Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong phẫu thuật ung thư trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 41 BẢO TỒN THẦN KINH TỰ ĐỘNG VÙNG CHẬU TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phan Thanh Tuấn*, Trần Văn Minh Tuấn*, Hồ Tiến Duy* ĐẠI CƯƠNG Ung thư đại trực tràng là loại ung thư đứng hàng đầu trong nhóm ung thư đường tiêu hóa. Độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm dần. Hiện nay, điều trị trong phẫu thuật ung thư trực tràng nói riêng là điều trị đa mô thức giúp tỉ lệ sống 5 năm ngày càng tăng; trong đó, phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng. Theo khuyến cáo của nhiều trung tâm y khoa lớn trên thế giới, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (total mesorectal exsecion – TME) được xem là phương pháp điều trị phẫu thuật chuẩn cho bệnh lý ung thư trực tràng. TME là phẫu thuật bao gồm (1) cắt trọn khối mạc treo trực tràng bao gồm: mạch máu, dẫn lưu bạch huyết, mô mỡ cũng như các mạc của trực tràng thành khối “đóng gói U”, và (2) phân tích cũng như nhận biết hệ thần kinh tự động trong phẫu thuật. Hình 1. Mẫu bệnh phẩm Hình 2. Diện cắt đúng trong TME Trong những ung thư trực tràng trên và giữa, điều trị phẫu thuật cắt trước thấp kèm TME với diện cắt dưới U từ 4-5cm, kèm nối đại trực tràng là phẫu thuật ưu tiên. Độ rộng của phẫu thuật TME được khuyến cáo để đảm bảo nạo hạch đầy đủ cũng như nâng cao khả năng đạt được diện cắt vòng âm. Trong ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt, sự kết hợp của phẫu thuật APR với TME giúp đảm bảo tốt về mặc ung thư học cũng như giảm nguy cơ tái phát. Tuy nhiên, việc cắt tận gốc mạc treo trực tràng trong phẫu thuật TME có thể tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan, mạch máu, thần kinh lân cận trong vùng chậu trong lúc phẫu thuật cũng như hậu phẫu. Chứng năng, giải phẫu của hệ thần kinh tự động vùng hạ vị. Trong biến chứng lâu dài sau phẫu thuật TME, ngoài tỉ lệ ung thư tái phát, tỉ lệ rối loạn chứng tiết niệu và chức năng sinh dục cũng cần phải quan tâm, vì chính điều này ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của BN sau phẫu thuật(11,3,2).. * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Phan Thanh Tuấn ĐT: 0919.223.070 Email: phanthanhtuan@live.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 42 Hình 3. Giải phẫu vùng tiểu khung Bảng 1: Tổng hợp các rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động trong phẫu thuật hậu môn trực tràng. Rối loạn chức năng tình dục Rối loạn chức năng hệ niệu Phẫu thuật vùng chậu TME trong ung thư trực tràng +++ + Cắt toàn bộ đại tràng trong UC (loét đại tràng) + + Cắt đại tràng + + Phẫu thuật vùng tầng sinh môn Phẫu thuật cắt trĩ + ++ Phẫu thuật cắt cơ thắt trong + ++ Phẫu thuật cắt u trực tràng- hậu môn qua ngã bụng và tầng sinh môn (APR) +++ + +++ = rất phổ biến; ++ = phổ biến, + = không phổ biến Rối loạn chức năng niệu dục là vấn đề phổ biến trong điều trị ung thư trực tràng. Ít nhất 50% bệnh nhân có điều trị ung thư trực tràng bị rối loạn và suy giảm chức năng tình dục. Rối loạn chức năng niệu dục bao gồm vấn đề giảm ham muốn tình dục, bất lực ở nam giới cũng như khô âm đạo, giao hợp đau ở nữ giới. Rối loạn chức năng đường tiết niệu xảy ra trên gần 1/3 bệnh nhân có phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, với nguyên nhân chính là do tổn thương thần kinh tự động trong lúc phẫu thuật(11,3,2,8). Nhiều báo cáo cho thấy tổn thương thần kinh tự động có liên quan đến những bệnh nhân ung thư trực tràng mà đã được phẫu thuật TME hay APR+TME. Do đó, việc bảo tồn hệ thần kinh tự động trong phẫu thuật TME được đề ra nhằm giúp giảm rối loạn trên hệ tiết niệu, sinh dục và đồng thời vẫn đảm bảo khả năng điều trị ung thư, tuy nhiên tỉ lệ tái phát và thời gian sống 5 năm không có sự khác biệt(9,13,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 43 Rối loạn chức năng niệu dục là do tổn thương hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh thực thể trong vùng chậu. Vùng tiểu khung được chia thành hai phần thần kinh tự động: phần trên cơ nâng (chịu chi phối của thần kinh tự động), phần dưới cơ nâng(chịu chi phối của thần kinh thực thể thông qua sợi thần kinh bịt) (9,2). Hình 5. Sơ đồ đám rối hạ vị Đám rối thần kinh tự động bao gồm: đám rối hạ vị trên chứa thần kinh giao cảm, đám rối hạ vị dưới chứa cả thần kinh giao cảm và đối giao cảm; và thần kinh hạch chậu chứa thần kinh đối giao cảm. Thần kinh hạ vị là sợi thần kinh kết nối giữa đám rối hạ vị trên và đám rối hạ vị dưới. Đám rối hạ vị dưới là trung tâm kiểm soát các hoạt động tự động của tạng chậu, gồm mạng lưới sợi thần kinh nằm hai bên của trực tràng và lớp ở giữa của bó mạch chậu trong. Chức năng giao cảm của đám rối hạ vị dưới xuất phát từ hai nguồn, phần lớn đi từ đám rối hạ vị trên. Đám rối hạ vị trên không chứa hệ thần kinh phó giao cảm, nó hoàn toàn là đám rối thần kinh giao cảm. Đám rối hạ vị trên nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch chủ và đi xuống dưới chậu, chia thành hai sợi thần kinh hạ vị trái và phải(12,7). Hai mạng lưới thần kinh hạ vị đi vào hai bên của trực tràng và vòng ra Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 44 hai bên di xuống dưới khoảng 7,5- 10 cm trong khung chậu tạo thành đám rối hạ vị dưới. Phần còn lại của đám rối hạ vị dưới chứa thần kinh giao cảm từ mạc chậu tạo thành từ sợi thần kinh cùng. Khác với đám rối hạ vị trên, đám rối hạ vị dưới có chứa hệ thần kinh phó giao cảm. Các sợi phó giao cảm đi từ hạch giao cảm chậu (S2,3,4) trong đám rối hạ vị dưới đi vào mạc chậu và chi phối đối giao cảm cho ruột dưới (bắt đầu từ 1/3 xa của đại tràng ngang), trực tràng, niệu quản, bàng quang, tuyến tiền liệt và cơ quang sinh dục. Tóm lại, đám rối thần kinh hạ vị trên và dưới chi phối hoạt động giao cảm và đối giao cảm cho các hoạt động trong tạng chậu. Trong phẫu thuật cắt trước thấp, tỉ lệ tổn thương, mất kiểm soát phân và rối loạn chức năng niệu dục sau mổ là 60% với BN có xạ trị trước mổ và 40% với BN không có xạ trị. Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị và nhánh thần kinh cho cơ nâng của thần kinh bịt là nguyên nhân chủ yếu của rối loạn đi tiêu sau phẫu thuật cắt trực tràng(2,10). Hình 6. Sơ đồ hệ thần kinh tự động Tên cơ quan Chức năng giao cảm Chức năng đối giao cảm Ruột- co thắt Lòng ruột Tăng co thắt Giảm nhu động- giảm trương lực Giảo co thắt Tăng nhu động và trương lực cơ Bàng quang Cơ tam giác Giãn nhẹ Co Co Giãn Dương vật Xuất tinh Cương Ống dẫn tinh Xúc tiến sự phát tán trước khi xuất tinh Chúng ta được biết cơ nâng hậu môn (được coi là cơ hoành của sàn chậu) được chi phối bởi các nhánh thần kinh từ đám rối chậu và thần kinh bịt (S3,S4). Tổn thương thần kinh cho cơ nâng trong phẫu thuật TME làm rối loạn quá trình tống phân và nước tiểu sau mổ.(sau mổ: són phân 41,6%, són tiểu 17% và tiểu không hết 22,2%)(2). Những lưu ý trong phẫu thuật TME làm giảm nguy cơ tổn thương hệ thần kinh tự động. Việc quan sát kĩ và cắt chính xác là yêu cầu chính trong quá trình di động trực tràng trong cả phương pháp mổ hở, mổ nội soi cũng như mổ robot. Nói chính xác hơn là phẫu thuật TME cần chính xác trong việc cắt cao động mạch mạc treo tràng dưới, bóc tách một cách cẩn thận để vào khoang “Holly “khoang” để đi xuống sàn chậu, băng qua mạc treo trực tràng(trọn vẹn của màng ranh giới) để tới điểm “end-to-end” của giải phẫu(9,13,6). Những khó khăn trong việc phẫu thuật là những bệnh nhân có khung chậu hẹp, khung chậu cong nhiều hay xương cùng nhô cao. Điều này trở lên tồi tệ ở những bệnh nhân có chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể) cao và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 45 mỡ mạc treo nhiều. Dính vùng chậu do xạ trị hay viêm quanh u cũng như sự xâm lấn của U sẽ làm cho các phẫu thuật viên quyết định đi ngoài “khoang” để đảm bảo diện cắt vòng an toàn và sạch u, tuy nhiên việc này gây tăng nguy cơ tổn thương hệ thần kinh tự động. Ngoài ra, phương pháp nạo hạch chậu bên mà đang được một vài trung tâm lớn trên thế giới bắt đầu thực hiện cũng có khã năng gây tổn thương hệ thần kinh tự động và phương pháp nạo hạch chậu đang được một vài trung tâm lớn trên thế giới bắt đầu thực hiện(9). Hình 7. Giải phẫu các mạc quanh trực tràng Các bước trong phẫu thuật TME và đặc điểm nhận biết thần kinh tự động: Cắt động mạch mạc treo tràng dưới: Giải phẫu thần kinh: Đám rối hạ vị trên nằm ngang đốt sống L5, nằm phía trái trước của động mạch chủ và chia thành hai nhánh. Đám rối hạ vị trên xuất phát từ các hạch giao cảm cạnh động mạch chủ từ T10-L3, đi xuống dưới tới u nhô và chia thành hai nhánh vào thần kinh hạ vị. Nó chạy cách 2cm trục giữa niệu quản và động mạch chậu hai bên. Thần kinh hạ vị chạy chéo và vòng ra trước hướng về trực tràng và hai bên của mạc trực tràng nơi mà được bao phủ bởi mạc chậu trong. Để rồi chia nhánh vào đám rối hạ vị dưới(2,9). Hình 8. phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới Kĩ thuật phẫu tích Bắt đầu bóc tách tìm “khoang” từ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, “khoang” tiếp cận ngay dưới tĩnh mạch mạc treo tràng dưới gần gốc Treizt, rồi đi vòng qua phải xuống gốc của động mạch mạc treo tràng dưới để đảm bảo liên tục của “khoang” mạc treo và không gây tổn thương đám rối hạ vị trên ngay gốc mạc treo tràng dưới. Chúng ta tiếp tục “khoang” đi ra mạc bên và đi trên cấu trúc niệu quản, bó mạch sinh dục và các nhánh thần kinh quang động mạch chậu để đảm bảo sự toàn vẹn của “khoang”(9,14). Cắt động mạch mạc treo tràng dưới nên cách gốc động mạch chủ từ 1,5cm- 2cm, để tránh tổn thương đám rối hạ vị trên ngay phía trên của động mạch chủ. Cầm mảng lớn động mạch mạc treo tràng dưới làm tăng nguy cơ tổn thương nhánh trái của đám rối hạ vị trên, dẫn tới Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 46 làm dứt liên kết với nhánh thần kinh bên phải ngay “khoang” trước động mạch chủ. Quan sát mạc Gerota trong quá trình di động niệu quản và bó mạch sinh dục để bảo tồn các sợi thần kinh của đám rối hạ vị trên. Tại vị trí u nhô, nơi phân chia của mạc treo đại tràng sigma và mạc treo trực tràng là nơi rất dể gây tổn thương đám rối trước xương cùng và đám rối hạ vị. Để tránh đi nhầm “khoang”, điều quan trọng là bóc tách “khoang” ngay dưới của động mạch trực tràng trên để đi vào “khoang” trước mạc trước xương cùng, hay có thể đi gần 2cm trước u nhô để vào “khoang”. Hình 9. Đi “khoang” trước Ụ nhô Hình 10. Đi “khoang” trước xương cùng Thành chậu bên Giải phẫu thần kinh Đám rối hạ vị dưới nhận các nhánh phó giao cảm từ rễ thần kinh S2-S5. Những sợi thần kinh này được che phủ bởi mạc thành, xuyên qua mạc chậu trong, chạy vào khoang trước xương cùng và chia các nhánh vào trực tràng qua các dây chằng bên. Các nhánh tạng của đám rối hạ vị dưới đi ra trước và chia nhánh vào túi tinh, bàng quang, tuyến tiền liệt, cổ tử cung, âm đạo. Tạo thành đám rối niệu âm đạo(Frankenha¨user’s) ở mạc 2 bên cạnh tử cung. Sợi thần kinh phó giao cảm kết hợp với sợi giao cảm hạ vị tạo thành liên kết hình chữ Y với đám rối chậu. Dây chằng trực tràng bên thực sự không tồn tại, phần lớn các tác giả gọi như vậy để chỉ vùng mỡ mạc nối, có thể chứa động mạc trực tràng giữa liên kết giữa mạc chậu và trực tràng trong lúc di động trực tràng. Đám rối hạ vị dưới chia các nhánh vào trực tràng qua dây chằng này ngay 2cm dưới nến gấp phúc mạc. Theo các nghiên cứu, dẫn lưu hạch bạch huyết của trực tràng không di qua dây chằng treo trực tràng bên. Kĩ thuật phẫu tích Cách tốt nhất để phẫu tích đi mặt bên là đi mặt sau trực tràng xuống thấp tới cơ nâng. Quan sát thấy được các sợi thần kinh hạ vị đi vào lớp sau của mạc thành, và có thể dính sợi thần kinh vào mạc treo trực tràng ở hai bên. Phẫu thuật viên nên dùng móc để tách cẩn thận nhằm tránh tổn thương các sợi thần kinh(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 47 Hình 11. Đi “khoang” bên T Hình 12. Đi “khoang” bên T Phân chia quanh cơ quan niệu dục Giải phẫu thần kinh Đám rối chậu là mạng lưới thần kinh, nằm ở khoảng trực tràng dưới và chia nhánh vào trực tràng, bàng quang, túi tinh, tuyến tiền liệt, niệu đao màng, tử cung và âm đạo. Ở nam, các bó sợi thần kinh(hay Walsh) xuất phát từ đám rối chậu bao gồm các sợi thần kinh có đáp ứng với kích thích cương chạy vào bên ngoài của mạc Denonvilliers. Các sợi thần kinh này nằm ngay bên của túi tinh vị trí 2h và 10h, và nằm ngay trước phần sau bên của tiền liệt tuyến rồi cho nhánh vào đám rối quanh tiền liệt tuyến. Ở nữ, các sợi thần kinh này đi vào tử cung âm đạo, mạc sau âm đạo rồi vào điểm giao của niệu quản và động mạch bàng quang. Kĩ thuật phẫu tích Phẫu tích đi dưới phúc mạc trực tràng từ tuyến tiền liệt, túi tinh và âm đạo, nơi mà rất dễ gây tổn thương thần kinh. Điều đó yêu cầu phẫu thuật viên cần hiểu rõ mạc Denonvilliers và sự bao phủ phía trước của mạc treo trực tràng. Có thể rất khó nhận biết mạc Denonvilliers ở người già cũng như BN đã xạ trị trước mổ hay khung chậu hẹp. Tuy nhiên, một số khuyến cáo cho rằng có thể đi sát vào trực tràng và nhận biết mạc Denonvilliers bằng cách quan sát cơ vòng của trực tràng(7,1,4). Hình 13. Đi “khoang” mặt trước KẾT LUẬN Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong phẫu thuật ung thư trực tràng là một phần quan trọng trong cuộc mổ nhằm bảo đảm bảo tồn chức năng niệu dục của bệnh nhân sau mổ, và việc nhận biết đúng các cấu trúc giải phẫu cũng như thần kinh tự động vùng chậu giúp tăng tỷ lệ bảo tồn được thần kinh này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertrand A., Droupy, Ripoche, Benoit, Adalian (2016): Anatomical basis of the coordination between smooth and striated urethral and anal sphincters: Loops of regulation between inferior hypogastric plexus and pudendal nerve. Immuno-histological study with 3D reconstruction. Surgical and Radiologic Anatomy, 38(8): 963-972. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 48 2. Christian W, Marilyne M. Lange, and. Bonsing B.A (2008): Causes of Fecal and Urinary Incontinence After Total Mesorectal Excision for Cancer Based on Cadaveric Surgery: A Study from the Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Total Mesorectal Excision Trial. Journal of Clinical oncology, 26(27). 3. Elroy P W and Divine E (2014): The Anatomical Basis for Autonomic Dysfunction in Surgical Coloproctology. International Journal of Surgical Research, 3(1): 7-14. 4. Johnson (2012): Colorectal and uterine movement and tension of the inferior hypogastric plexus in cadavers. Chiropractic & Manual Therapies, 20. 5. Kim N.K., Kim Y W, & Cho M S (2015): Total mesorectal excision for rectal cancer with emphasis on pelvic autonomic nerve preservation: Expert technical tips for robotic surgery. Surgical Oncology, 24(3): 172-180. 6. Kraima D., Kenter R (2014): Careful dissection of the distal ureter in radical pelvic surgery is highly important: A reappraisal for the vesical plexus. European Journal of Surgical Oncology, 40(11):107. 7. Kraima VS (2015): New insights in the neuroanatomy of the human adult superior hypogastric plexus and hypogastric nerves. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical, 2015. 189: p. 60-67. 8. Liu L., Cao Y., Zhang G., Zhang L., Wang P. (2011): Long-term outcomes after laparoscopic total mesorectal excision for advanced rectal cancer. South African Journal of Surgery, 49(4): 186-189. 9. Min H C, et al. (2016): Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery: changes in the past 3 decades. Gastroenterology Report, 4(3): 173–185. 10. Nam K K (2005): Anatomic Basis of Sharp Pelvic Dissection for Curative Resection of Rectal Cancer. Yonsei Medical Journal, 46(6): 737 - 749. 11. Oktar Asoglu, et al. (2009): Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc, 23: 296–303. 12. R. Spacckman and B Wrigley (2007): The inferior hypogastric plexus: A different view. Journal of Obstetrics and Gynaecology,27(2): 130 – 133. 13. Wałęga P, Romaniszyn M, Wałęg M, Szymon Ś J, & Nowak W (2017): Intraoperative neuromonitoring of hypogastric plexus branches during surgery for rectal cancer - preliminary report. Polski Przeglad Chirurgiczny, 89(2): 69-72. 14. Zhou H., Ruan C., Sun Y., Zhang J., Wang Z., & Hu Z (2015): Nerve-Guided Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Distal Rectal Cancer. Annals of Surgical Oncology, 22(2): 550- 551. Ngày nhận bài báo: 21/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018