ít được dùng trong chẩn đoán. Hiện nay các tác gi đều thống nhất trong các trường hợp nghi nghờ lao ruột thì chỉ định mở bụng thăm dò và lấy mẫu sinh thiết xét nghiệm là phưng pháp được áp dụng trong chẩn đoán nếu tất c các phưng pháp khác đều tỏ ra không có hiệu qu. Thực tế là chẩn đoán ngay trong mổ đã cao hn trước mổ, tới 72% các trường hợp so với 33,9% trước mổ do các tổn thương điển hình của lao ruột. Thái độ xử trí Về nguyên tắc, lao ruột chỉ có chỉ định phẫu thuật khi có biến chứng: tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hoá nặng hay trong trường hợp chưa chắc chắn chẩn đoán hoặc lao kết hợp ung thư. Các biến chứng hay gặp chủ yếu là tắc, do khối u hay do dính và viêm phúc mạc, trong đó biến chứng hay gặp là tắc ruột(6). Theo Barbier(17), tỷ lệ can thiệp ngoại khoa trong lao ruột là 66,7%, trong đó chủ yếu là tắc ruột. Chen W.S(8) thấy 83,3% bệnh nhân lao ruột phi can thiệp phẫu thuật, trong đó 66% trường hợp mổ cấp cứu là do tắc ruột. Kapoor(16) thấy biến chứng tắc, thủng gây viêm phúc mạc do lao ruột xẩy ra cả trước khi điều trị, trong quá trình điều trị và ngay cả khi khỏi do tiến triển thành xơ hoá. Nghiên cứu của chúng tôi thấy biến chứng chủ yếu là tắc ruột do dính, do khối u là 43,42%. Trường hợp khối u nhưng chưa tắc ruột là 26,32%, biểu đồ 2. Viêm phúc mạc là 25%. Điều này cũng phù hợp với kết quả xét nghiệm mô học cho thấy thể u xơ mỡ, nguyên nhân chính gây tắc ruột là 62,9%, thể loét gây thủng chiếm 40,3% (bảng 5). Tổn thương lao kết hợp ung thư gặp trong 3,2%, do vậy vấn đề phẫu thuật càng được đặt ra với những trường hợp không chắc chắn chẩn đoán(11,12). Trong nghiên cứu này mổ chẩn đoán chiếm 20%. Theo các tác gi nước ngoài, mổ chẩn đoán chiếm 17-20% các trường hợp và được chỉ định khi các phương pháp chẩn đoán đều không khẳng định hoặc có nghi ngờ tổn thương ác tính. Các phương pháp áp dụng trong phẫu thuật tuỳ thuộc vào tổn thương của lao. Với lao ruột khu trú Chen, Kapoor, Barbier chủ trưng cắt nối ngay nếu thể trạng bệnh nhân tốt. Trong cấp cứu nên làm mở thông ruột hay nối tắt. Nếu lao ruột ri rác thì chỉ nên cắt đoạn hẹp hoàn toàn hoặc ở đoạn ruột có nhiều thương tổn, đưa ra ngoài hoặc nối ngay tuỳ thể trạng bệnh nhân. Trong trường hợp biến chứng viêm phúc mạc nên đưa đoạn ruột ra ngoài là tốt nhất. Các phưng pháp phẫu thuật chủ yếu của chúng tôi được áp dụng trong bang 3 cho thấy mở thông chiếm 22,6% và cắt đoạn đưa ra ngoài 16,1%, áp dụng phẫn lớn trong mổ cấp cứu. Cắt đoạn nối ngay chiếm 24,2%, áp dụng chủ yếu trong mổ có chuẩn bị. Các biến chứng sau mổ có thể gặp là tắc ruột, bục miệng nối xong tỉ lệ không khác nhiều so với các trường hợp phẫu thuật đường tiêu hoá khác. Chen (8) không có trường hợp nào bục miệng nối mặc dù 58% cắt nối ngay thì đầu. Tử vong chung là 6,6%. Của Chen, Brant, Barbier(6,8,17) từ 11 đến 38%, chủ yếu do tình trạng suy kiệt. Như vậy trong chẩn đoán lao ruột có biến chứng, yếu tố không thể thiếu là khai thác tiền sử lao. Thăm khám lâm sàng phi tỉ mỉ, nhất là khi có dấu hiệu bệnh gợi ý ở vùng hố chậu phi cần. Các xét nghiệm hỗ trợ chính trong chẩn đoán là chụp X quang và nội soi đường tiêu hoá, kết hợp sinh thiết xét nghiệm tế bào. Việc nhận định được các thương tổn gii phẫu đặc hiệu cũng cho kết quả chẩn đoán cao trong mổ. Chỉ định mổ đặt ra khi có các biến chứng tắc ruột không đáp ứng điều trị nội khoa, thủng ruột, hay xuất huyết tiêu hoá nặng hay trong trường hợp nghi ngờ bệnh ác tính. Các phương pháp áp phẫu thuật áp dụng trong mổ tuỳ theo tổn thương lao khu khú, lao rải rác, tình trạng người bệnh. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 464 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Lao ruột là thể lao hiếm gặp, tử vong hãy còn cao do khó khăn trong chẩn đoán nên thường điều trị muộn. Bệnh thường xy ra ở nam giới trẻ, mức sống thấp, có tiền sử lao phổi. Các biến chứng hay gặp là tắc ruột, u bụng, viêm phúc mạc, trong đó chỉ định điều trị ngoại khoa trong hầu hết các trường hợp. Tổn thương chủ yếu ở góc hồi manh tràng. Nội soi và xét nghiệm mô học cho kết quả chẩn đoán chính xác cao. Khai thác tiền sử lao, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, kết hợp nghiên cứu kỹ các tổn thương trên phim X quang có chuẩn bị và nội soi sinh thiết sẽ giúp cho tỷ lệ chẩn đoán cao. Công trình làm tại bệnh viện Việt Đức giám đốc: GS.TS. Đỗ Kim Sơn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Nguyễn Đức Chính (2002). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức (1995-2002). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa Cấp II. 2- Bùi Đức Luận (1991). Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị lao ở nhiều c quan qua 44 bệnh nhân trong 14 năm 1981-1990. Nội san lao và bệnh phổi tập 19.17-23 3- Hoàng Long Phát và Trần Thị Dung (1991). Đặc điểm, tình hình lao ngoài phổi ở một số c sở y tế miền Bắc Việt Nam. Nội san lao và bệnh phổi tập 11.83-108 4- Hoàng Đức Trọng, Nguyễn Quốc Hoàn và cộng sự (1998). Tình hình lao ngoài phổi qua thu nhận điều trị tại Thái Nguyên trong 2 năm 1997-1998. Nội san lao và bệnh phổi tập 28. 61-64. 5- Arnold C;D. Moradpour et al.1998. Tuberculous colitis mimicking Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 93(11):2294-6. 6- Brant M.M (2002). Intestinal tuberculosis presenting as a bowel obstruction. The American Journal of Surgery 183290-291. 7- Bhargava D.K; Kushwaha et al (1992). Endoscopic diagnosis of segmental colonic tuberculosis. Gastrointest Endosc 38(5):517-4 8- Chen W.S., (1992).Trend of large bowel tuberculosis and relation with pumonary tuberculosis. Dis colon rectum, 189-192 9- Medina E, Orti E.et al(1990). Segmental tuberculosis of the colon diagnosed by colonoscopy. Endoscopy 22(4) ;188-90. 10- Puri A.S., Viji J.C et al(1996). Diagnosis and out come of isolated rectal tuberculosis. Dis colon rectum. 1126- 1129 11- Bennani A.; Ouazzani H. (1997). L’association cancer- tuberculose gastrique. Med.Chir.Dig.26-N0 7.323-324 12- Dautzenberg B. (1993). Les aspect hepato- gastroenterologiques de la tuberculose. Gastroenterol Clin Biol,17,623-625 13- Marshall J.B (1993). Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 88(7).989-99. 14. Han J.K et al (1996). Tuberulous colitis. Finding at double contrast barium enema exmination. Dis colon rectum. 1204-1209. 15. Hamdani A.N (1987). Peritoneal tuberculosis in adult. Study of 207 cases. Ann Gastro. Hepatol.23(3).115-22. 16- .Kapoor K; Sahma L.K. (1988). Abdominal tuberculosis. Br.J.Surg. Vol.75.2-3. 17- Barbier J.Ph. (1990). Tuberculose interstinale. Encyl. Med.Chir.Paris.Estomac-intestin,9096A10, 4.7.12.1-10. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 465