Báo cáo nhân 3 trường hợp u puffy tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 39 BÁO CÁO NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP U PUFFY TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Dương Thị Thanh Mai*, Trần Hạnh Uyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị trên 3 bệnh nhân bị u Puffy đã được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca bệnh có can thiệp lâm sàng tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy trong năm 2016. Kết quả: 02 ca có tiền căn viêm xoang và 01 ca có tiền căn chấn thương. Sưng nề, đỏ, đau của vùng trán, đau đầu là các triệu chứng lâm sàng biểu hiện thường gặp. CT Scan có hoặc không có cản quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính, với các đặc điểm như huỷ xương trán, áp – xe hoặc tổn thương lấp đầy xoang trán. Trong trường hợp có tổn thương nội sọ, MRI cần phải được thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương. Có 02 ca được thực hiện theo phương pháp mổ hở xoang trán theo đường Jaques và 01 ca được thực hiện theo đường bicoronal kết hợp nội soi mũi xoang. Chúng tôi theo dõi 03 ca trên trong 03 tháng và hiện chưa có ca nào tái phát Kết luận: U Puffy vùng xoang trán là một bệnh lý hiếm gặp. Bệnh là một biến chứng của viêm xoang trán, chấn thương xương trán hay sau phẫu thuật mở sọ. Điều trị mổ hở hay kết hợp nội soi, cần phải lấy hết tổn thương, xương viêm, dẫn lưu xoang trán. Từ khoá: U Puffy, viêm xương trán, áp - xe dưới cốt mạc. ABSTRACT REVIEW 03 CASES OF PUFFY TUMOR AT OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL Dương Thị Thanh Mai, Tran Hanh Uyen. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 39 - 43 Objective: Reviewing clinical symptoms and treatment methods for 3 patients with Puffy tumor at ENT department of Cho Ray hospital. Methods: In prospective experimental study, we encountered 3 patients with Puffy tumor at ENT department of Cho Ray hospital in 2016. Results: There are 02 cases with history of frontal sinusitis and 01 case with history of trauma. It usually presents as a painful, fluctuant swelling of forehead, headache. Computed tomography with or without contrast is a diagnostic study of choice. Its main characteristics are: soft tissue swelling or abscess over left frontal bone, with underlying bone erosion. If there is evidence of intracranial complications, MRI may be used to assess the extent of the disease. 02 cases were managed through external approach while 01 case was managed with endoscopically and external approach. All of them remained well at 3 months of follow up. Conclusion: Puffy tumor is one of the uncommon clinical entities. Often seen as a complication of frontal sinusitis, trauma to the frontal bone or skull and craniotomy. Puffy tumor can be managed by open and/ or endoscopic sinus surgery; however, we have to remove the necrotic bones, granulation tissues and drainage of abscess. * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. Dương Thị Thanh Mai ĐT: 0908190464 Email: duongmaicr@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 40 Keywords: puffy tumor, subperiosteal abscess, frontal osteomyelitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Vào năm 1768, U Puffy đã được mô tả lần đầu tiên bởi Sir Percival Pott là một áp xe dưới cốt mạc có liên quan đến viêm xương trán do chấn thương đầu. Năm 1775, một trường hợp thứ 2 được mô tả là do biến chứng của viêm xoang trán(1). Các mạch máu của tĩnh mạch tuỷ xương trán hoạt động cao nhất vào tuổi thành niên. Biến chứng nội sọ có thể xảy ra mà không liên quan đến sự xâm lấn trực tiếp từ xương trán vì tĩnh mạch tủy xương trán chịu trách nhiệm dẫn lưu tĩnh mạch của xoang trán vào tĩnh mạch trong sọ. Do đó, u Puffy thường được quan sát thấy chủ yếu ở các bé trai tuổi vị thành niên, và hiếm khi ở người lớn. Ở người lớn, u Puffy thường gặp trong sau biến chứng của viêm xoang trán, chấn thương xương trán hay sọ não và sau khi mở sọ. Việc chẩn đoán dựa trên lâm sàng, hình ảnh và điều trị rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nội sọ nguy hiểm đến tính mạng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả ca bệnh có can thiệp lâm sàng tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Chúng tôi đã ghi nhận được 03 ca với chẩn đoán áp xe dưới cốt mạc xương trán được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy trong năm 2016. KẾT QUẢ Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 39 tuổi được giới thiệu đến bệnh viện Chợ Rẫy từ bệnh viện đa khoa quận. Bệnh có tiền sử 3 tháng đau, sưng trán phải, đau đầu bên phải và không có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật, nôn, rối loạn thị giác, hoặc sốt. Khi khám bệnh nhân, không phát hiện đường dò hay dấu hiệu chấn thương. Cổ mềm, các hạch ngoại biên không sờ thấy. Điều trị kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phẫu thuật đường Jaques. Hình 1: Vùng trán phải sưng đau trước phẫu thuật. Hình 2: CT - Scan: Tổn thương lấp đầy xoang trán phải, gây mòn xương, khuyết thành trước xoang trán phải, dày mô mềm vùng này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 41 Trường Hợp 2 Hình 3: Từ trái sang phải, bệnh nhân trước và sau phẫu thuật Hình 4: Hình ảnh MRI thấy tụ dịch mô mềm vùng trán và ép nhẹ nhu mô não thuỳ trán Bệnh nhân nữ 60 tuổi nhập cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy vì lý do sưng trán và đau đầu bên trái. Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt. Khoảng 3 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân sốt, nghẹt mũi, sưng nề mắt và trán trái, tổn thương sưng lan đến thái dương trái. Bệnh nhân có tiền sử 10 năm tiểu đường loại II và đang điều trị. Điều trị kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phẫu thuật đường Jaques. Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 21 tuổi nhập bệnh viện Chợ Rẫy do sưng đỏ vết mổ vùng trán phải. Vào năm 2013, bệnh nhân đã được phẫu thuật mổ lấy u tuyến yên bằng đường mở sọ trán. Vài ngày trước khi nhập viện, vết mổ vùng trán phải sưng đỏ, phồng. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không chảy dịch qua mũi. Kết quả MRI: Viêm xoang trán 2 bên, tổn thương mô dưới da trán phải nghĩ mô viêm. Điều trị: Bệnh nhân được mổ đường bicoronal kết hợp với phẫu thuật nội soi mũi. Hình 5: Tổn thương trong mô mỡ dưới da trán phải, ít dịch xoang trán hai bên, dị vật trong xoang. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 42 BÀN LUẬN U Puffy là một trong những bệnh lý hiếm gặp, có thể là biến chứng của viêm xoang trán, chấn thương xương trán hay sau khi mở sọ. Về nguyên nhân gây bệnh, xoang trán có ống mũi - trán dài hơn so với các xoang khác, chính vì vậy nhiều nguyên nhân có thể gây ra ảnh hưởng, làm tắc ống thông mũi trán và làm ứ dịch mủ như: phù nề niêm mạc xoang trán, sau chấn thương, tụ máu dẫn tới viêm xương trán và áp xe dưới cốt mạc. Thành trước của xoang trán mỏng và dễ bị nhiễm trùng hơn so với thành sau(3). Tuy nhiên, khi đã ảnh hưởng đến thành sau của xoang trán. bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị biến chứng nội sọ cao. Một phần ba số bệnh nhân u Puffy có các biến chứng nội sọ nguy hiểm đến tính mạng như: áp xe ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng, viêm màng não và tắc tĩnh mạch xoang hang(1). Hơn nữa, bệnh có thể lan xuống dưới, và thường liên quan đến mắt, dẫn đến viêm mô tế bào hoặc áp xe ổ mắt. Trong 2 trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh viêm xoang trán rất rõ ràng, đồng thời mủ từ trong xoang trán đã thoát ra, gây áp xe phần mềm dưới da đầu và phản ứng của màng não. Trong y văn, các vi khuẩn gây bệnh thường có liên quan đến viêm mũi xoang mãn tính: Streptococci, Staphylococci, H. influenza và vi khuẩn kỵ khí(3,2). Những vi khuẩn này thường thấy ở bệnh u Puffy là do nồng độ oxy thấp trong xoang trán bị tắc. Vì vậy, bệnh nhân được kết hợp với điều trị kháng sinh Ceftriaxone 2g / ngày. Lâm sàng Bệnh nhân có tiền sử sưng đỏ, đau nhức vùng trán, nhức đầu, có hoặc không kèm theo sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp trong 03 ca trên. Đôi khi còn có thể thấy mủ chảy thành dòng xuống khe mũi từ xoang trán qua nội soi (trong trường hợp 2). Hình ảnh học X quang sọ thẳng nghiêng thông thường cho phép đánh giá, phát hiện những khối áp xe ở phần mềm, khuyết của xương trán hoặc tình trạng ứ mủ của xoang trán. CT Scan và MRI rất có giá trị, cho phép đánh giá những tổn thương của xương trán, xoang trán và các thương tổn khác có liên quan đến ổ mắt, nền sọ. MRI cho phép khảo sát rõ ràng hơn những tổn thương ở phần mềm, đặc biệt là những tổn thương ở não và màng não trong những trường hợp nghi ngờ cần phải chẩn đoán xác định (như trường hợp 1), và có thể thấy dị vật (như trường hợp 3, cho thấy cả sáp xương trong xoang trán). Phương pháp điều trị chính cho u Puffy là phẫu thuật để lấy hết tổn thương xương viêm và dẫn lưu xoang trán. Thái độ xử trí giữa 2 chuyên khoa tai mũi họng và ngoại thần kinh cũng có sự khác biệt Chuyên khoa ngoại thần kinh thường xử lý xoang trán bằng cách loại trừ (hay còn gọi là tiệt căn xoang trán), sau khi phẫu thuật thì lấp đầy xoang trán bằng sáp xương hoặc mỡ bụng nhằm tránh một nhiễm trùng ngược dòng vào não - màng não. Chuyên khoa tai mũi họng quan điểm là sau khi phẫu thuật xoang trán cần đảm bảo dẫn lưu lỗ thông mũi trán do không thể lấy được hết niêm mạc của xoang trán vì vậy chúng tôi luôn đặt ống dẫn lưu mũi trán trong một thời gian 3 - 4 tuần đến 2 - 3 tháng trong những trường hợp chấn thương. Nếu lỗ thông mũi trán đảm bảo rộng thì không cần đặt ống. Về đường mổ Các đường mổ thông thường là mổ đường ngoài trong cung mày (Jacques theo trường phái Pháp hoặc Lynch theo cách gọi của Mỹ) và tấn công vào đáy xoang trán. Đường này có lợi điểm là vào trực tiếp xoang trán, có thể mở rộng và làm thông ống mũi trán một cách an toàn, sẹo để lại nhỏ, ít mất thẩm mỹ. Tuy nhiên đường mổ bị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 43 giới hạn, chỉ xử lý tốt khi tổn thương khu trú xoang trán một bên. Đây là biện pháp chúng tôi đã chọn lựa cho trường hợp 1 và 2. Nếu tổn thương lan rộng cả 2 xoang trán thì chúng tôi cân nhắc chọn lựa đường phẫu thuật bicoronal hơn là đường mổ Sebileau Lothrop vì tính thẩm mỹ. Đường mổ nội soi có thể giúp mở rộng lỗ thông xoang trán nhưng có thể bỏ sót tổn thương viêm xương trán. KẾT LUẬN U Puffy là một bệnh lý ít gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân thông thường có nguồn gốc từ viêm xoang trán, xương trán. Bệnh có thể gây nên các biến chứng cho các cơ quan lân cận như mắt, màng não, não và các mô mềm. Việc điều trị cần thiết được thực hiện bằng phẫu thuật. Các bác sĩ Tai Mũi Họng cần biết về cơ chế bệnh sinh để có thái độ điều trị tích cực và chính xác cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akiyama K, Karaki M, Mori N, (2012), Evaluation of Adult Pott’s Puffy Tumor: Our Five Cases and 27 Literature Cases, The Laryngoscope, 122, 2382–2388. 2. Babu RP, Todor R, Kasoff SS, (1996), Pott’s puffy tumour, the forgotten entity. Case report. J Neurosurg, 84,110-112. 3. Shehu BB, Mahmud MR, (2008), Pott’s puffy tumor: a case report, Annals of African Medicine, Vol. 7,138 – 140. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 44 ENDOVASCULAR TREATMENT OF INTRACRANIAL DURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS IN CHO RAY HOSPITAL ................................................................................................................................................................ 10 Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 10 - 15 .............................................................................................................................................. 10 INITIAL RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTION OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS IN CHO RAY HOSPITAL ............................................................................................................................................... 16 Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 16 - 21 .............................................................................................................................................. 16 ENDOCRINE RESPONSE AFTER GAMMA-KNIFE FOR SECRETORY PITUITARY ADENOMA ........................... 22 Nguyen Van Do, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 22 - 27 .................... 22 THE RESULTS OF PATIENTS WITH PITUITARY ADENOMAS AFTER POSTOPERATIVE RADIATION THERAPY .................................................................................................................................................................................. 28 Nguyen Van Do, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 28 - 33 .................... 28 IMAGING FEATURES OF ANTERIOR SKULL BASE TUMOR ................................................................................ 34 Ngo Van Cong, Tran Minh Truong, Nguyen Huu Dung, Ho Khanh Thanh, Nguyen Thi Phuong, Tran Thi Le Hang, Huynh Thị Kim Huong, Nguyen Quoc Thang. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 34 - 38 ................ 34 REVIEW 03 CASES OF PUFFY TUMOR AT OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL ................................................................................................................................................................ 39 Dương Thị Thanh Mai, Tran Hanh Uyen. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 39 - 43 ............ 39