Báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do campylobacter fetus trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 144 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CAMPYLOBACTER FETUS TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS Võ Triều Lý*, Trần Minh Hoàng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Campylobacter fetus được xem là trực khuẩn Gram âm cơ hội (opportunistic Gram-negative bacillus), gây ra nhiễm trùng toàn thân trên người lớn tuổi hoặc có bệnh mạn tính như đái tháo đường, thalassemia, xơ gan, bệnh ác tính hay nhiễm HIV/AIDS. Campylobacter fetus thường gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, phình mạch hình nấm (mycotic aneurysms) hay viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis). Mục tiêu: Mô tả đặc điểm sinh bệnh học, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng do Campylobacter fetus ở bệnh nhân HIV/AIDS. Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một ca lâm sàng đặc biệt. Kết quả: Chúng tôi ghi nhận một trường hợp nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là một bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhiễm HIV/AIDS, 20 tế bào TCD4+, đang điều trị ARV. Lâm sàng đáp ứng tốt với Amikacin. Kết luận: Nhiễm trùng huyết trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là một trong những bệnh cảnh thường gặp của Campylobacter fetus. Đây là tác nhân gây nhiễm trùng hiếm gặp. Amikacin có thể là một chọn lựa thích hợp để điều trị tác nhân gây bệnh này. Từ khóa: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4+,Campylobacter fetus, Amikacin. ABSTRACT A CASE OF BACTEREMIA CAUSED BY CAMPYLOBACTER FETUS IN HIV/AIDS PATIENT Vo Trieu Ly, Tran Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 144 - 148 Background: Campylobacter fetus is considered as opportunistic Gram-negative bacillus, which is known to be a cause of systemic infections, mainly in elderly patients or in underlying chronic debilitating illness, e.g., diabetes, thalassemia, cirrhosis, malignancy or HIV/AIDS. It has been implicated in various systemic infections with this pathogen, including sepsis, endocarditis, mycotic aneurysms or thrombophlebitis. Objectives: To describe the characteristics of the pathogenesis, clinical performances, diagnosis and treatment of the Campylobacter fetus infection in HIV/AIDS patients. Objects and Methods: This is a case report. Results: We report a case of bacteremia caused by Campylobacter fetus diagnosed and treated at Hospital for Tropical Diseases. It was a male patient, 47 years old, HIV/AIDS, 20 TCD4+, on ARV treatment. The clinical performance well-improved with Amikacin. Conclusion: Campylobacter fetus bacteremia in HIV/AIDS patient is one of the common clinical performances. This is a rare pathogen. Amikacin could be a good option for treatment. Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4+, Campylobacter fetus, Amikacin. * Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Triều Lý ĐT: 0907411200 Email: votrieulytinandk@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 145 ĐẶT VẤN ĐỀ Campylobacter spp. thường gây bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng. Hơn 90% các trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa gây ra do Campylobacter jejuni và Campylobacter coli trong khi Campylobacter fetus chỉ chiếm khoảng 2,4% các trường hợp. Tuy nhiên, Campylobacter fetus là tác nhân chính gây ra bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt là nhiễm trùng huyết (19 – 53%) trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nền trầm trọng. Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng Campylobacter fetus toàn thân chiếm khoảng 14%. Tuy nhiên, tỉ lệ hiện mắc của Campylobacter fetus chưa được ghi nhận cũng như rất ít báo cáo về nguồn lây nhiễm hay các cơ địa dễ nhiễm tác nhân gây bệnh này(5,12,13). Chúng tôi báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus trên cơ địa HIV/AIDS với mức độ suy giảm miễn dịch trầm trọng (20 tế bào TCD4+) đồng thời tổng hợp các trường hợp nhiễm trùng Campylobacter fetus khác đã được ghi nhận trên thế giới. Từ đó góp phần làm rõ thêm dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng và điều trị đối với mầm bệnh này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus tại khoa Nhiễm E, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, Tp.HCM. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo một ca lâm sàng đặc biệt. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân V.H.Th, nam, 47 tuổi, nghề nghiệp: công nhân. Địa chỉ: Quận 6, TP.HCM. Lý do nhập viện Sốt + sưng đỏ bàn chân trái. Bệnh sử: 3 ngày Ngày 1-2: sốt, ớn lạnh, không rõ nhiệt độ, sưng, nóng, đỏ, đau mu bàn chân trái, tự mua thuốc uống không rõ loại, sốt và sưng, đỏ mu bàn chân không giảm. Ngày 3: sốt không giảm, mu bàn chân trái sưng đỏ tăng thêm nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Tiền căn Nhiễm HIV 2016, nghi lây truyền qua tiêm chích ma túy, điều trị ARV khoảng 3 tháng với TDF/3TC/EFV, TCD4+ trước điều trị 20 tế bào/mm3máu, tuân thủ điều trị tốt. Không ghi nhận tiền căn nhiễm trùng cơ hội hay bệnh lý nội - ngoại khoa gì đặc biệt. Khám lâm sàng: 9h 31.11.16 Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, sinh hiệu: t0 39,50C, mạch, huyết áp bình thường, thở khá êm 20 lần/phút, SpO2 96% (khí trời), niêm hồng vừa, hạch ngoại vi không sờ chạm. Họng sạch, không giả mạc. Sưng, nóng, đỏ vùng mu bàn chân bênh trái. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện Công thức máu: Bạch cầu: 8660 tb/uL, Neutrophil: 7670 tb/uL (78,1%), Lymphocyte: 1050 tb/uL (12,1%), Hb: 10,9%, tiểu cầu: 47000 tb/uL. Procalcitonin: 0,401 ng/mL. Sinh hóa máu: chưa gì lạ. Chẩn đoán lúc nhập viện Viêm mô tế bào mu bàn chân trái/AIDS. Xử trí Oxacillin 8 gram/ngày và Levofloxacin 750mg/ngày. Diễn tiến sau khi nhập viện Bảng 1: Diễn tiến điều trị Ngày bệnh 3 6 7 9 10 17 Nhiệt độ Từ 39 0 39,5 0 C Sốt giảm, hết sốt N18 Kháng sinh Oxacillin và Levofloxacin Ceftriaxone x 10 ngày Amikacin x 7 ngày Cấy máu Trực khuẩn Gram âm Campylobacter fetus Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 146 Kết quả kháng sinh đồ Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Ciprofloxacin X Gentamycin X Erythromycin X A.Nalidixic X Ofloxacin X Tetracycline X BÀN LUẬN Các đặc tính của Campylobacter fetus Campylobacter fetus là vi khuẩn Gram âm, hình xoắc ốc, phát triển ở nhiệt độ từ 250C đến 370C. Trái ngược với khả năng chịu nhiệt của Campylobacter jejuni và Campylobacter coli, Campylobacter fetus không thể tồn tại ở nhiệt độ 420C. Campylobacter fetus gồm 2 thành viên dưới loài, Campylobacter fetus fetus và Campylobacter fetus venerealis. Các thành viên dưới loài có đặc điểm di truyền rất giống nhau nhưng khác nhau về môi trường sống. Campylobacter fetus thường được xem là tác nhân gây bệnh ở động vật. Ổ chứa nguyên phát của Campylobacter fetus fetus là ống tiêu hóa của cừu. Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh này còn có thể được phân lập trong phân của một số loài gia súc khác. Trong khi đó, Campylobacter fetus venerealis có ổ chứa tự nhiên ở ống sinh dục của bò, có thể gây nhiễm trùng, vô sinh và sảy thai ở bò(1,4,13). Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng Campylobacter fetus ở người Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng Campylobacter fetus ở người thay đổi từ tiêu chảy cấp đến nhiễm trùng toàn thân. Trong đó, nhiễm trùng huyết là bệnh cảnh thường gặp. Những bệnh cảnh lâm sàng khác có thể gặp như nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, tràn mủ dưới màng cứng hay áp xe não), viêm cốt tủy, áp xe phổi, viêm khớp và nhiễm trùng chu sinh. Nhiễm trùng Campylobacter fetus có thể gây ra các bệnh lý mạch máu (phình mạch hình nấm, viêm nội tâm mạc, viêm mạch máu, viêm tĩnh mạch huyết khối, viêm màng ngoài tim)(9,10). Nhiễm trùng Campylobacter fetus ở phụ nữ mang thai được ghi nhận từ giai đoạn sớm của thai kỳ cho đến khi sinh. Các triệu lâm sàng gồm sốt, đôi khi kèm tiêu chảy. Trẻ sơ sinh sinh ra từ bà mẹ nhiễm Campylobacter fetus có nguy cơ cao nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ. Một nghiên cứu gồm 14 trường hợp trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus ghi nhận tỉ lệ tử vong là 64% (9/14). Nhiễm trùng chu sinh được ghi nhận có liên quan mạnh ở bà mẹ có nhiễm trùng Campylobacter fetus(6). Gần như tất cả các trường hợp nhiễm trùng Campylobacter fetus ở người gây ra do Campylobacter fetus fetus. Rất ít các báo cáo ghi nhận các trường hợp nhiễm trùng do Campylobacter fetus venerealis. Việc xác định dưới loài của Campylobacter fetus được khuyến cáo thực hiện nhằm có cách nhìn rõ hơn về dịch tễ của tác nhân nhiễm trùng này. Tuy nhiên, việc xác định dưới loài hiếm khi thực hiện ở các phòng thí nghiệm. Do đó, dữ liệu về tỉ lệ dưới loài giữa Campylobacter fetus fetus và Campylobacter fetus venerealis còn nhiều hạn chế(8). Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do Campylobacter fetus Một số nghiên cứu cho thấy rằng 62 - 74% bệnh nhân nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus đều có bệnh nền đi kèm. Từ đó cho thấy rằng Campylobacter fetus có thể được xem là tác nhân nhiễm trùng cơ hội trên các cơ địa suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, bệnh lý huyết học ác tính, cắt lách, xơ gan, đái tháo đường. Ngoài ra, phụ nữ mang thai, người lớn tuổi cũng có thể nhiễm tác nhân này dù không có bệnh lý đi kèm(7,11). Sinh bệnh học nhiễm trùng do Campylobacter fetus Campylobacter fetus bắt đầu xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa. Tình trạng suy giảm axít dạ dày giúp vi khuẩn dễ dàng đi qua. Khoảng 30% các trường hợp biểu hiện tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn. Yếu tố độc lực gây tiêu chảy của vi khuẩn vẫn chưa xác định rõ(11,13). Một số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 147 nghiên cứu cho thấy có thể phân lập được Campylobacter fetus trong phân ở người khỏe mạnh. Điều đó cho thấy, Campylobacter fetus có thể cư trú tại ruột nhưng không khả năng gây bệnh nhưng khi hệ miễn dịch bị tổn thương, mầm bệnh có thể gây biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. Vai trò miễn dịch trong nhiễm trùng Campylobacter fetus khá phức tạp. Tuy vậy, khi bệnh nhân bị suy giảm hoặc miễn dịch dịch thể (giảm gammaglobulin máu) hoặc miễn dịch tế bào (nhiễm HIV) đều tăng nguy cơ nhiễm Campylobacter fetus toàn thân(7). Hình 1: Sơ đồ minh họa cơ chế sinh bệnh học của nhiễm trùng do Campylobacter fetus(3). Chẩn đoán nhiễm trùng do Campylobacter fetus Chẩn đoán nhiễm trùng do Campylobacter fetus vẫn còn nhiều thách thức do các biểu hiện lâm sàng thay đổi. Tuy nhiên, một số dấu hiệu cần lưu ý gồm nhiễm trùng tiêu hóa, sốt tái đi tái lại trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nền trầm trọng. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả phân lập được mầm bệnh trong môi trường nuôi cấy thích hợp. Campylobacter fetus là tác nhân khó nuôi cấy, cần môi trường vi hiếu khí để phát triển. Tuy nhiên, trên thực tế chẩn đoán nhiễm Campylobacter spp. tập trung chủ yếu vào Campylobacter jejuni và Campylobacter coli. Với nhiệt độ ủ 420C, nhiệt độ thường qui dùng để phân lập Campylobacter spp, đã ức chế sự phát triển của Campylobacter fetus. Tương tự, việc sử dụng môi trường chứa kháng sinh cefoperazone hoặc cephalothin để phân lập Campylobacter jejuni và Campylobacter coli cũng ức chế sự phát triển của mầm bệnh này. Bên cạnh kỹ thuật nuôi cấy thường quy, phương pháp chẩn đoán không qua nuôi cấy (culture - independentdiagnostic tests) như sinh học phân tử, phản ứng miễn dịch men giúp tăng khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh(13). Điều trị nhiễm trùng do Campylobacter fetus Kháng sinh đường tĩnh mạch được chỉ định trong nhiễm trùng Campylobacter fetus toàn thân. Kháng sinh thường được sử dụng gentamicin, ampicillin, imipenem hoặc meropenem. Thời gian điều trị thay đổi tùy theo thể bệnh lâm sàng (ít nhất 4 tuần đối với nhiễm trùng nội mạch, 2 -3 tuần đối với nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, 2 tuần đối với nhiễm trùng huyết). Campylobacter spp. ghi nhận đề kháng với fluoroquninolones thông qua biến đổi tiểu đơn vị Th-86-Ile ở vùng quyết định đề kháng quinolone (the quinolone resistance determining region - QRDR) của gyrA. Macrolides, đặc biệt là erythromycin, có thể được chọn lựa trong các trường hợp tiêu chảy do Campylobacter spp ở vùng có tỉ lệ đề kháng fluoroquninolones cao. Tuy nhiên, sau 2008 tỉ lệ đề kháng macrolides gia tăng ở nhiều quốc gia như Hoa Kỳ, các nước Châu Âu, Nam Phi thông qua hai cơ chế chính. Đó là thay đổi vị trí mục tiêu của ribosome và cơ chế bơm đẩy đa thuốc (multidrug efflux pump)(2). Tiên lượng nhiễm trùng do Campylobacter fetus Nhiễm trùng do Campylobacter fetus gia tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm suy giảm miễn dịch và bệnh nền trầm trọng như xơ gan, đái tháo đường (14% ở nhóm nhiễm trùng toàn thân). Ngoài ra, các thể nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng nội mạch, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hay khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp cũng góp phần gia tăng tỉ lệ tử vong do Campylobacter fetus(2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 148 KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết do Campylobacter fetus trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là tác nhân gây nhiễm trùng hiếm gặp, có thể dẫn đến tử vong, xảy ra trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh nền trầm trọng. Chẩn đoán xác định dựa vào phân lập mầm bệnh trong môi trường nuôi cấy chọn lọc. Các kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch men và sinh học phân tử vẫn còn đang nghiên cứu. Kháng sinh macrolide, gentamicin, ampicillin có thể là một chọn lựa thích hợp để điều trị tác nhân gây bệnh này. Tuy nhiên, tình trạng đề kháng với fluoroquinolones và macrolide làm khả năng lựa chựa kháng sinh thu hẹp dần. Thời gian điều trị thay đổi tùy theo thể bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amani MA (2014), "A case of bacteremia caused by Campylobacter fetus: an unusual presentation in an infant".Infect Drug Resist, pp. 37-40. 2. Ban MA (2015), "Campylobacter jejuni and Related Species ". Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, 218, pp. 2485 - 2492. 3. Blaser MJ (1998), "Campylobacter fetus--emerging infection and model system for bacterial pathogenesis at mucosal surfaces".Clin Infect Dis, 27 (2), pp. 256-8. 4. Duncan JS (2013), "Temporal and farm-management-associated variation in faecal-pat prevalence of Campylobacter fetus in sheep and cattle".Epidemiol Infect pp. 1-9. 5. Epifane G, et al. (2007), "Bacteremia due to Campylobacter fetus isolated by conventional methods from an immunocompromised patient".Rev Argent Microbiol, 39 (1), pp. 34-7. 6. Fujihara N, Takakura S, Saito T, Iinuma Y, Ichiyama S (2006), "A case of perinatal sepsis by Campylobacter fetus subsp. fetus infection successfully treated with carbapenem--case report and literature review".J Infect, 53 (5), pp. e199-202. 7. Gazaigne L, et al. (2008), "Campylobacter fetus bloodstream infection: risk factors and clinical features".Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 27 (3), pp. 185-9. 8. Kalka-Moll WM, Van Bergen MA, Plum G, Kronke M, Wagenaar JA (2005), "The need to differentiate Campylobacter fetus subspecies isolated from humans".Clin Microbiol Infect, 11 (4), pp. 341-2. 9. Klein BS, Vergeront JM, Blaser MJ, Edmonds P, Brenner DJ, et al. (1986), "Campylobacter infection associated with raw milk. An outbreak of gastroenteritis due to Campylobacter jejuni and thermotolerant Campylobacter fetus subsp fetus".Jama, 255 (3), pp. 361-4. 10. Man SM (2011), "The clinical importance of emerging Campylobacter species".Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8 (12), pp. 669-85. 11. Pacanowski J, et al. (2008), "Campylobacter bacteremia: clinical features and factors associated with fatal outcome".Clin Infect Dis, 47 (6), pp. 790-6. 12. Rapp C (2007), "Campylobacter fetus bacteremia and cellulitis complicating a venous access port infection in an HIV infected patient".Med Mal Infect, 37 (5), pp. 284-6. 13. Wagenaar JA, et al (2014), "Campylobacter fetus infections in humans: exposure and disease".Clin Infect Dis, 58 (11), pp. 1579- 86. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018