Báo cáo tự nguyện - Giám sát chủ động các nguy cơ và sự cố y khoa tại bệnh viện

LOGO BÁO CÁO TỰ NGUYỆN – GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG CÁC NGUY CƠ VÀ SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN LOGO “Đầu tiên là không làm hại First do no harm.” Hippocratic Oath 1. SỰ CẦN THIẾT LOGO Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “Sự sắp đặt hoàn hảo để tạo ra lỗi lầm” 1. SỰ CẦN THIẾT LOGO Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM” Toa thuốc quá phức tạp Quá tải cho chỉ định điều trị Quá tải bệnh nhân Cấp cứu khẩn cấp Áp lực, quá tải công việc Bệnh nhân nhạy cảm khó tính Thay đổi nhân viên liên tục Chỉ định điều trị không rõ ràng MD Những ca bệnh phức tạp nhiều nhân viên tham gia LOGO các dịch, hóa chất và thuốc có tên gọi và hình dạng giống nhau những quy trình có nguy cơ cao và không thể làm lại Trang thiết bị nguy hiểm môi trƣờng lây nhiễm sử dụng các thiết bị xâm lấn im lặng tập thể văn hóa trừng phạt IR BN không nhận thức tốt hoặc không nói đƣợc Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO “SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM” LOGO LOGO LOGO LOGO 2. CƠ SỞ PHÁP LÝ LOGO 3. BÁO CÁO TỰ NGUYỆN LOGO SỰ CỐ LÀ GÌ ?? Lỗi dùng thuốc Chậm trễ trong việc điều trị.. Sự cố là sự việc xảy ra ngoài hoạt động bình thƣờng của một bệnh viện hoặc hoạt động chăm sóc thông thƣờng cho một bệnh nhân cụ thể LOGO SỰ CỐ SUÝT XẢY RA ?? Sự cố suýt xảy ra là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chƣa gây nguy hiểm hoặc tổn thƣơng trên thực tế nhưng có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm hoặc tổn thương cho người bệnh hoặc nhân viên. LOGO SỰ CỐ DO SAI BIỆT ?? CẤM HÚT THUỐC LOGO SỰ CỐ ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG Sự cố đặc biệt nghiêm trọng là sự cố gây chết hoặc gây tổn thƣơng nghiêm trọng về mặt thể chất hoặc tinh thần không mong muốn hoặc không được tiên lượng trước cho người bệnh hoặc có thể dẫn đến những rủi ro khác từ các sự cố đó. LOGO Báo cáo sự cố Điều tra nguyên nhân gốc Đề xuất giải pháp Triển khai Theo dõi, đánh giá QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ LOGO Báo cáo sự cố QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ WHO? WHOM? WHAT? HOW? WHEN? WHERE? LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO BÁO CÁO SỰ CỐ LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Chuẩn thiết yếu cho chất lƣợng y tế và ATNB - Tiêu chí I. 5 - Tiêu chí V. 1 - 2 LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO Báo cáo sự cố Điều tra nguyên nhân gốc QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ LOGO ĐIỀU TRA SỰ CỐ LOGO Báo cáo sự cố Điều tra nguyên nhân gốc Đề xuất giải pháp Triển khai QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Họp phân tích nguyên nhân gốc LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO GIẢI PHÁP CẢI TIẾN LOGO Báo cáo sự cố Điều tra nguyên nhân gốc Đề xuất giải pháp Triển khai Theo dõi, đánh giá QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ LOGO BẢO MẬT THÔNG TIN VÀ PHẢN HỒI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Ngăn ngừa sự cố lập lại LOGO 4. GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG Nguyên lý dự phòng là cách tôt nhất để chống lại bênh tật, và quản lý dự phòng là cách tốt nhất để giải quyết các vấn đề về quản lý. Cách tốt nhất để hạn chế thiệt hại tiềm tàng do các vấn đề trên có thể gây ra nếu để chúng xảy ra, trở nên lớn hơn hoặc diễn ra kinh niên hơn. LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Giám sát hồ sơ bệnh án LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Giám sát hồ sơ bệnh án - Trách nhiệm: Trưởng phòng KHTH. - Loại hồ sơ: - Tử vong, tai biến sản khoa. - Điều trị > 15 ngày, tái nhập viện trong vòng 7 ngày. - Chi phí lớn. LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI Giám sát chuyên đề - Trách nhiệm: Hội đồng QLCL. - Thực tế triển khai: - Ban PĐ – HĐ thuốc điều trị. - Ban ATNB. - Ban AT môi trường và ANTT bệnh viện. LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI LOGO 5. KẾT LUẬN - Báo cáo sự cố tự nguyện và giám sát chủ động là hai hoạt động không thể thiếu trong công tác ATNB tại các bệnh viện. - Để triển khai hiệu quả: - Cam kết của lãnh đạo. - Đơn vị quản lý – qui trình cụ thể. - Huấn luyện đào tạo. - Tham gia của toàn bộ nhân viên. LOGO 5. KẾT LUẬN Lãnh đạo bệnh viện: Xây dựng và cam kết thực hiện văn hóa không buộc tội tại BV. Ban ATNB Đào tạo liên tục về sự cố và tổ chức triển khai phân tích nguyên nhân gốc hiệu quả. Khuyến khích khen thưởng các cá nhân tập thể tích cực. LOGO 5. KẾT LUẬN Trưởng phòng KHTH Sàng lọc các khuyến cáo của SYT tạo bảng kiểm kiểm tra HSBA phù hợp với mô hình bệnh viện. Trưởng khoa lâm sàng Ủng hộ và khuyến khích nhân viên tham gia báo cáo sự cố. Nhân viên Tích cực tham gia báo cáo sự cố. LOGO ĐỪNG NGHĨ “TÔI SẼ KHÔNG BAO GIỜ BỊ NHƯ THẾ NÀY”