Bệnh bạch huyết cấp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 1992 đến năm 2002

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 BEÄNH BAÏCH HUYEÁT CAÁP BAÅM SINH ÔÛ TREÛ SÔ SINH TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 1 TÖØ NAÊM 1992 ÑEÁN NAÊM 2002 Huyønh Thò Duy Höông*, Ñaëng Thò Thuøy Höông ** TOÙM TAÉT Trong thôøi gian 10 naêm, chuùng toâi ñaõ thu thaäp ñöôïc 12 tröôøng hôïp baïch huyeát baåm sinh (BHBS), trong ñoù coù 9 nam, 8 tröôøng hôïp (67%) ôû ngoaïi thaønh. 9 tröôøng hôïp (75%) ñöôïc chaån ñoaùn BHBS trong 28 ngaøy ñaàu, tröôøng hôïp muoän nhaát laø 37 ngaøy tuoåi. 100% treû ñeàu sanh ñuû thaùng vaø coù caân naëng luùc sanh nheï so vôùi tuoåi thai. Khoâng ghi nhaän anh em hay nhöõng ngöôøi thaân khaùc trong gia ñình maéc beänh ung thö hay beänh baïch huyeát. Taát caû caùc baø meï ñeàu khoâng huùt thuoác hay tieáp xuùc vôùi tia xaï trong thai kyø. Coù 5 tröôøng hôïp cha cuûa beänh nhaân (42%) thöôøng xuyeân tieáp xuùc vôùi thuoác tröø saâu vaø 5 baø meï (42%) coù ngheà nghieäp tieáp xuùc vôùi thuoác tröø saâu vaø 1 baø meï(8%)tieáp xuùc vôùi thuoác nhuoäm toùc. Caùc trieäu chöùng laâm saøng thöôøng xuaát hieän trong 3 tuaàn ñaàu. Xuaát huyeát da laø trieäu chöùng ñaàu tieân thöôøng thaáy nhaát. Nhöõng daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp theo trình töï laø: gan laùch to (92%), xuaát huyeát da (75%), suy hoâ haáp vaø hoäi chöùng Down (50%). Noát cuïc döôùi da gaëp trong 25% tröôøng hôïp. 83% treû coù thieáu maùu huyeát saéc toá trong maùu < 12g/dl. 83% treû coù soá löôïng baïch caàu lôùn hôn 50 000/mm3, cao nhaát laø 940.000/mm3. 92% tröôøng hôïp coù soá löôïng tieåu caàu thaáp hôn 60.000/mm3. 75% tröôøng hôïp laø baïch huyeát caáp doøng tuûy baøo, 16% tröôøng hôïp laø baïch huyeát caáp doøng lympho vaø 8% tröôøng hôïp baïch huyeát caáp doøng ñôn tuûy baøo. 50% tröôøng hôïp töû vong trong 2 tuaàn ñaàu. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo ñöôïc tieán haønh thay maùu hoaëc xaï trò. Taát caû caùc treû treân ñeàu chöa ñöôïc hoùa trò ñaày ñuû theo moät phaùc ñoà nhaát ñònh. SUMMARY CONGENITAL LEUKEMIA OF THE NEWBORN AT PEDIATRIC HOSPITAL N 0 1 DURING 10 YEARS 1992-2002 Huynh Thi Duy Höông, Ñang Thi Thuy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 1 - 9 During 10 years (1992-2002) we have collected 12 cases of congenital leukemia of the newborn including 9 males and 3 females. Among them 8 cases were sub-urbal residence (66%) and 9 cases (75%)had positive diagnosis during the first 28 day of their life the latest diagnosis was made at 37th day of life. 100% of the newborns were in term and their birthweight were low for gestational age. We didn’t note theirs relatives in theirs families acquired leukemia or kinds of other cancer. 100% of their mothers didn’t smoke nor radiation exposed contact during their pregnancy. Among 12 cases mentioned above, 5 fathers (42%) had contacted with insecticide agent, 5 mothers (42%)had also contacted with insecticide agent, 1 mother (8%) had used hair- dying for longtime. Clinical signs and symptoms appeared in 3 first weeks. Hemorrhage was the first common symptom; the clinical signs were hepatomegaly spenomagaly (92%), dermic hemorrhage (75%) respiratory distress and Down syndrome (50%). Leukemia cutis presented in 25% cases. 83% cases were anemia with Hb 50.000/mm3, the highest was 940.000/mm3. Almost of cases (83%) were thrombocytopenic with platelet < 60.000/ mm3. 75% cases were AML, 16% were ALL and 8% was AMML. 50% cases dead in the first 2 week * Baùc só CK 2 Nhi, Thaïc só Y hoïc döï phoøng, Giaûng vieân chính Boä moân Nhi,TÑHYD TPHCM ** Baùc só Trôï Giaûng Boä moân Nhi, TÑHYD TPHCM Chuyeân ñeà Nhi 1 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc of life. None of them had received exchange transfusion or radiation. Most of them hadn’t received yet their full chemotherapy TOÅNG QUAN Y VAÊN Beänh baïch huyeát ôû treû em Beänh baïch huyeát (BBH) laø beänh lyù hieám gaëp ôû treû em, nhöng laø beänh lyù ung thö thöôøng gaëp nhaát ôû löùa tuoåi naøy, öôùc tính chieám khoaûng 33% beänh lyù aùc tính ôû treû em(1,23,26). Dòch teã ÔÛ Myõ, öôùc tính moãi naêm coù khoaûng 2 500 tröôøng hôïp beänh môùi(25). Tæ leä beänh môùi haèng naêm laø 42 treân 1 trieäu treû da traéng vaø 24 treân 1 trieäu treû da ñen(23). Phaân loaïi BBH ôû treû em coù theå phaân loaïi: caáp, maïn hay baåm sinh. Nguoàn goác cuûa vieäc phaân loaïi caáp, maïn laø ñeà caäp ñeán thôøi gian töông ñoái cuûa dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh tröôùc khi coù nhöõng thaønh coâng trong ñieàu trò. Tuy nhieân hieän nay nhöõng thuaät ngöõ naøy ñöôïc hieåu laø: - BBH caáp (BBHC) ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï traøn ngaäp vöôït troäi caùc teá baøo taïo maùu hay teá baøo lympho goác chöa tröôûng thaønh. - Baïch huyeát maïn ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï traûi roäng caùc thaønh phaàn cuûa tuûy xöông ñaõ tröôûng thaønh. - BBHC baåm sinh (BBHCBS) ñöôïc chaån ñoaùn trong voøng 4 tuaàn leã ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng(25). BBH cuõng ñöôïc phaân chia döïa vaøo hình thaùi hoïc, lieân quan ñeán teá baøo nguoàn, ñeán doøng teá baøo bò lieân quan chuû yeáu(11,25). Vieäc phaân loaïi naøy ñaõ phaân BBHC thaønh 2 doøng: lympho vaø khoâng lympho; vaø baïch huyeát maïn goàm 2 doøng: lympho vaø tuûy. Ñaëc ñieåm BBH ôû treû em Loaïi BBH thöôøng gaëp ôû treû em laø BBHC, trong ñoù thöôøng nhaát laø BBHC doøng lympho (ALL) chieám 75%, löùa tuoåi thöôøng gaëp nhaát laø 4 tuoåi. 20% tröôøng hôïp laø BBHC doøng tuûy (AML), tæ leä beänh caøng nhieàu khi treû tröôûng thaønh. Phaàn coøn laïi haàu nhö laø BBH maïn doøng tuûy. BBH maïn doøng lympho ôû treû em raát hieám gaëp(20,23). BBHBS (BBHBS) Ñònh nghóa BBHBS ñöôïc chaån ñoaùn töø sau sinh ñeán 4 tuaàn leã ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng(10,23,25,26). Beänh coøn ñöôïc goïi laø beänh BBHC ôû treû sô sinh (BBHCSS)(2,20). Dòch teã Beänh raát hieám gaëp, chieám tæ leä 4,7 treân 1 trieäu treû sinh soáng(23,26) chieám 0,5-1% treû bò BBH trong naêm ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng. BBHBS chieám tæ leä 13% trong beänh lyù aùc tính ôû sô sinh, ñöùng haøng thöù 3 sau Neuroblastome vaø Retinoblastome(10) Nguyeân nhaân Ngöôøi ta vaãn khoâng roõ nguyeân nhaân gaây BBHBS. Tuy nhieân beänh lyù baïch huyeát xuaát hieän trong giai ñoaïn naøy gôïi yù ñeán nhöõng baát thöôøng veà gen vaø khaû naêng tieáp xuùc vôùi thuoác hay caùc ñoäc chaát trong töû cung(24). Nhöõng saép xeáp laïi trong caùc nhieãm saéc ñaëc hieäu laø yeáu toá thöôøng gaëp trong BBHBS. Ví duï nhöõng saép xeáp laïi treân nhaùnh daøi ôû vò trí 23 thuoäc NST soá 11. Nhöõng thay ñoåi naøy vöøa ñöôïc xaùc ñònh vaø höùa heïn môû roäng theâm nhöõng hieåu bieát veà beänh lyù naøy(23,24). BBHBS thöôøng thaáy ôû nhöõng treû coù baát thöôøng NST nhö tam NSTå soá 21 (hoäi chöùng Down), tam NST soá 9, tam NSTå D vaø E, hoäi chöùng Turner’s, moät NST soá 7(25). Treû sô sinh bò hoäi chöùng Down coù nguy cô maéc BBHBS gaáp 10-14 laàn so vôùi treû sô sinh khaùc(14,27). Khoaûng 10%-45% treû bò BBHCBS bò hoäi chöùng Down(18). Bieåu hieän laâm saøng Bieåu hieän laâm saøng cuûa BBHCBS coù theå xuaát hieän ngay sau sinh vôùi gan laùch to, xuaát huyeát ngoaøi da daïng chaám hay maûng baàm hay nhöõng trieäu chöùng chæ xuaát hieän moät thôøi gian sau trong giai ñoaïn sô sinh. Cuõng coù nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaùt hieän beänh ôû tuaàn leã thöù 6, nhöng trong tieàn caên gôïi yù nhöõng baát thöôøng huyeát hoïc trong nhöõng tuaàn ñaàu cuoäc soáng(26). Thieáu maùu: da xanh nieâm nhaït, thöôøng ít gaëp ôû BBHCBS(18). Chuyeân ñeà Nhi 2 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Xuaát huyeát: thöôøng gaëp laø xuaát huyeát da, xuaát hieän döôùi daïng chaám hay maûng baàm. Cuõng coù theå gaëp xuaát huyeát roán. Gan laùch to: laø daáu hieäu haèng ñònh. Ñoâi khi daáu hieäu buïng to laïi laø yeáu toá gaây chuù yù ñaàu tieân. Buïng to moät phaàn laø do gan laùch to, phaàn khaùc do roái loaïn vaän ñoäng ôû ruoät coù theå daãn ñeán taéc ngheõn(14). Haïch ngoaïi vi to: laø daáu hieäu khoâng thöôøng gaëp(12). Noát cuïc da: laø do söï thaâm nhieãm caùc teá baøo ung thö, hieän dieän trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp BBHCBS (25-30%)(22,25). Ñaây coù theå laø daáu hieäu ñaàu tieân cuûa beänh. Caùc noát cuïc da coù nhieàu kích thöôùc khaùc nhau, chaéc, di ñoäng, maøu xanh, ñoû, xaùm, maøu maän phaân boá khaép nôi(22). Thaâm nhieãm ôû mieäng vaø nöôùu raêng: chæ gaëp trong 1% tröôøng hôïp(22). Nhöõng daáu hieäu khaùc ít gaëp hôn: Suy hoâ haáp: do phoåi bò thaâm nhieãm teá baøo ung thö hoaëc xeïp phoåi hoaëc boäi nhieãm vi truøng hoaëc xuaát huyeát phoåi do giaûm tieåu caàu(20,23,25). Toån thöông thaàn kinh trung öông do beänh baïch huyeát.Vaøng da, soát nheï, tieâu chaûy, khoâng taêng caân... Caùc baát thöôøng khaùc coù theå ñi keøm: baát thöôøng ôû tim (thoâng lieân thaát, thoâng lieân nhó, coøn oáng ñoäng maïch), baát thöôøng ôû xöông... Ñaëc ñieåm caän laâm saøng Hemoglobin: luùc ñaàu thöôøng bình thöôøng vaø giaûm sau ñoù Baïch caàu: Soá löôïng coù theå bình thöôøng hoaëc giaûm (ít gaëp), thöôøng soá löôïng baïch caàu taêng cao 150.000-250.000/mm3, ít khi >250.000/mm3. Coù tröôøng hôïp ghi nhaän soá löôïng baïch caàu cao tôùi 1.300.000/mm3. Soá löôïng baïch caàu thöôøng taêng daàn tröôùc khi cheát. Thaønh phaàn teá baøo non vaø teá baøo haït chöa tröôûng thaønh chieám öu theá. Theå Auer coù theå hieän dieän trong teá baøo non. Caùc theå keát tuï trong teá baøo goàm caùc lysosome ñöôïc coi nhö laø daáu ñaëc hieäu cho beänh BBHC doøng tuûy(23). Tieåu caàu: thöôøng giaûm < 100 000/mm3. Tuûy ñoà: giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh(25). Choïc huùt tuûy ôû maøo chaäu sau. Ñeå phaân loaïi chính xaùc maãu beänh phaåm phaûi ñaày ñuû goàm choïc huùt vaø sinh thieát tuûy. Tuûy ñoà theå hieän tình traïng thaâm nhaäp ñaùng keå soá löôïng teá baøo non hoaëc ña daïng trong vaøi tröôøng hôïp BBHC doøng haït khoâng tuyeán öùc(20). Hai phaàn ba tröôøng hôïp keát quaû tuûy ñoà laø BBHC doøng tuûy. Neáu nhö BBHC doøng lympho laø beänh lyù thöôøng gaëp nhaát ôû treû em thì BBHC doøng tuûy chieám phaàn noåi baät trong BBHCBS(4), gaáp 9 laàn. Tuy nhieân ôû treû bò hoäi chöùng Down keøm BBHBS, BBHC doøng tuûy chieám 58% vaø BBHC doøng lympho chieám 42%(25) Mieãn dòch kieåu hình: ñöôïc xaùc ñònh bôûi caùc baûng chöùa khaùng theå ñôn doøng taùc ñoäng ñeán caùc khaùng nguyeân khaùc nhau vaø ñöôïc phaùt hieän bôûi huyønh quang raát coù ích trong vieäc phaân bieät baïch huyeát doøng lympho hoaëc khoâng lympho cuõng nhö vieäc phaân nhoùm nhoû(10). NST ñoà: vieäc phaùt hieän nhöõng baát thöôøng NST trong caùc teá baøo ung thö ñaõ ñaït ñöôïc nhöõng böôùc tieán quan troïng trong vieäc phaân nhoùm cuõng nhö tieân löôïng beänh..Chuyeån ñoaïn hoaëc ñöùt maát NST ñöôïc tìm thaáy vaø laø yeáu toá tieân löôïng xaáu cho beänh. Thöôøng gaëp nhaát laø chuyeån ñoaïn treân nhaùnh daøi NST soá 11 (t(q;11)). Trong nghieân cöùu cuûa Heerrema vaø coäng söï, söï chuyeån ñoåi naøy gaëp trong 48% nhöõng tröôøng hôïp treû beänh nhoû hôn 6 thaùng(6). Sau 1 tuoåi thay ñoåi t(q,11) ít gaëp hôn: döôùi 10%(21). Hieän töôïng chuyeån ñoaïn ôû vò trí 23 nhaùnh daøi NST soá 11 (t(11, q23,)) cuõng thöôøng gaëp ôû treû sô sinh(10,13) vaø laø yeáu toá tieân löôïng xaáu ñoái vôùi treû sô sinh bò BBHC doøng lympho(4,5,6). Chaån ñoaùn phaân bieät Ñaùp öùng cuûa tuûy xöông vôùi nhieãm truøng sô sinh, thieáu Oxy, hoaëc taùn huyeát döõ doäi thöôøng raát maïnh meõ vaø gaàn gioáng nhö beänh baïch huyeát. Nhöõng teá baøo hoàng caàu non, teá baøo tuûy non coù theå hieän dieän trong maùu. Phaûn öùng hoàng caàu baïch caàu non coù theå gaây nhaàm laãn vôùi BBHBS(25). Beänh lyù nhieãm truøng: Nhieãm truøng huyeát sô sinh do TORCH coù theå coù bieåu hieän töông töï nhö BBHCBS. Chaån ñoaùn phaân bieät caên cöù vaøo caùc yeáu toá beänh söû, laâm saøng vaø caùc xeùt nghieäm caän laâm Chuyeân ñeà Nhi 3 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc saøng. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy tuûy ñoà bình thöôøng. Beänh giaûm tieåu caàu khoâng coù maãu tieåu caàu baåm sinh: ñaõ coù caùc baùo caùo nhöõng tröôøng hôïp treû maéc beänh naøy coù tieåu caàu giaûm keøm phaûn öùng giaû ung thö. Yeáu toá chuû choát giuùp chaån ñoaùn ñuùng laø daáu hieäu khoâng coù xöông quay(10) Neurobastoma: treû sô sinh bò Neuroblastoma thöôøng coù gan to, coù theå coù caùc noát u khoâng maøu ôû döôùi da, khoâng coù caùc teá baøo non ôû maùu ngoaïi vi, tuûy ñoà coù caùc beá baøo neuroblast coù theå gaây nhaàm laãn vôùi teá baøo ung thö. Tröôøng hôïp caùc teá baøo naøy traøn ngaäp tuûy xöông, nhöõng yeáu toá laâm saøng: toån thöông ban ñaàu, khoái u vuøng buïng, cuõng nhö taêng baøi tieát Catecholamin giuùp chaån ñoaùn Neuroblastoma(10). Beänh taêng sinh tuûy thoaùng qua (transient myeloproferative disease): ñöôïc moâ taû gioáng nhö BBHC thoaùng qua hoaëc vieäc ñieàu hoøa saûn sinh baïch caàu haït khoâng hieäu quaû, thöôøng gaëp ôû treû bò hoäi chöùng Down. Hoäi chöùng naøy coù theå xuaát hieän ngay sau khi sanh hoaëc vaøi tuaàn sau ñoù, soá löôïng baïch caàu raát cao, maùu ngoaïi bieân coù theå coù ñeán 95% teá baøo tuûy non (myeloblast). Tuûy xöông bình thöôøng vaø di truyeàn teá baøo bình thöôøng(14). Tuy nhieân, coù khi tuûy xöông coù tình traïng taêng saûn hoàng caàu vaø tuûy baøo khoâng keøm taêng teá baøo non hoaëc tuûy chöùa 10-60% tuûy baøo non keøm giaûm caùc teá baøo goác taïo maùu khaùc. Hoäi chöùng naøy veà laâm saøng vaø huyeát hoïc khoù coù theå phaân bieät vôùi beänh BBHC doøng tuûy. Beänh hoài phuïc veà laâm saøng vaø huyeát hoïc sau vaøi tuaàn ñeán vaøi thaùng maø khoâng caàn ñieàu trò ñaëc hieäu choáng ung thö. Nguyeân nhaân chuû yeáu gaây töû vong laø nhieãm truøng vaø tim baåm sinh. 25% treû sô sinh bò hoäi chöùng Down vaø taêng sinh tuûy thoaùng qua seõ bò beänh BBHC nguyeân ñaïi baøo (acute megakaryocytic leukemia) trong voøng 4 naêm ñaàu(14). Phaân loaïi BBHCBS Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp BBHCBS laø BBHC doøng tuûy. Tæ leä giöõa BBHC doøng tuûy vaø BBHC doøng lympho laø 4/1, trong khi ôû treû em döôùi 10 tuoåi thì ngöôïc laïi tæ leä laø ¼(5,23,26,27). Ngaøy nay vieäc phaân loaïi caên cöù treân cô sôû teá baøo goác. Xaùc ñònh doøng teá baøo coù theå ñöôïc thöïc hieän chæ döïa treân hình thaùi hoïc, nhö trong phaân loaïi FAB (French-American- British). Khoaûng 30% BBHC khoâng theå phaân loaïi neáu chæ döïa vaøo hình thaùi hoïc. Ñeå ñaùnh giaù chính xaùc hôn doøng teá baøo vaø söï tröôûng thaønh ñoøi hoøi caàn coù theâm nhöõng xeùt nghieäm khaùc: hoùa teá baøo, mieãn dòch kieåu hình, di truyeàn teá baøo, xeùt nghieäm sieâu caáu truùc hoaëc di truyeàn phaân töû Khi phoái hôïp, söï nhaát quaùn trong chaån ñoaùn taêng leân töø 70% ñeán treân 95%(11). Heä thoáng phaân loaïi FAB, ñöôïc thieát laäp naêm 1976, vaø hieäu chænh naêm 1985. Theo phaân loaïi naøy, BBHC doøng lympho goàm 3 nhoùm nhoû L1,L2,L3 vaø BBHC doøng tuûy goàm 7 nhoùm nhoû: M1 ñeán M7. Moät phaân loaïi theâm vaøo nöõa cuûa FAB ñöôïc ñöa ra taïm thôøi trong thôøi gian gaàn ñaây laø M0 ñeå moâ taû daïng baïch caàu caáp maø tröôùc ñaây khoâng theå phaân bieät ñöôïc. Tuy nhieân M0 vaãn chöa ñöôïc coâng nhaän nhö moät phaân loaïi chính thöùc cuûa FAB(27). BBHCBS coù theå theå hieän döôùi daïng BBHC doøng ñôn tuûy ñôn baøo: M4 (myelomonocytic), doøng nguyeân ñôn baøo: M5 (monocytic), doøng nguyeân ñaïi baøo: M7 (megakaryocytic). BBHC doøng ñôn baøo vaø kieåu hình hoaùn ñoåi treân nhaùnh daøi NST soá 11 (t(q,11)) laø nhöõng thay ñoåi thöôøng gaëp trong BBHCBS(4,14,27). Dieãn tieán vaø bieán chöùng BBHCBS coù dieãn tieán xaáu, duø coù ñieàu trò beänh vaãn daãn ñeán töû vong trong vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn do xuaát huyeát hoaëc nhieãm truøng. Tuy nhieân cuõng coù nhöõng tröôøng hôïp hoài phuïc hoaøn toaøn ñöôïc baùo caùo treân nhöõng treû coù NST bình thöôøng hoaëc baát thöôøng(20). Söï hoài phuïc naøy coù theå xaûy ra töï nhieân hoaëc sau hoùa trò(18). Hoài phuïc töï nhieân cuûa BBHCBS thöôøng gaëp ôû treû Down vaø hieám gaëp hôn ôû treû bình thöôøng(10). Söï hoài phuïc töï nhieân xaûy ra chuû yeáu trong nhoùm nguyeân ñôn baøo. BBHCBS thöôøng cheát trong beänh caûnh nhieãm truøng, xuaát huyeát hay taéc ngheõn maïch maùu do soá löôïng baïch caàu taêng cao. Soá löôïng baïch caàu taêng cao > 100 000/mm3 gaây ra taéc maïch maùu vaø daãn ñeán xuaát huyeát naõo, suy hoâ haáp. Chuyeân ñeà Nhi 4 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nhöõng vaán ñeà ly giaûi khoái u seõ laøm taêng kali maùu, taêng phospho, giaûm canxi, taêng uric maùu vaø suy thaän. Thay maùu laø phöông thöùc ñôn giaûn nhaát giuùp kieåm soaùt tình hình, giaûm töø töø soá löôïng baïch caàu cuõng nhö giaûm vaán ñeà ly giaûi moâ u. BBHC doøng tuûy phaân nhoùm ñôn baøo (monocytic M5b) thöôøng phoùng thích caùc yeáu toá tieàn ñoâng maùu vaø gaây beänh lyù ñoâng maùu do tieâu thuï. Ñieàu trò vaø tieân löôïng beänh Ñieàu trò BBHC doøng khoâng lympho ôû treû nhoû hôn 1 tuoåi vôùi hoùa trò lieäu tích cöïc ngaøy nay ñaõ ñaït ñöôïc nhöõng thaønh coâng. Tuy nhöõng kinh nghieäm ôû treû sô sinh coøn haïn cheá. Duø thay maùu coù theå caûi thieän laâm saøng baèng caùch giaûm nhanh choùng soá löôïng baïch caàu taêng quaù cao, nhöng chæ coù giaù trò taïm thôøi. Hoaù trò lieäu coù theå ñöôïc ñieàu trò nhö treû lôùn nhöng caàn chuù yù ñeán lieàu löôïng thuoác nhaèm ngaên chaën ñoäc tính cuûa thuoác do chöùc naêng thaän cuõng nhö baøi tieát maät ôû treû sô sinh coøn thaáp. Lieàu löôïng thuoác caàn tính toaùn döïa treân caân naëng hôn laø treân dieän tích beà maët. Nhöõng thuoác sau ñaây caàn ñieàu chænh lieàu: Vincristine, Anthracycline, Cyclophosphomide, Prednisone, 6 Mecaptopurine, Methotrexate(10). Vieäc phoái hôïp Aracytine vaø Anthracycline khoâng ñöôïc khuyeân duøng vì ñoäc tính ôû tim cuûa thuoác. Ngöôøi ta thích phoái hôïp Acrcycline vaø Etoposide hôn(2). BBHCBS doøng lympho, keát quaû ñieàu trò xaáu hôn chæ 15% treû sô sinh beänh coù hoài phuïc keùo daøi trong vaøi thaùng(10). Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt Moâ taû caùc ñaëc ñieåm dòch teã laâm saøng, caän laâm saøng, dieãn tieán vaø ñieàu trò ôû nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh taïi BV NÑ I trong 10 naêm töø naêm 1992 ñeán naêm 2001. Muïc tieâu chuyeân bieät 1.Tyû leä caùc ñaëc ñieåm dòch teã ôû nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh 2. Tyû leä caùc ñaëc ñieåm laâm saøng ôû nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh 3. Tyû leä caùc ñaëc ñieåm caän laâm saøng ôû nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh 4. Tyû leä dieãn tieán khaû quan cuûa nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh 5. Tyû leä xöû duïng thuoác ñieàu trò theo ñuùng phaùc ñoà ôû nhöõng tröôøng hôïp BBHCBS ôû treû sô sinh PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu Tieàn cöùu, moâ taû haøng loaït caùc tröôøng hôïp. Caùch choïn maãu Taát caû nhöõng beänh nhi nhaäp vieän Nhi ñoàng I töø naêm 1992 ñeán naêm 2001 ñöôïc chaån ñoaùn BBHCBS qua xeùt nghieäm tuûy ñoà, coù trieäu chöùng xuaát hieän trong 4 tuaàn ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng vaø ñöôïc söï ñoàng yù cuûa gia ñình beänh nhi ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu. Phöông phaùp thu thaäp soá lieäu Taát caû nhöõng beänh nhaân trong maãu nghieân cöùu ñöôïc thu thaäp caùc thoâng tin caàn thieát theo “Baûng thu thaäp soá lieäu” thoáng nhaát. Caùc soá lieäu ñöoïc thoáng keâ vaø tính toaùn theo taàn suaát vaø tæ leä phaàn traêm. KEÁT QUAÛ & BAØN LUAÄN Yeáu toá dòch teã Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi trong 10 naêm qua töø naêm 1992 ñeán naêm 2001 coù taát caû 12 tröôøng hôïp BBHBS coù trieäu chöùng xuaát hieän trong giai ñoaïn sô sinh. Trong ñoù coù 9 nam, chieám 75% caùc tröôøng hôïp. Trong nghieân cöùu cuûa I. Cumin coù 3 treû nam trong soá 7 tröôøng hôïp BBHBS ñöôïc theo doõi trong voøng 4 naêm. Y vaên khoâng ghi nhaän gì veà söï khaùc bieät giôùi tính trong BBHBS (2,26,27). Trong 12 tröôøng hôïp BBHbaåm sinh naøy, 9 tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn BBHBS chieám 75% trong voøng 4 tuaàn leã ñaàu, 3 tröôøng hôïp khaùc duø coù caùc trieäu chöùng laâm saøng xuaát hieän trong voøng 4 tuaàn ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng, nhöng nhöõng daáu hieän naøy khoâng ñöôïc chuù troïng ñeán neân treû thöôøng ñöôïc ñöa ñeán beänh vieän 1 khoaûng thôøi gian sau vì vaäy Chuyeân ñeà Nhi 5 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc thôøi ñieåm chaån ñoaùn beänh sau 28 ngaøy, tröôøng hôïp muoän nhaát laø 37 ngaøy tuoåi. 92% caùc treû ñeàu sanh ñuû thaùng, tröø 1 tröôøng hôïp sanh giaø thaùng vaø 100% tröôøng hôïp ñeàu coù caân naêng luùc sanh phuø hôïp vôùi tuoåi thai. Trong nghieân cöùu cuûa I. Cumin, caùc beänh nhaân ñeàu sanh ñuû thaùng vaø thôøi ñieåm chaån ñoaùn beänh laø töø ngay sau khi sanh ñeán khi treû ñöôïc 75 ngaøy tuoåi. 100% caùc tröôøng hôïp ñeåu khoâng ghi nhaän anh em hay nhöõng ngöôøi thaân khaùc trong gia ñình maéc beänh ung thö hay beänh baïch huyeát, töông töï nhö trong nghieân cöùu cuûa I.Cumin. 100% tuoåi cha meï cuûa nhöõng beänh nhaân naøy naèm trong ñoä tuoåi sinh ñeû töø 18 ñeán 45. 92% caùc baø meï ñeàu khoâng khaùm tieàn saûn ñaày ñuû neân khoâng ghi nhaän ñöôïc moät caùch chính xaùc, ñaày ñuû caùc yeáu toá nguy cô coù theå coù trong thai kyø, cuõng nhö phaùt hieän nhöõng baát thöôøng trong thai kyø. Chæ coù 1 tröôøng hôïp (8%) coù theo doõi tieàn saûn ñaày ñuû vaø khoâng coù vaán ñeà baát thöôøng naøo ñöôïc ghi nhaän treân saûn phuï cuõng nhö baøo thai. 100% baø meï khoâng huùt thuoác, khoâng tieáp xuùc vôùi tia xaï trong thai kyø. Coù 5 tröôøng hôïp (42%) cha cuûa beänh nhaân coù tieàn caên thöôøng xuyeân tieáp xuùc vôùi hoùa chaát, vaø taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu tieáp xuùc vôùi thuoác tröø saâu maø chuùng toâi khoâng theå ghi nhaän ñöôïc chính xaùc teân hoùa chaát. Saùu baø me (50%)ï coù ngheà nghieäp tieáp xuùc vôùi hoùa chaát, trong ñoù 5 tröôøng hôïp (42%) laø tieáp xuùc thuoác tröø saâu vaø 1 tröôøng hôïp (8%) laø thuoác nhuoäm toùc vaø uoán toùc. Vieäc tieáp xuùc vôùi hoùa chaát xaûy ra tröôùc vaø trong quaù trình mang thai. Chuùng toâi khoâng ghi nhaän ñöôïc khoaûng thôøi gian baø meï tieáp xuùc vôùi hoùa chaát tröôùc khi mang thai. Theo y vaên, tieáp xuùc vôùi thuoác tröø saâu coù theå laø moät trong caùc yeáu toá nguy cô gaây beänh BBH ôû treû em. Trong nghieân cöùu moâ taû naøy chuùng toâi khoâng ñaùnh giaù ñöôïc moái lieân quan cuõng nhö yeáu toá nguy cô cuûa vieäc tieáp xuùc hoùa chaát vôùi beänh BBHBS. Vì Vieät nam laø nöôùc noâng nghieäp, phaàn lôùn ngöôøi daân soáng baèng ngheà noâng neân thöôøng tieáp xuùc vôùi hoùa chaát, thuoác tröø saâu. Hôn nöõa trong nghieân cöùu chuùng toâi thaønh phaàn ngoaïi thaønh chieám 75% tröôøng hôïp, ngheà nghieäp chuû yeáu laø noâng daân hay ngöôøi buoân baùn thuoác tröø saâu. Vaán ñeá laø coù phaûi vì theá maø tæ leä BHBS taêng leân ôû nhoùm daân cö naøy khoâng, coù leõ caàn coù theâm nghieân cöùu khaùc ñeå xaùc ñònh yeáu toá nguy cô. Ñaëc ñieåm laâm saøng Caùc trieäu chöùng laâm saøng xuaát hieän raûi raùc trong suoát 4 tuaàn ñaàu cuoäc soáng. 83% caùc tröôøng hôïp coù trieäu chöùng töø tuaàn leã thöù 2 cuûa cuoäc soáng. 25% coù trieäu chöùng xuaát hieän töø ngay sau khi sanh. Trieäu chöùng baát thöôøng ñaàu tieân maØ ngöôøi nhaø nhaän thaáy laø xuaát huyeát da (100%), y vaên cuõng ghi nhaän nhö vaäy (26,27). Ngoaøi ra coøn thaáy caùc trieäu chöùng cuõng thöôøng thaáy khaùc nhö buïng to (17%%), hoaëc soát (17%). 75% treû ñöôïc ñöa ñeán beänh vieän khi coù nhöõng daáu hieäu naëng, nguy hieåm ñeán tính maïng hay khi caùc trieäu chöùng khoâng caûi thieän Suy hoâ haáp laø nguyeân nhaân haøng ñaàu (50%) khieán treû ñöôïc ñöa ñeán beänh vieän, ngoaøi ra coøn coù nhöõng lyù do khaùc nhö nhö gan laùch to, buïng to daàn, chaûy maùu roán hay treû nhaäp vieän vì beänh vieän tuyeán truôùc nghi ngôø treû beänh baïch huyeát (8%). Treân laâm saøng, gan laùch to laø daáu hieäu thöôøng gaëp nhaát (92%), nhöõng tröôøng hôïp naøy coù gan to ngang hoaëc quaù roán vaø laùch to töø ñoä 2 trôû leân. Ñoái vôùi treû beänh BBHdöôùi 1 tuoåi, ñaây laø daáu hieäu thöôøng gaëp chieám 89,6% trong khi ôû treû treân 1 tuoåi tæ leä laø 56,6%(2). Naêm trong soá 7 beänh nhaân ôû nghieân cöùu cuûa I.Cumin coù daáu hieäu gan to vöôït quaù roán(2). Daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp thöù hai laø xuaát huyeát da (75%), thöôøng thaáy ôû daïng chaám nhieàu hôn daïng maûng baàm. Thieáu maùu (33%), vaø laø thieáu maùu naëng vôùi bieåu hieän laâm saøng da xanh nieâm nhaït, töông öùng vôùi noàng ñoä huyeát saéc toá < 8g/dl. Noát cuïc döôùi da (25%), theå hieän döôùi daïng caùc saån, giôùi haïn khoâng roõ, maøu ñoû hoàng, raûi raùc vuøng buïng hoaëc ôû thaân mình. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn trong voøng 1 tuaàn leã ñaàu tieân sau sanh, chuùng toâi khoâng ghi nhaän thaáy daáu hieäu naøy. Theo caùc taùc giaû, noát cuïc döôùi da laø bieåu hieän Chuyeân ñeà Nhi 6 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ñaëc bieät trong BBHBS, noù hieän dieän 18,8% - 25% thaäm chí ñeán 50% ôû nhöõng treû ñöôïc chaån ñoaùn ngay sau khi sanh. Ngöôïc laïi ôû treû treân 1 tuoåi ta chæ gaëp 1% treû coù bieåu hieän naøy(2). Trong nghieân cöùu I.Cumin, noát cuïc döôùi da gaëp ôû 3 trong soá 7 treû. Phì ñaïi nöôùu raêng laø bieåu hieän laâm saøng hieám gaëp ôû treû BBHBS, chieám khoaûng 1 %. Chuùng toâi ghi nhaän coù 8% coù bieåu hieän treân Moät tröôøng hôïp coù keøm u naõo phaùt hieän qua sieâu aâm naõo xuyeân thoùp (8%). Nhöõng bieäu hieän laâm saøng khaùc ít gaëp hôn nhö xuaát huyeát tieâu hoùa, chaûy maùu roán, vaøng da, giaûm caân (8-16%). Moät bieåu hieän laâm saøng khaùc cuõng khaù noåi baät laø suy hoâ haáp. 59% coù bieåu hieän suy hoâ haáp treân laâm saøng: thôû nhanh, co keùo cô hoâ haáp phuï. Nhöõng treû naøy ñeåu bò vieâm phoåi. Beänh tim baåm sinh phoái hôïp 33%. Hoäi chöùng Down chieám 50% caùc tröôøng hôïp trong nghieân cöùu naøy. Theo De Carvalho, hoäi chöùng Down chieám 10%-45% ôû treû bò BBHBS(18). Ñaëc ñieåm caän laâm saøng Treân xeùt nghieäm maùu ngoaïi vi, 83% tröôøng hôïp coù thieáu maùu huyeát saéc toá trong maùu < 12g/dl. Coù 33% tröôøng hôïp coù noàng ñoä huyeát saéc toá <8 g/dl vaø töông öùng treân laâm saøng treû coù daáu hieäu da xanh nieâm nhaït. 83% tröôøng hôïp coù soá löôïng baïch caàu lôùn hôn 50 000/mm3, trong ñoù coù 42% coù soá löôïng baïch caàu lôùn hôn 100 000/mm3, cao nhaát laø 940.000/mm3. Hieän töôïng baïch caàu taêng raát cao trong maùu (>100.000/mm3) thöôøng gaëp ôû treû sô sinh hôn laø treû treân 1 tuoåi, tæ leä töông öùng laàn löôït laø 39,6% vaø 13,5%. I. Cumin ghi nhaän coù 4/7 tröôøng hôïp beänh nhaân coù soá löôïng baïch caàu taêng raát cao. Löôïng baïch caàu non (Leucoblast) hieän dieän trong maùu ngoaïi bieân > 50% gaëp trong 58% tröôøng hôïp vaø 16% tröøông hôïp coù soá löôïng baïch caàu non laø < 20%. 92% tröôøng hôïp coù soá löôïng tieåu caàu thaáp < 60 000mm3, 8% tröôøng hôïp coù soá löôïng tieåu caàu >130 000/mm3. Giaûm soá löôïng tieåu caàu thöôøng ôû möùc ñoä naêng <= 20 000/mm3, gaëp trong 75% tröôøng hôïp. Tuy nhieân khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo coù xuaát huyeát huyeát naõo treân sieâu aâm naõo xuyeân thoùp. Keát quaû tuûy ñoà cho thaáy 75% treû bò BBHC doøng tuûy baøo, 16% BBHC doøng lympho vaø 8% BBHC doøng ñôn tuûy baøo. Trong ñoù 16% tröôøng hôïp BBHC doøng lympho gaëp ôû treû khoâng bò hoäi chöùng Down. 100% treû bò hoäi chöùng Down ñeàu coù keát quaû tuûy ñoà laø BBHC doøng tuûy. Trong khi ñoù y vaên ghi nhaän treû bò khoâng bò hoäi chöùng Down thì BBHBSthöôøng laø doøng tuûy (75%) vaø ôû treû bò hoäi chöùng Down 58% laø BBHC doøng tuûy. Trong nghieân cöùu cuûa I. Cumin, taát caû 7 tröôøng hôïp ñeàu khoâng bò hoäi chöùng Down, trong ñoù 3 tröôøng hôïp laø BBHC doøng lympho. Coù theå do soá löôïng nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coøn ít neân khoâng thích hôïp ñeå so saùnh tæ leä beänh. Chuùng toâi coù thöïc hieän laøm nhieãm saéc theå ñoà cho 3 tröôøng hôïp (25%), trong ñoù 2 tröôøng hôïp chæ ghi nhaän hieän dieän 3 nhieãm saéc theå 21 vaø 1 tröôøng hôïp phaùt hieän nhieãm saéc theå Philadelphia cuõng nhö nhöõng hoaùn ñoåi t(9,22)(q34,q11)(5,13). Ñieàu trò 100%û caùc treû treân ñeàu chöa ñöôïc ñieàu trò ñaëc hieäu, toaøn dieän, ñaày ñuû BBHBStheo moät phaùc ñoà nhaát ñònh. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo ñöôïc tieán haønh thay maùu hoaëc xaï trò. Chuû yeáu treû ñöôïc ñieàu trò trieäu chöùng choáng nhieãm truøng vôùi khaùng sinh (75% tröôøng hôïp). 16% tröôøng hôïp khaùc ñöôïc phoái trò vôùi caùc thuoác Vicristine, Prednisone, Phosphamide, Allopurine nhöng chöa ñuû thôøi gian ñieàu trò thì treû töû vong hoaëc treû ñöôïc chuyeån sang beänh vieän chuyeân khoa huyeât hoïc roài sau ñoù cuõng maát daáu. Ngaøy nay vieäc ñieàu trò beänh BBHBS coù nhieàu böôùc tieán boä, tuy tieân löôïng beänh coøn raát xaáu. Nhöng khoâng vì theá maø chuùng ta boû ngoõ trong ñieàu trò beänh, vaø ñaây cuõng laø moät nguyeân nhaân daãn ñeán tieân löôïng khoâng toát ôû BBHBS. Dieãn tieán Baûn thaân BBHBSñaõ coù tieân löôïng thaät xaáu, khaû naêng soáng coøn raát thaáp. Ngaøy nay vôùi nhöõng tieán boä trong ñieàu trò, caùc taùc giaû cuõng chöa thaáy khaû quan Chuyeân ñeà Nhi 7 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc trong tieán trieån cuûa beänh. Söï hoài phuïc cuûa beänh xaûy ra trong vaøi thaùng, tuy beân caïnh ñoù ngöôøi ta ghi nhaän nhöõng tröôøng hôïp hoài phuïc hoaøn toaøn maø khoâng qua ñieàu trò. Vôùi nhöõng haïn cheá ñaùng keå cuûa chuùng toâi trong ñieàu trò beänh BBHBStieân löôïng cuûa caùc beänh nhaân naøy khoâng coù gì khaû quan. Trong 12 tröôøng hôïp treân, 6 tröôøng hôïp töû vong (50%)vaø 6 tröôøng hôïp (50%) beänh nhaân xin chuyeån sang beänh vieän chuyeân huyeát hoïc vaø maát daáu. Trong 6 tröôøng hôïp töû vong thì coù ñeán 66% töû vong ôû 2 tuaàn ñaàu tieân. Nguyeân nhaân töû vong laø suy hoâ haáp (50%) vaø nhieãm truøng (50%). Trong naêm tröôøng hôïp beänh nhaân coù soá löôïng baïch caàu > 100 000/mm3, 80% bò töû vong trong beänh vieän vaø 20% xin veà vaø khoâng theo doõi tieáp ñöôïc. Trong nghieân cöùu cuûa I.Cumin, vôùi ñieàu trò hoùa trò lieäu tích cöïc, 5/7 tröôøng hôïp ñaït ñöôïc hoài phuïc hoaøn toaøn vaø 2 tröôøng hôïp duy trì tình traïng hoài phuïc trong 4 -5 naêm (20) KEÁT LUAÄN BBHBS laø beänh ít gaëp ôû treû sô sinh. Caùc trieäu chöùng laâm saøng coù theå xuaát hieän raát sôùm ngay sau khi sanh. Xuaát huyeát da vaø gan laùch to laø daáu hieäu laâm saøng thöôøng ñöôïc ghi nhaän. Thieáu maùu naëng phaùt hieän treân laâm saøng khoâng laø daáu hieäu noåi baät, ngöôïc laïi suy hoâ haáp raát thöôøng gaëp. Soá löôïng baïch caàu ôû maùu ngoaïi vi taêng cao > 50 000/mm3 vôùi hieän dieän caùc baïch caàu non.Soá löôïng tieåu caàu thöôøng thaáp <100 000/mm3. Thöôøng gaëp nhaát laø BBHC doøng tuûy. Chaån ñoaùn chöa phaùt trieån saâu vaøo caùc phaân nhoùm do coù nhöõng haïn cheá veà kyõ thuaät, phöông tieän chaån ñoaùn. Ñieàu trò BBHBS chuû yeáu laø ñieàu trò trieäu chöùng, bieán chöùng nhieãm truøng vaø suy hoâ haáp cuûa beänh. Tieän löôïng beänh coøn raát xaáu. Chuùng toâi chöa xaùc ñònh ñöôïc moái lieân quan vaø yeáu toá nguy cô cuûa vieäc tieáp xuùc hoùa chaát, thuoác tröø saâu vaø BBHBS, hy voïng seõ coù nhieàu nghieân cöùu hôn nöõa veà lónh vöïc naøy. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Bertil E. Glader & Theodore Zwerdling. 1991, Myeloproliferative disorders in the newborn, Shaffer & Avery’s. Diseases of the Newborn, 6 th edition, 795- 796, W.B. Saunders, Philadelphia. 2 Cumin I, 1995, Leuceùmie aigues neonatales: aø propose de sept observations. Arch Pediatr. 1060-1066. 3 Dasgupta M.K., 2001, Congenital leukemia cutis. Indian Pediatr.1315. 4 Denis R. Miller. 1995, Congenital leukemia in Blood diseases of infancy and childhood.730-731. Mosby, St. Louis 5 Domer PH. Chen CS & al, 1992, Cloning of the acute lymphoblastic leukemia associated t(4;11)(q21;q23) fusion transcript. Blood. 245a. 6 Felex CA. 1991, Characterization of acute lymphoblastic leukemiia of childhood by immunoglobin and T-cell receptor gene patterns. Leukemia.10015- 10025. 7 Fong CT. Brodeur GM. 1987, Down’s syndrome and leukemia: epidemiology. genetics. cytogenetics and mechanisms of leukemogenesis. Cancer. Genet. Cytogenet. Sep. 28(1). Medline. 8 Huyønh Thò Duy Höông. 2002, Baïch huyeát caáp trong giai ñoaïn sô sinh. Giaùo trình sau ñaïi hoïc. 9 Isaacs HJr. 1987, Congenital and neonatal malignant tumors. A 28-year experience at Children’s Hospital of Los Angeles. Am.J. Pediatr. Hematol. Oncol. Summer. 9(2). 10 Katherine K. Matthay. 1987, Congenital malignant disorders. 1029-32. 11 Kinney MC and Lukens JN. 1999, Classification and differentiation of the acute leukemia in Wintrobe’s Clinical Hematology.Volume2. 2209 - 2221. 12 Liang DC. 1994 Transient proliferative disorder and acute myeloid leukemia: Study six neonatal cases with long-term follow-up. Leukemia. Feb. 345. 13 Döông Thò Thanh Loan. ÖÙng duïng caùc kyõ thuaät di truyeàn teá baøo trong chaån ñoaùn beänh baïch caàu ôû treû em. Giaùo trình ñaøo taïo lieân tuïc sau ñaïi hoïc. 1998. 14 Marshall A. Lichtman. 1995, Acute myelogenous leukemia in Hematology. 277. 15 Maxwell M Wintrobe. 1990, Leucemies aigues myeloides. Heùmatologie Clinique.. 1761. 16 Mc Coy JP. Jr. 1995, Immunophenotyping of congenital leukemia. Cytometry. Jun. 22 (2). 17 Mora J. 2000, Spontaneous remission of congenital acute nonlymphoblastic leukemia with normal karyotype in twins. Medical and Pediatr Oncol. July. 110-113. 18 Nathan and Oski, 1995, Epidemiology of cancer in childhood in Hematology of infancy and childhood.. 19 Nijhawan A. 2001, Vesiculopustular eruptions in Down syndrome neonates with myeloprolifaratives disorders. Arch Dermatol. Jun. 760-763. 20 Orsini A. 1982, Leuceùmie aigues de l’enfant. Hematologie Pediatrique. 263-275. 21 Pui CH. Raimondi SC & al. 1987, An analysis of leukemia cell chromosomal features in infants. Blood. 1289-1293. Chuyeân ñeà Nhi 8 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 22 Resnik KS. 1993, Leukemia cutis in congenital leukemia. Analysis and review of the world literature with report of an additional case. Arch- Dermatol. Oct. 129(10). 25 Stephen E. Childhood leukemia. Hematology of infancy and childhood. 1010-1011. 26 Susan B.Shurin. 1997, Neoplasm in neonate-Congenital Leukemia. Avroy A. Faranoff Richard J. Martin, Neonatal Perinatall Medecine. Volum2, 6 th edition, 1251-1252. Mosby, St Louis. 23 Robert A. Krance. 1996, Acute Myeloid Leukemia & Congenital Leukemia. Text book of Pediatrics. Nelson.Volume2.1455-1457. 24 Sande JE. 1999, Semin Perinatol. Augus.274-285. Medline 27 Todd R. Golub and al. 1997. Acute Myelogenous Leukemia in Principles and Practice of Pediatric Oncology. 463-477. Chuyeân ñeà Nhi 9