Báo cáo một trường hợp bệnh bàng quang do Schistosoma Haematobium

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 162 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH BÀNG QUANG DO SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM Phan Anh Tuấn*, Trần Thị Huệ Vân*, Nguyễn Hoàng Đức**, Văn Thị Thanh Thủy*, Huỳnh Đắc Nhất**, Lê Minh Cương**, Nguyễn Vũ Thiện*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh sán máng là bệnh ký sinh trùng do các loài sán máng Schistosoma spp gây ra. Bệnh bàng quang do sán máng Schistosoma haematobium (S. haematobium) thường gặp ở các quốc gia châu Phi và Trung Đông. Bệnh nhân nếu không được điều trị kịp thời có thể có các biến chứng nghiêm trọng như suy giảm chức năng đường niệu, viêm loét hay ung thư bàng quang. Mục tiêu: Để biết rõ hơn về bệnh này, chúng tôi trình bày ca bệnh là bệnh nhân bị bệnh bàng quang do sán máng. Phương pháp: Báo cáo ca bệnh. Kết quả: Đây là ca bệnh hiếm gặp tại Việt Nam. Bệnh nhân nam, 26 tuổi là thợ hồ sống tại xã Kỳ Giang, thị xã Kỳ Anh, Hà Tĩnh, đi hợp tác lao động tại Luanda, Angola, nhập viện vì đau vùng hạ vị. Trước ngày nhập viện khoảng 7 tháng bệnh nhân đau vùng hạ vị, tiểu máu cuối dòng đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang do lao và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u kết hợp với uống RZHE 6 tháng. Tình trạng bệnh không giảm nên bệnh nhân đến tái khám, chẩn đoán lúc này là viêm bàng quang và uống thuốc 1 tháng không rõ loại, triệu chứng không giảm bệnh nhân tự đến bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh để khám và điều trị. Tại đây, nội soi bàng quang thấy niêm mạc sung huyết, trên nền sung huyết là những kén trắng dưới niêm mạc. Soi nước tiểu thấy trứng S. haematobium. Chẩn đoán: U bàng quang do S. haematobium. Điều trị: Praziquantel 600mg 2viên x 3l x1ngày kết hợp đốt u qua đường niệu đạo. Bệnh nhân ổn định sau 5 ngày phẫu thuật -> xuất viện. Kết luận: Sán máng S. haematobium gây bệnh ở bàng quang thường gặp ở người đi hợp tác lao động tại Angola - châu Phi. Do đó, những bệnh nhân đã từng đi hợp tác lao động tại châu Phi có triệu chứng ở đường tiết niệu cần lưu ý bệnh có thể do sán máng S. haematobium. Để phòng chống, những người đến châu Phi cần được tuyên truyền giáo dục sức khỏe để họ nâng cao kiến thức, ý thức tự bảo vệ và phòng bệnh. Từ khóa: Schistosoma haematobium, tiểu máu, đau hạ vị. ABSTRACT BLADDER SCHISTOSOMIASIS: A CASE REPORT Phan Anh Tuan, Tran Thi Hue Van, Nguyen Hoang Duc, Van Thi Thanh Thuy, Huynh Đac Nhat, Le Minh Cuong, Nguyen Vu Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 162- 166 Introduction: Schistosomiasis is a parasitic disease caused by the blood flukes Schistosoma spp. The blood fluke S. haematobium causes urogenital schistosomiasis, with its highest prevalence in Africa and the Middle East. In the patients with this disease are not treatment in recommended time can have a serious complication, such as urinary tract dysfunction, bladder cancer. In this report, we present an imported case of 26 year old male with bladder schitosomiasis returning from Angola to Ha Tinh Province, north Viet Nam. * BM. Ký sinh - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh Viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Phan Anh Tuấn ĐT: 0908686277 Email: drtuandhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 163 Objective: To describe a case of bladder schistosomiasis in order to improve the knowledge of this serious disease. Method: Case report of bladder schistosomiasis. Result: This is a rare case in Viet Nam: A 26 year old male presented with lower urinary tract symptoms. The patient worked in Luanda, Angola during the period from December 2014 to March 2017, due to export of labor services. During the stay in Luanda, he was frequently in contact with local rivers due to the need of living. He returned Viet Nam when had hypogastric pain, terminal hematuria and was misdiagnosed as tumor of bladder tuberculosis at Ha Tinh Province Hospital. He was operated and prescribed oral RZHE for six months but did not decrease symptoms. He came back to the hospital and was diagnosis cystitis and oral drug. After 1 months, his symptoms calmed down a bit but still remained, he attended Ho Chi Minh City Medicine University Hospital and was diagnosed bladder schistosomiasis by cystoscope followed microscopic examination of the urine sediment. The patient was treated with praziquantel and then underwent transurethral needle ablation of granulomas and a satisfactory outcome was obtained. Conclusion: Patient returned Viet Nam after working at Angoga having terminal hematuria and hypogastric pain was diagnosis bladder schistosomiasis. The clinician should suspect this clinical entity especially in patients with hematuria and a history of traveling to countries such as Angola for early diagnosis of S. haematobium and to start appropriate therapy. Thus, health education should be given to those who will go to Africa to improve their knowledge and enhance their self-protection in order to prevent the occurrence of infections. Key words: Schistosoma haematobium, hematuria, hypogastric pain. MỞ ĐẦU Bệnh sán máng là bệnh lây truyền qua đường nước. Theo WHO (2014) trên thế giới có khoảng 200 triệu người bị nhiễm và 600 triệu người có nguy cơ bị nhiễm. Bệnh phổ biến ở châu Phi, Tây Ấn, Trung Đông, Nam Mỹ và Đông Nam Á. Có 5 loài sán máng gây bệnh, riêng S. haematobium được phát hiện trên 53 quốc gia, bệnh do sán này thường gặp ở châu Phi, Trung Đông(17). Việt Nam không phải vùng dịch tễ sán máng S. haematobium, tuy nhiên miền Bắc đã có báo cáo nhiễm S. haematobium trên bệnh nhân từ châu Phi trở về (13). S. haematobium là loại sán máng ký sinh trong tĩnh mạch bàng quang ký chủ. Khác với các loài sán khác, S. haematobium đẻ trứng, trứng tiết men phá hủy protein ký chủ, ngoài ra trứng sán máng còn có gai, những gai này làm rách niêm mạc vi quản để trứng xuyên qua thành bàng quang rớt trong lòng bàng quang theo nước tiểu ra ngoài. Gặp nước, ấu trùng từ trứng được phóng thích và nhiễm vào ốc, phát triển thành ấu trùng đuôi, sau đó ấu trùng rời ốc vào trong nước. Người bị nhiễm sán máng do bơi lội, tắm giặt hoặc làm việc dưới nước, ấu trùng đuôi sẽ tìm đến và xâm nhập vào người bằng cách xuyên qua da, niêm mạc. Sau khi qua da, ấu trùng đuôi xâm nhập vào hệ tuần hoàn đến tim, phổi... rồi tới gan, qua động mạch gan rồi ngược dòng đến ký sinh ở hệ tĩnh mạch bàng quang trưởng thành và đẻ trứng. Một số trứng bám lên thành bàng quang gây triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu máu, đau vùng hạ vị. Trong các trường hợp chẩn đoán trể có thể gây những biến chứng nghiêm trọng như suy giảm chức năng hệ niệu, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang (11). Để biết thêm về bệnh này, chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam, 26 tuổi nhiễm S. haematobium. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 164 PHƯƠNG PHÁP Báo cáo ca lâm sàng. KẾT QUẢ Ca bệnh Bệnh nhân nam 26 tuổi, ở xã Kỳ Giang, thị xã Kỳ Anh, Hà Tĩnh. Bệnh nhân đi hợp tác lao động tại Luanda, Angola hơn 3 năm (12/2014- 3/2017) làm thợ hồ. Trong sinh hoạt bệnh nhân thường tắm sông ở vùng này. Tháng 3/2017 bệnh nhân xuất hiện tiểu máu cuối dòng, tiểu gắt, tiểu buốt kèm theo đau âm ỉ vùng hạ vị, đau liên tục sau đó tăng dần và phải sử dụng thuốc giảm đau. Vì bệnh, bệnh nhân trở về Việt Nam đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tỉnh. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang do lao, điều trị phẫu thuật nội soi cắt u kết hợp với RZHE 6 tháng. Sau 06 tháng điều trị, các triệu chứng không giảm, nên bệnh nhân tái khám được chẩn đoán viêm tiết niệu và uống thuốc không rõ loại. Sau 01 tháng điều trị, tình trạng bệnh vẫn không giảm, bệnh nhân tự đến Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để khám và điều trị vào ngày 25/09/2017. Công thức máu (25/9/2017): N: 41,1%, L: 34%, M: 6,4%, B: 0,05%, Eo: 17,5%. Tổng phân tích nước tiểu (25/9/2017): bình thường. Cấy nước tiểu (25/9/2017): âm tính. Siêu âm (25/9/2017): chưa thấy bất thường trên siêu âm bụng. Nội soi bàng quang (25/9/2017): niêm mạc bàng quang gồ ghề, sung huyết nhiều vị trí, trên nền sung huyết là những u màu trắng dưới niêm mạc: nghĩ sang thương do sán máng. Hình ảnh giải phẫu bệnh: Cấu trúc của u gồm các tế bào lympho bào và bạch cầu đa nhân ái toan: nghi do ký sinh trùng. Soi nước tiểu (30/10/2017): thấy trứng có kích thước 160 x 65mcm, hình thoi, vỏ mỏng, có gai ở cuối, bên trong có ấu trùng. Hình dạng trứng phù hợp trứng S. haematobium . Hình 1: Nội soi niêm mạc bàng quang. Hình 2: Trứng S. Haematobium và hồng cầu. Chẩn đoán U bàng quang do S. haematobium. Điều trị Praziquantel 600mg: 2viên x 3lần x1ngày kết hợp đốt u qua đường niệu đạo. Sau 5 ngày, bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định. BÀN LUẬN Bệnh nhân trong báo cáo này bị nhiễm sán máng S. haematobium từ Angola, phù hợp với báo cáo tại Việt Nam và Trung Quốc; bệnh nhân là các công nhân làm việc ở Angola(13,16), vì Angola và vùng dịch tễ của S. haematobium. Một nghiên cứu từ tháng 11/2007 – 2/2008 cho biết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 165 cộng đồng dân cư Angola trong độ tuổi từ 15-75 có tỉ lệ nhiễm S. haematobium là 71,7%(12). Tuy Việt Nam không phải vùng dịch tễ S. haematobium nhưng với sự gia tăng công nhân và khách du lịch từ các quốc gia vùng dịch tễ đến Việt Nam sẽ lan truyền mầm bệnh, do đó chúng ta cần quan tâm nhiều hơn về bệnh này. Về yếu tố phơi nhiễm, bệnh nhân đi hợp tác lao động thường xuyên tắm rửa, giặt giũ từ nguồn nước sông, ấu trùng đuôi chẻ của sán máng xâm nhập qua da. Các báo cáo của các tác giả nước ngoài cũng cho biết các bệnh nhân bị nhiễm S. haematobium là những người tắm sông, tiếp xúc với nguồn nước ô nhiễm ấu trùng sán máng(13,16). Về biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân của chúng tôi có các triệu chứng khởi đầu ở đường tiết niệu gồm tiểu ra máu cuối dòng, tiểu gắt, tiểu buốt và đau vùng hạ vị. Nghiên cứu của Monica cho biết các triệu chứng nổi bật gồm tiểu gắt (91.2 %), đau hạ vị (88.7 %) và tiểu máu (87.1%).Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, bệnh nhân có tiểu ra máu dễ chẩn đoán nhầm lao bàng quang, ung thư bàng quang, sỏi niệu quản(7,13,16). Biến chứng của bệnh S. haematobium là ung thư bàng quang(3). Ngoài bệnh ở bàng quang, sán máng S. haematobium còn gây viêm tinh hoàn, mào tinh, tuyến tiền liệt, niệu đạo...(6,11). Về tăng bạch cầu ái toan, bệnh nhân của chúng tôi có tăng bạch cầu ái toan (Eo 16%). Điều này phù hợp với báo cáo trên thế giới(2,16). Khi người bị nhiễm sán máng, trứng sán tiết các độc tố gây đáp ứng miễn dịch, lympho T tiết interleukin 5 kích hoạt tủy xương tăng sinh bạch cầu ái toan(5). Như vậy, qua ca bệnh này, chúng ta cần lưu ý để tầm soát tìm trứng sán máng trong các bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu có bạch cầu ái toan tăng. Về chẩn đoán, chúng tôi soi nước tiểu thấy trứng sán và hồng cầu. Theo nhiều tác giả, chẩn đoán xác định khi thấy trứng sán trong nước tiểu(7,13,15). Chúng tôi lấy toàn khối nước tiểu trong ngày, ly tâm và tính được mật độ trứng là 800 trứng /1 lít nước tiểu. Vì sán máng S. haematobium cái tử cung chỉ chứa 20-30 trứng sán già, nên mật độ trứng trong nước tiểu thấp và số lượng trứng thay đổi theo ngày(4,11) nên dễ bỏ sót trong chẩn đoán bệnh. Để tránh bỏ sót trong chẩn đoán, cần xét nghiệm nước tiểu nhiều lần(8). nên lấy nước tiểu vào buổi trưa sau khi bệnh nhân tập thể dục hoặc lấy nước tiểu trong ngày ly tâm tìm trứng (2, 11). Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Donate MJ, khi sán máng ký sinh ở giai đoạn mạn có thể không phát hiện được trứng(6). Khi không thấy trứng trong nước tiểu cũng chưa loại được nguyên nhân mà cần làm nội soi, sinh thiết bàng quang hoặc huyết thanh chẩn đoán(2). Nội soi bàng quang sẽ thấy niêm mạc phù nề, viêm xuất huyết và các u do trứng S. haematobium gây ra đó là những u màu trắng (whitish nodules) đường kính 1-2mm(11). Sinh thiết u bệnh nhân này, làm xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy có bạch cầu đa nhân ái toan, lympho bào(11). X quang bàng quang trong giai đoạn cấp có thể các nốt ở thành bàng quang, ở giai đoạn mạn thấy thành bàng quang dầy, hóa xơ và trứng bị vôi hóa(6). Ngoài ra có thể chẩn đoán bệnh do sán máng bằng kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch ELISA, PCR(8,10,14). Về điều trị, bệnh nhân uống praziquantel 600mg: 2v x 3l x1ngày kết hợp đốt u qua đường niệu đạo. Theo các báo cáo, trong những bệnh nhân bị nhiễm S. haematobium, việc chẩn sớm và điều trị đúng thuốc đặc trị sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh lý. Thuốc điều trị S haematobium là praziquantel uống liều duy nhất 40 – 60 mg/kg một lần hoặc chia làm 2 lần trong ngày, thuốc có tác dụng trên vỏ sán máng trưởng thành gây phỏng rộp, tạo không bào và phân rã lớp vỏ sán(2,6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 166 Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho biết đã có một số trường hợp sán máng S. haematobium kháng praziquantel(1,15). Về phẫu thuật, các nghiên cứu cho biết các bệnh nhân bị bệnh bàng quang do S. haematobium phải phẫu thuật là do chẩn đoán trể. Những bệnh nhân nhiễm S. haematobium, khi chẩn đoán trể thường phải cắt bàng quang vì trứng S. haematobium tiết men hydrotic enzyme phá hủy niêm mạc bàng quang, xâm lấn cơ bàng quang gây loét sau đó tạo u rất dễ chảy máu(11). KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Sán máng S. haematobium gây bệnh ở bàng quang thường gặp ở người đi hợp tác lao động tại Angola – châu Phi. Do đó, những bệnh nhân đã từng đi hợp tác lao động tại châu Phi có triệu chứng ở đường tiết niệu cần lưu ý bệnh có thể do sán máng S. haematobium. Để phòng chống, những người đến châu Phi cần được tuyên truyền giáo dục sức khỏe để họ nâng cao kiến thức, ý thức tự bảo vệ và phòng bệnh. Ngành Y tế cần có chương trình tầm soát và phòng chống bệnh này từ những người công tác, lao động từ châu Phi trở về Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alonso D, Valls ME, Corachan M (2006). Failure of standard treatment with praziquantel in two returned travelers with Schistosoma haematobium infection. Am J Trop Med Hyg, 74: 342– 344. 2. Bedoya DC, Martinez CP, Leal MJ (2012). Diagnosis and treatment of bladder schistosomiasis from penitentiary primary care: case report Rev Esp Sanid Penit, 14(2):62-66. 3. Berry A, Iriart X, Fillaux J, Magnaval JF (2017). Urinary schistosomiasis and cancer. Bull Soc Pathol Exot, 110(1): 68-75. 4. Braun MR, Southgate BA (1992). Repeatability and reproducibility of egg counts of Schistosoma haematobium in urine. Trop Med Parasitol, 43: 149–154. 5. Colley DG, Secor WE (2014). Immunology of human schistosomiasis. Parasite Immunol, 36(8): 347–357. 6. Donate MJ, Pastor NH (2006). Vesical schistosomiasis, case report and Spanish literature review. Actas Urol Esp, 30: 714- 719. 7. Hua HY, Wang W, Cao GQ, Tang F, Liang YS (2013). Improving the management of imported schistosomiasis haematobia in China: lessons from a case with multiple misdiagnoses. Parasit Vectors, 6: 260. 8. Ibironke OA, Phillips AE, Garba A, Lamine SM, Shiff C (2011). Diagnosis of Schistosoma haematobium by Detection of Specific DNA Fragments from Filtered Urine Samples. Am J Trop Med Hyg, 84(6): 998–1001. 9. Ketabchi AA, Moshtaghi KG (2012). Urinary Schistosomiasis with Simultaneous Bladder Squamous Cell Carcinoma and Transitional Cell Carcinoma. Iran J Parasitol, 7(3): 96–98. 10. Kinkel HF, Dittrich S, Weitzel T (2012). Evaluation of eight serological tests for diagnosis of imported schistosomiasis. Clin Vaccine Immunol, 19(6):948-53. 11. Mehlhorn H (2016), Schistosoma haematobium. In: Mehlhorn H. Human Parasites Diagnosis Treatment, Prevention, 7th edition, 137-144. Springe, Switzerland. 12. Monica CB, Figueiredo J, Alves H (2015). Bladder cancer and urinary Schistosomiasis in Angola. J Nephrol Res, 1(1): 22–24. 13. Nguyễn Văn Đề, Trần Thị Hiền (2017), Nhân hai trường hợp nhiễm sán máng Schistosoma ở Việt Nam. Tạp chí Phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, 96: 101-104. 14. Sady H, Nasr NA, Dawaki S, Abdulsalam AM, Lim YA, Surin J (2015). Detection of Schistosoma mansoni and Schistosoma haematobium by Real-Time PCR with High Resolution Melting Analysis. Int J Mol Sci, 16(7):16085-103. 15. Wang W, Wang L, Liang YS (2012). Susceptibility or resistance of praziquantel in human schistosomiasis: a review. Parasitol Res, 111:1871–1877. 16. Wang ZQ, Wang MY, Cui J (2013). Schistosoma haematobium infection in workers returning from Africa to China. Journal of Travel Medicine, 20(4): 256–258. 17. World Health Organization (2014). Schistosomiasis. World Health Organization, Geneva, Switzerland. Available from: Ngày nhận bài báo: 11/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018