Báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do streptococcus gallolyticus trên bệnh nhân HIV/AIDS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 170 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO STREPTOCOCCUS GALLOLYTICUS TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS Võ Triều Lý*, Cao Ngọc Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Streptococcus gallolyticus là danh pháp mới của S. bovis biotype I. Tác nhân này được biết đến là một yếu tố liên quan mạnh đến ung thư đại trực tràng. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên cơ địa đặc biệt này. Chúng tôi ghi nhận một trường hợp nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus trên bệnh nhân HIV/AIDS, đồng thời tổng hợp y văn nhằm mô tả rõ về biểu hiện lâm sàng, đặc điểm vi sinh của tác nhân gây bệnh này. Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp. Kết quả: Chúng tôi ghi nhận một trường hợp nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là một bệnh nhân nam 39 tuổi, mới phát hiện nhiễm HIV, chưa điều trị ARV, TCD4 5 tế bào/mm3, nhập viện vì sốt và tiêu chảy. Cấy máu phân lập được Streptococcus gallolyticus. Bệnh nhân được điều trị bằng Ceftriaxone và có đáp ứng tốt sau 4 ngày điều trị kháng sinh. Bệnh nhân được xuất viện sau 10 ngày điều trị. Tuy vậy, ung thư đại trực tràng trên bệnh nhân này không được khảo sát. Kết luận: Nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Cephalosporin thế hệ 3 có thể là một chọn lựa thích hợp để điều trị. Ung thư đại trực tràng cần được tầm soát trên những trường hợp nhiễm trùng huyết do tác nhân này. Từ khoá: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4, Streptococcus gallolyticus, ung thư đại trực tràng ABTRACT A CASE OF BACTERAEMIA DUE TO STREPTOCOCCUS GALLOLYTICUS IN HIV/AIDS PATIENT Vo Trieu Ly, Cao Ngoc Nga * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 170-174 Background: Streptococcus gallolyticus is the latter of the phenotypic designation of S. bovis biotype I. This pathogen has been strongly associated with colorectal cancer. The common clinical performances include bacteraemia and infective endocarditis in this underlying disease. We reported a case of bacteraemia due to Streptococcus gallolyticus in AIDS patient, and a literature review in order to make more understanding of clinical manifestations, microbiological features of this pathogen. Methods: This is a case report. Results: We reported a case of bacteraemia due to Streptococcus gallolyticus diagnosed and treated at the Hospital for Tropical Diseases. It was a male patient, 39 years old, newly diagnosed HIV infection, 5 TCD4+, absence of ARV treatment, admitted with fever and diarrhea. Blood culture was positive with Streptococcus gallolyticus. The patient was treated with Ceftriaxone and had a good response after 4 days of antibiotic therapy. He was discharged from hospital after ten days of treatment. Nevertheless, colorectal cancer was not evaluated in this patient. *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths. BS Võ Triều Lý ĐT: 0907411200 Email: drtrieuly@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 171 Conclusion: Bacteraemia due to Streptococcus gallolyticus in HIV/AIDS patient was the first case reported at Hospital for Tropical Diseases. The third generation Cephalosporin could be a good option for treatment. Colorectal cancer should be screened in the cases of bacteraemia due to this pathogen. Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4, Streptococcus gallolyticus, colorectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Streptococcus gallolyticus thuộc phức hợp Streptococcus bovis và là danh pháp mớ của Streptococcus bovis biotype I. Đây là liên cầu khuẩn Gram dương và được xem là một tác nhân nhiễm trùng cơ hội với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người(10). Một phân tích gộp của các báo cáo hàng loạt ca từ năm 1970 - 2010 cho thấy rằng 60% bệnh nhân nhiễm trùng do Streptococcus gallolyticus có nguy cơ đồng hiện diện adenoma hoặc carcinoma đại tràng(3). Một số nghiên cứu đồng thuận rằng Streptococcus gallolyticus có liên quan mạnh đến ung thư đại trực tràng(5). Các nghiên cứu tiến cứu gần đây ghi nhận bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Streptococcus gallolyticus gia tăng tỉ lệ mắc mới của ung thư đại trực tràng so với các tác nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khác(6,7). Mặc dù có mối liên hệ lâm sàng mạnh giữa nhiễm Streptococcus gallolyticus và ung thư đại trực tràng. Tuy vậy, vai trò của Streptococcus gallolyticus như một yếu tố sinh ung thư (tumorigenesis) hay chỉ đơn thuần khu trú và gây nhiễm trùng cơ hội trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh lý ác tính ống tiêu hoá dưới vẫn còn chưa rõ. Vì vậy, chúng tôi báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus trên cơ địa AIDS với mức độ suy giảm miễn dịch trầm trọng (5 tế bào TCD4+) đồng thời tổng hợp các trường hợp nhiễm trùng Streptococcus gallolyticus khác đã được ghi nhận trên thế giới, góp phần làm rõ thêm dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng và điều trị đối với mầm bệnh này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Một trường hợp được chẩn đoán nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus tại khoa Nhiễm E, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo một ca lâm sàng hiếm gặp. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân N.H.P.T., nam, 39 tuổi; lao động tự do. Địa chỉ: Quận 5, TP. Hồ Chí Minh. Lý do nhập viện Sốt và tiêu chảy. Bệnh sử 6 ngày. Ngày 1-3: sốt, ớn lạnh, không rõ nhiệt độ, tiêu chảy, phân lỏng vàng, nhày nhớt không rõ không đau bụng, tự mua thuốc uống không rõ loại, sốt và tiêu chảy không giảm. Ngày 4-6: sốt không giảm, tiêu chảy tăng dần nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Tiền căn Mới phát hiện nhiễm HIV, nghi lây truyền qua quan hệ tình dục, chưa điều trị ARV, 5 tế bào TCD4. Không ghi nhận tiền căn nhiễm trùng cơ hội hay bệnh lý nội-ngoại khoa gì đặc biệt. Khám lâm sàng 9h 12.9.12018 Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, sinh hiệu: t0 39,50C, mạch, huyết áp bình thường, không dấu mất nước, thở êm 20 lần/phút, SpO2 96% (khí trời), niêm hồng vừa, không sang thương da, hạch ngoại vi không sờ chạm. Họng sạch, không giả mạc. Tim đều rõ, không âm thổi. Phổi không ran. Bụng mềm, không điểm đau, gan lách không sờ chạm. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện Công thức máu: Bạch cầu: 5970 tb/uL, Neutrophil: 3760 tb/uL (63%), Lymphocyte: 870 tb/uL (19,6%), Hb: 9,7g%, tiểu cầu: 557000 tb/uL. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 172 Phân soi: hồng cầu (+), bạch cầu (++), AFB (-), không ghi nhận ký sinh trùng đường ruột. Sinh hóa máu: chưa gì lạ. Siêu âm bụng chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán lúc nhập viện Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hoá/AIDS. Phân biệt: Lao ruột/AIDS Xử trí Ceftriaxone 2 gram/ngày, nâng đỡ tổng trạng. Diễn tiến sau khi nhập viện Biểu đồ 1: Diễn tiến sau khi nhập viện Bảng 1. Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus gallolyticus Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Ampicilline x Ceftriaxone x Levofloxacin x Penicillin x Tetracycline x Vancomycin x BÀN LUẬN Streptococcus gallolyticus là một Streptococcus được tìm thấy ở động vật nhai lại và chim bồ câu. Streptococcus gallolyticus có thể tìm thấy ở 2% ở phân người khoẻ mạnh(8). Streptococcus gallolyticus thuộc phức hợp Streptococcus bovis (Bảng 2). Danh pháp của Streptococcus gallolyticus thay đổi theo hệ thống định danh vi trùng của phòng xét nghiệm, S. bovis biotype I nếu sử dụng hệ thống API (bioMe1rieux, Pháp) hay Streptococcus gallolyticus nếu sử dụng hệ thống định danh tự động như Vitek khi hệ thống dự liệu danh pháp được cập nhật. Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đang sử dụng hệ thống định danh tự động Vitek nên đã phân lập được tác nhân và sử dụng danh pháp mới sẵn có trong dữ liệu. Vấn đề định danh theo danh pháp mới đóng vai trò quan trọng trong các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo nhằm tránh bỏ sót các bệnh nền quan trọng cần được đánh giá. Bởi lẽ bằng kỹ thuật định danh tự động, Streptococcus gallolyticus được xác lập nhanh chóng, giúp cho bác sĩ lâm sàng tầm soát các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư đại trực tràng được xem là yếu tố liên quan mạnh đến nhiễm trùng Streptococcus gallolyticus(14). Bảng 2. Danh pháp của các loài gây bệnh chính ở người thuộc phức hợp Streptococcus bovis Danh pháp mới Danh pháp cũ Đồng nghĩa Streptococcus gallolyticus subsp gallolyticus S. bovis biotype I S. gallolyticus Streptococcus infantarius subsp infantarius S. bovis biotype II/1 S. infantarius S. infantarius subsp coli S. bovis biotype II/1 S. lutiensis S. gallolyticus subsp pasteurianus S. bovis biotype II/2 S. pasteurianus Subsp: subspecies (dưới loài) Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của Streptococcus gallolyticus là nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và thường liên quan đến ung thư đại trực tràng(5). Theo Tripodi MF. và cs (2004) ghi nhận Streptococcus bovis chiếm 2,4% đến 25% tác nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Tuy nhiên, tỉ lệ này thay đổi theo từng quốc gia với 25% trường hợp gây viêm nội tâm mạc ở Pháp và 6% ở Hoa Kỳ. Nhìn chung, vi khuẩn tác động chủ yếu lên tim trái và thường tạo sùi cũng như huyết tắc nhiều hơn những tác nhân gây bệnh khác(13). Tỉ lệ tử vong liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococcus bovis khoảng 2-8%. Trong đó, cơ địa ung thư đại trực tràng chiếm 16-32% các trường hợp(9). Các nghiên cứu ghi nhận rằng, Streptococcus gallolyticus đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của ung thư đại trực tràng do vi khuẩn được phân lập được trong mẫu mô ung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 173 thư trong khi không tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong niêm mạc đại tràng bình thường(4). Hơn thế, theo Maria AF và cs (2017) ghi nhận sự đồng hiện diện của Streptococcus gallolyticus và EBV trong các mẫu mô ác tính của niêm mạc đại tràng. EBV được xem là nguyên nhân tiềm ẩn, kích hoạt quá trình sinh ung thư ống tiêu hoá do vi rút mã hoá các protein sinh ung thư (oncoproteins) làm chuyển dạng tế bào niêm mạc bình thường sang ác tính(12). Trong bệnh cảnh nhiễm HIV giai đoạn suy giảm miễm dịch nặng, EBV có khả năng tái hoạt và dẫn đến các bệnh cảnh ác tính liên quan AIDS(1,2,11). Như vậy, nhiễm trùng huyết Streptococcus gallolyticus trên cơ địa AIDS cũng cần được xem xét nội soi đại trực tràng nhằm phát hiện sớm các tổn thương ác tính. Liên quan đến kháng sinh điều trị, Streptococcus gallolyticus nhìn chung còn nhạy cảm với Penicillin. Vì vậy, Penicillin có thể sử dụng đầy tay trong điều trị tác nhân gây bệnh này. Ngoài ra, Ceftriaxone phối hợp với Gentamicin cũng có thể là một lựa chọn. Trong những trường hợp dị ứng với nhóm betalactam, kháng sinh Vancomycin là một lựa chọn thay thế(15). Bệnh nhân trong báo cáo này nhập viện vì sốt và tiêu chảy trên cơ địa suy giảm miễn dịch trầm trọng. Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm bằng Ceftriaxone từ đầu. Đây là lựa chọn kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ cũng như các báo cáo trước đó. Đáp ứng lâm sàng cải thiện sau điều trị kháng sinh toàn thân 4 ngày và được xuất viện sau 10 ngày điều trị. Bệnh nhân không được nội soi đại tràng nhằm tầm soát ung thư và đánh giá sự hiện diện của Streptococcus gallolyticus lẫn EBV trên niêm mạc đại trực tràng do đáp ứng lâm sàng cải thiện, phương tiện nội soi không sẵn có cũng như mức độ chứng cứ về mối liên quan giữa nhiễm trùng Streptococcus gallolyticus và ung thư đại trực tràng trên cơ địa HIV/AIDS chưa đủ mạnh. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn được tiếp tục theo dõi và tư vấn khởi động điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú. Giả thiết đặt ra rằng khi miễn dịch tế bào hồi phục dưới tác dụng của ARV có thể kiểm soát tình trạng tái hoạt của EBV và làm giảm nguy cơ xuất hiện ung thư đại trực tràng hay khả năng xuất hiện ung thư vẫn không khác biệt so với nhóm không HIV cần được tiếp tục theo dõi cũng như tổng hợp nhiều bằng chứng hơn trên cơ địa HIV/AIDS. KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là tác nhân gây nhiễm trùng có liên quan chặc đến ung thư đại trực tràng nhưng có thể xảy ra trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Đa số các trường hợp có sự nhạy cảm tốt kháng sinh nhóm Penicillin. Kết cục lâu dài về nguy cơ ung thư đại trực tràng trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết do Streptococcus gallolyticus trên bệnh nhân AIDS cần được đánh giá tiếp tục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arvey A, Ojesina I, Pedamallu S et al (2015). “The tumor virus landscape of AIDS-related lymphomas”. Blood, 125 (20), pp. e14-e22. 2. Bibas M, Antinori A (2009). “EBV and HIV-Related Lymphoma”. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases, 1 (2), pp. e2009032-e2009032. 3. Boleij A, Roelofs R, Danne C et al (2012). « Selective antibody response to Streptococcus gallolyticus pilus proteins in colorectal cancer patients”. Cancer Prev Res (Phila), 5 (2), pp. 260-5. 4. Boleij A, Tjalsma H (2013). “The itinerary of Streptococcus gallolyticus infection in patients with colonic malignant disease”. Lancet Infect Dis, 13 (8), pp. 719-24. 5. Boleij A, van Gelder MM, Swinkels DW, Tjalsma H (2011). “Clinical Importance of Streptococcus gallolyticus infection among colorectal cancer patients: systematic review and meta-analysis”. Clin Infect Dis, 53 (9), pp. 870-8. 6. Corredoira J, Garcia-Pais MJ, Coira A et al (2015). « Differences between endocarditis caused by Streptococcus bovis and Enterococcus spp. and their association with colorectal cancer”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 34 (8), pp. 1657-65. 7. Corredoira J, Grau I, Garcia-Rodriguez JF et al (2017). « Colorectal neoplasm in cases of Clostridium septicum and Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus bacteraemia”. Eur J Intern Med, 41, pp. 68-73. 8. José A Satué Bartolomé (2009). “Streptococcus gallolyticus: a new name for a well-known old organism”. Archives of Medicine, 1, pp. 1-3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 174 9. Klein RS, Recco RA, Catalano MT et al (1977). “Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colon”. N Engl J Med, 297 (15), pp. 800-2. 10. Kumar R, Jennifer L Herold, Deborah S (2017). “Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus promotes colorectal tumor development”. PLoS Pathog, 7, pp. 1-31. 11. Purgina B, Rao Uma NM, Miettinen M, Pantanowitz L (2011). “AIDS-Related EBV-Associated Smooth Muscle Tumors: A Review of 64 Published Cases”. Pathology research international, 2011, pp. 561548-561548. 12. Salyakina D, Tsinoremas NF (2013). “Viral expression associated with gastrointestinal adenocarcinomas in TCGA high-throughput sequencing data”. Hum Genomics, 7, pp. 23. 13. Tripodi MF, Adinolfi LE, Ragone E, et al (2004). « Streptococcus bovis endocarditis and its association with chronic liver disease: an underestimated risk factor”. Clin Infect Dis, 38 (10), pp. 1394-400. 14. Van't Wout JW, Bijlmer HA (2005). “Bacteremia due to Streptococcus gallolyticus, or the perils of revised nomenclature in bacteriology”. Clin Infect Dis, 40 (7), pp. 1070-1. 15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS et al (1995). “Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. American Heart Association”. Jama, 274 (21), pp. 1706-13. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019