Báo cáo trường hợp lâm sàng: Hội chứng asherson

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 149 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: HỘI CHỨNG ASHERSON Đinh Hiếu Nhân*, Suzanne Monivong Cheanh Beaupha** TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 40 tuổi nhập viện do đau bụng cấp. Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử ruột do tắc động mạch mạc treo tràng trên, choáng nhiễm trùng. Điều trị cấp cứu bằng phẫu thuật và hồi sức với kết quả thành công. Bệnh cảnh huyết khối nội mạch các hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch cữa, tĩnh mạch chi dưới, động mạch mạc treo tràng trên xuất hiện cấp tính trong thời gian ngắn cùng với kết quả xét nghiệm lupus anticoagulant dương tính đã gợi ý chẩn đoán hội chứng Asherson. Điều trị với thuốc kháng đông đường uống kéo dài có thể giúp kiểm soát tình trạng tăng đông bất thường và cải thiện được tiên lượng. Từ khóa: Hội chứng Asherson, Hội chứng kháng phospholipid. ABSTRACT A CLINICAL CASE REPORT: ASHERSON SYNDROME Dinh Hieu Nhan, Suzanne Monivong Cheanh Beaupha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 149 - 156 A male patient, 40 years old admitted to hospital due to acute abdominal pain. Diagnosis was intestinal necrosis from acute superior mesenteric thrombosis and septic shock. Emergency treatment was operations and the results was successful. Clinical setting was acute intravascular thrombosis in many vascular systems such as portal, lower limbs, splenic, mesenteric, renal vein and superior mesenteric artery in2 days combined with positive lupus anticoagulant suggested for diagnosis of Asherson syndrome. Treatment for during life-time with oral anti- coagulants can control abnormal hypercoagulation status and improve prognosis. Key words: Asherson syndrome, Antiphospholipid syndrome. GIỚI THIỆU. Hội chứng kháng phospholipid là một bệnh lý liên quan đến rối loạn miễn dịch của cơ thể được đặc trưng bởi huyết khối động mạch và tĩnh mạch do kháng thể kháng phospholipid. Hội chứng Asherson là một bệnh cảnh đe doạ tính mạng hiếm gặp của hội chứng kháng phospholipid (còn được gọi là hội chứng phospholipid cực kỳ nặng – catastrophic antiphospholipid syndrome), xảy ra với tỉ lệ 1% so với hội chứng kháng phospholipid, được Ronald Asherson mô tả đầu tiên vào năm 1992 với biểu hiện huyết khối nội mạch lan rộng xảy ra cấp tính trong vòng 1 tuần lễ dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ quan và suy đa cơ quan. Đây là một bệnh cảnh hiếm gặp, dễ bị bỏ sót chẩn đoándo thường bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu với biểu hiện suy đa cơ quan. Yếu tố liên quan đến bùng phát hội chứng thường ít được chú ý đến do đó rất khó kiểm soát được bệnh. Điều trị hội chứng Asherson còn rất khó khăn và tỉ lệ tử vong còn caohơn 50% các trường hợp(8,10,11). Báo cáo trường hợp. Phần hành chánh. Bệnh nhân nam, sinh năm 1977 Địa chỉ: 266 Linh Trung, Phường Linh *Bộ môn Nội Tổng quát – Bộ môn Dược lý học - Đại học Y Dược TP.HCM **Bộ môn Huyết Học– Đại học Y Dược TpHCM; Khoa Huyết Học - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 150 Trung, Quận Thủ Đức, TpHCM, Việt Nam. Nghề nghiệp: Tài xế. Nhập bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 vào ngày: 8/7/2017 lúc 24g. Số hồ sơ: N17-0212805. Số nhập viện: 17-0039644 Lý do vào viện Đau bụng. Bệnh sử Bệnh khởi phát 2 ngày. - Ngày 1: bệnh nhân đang lái xe đột ngột đau vùng thượng vị kéo dài 1 ngày được nội soi dạ dày cho kết quả bình thường, điều trị không rõ nhưng không giảm đau. - Ngày 2: Đau thượng vị liên tục, kèm buồn nôn, sau đó kèm theo đi tiêu ra máu, nhập Bệnh viện Thủ Đức lúc 23 giờ được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 cùng ngày. Tiền căn Huyết khối tĩnh mạch 2 chân > 10 năm, điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy với Sintrom (điều chỉnh liều theo INR) kéo dài 2 năm + Daflon, sau đó ngưng Sintrom. 2 chân vẫn còn sưng phù được điều trị bằng mang vớ áp lực và Daflon. Tiền căn gia đình: Chị bị đột quỵ nhũn não – tăng huyết áp năm 49 tuổi. Khám lâm sàng lúc nhập viện Tỉnh tiếp xúc tốt, da xanh, niêm nhợt, vẻ mặt nhiễm trùng. Mạch 160 lần/ phút, Huyết áp : 95/70 mmHg (đang truyền Nor-Adrenalin) Nhịp thở 24 lần/ phút. Nhiệt độ 37 độ C. Nước tiểu =0 ml. Chiều cao 162cm, Cân nặng 80Kg, BMI = 32 Đang tiếp tục đi tiêu ra máu đỏ bầm, lượng nhiều. Ống thông dạ dày ra dịch xanh rêu. Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, dấu đề kháng thành bụng (+) Tim đều nhanh 160 lần / phút. Phổi không ran. Phù 2 chân. Kết quả cận lâm sàng * Xét nghiệm máu(9/7/2017): - Công thức máu: Bạch cầu 29.710/mm3 Neutro 74,6% Hb 15,1g/dL. Hct 0,47 L/L Tiểu cầu 119,000/mm3. - Glucose: 121mg/dL - Ure 54,53 mg/dL - Creatinine: 2,31mg/dL. - eGFR: 32 ml/phút/1,73m2. - Điện giải đồ: Na 141mmol/L K 3,58 mmol/L Cl 102 mmol/L - AST 47 U/L ; ALT 46 U/L. - Bilirubin toàn phần 21,47µmol/L ; - Bilirubin trực tiếp 11,22 µmol/L - CKMB 40 U/L -hsTroponin I 56,34 ng/L - Xét nghiệm đông máu: Prothrombin Time 54,9 giây, INR 1,91 aPTT 45,8 giây (25-35 giây) Tiểu cầu: 119.000/mm3. - CRP 67,9 mg/L - NT-proBNP 368,6pg/mL - HBsAg (-), Anti HCV (-) * Chẩn đoán hình ảnh: - ECG: Nhịp xoang đều. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 151 - X quang tim phổi thẳng: Bình thường. - Siêu âm tim: Bình thường. EF 67%. - Siêu âm mạch máu chân: Huyết khối bán phần tĩnh mạch sâu hai chi dưới từ tĩnh mạch khoeo đến tĩnh mạch chậu ngoài và tĩnh mạch hiển lớn hai bên gần chỗ nối với tĩnh mạch đùi. - Chụp cắt lớp điện toán vùng bụng có cản quang: Vùng giảm đậm độ hình chêm 1/3 dưới lách, nghĩ nhồi máu. Huyết khối gần hoàn toàn động mạch mạc treo tràng trên. Huyết khối bán phần tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa nhánh chính, một phần tĩnh mạch cửa nhánh trái ngay gần vị trí chia đôi, huyết khối tĩnh mạch thận trái. Huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa nhánh phải. Tĩnh mạch chủ dưới xẹp. A/ B/ C/ D/ Hình 1. Kết quả CT Scan bụng có cản quang: Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tổn thương cực dưới của lách. * Xét nghiệm mô bệnh học: Bệnh phẩm gồm 2 đoạn ruột dài khoảng 1cm. Kết luận: Viêm loét ruột sung huyết, xuất huyết từ niêm mạc đến thanh mạc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 152 Hình 2. Kết quả giải phẫu bệnh xuất huyết từ niêm mạc đến thanh mạc ruột. * Xét nghiệm chẩn đoán hội chứng antiphospholipid (11/10/2017): Định lượng kháng thể Beta2- Glycoprotein I IgM : <1,1 U/mL Cardiolipin IgG : âm tính (6,67GZ) Cardiolipin IgM : âm tính (4,14GZ) Lupus Anticoagulant Lupus Anticoagulant Screen 49 Lupus Anticoagulant Screen Ratio 1,51 Lupus Anticoagulant Confirm 42,4 Lupus Anticoagulant Confirm Ratio 1,35 Lupus Anticoagulant 1,12 Kết luận: Có sự hiện diện của kháng đông lupus ở nồng độ thấp. 7. Điều trị: - Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử (Hình 3) - Kháng sinh. - Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 0,6 ml x 2 lần tiêm dưới da cách mỗi 12 giờ), khi bệnh cảnh lâm sàng ổn định chuyển sang sử dụng Sintrom với liều thuốc điều chỉnh theo INR (Mục tiêu INR = 2-3). * Xuất viện ngày: 7/9/2017. * Khám hiện tại: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút, Huyết áp 120/70 mmHg. Chiều cao 162cm, Cân nặng 61 Kg, BMI = 23,2 kg/m2. Vết mổ lành tốt. Không phù. Không dấu xuất huyết dưới da. Niêm hồng. Tim đều rõ. Phổi trong. Bụng mềm. Không điểm đau khu trú. * Điều trị hiện tại: - Pradaxa 150mg x 2 lần / ngày. - Dinh dưỡng theo chế độ điều trị của chuyên khoa dinh dưỡng. - Tái khám và theo dõi định kỳ (sau phẫu thuật) tại chuyên khoa Ngoại Tiêu hoá, Tim mạch và Dinh Dưỡng, Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1. BÀN LUẬN 1. Chẩn đoán. Bệnh nhân trẻ tuổi với tiền căn huyết khối tĩnh mạch chi dưới hơn 10 năm, được điều trị liên tục với thuốc chống đông kháng vitamin K trong 2 năm sau đó. Yếu tố nguy cơ cho bệnh lý huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân là béo phì và nghề nghiệp phải ngồi lâu một chỗ. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chưa được kiểm soát tốt mặc dù đã được theo dõi và điều trị liên tục 2 năm. Đợt khởi phát bệnh lần này xảy ra đột Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 153 ngột với biểu hiện cấp tính của tắc các hệ thống tĩnh mạch: tĩnh mạch chi dưới2 bên, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch thận và động mạch mạc treo tràng trên chỉ trong thời gian 2 ngày đã đe doạ tính mạng bệnh nhân với bệnh cảnh bụng ngoại khoa, tổn thương thận cấp, suy chức năng gan, choáng nhiễm trùng nhiễm độc. Bệnh cảnh huyết khối cấp tính xuất hiện nhanh trong thời gian ngắn, tổn thương đa cơ quan, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid(1,3), bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn: (1). Tiêu chuẩn lâm sàng: Huyết khối tĩnh mạch nhiều vị trí và huyết khối động mạch. (2). Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Có sự hiện diện của kháng đông lupus trong huyết thanh. Tuy nhiên do bệnh cảnh xuất hiện cấp tính, diễn tiến rất nhanh, huyết khối tĩnh mạch nhiều vị trí và huyết khối động mạch mạc treo tràng trên, đe doạ tính mạng bệnh nhân nên được chẩn đoán là hội chứng kháng phospholipid cực kỳ nghiêm trọng (very extreme or catastropic antiphospholipid syndrome) hay còn được gọi là hội chứng Asherson. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Asherson(2,4,5,6): (1). Huyết khối mạch máu ít nhất 3 cơ quan, hệ thống hay mô. (2). Triệu chứng xuất hiện nhanh trong vòng 1 tuần lễ. (3). Bằng chứng mô học huyết khối nội mạch ít nhất ở 1 cơ quan, hay mô. (4). Hiện diện của kháng thể kháng phospholipid hai lần cách nhau 12 tuần lễ. Chẩn đoán xác định hội chứng Asherson cần cả 4 tiêu chuẩn trên. Chẩn đoán có khả năng hội chứng Asherson khi thỏa các nhóm tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 2,3 và 4 nhưng chỉ liên quan đến 2 cơ quan, hệ thống hay mô. - 1,2 và 4. - 1,3, và 4; và xuất hiện biến cố thứ 3 xảy ra từ 1 tuần đến 1 tháng, bất chấp đã sử dụng thuốc kháng đông. - 1,2, và 3, nhưng không xác định trên xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid thực hiện cách nhau 12 tuần lễ do bệnh nhân tử vong nên không có xét nghiệm trước đó. Như vậy trên bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân đã thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng Asherson. Trên kết quả xét nghiệm giúp xác định hội chứng kháng phospholipid, bệnh nhân đã được thực hiện cả 3 xét nghiệm: định lượng kháng thể Beta2-Glycoprotein I IgM, Cardiolipin IgG và IgM, Lupus Anticoagulant. Chỉ có xét nghiện Lupus Anticoagulant cho kết quả dương tính với ý nghĩa có sự hiện diện của kháng đông lupus ở nồng độ thấp trong huyết tương. Hai xét nghiệm còn lại cho kết quả âm tính, tuy nhiên chỉ cần 1 xét nghiệm cho kết quả dương tính cũng đủ giúp kết luận chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán cần phải có 2 lần xét nghiệm các nhau 12 tuần lễ chokết quả dương tính, nhưng trên bệnh nhân do nhập trong bệnh cảnh rất nặng đe doạ tử vong cần phải xử trí cấp cứu nên chưa thể thực hiện xét nghiệm lúc nhập viện, các xét nghiệm giúp chẩn đoán chỉ được thực hiện sau khi bệnh nhân tạm ổn định. Kết quả xét nghiệm lupus anticoagulant dương tính thường gặp nhất trong bệnh cảnh hội chứng kháng phospholipid, nhưng kết quả này cũng có thể dương tính ở bệnh nhân có bệnh lý lupus ban đỏ hệ thống hay bệnh lý tự miễn, ung thư hay đang sử dụng một số thuốc như phenothiazines, penicillin, quinidine, hydralazine, procainamide, và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 154 fansidar. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân không phù hợp với các bệnh cảnh cần phân biệt khi có xét nghiệm lupus anticoagulant dương tính. Các xét nghiệm đánh giá về tình trạng rối loạn đông cầm máu aPTT, PT, INR, số lượng tiểu cầu được thực hiện ngay sau khi nhập Bệnh viện Thủ Đức chưa được điều trị thuốc kháng đông cũng như chưa được truyền máu. Do đó những bất thường về xét nghiệm aPTT kéo dài, PT kéo dài, INR bất thường, số lượng tiểu cầu giảm ghi nhận được chính là những rối loạn về đông máu trong hội chứng kháng phospholipid. Phản ứng viêm cấp trong bệnh cảnh cũng đã được thấy qua kết quả xét nghiệm CRP tăng cao trong máu(2,7,9). Chẩn đoán hội chứng Asherson trên bệnh nhân này đã bị chậm trễ do bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu suy đa cơ quan và choáng nhiễm trùng-nhiễm độc. Bệnh nhân chỉ được chẩn đoán là hội chứng Asherson khi tái khám sau xuất viện từ Khoa Ngoại Tiêu hóa – Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM sau hơn 2 tháng điều trị, sự chậm trễ trong chẩn đoán có thể do: - Bệnh cảnh cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện. - Bệnh cảnh hiếm gặp nên ít được chú ý đến. - Có thể lầm lẫn với bệnh cảnh đông máu nội mạch lan tỏa sau nhiễm trùng. Điều trị Bệnh nhân đã được điều trị tích cực: - Điều trị bệnh cảnh cấp cứu: do bệnh cảnh hoại tử ruột do tắc mạch động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên và choáng nhiễm trùng – nhiễm độc đe dọa tính mạng nên đã được phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử (hình 3). Song song với điều trị hồi sức tích cực, thuốc kháng sinh, thuốc vận mạch, truyền máu, truyền dịch v.v Hình 3. Minh hoạ sau phẫu thuật cắt đoạn ruột hoại tử. - Điều trị huyết khối hệ thống mạch máu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox) với liều 0,6ml x 2 lần, tiêm dưới da cách mỗi 12 giờ. Khi bệnh nhân ổn định xuất viện, được chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K (Sintrom) và điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm INR. Tuy nhiên khi tái khám sau xuất viện, bệnh nhân ổn định nhưng giá trị xét nghiệm INR không đạt ngưỡng điều trị và khó kiểm soát nên bệnh nhân đã được chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới Dabigatran (Pradaxa) 150mg x 2 lần mỗi ngày. Theo các báo cáo gần đây trong điều trị hội chứng Asherson, các chuyên gia đều cho rằng việc điều trị cực kỳ khó khăn và tỉ lệ tử vong còn cao khoảng 50% các trường hợp. Các phương thức trong điều trị bao gồm: thuốc kháng đông, thuốc ức chế miễn dịch (Methylprednisolone 1000mg/ ngày trong 3 ngày hay có thể sử dụng kéo dài), thay huyết tương, cyclophosphamide, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 155 kháng tiểu cầu v.v(4,9). Tuy nhiên, do bệnh cảnh cấp cứu nên bệnh nhân chỉ được sử dụng thuốc kháng đông kèm với các biện pháp điều trị cấp cứu, hồi sức cho bệnh nhân. Khi bệnh cảnh ổn định, bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng đông đường uống để tiếp tục kiểm soát tình trạng tăng đông bất thường. Trong thời gian điều trị và theo dõi sau xuất viện, bệnh nhân diễn tiến ổn định. Mặc dù được chẩn đoán hội chứng Asherson trễ, nhưng do trong thời gian nằm viện bệnh nhân đã được điều trị với thuốc kháng đông đường tiêm và đường uống nên đã kiểm soát được tình trạng tăng đông bất thường. Sau khi xuất viện bệnh nhân được theo dõi và điều trị ngoại trú bằng thuốc kháng đông đường uốngvà khuyến cáo nên điều trị kéo dài suốt đời. 3. Yếu tố khởi phát. Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid đa dạng, có thể biểu hiện ở các cơ quan khác nhau như thận, phổi, hệ thần kinh trung ương, tim, da, đường tiêu hoá, gan, tĩnh mạch, đông mạch, lách, tuỵ, tuyến thượng thận v.vTuổi trung bình thường gặp khoảng thập niên 30 (11 – 60 tuổi), xảy ra ở nữ nhiều hơn nam. Một số yếu tố có thể thúc đẩy xuất hiện hội chứng Asherson như nhiễm trùng, tương tác thuốc, thai kỳ, phẫu thuật, ngưng thuốc kháng đông, ung thư. Do vậy cần phải chú ý đến chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid trong những bệnh cảnh huyết khối nội mạch bất thường, không tìm được nguyên nhân, không có yếu tố nguy cơ, tái phát. Điều trị còn nhiều khó khăn, cần được theo dõi suốt đời, cần kiểm soát tốt các yếu tố có thể khởi phát hội chứng Asherson. Thuốc kháng đông là một trong những phương thức điều trị nền tảng và quan trọng nhất(6,10,12). KẾT LUẬN Hội chứng Asherson là một thể bệnh trầm trọng hiếm gặp, đe doạ tử vong của hội chứng kháng phospholipid. Chẩn đoán thường bị bỏ sót do bệnh cảnh cấp cứu khi vào viện, do đó cần chú ý đến những trường hợp tắc mạch nhiều nơi, tắc mạch tái phát nhằm hướng đến chẩn đoán sớm và điều trị tích cực để có thể cải thiện được tiên lượng. Chú ý đến những yếu tố khởi phát hội chứng có thể giúp phòng ngừa xuất hiện đợt bùng phát. Điều trị bằng thuốc kháng đông là một trong những điều trị nền tảng, quan trọng nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agnieszka F, Ewa KL, Wioletta G, Jerzy W, Magdalena D (2009) “Catastrophic antiphospholipid syndrome”, Pol Arch Med Wewn,119(6):427-430. 2. Ali N, Luis MO (2014) “Catastrophic antiphospholipid syndrome: a clinical review” J Nephropathol; 3(1): 9–17. 3. Asherson RA (1992) “The catastrophic antiphospholipid syndrome” J Rheumatol,19: 508–512 4. Asherson RA (2004) “The catastrophic antiphospholipid (Asherson's) syndrome in 2004—a review”, Autoimmun Rev,4: 48–54. 5. Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y (2017) “Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome”, Expert Rev Hematol, 10(4):365-374. doi: 10.1080/17474086.2017.1300522. Epub 2017 Mar 13. 6. CostedoatCN, Coutte L, Guern V, Morel N, Leroux G, Paule R, Mouthon L, Piette JC (2016) “2016 review on catastrophic antiphospholipid syndrome”, Presse Med, 45(12 Pt 1):1084-1092. doi: 10.1016/j.lpm.2016.07.023. Epub 2016 Sep 9. 7. Gerard E, Silvia B, Ricard C, et al, “Laboratory studies on pathophysiology of the catastrophic antiphospholipid syndrome” Autoimmunity Reviews, Volume 6, Issue 2, December 2006, Pages 68-71. 8. Joan TM, Asherson RA (2006), “Catastrophic antiphospholipid syndrome” Nature Reviews Rheumatology, 2, 81–89. doi:10.1038/ncprheum0069. 9. Luci MS, Fernanda DE, Letícia GF, Danyelle RAR, Sandra CA, Milena SM (2014), “Antiphospholipid syndrome: a clinical and laboratorial challenge” Rev Assoc Med Bras, 60(2):181-186. 10. Rodriguez PI, Espinosa G, Cervera R (2016) “Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach”, Best Pract Res Clin Rheumatol, 30(2):239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004. Epub 2016 Sep 12. 11. Sciascia S, Lopez PC, Roccatello D, Cuadrado MJ (2012) “Catastrophic antiphospholipid syndrome Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 156 (CAPS)” Best Pract Res Clin Rheumatol, 26(4):535-41. doi: 10.1016/j.berh.2012.07.005. 12. Vieregge GB, Harrington TJ, Andrews DM, Carpintero MF, Green DF, Nayer A (2013), “Catastrophic antiphospholipid syndrome with severe acute thrombotic microangiopathy and hemorrhagic complications”,Case Rep Med, 2013:915309. doi: 10.1155/2013/915309. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo:22/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018