Tài liệu Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
155
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI
THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH
Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm*
TÓM TẮT
Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt
cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành công khá cao.
Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ,
cũng như phòng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân có vấn đề về
đường hô hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hô hấp mà không thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất
xâm lấn của tê tủy sống, có một số loại biến chứng có thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh
trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đó xuất huyết gây c...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 13/07/2023 | Lượt xem: 198 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
155
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI
THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH
Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm*
TĨM TẮT
Gây tê tủy sống là một phương pháp vơ cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt
cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành cơng khá cao.
Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ,
cũng như phịng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân cĩ vấn đề về
đường hơ hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hơ hấp mà khơng thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất
xâm lấn của tê tủy sống, cĩ một số loại biến chứng cĩ thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh
trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đĩ xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm
1/220.000. Tổn thương thần kinh thống qua thường gặp hơn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật, loại
thuốc tê sử dụng nhưng thường ít khi phục hồi tốt. Qua ca lâm sàng chúng tơi báo cáo một trường hợp
tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, được chẩn đốn thối hĩa khớp háng phải. Xét nghiệm
tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống ở khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê ngồi màng cứng
phẫu thuật thay khớp háng phải. Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu và mất cảm giác chân bên trái. Kết quả MRI cột
sống thắt lưng khơng cản từ: khơng ghi nhận tổn thương tủy chĩp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. Kết quả EMG
lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. Kết quả EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt
lưng cùng bên trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, cịn tổn thương đám rối thần
kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Bệnh nhân được điều trị kháng viêm giảm đau và tập vật lý trị liệu tích
cực. Kết quả EMG lần 3 sau 4 tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên
trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh
nhân đang cĩ dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi.
Kết luận: Nhiều biến chứng khác nhau cĩ thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và cĩ liên quan đến kỹ thuật
hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn
do đĩ cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương cịn cĩ khả năng hồi
phục. TNPs thường gặp nhưng tổn thương hiếm khi kéo dài. Đa số các tổn thương thần kinh thống qua hồi phục
tốt với điều trị thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực.
Từ khĩa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thống qua (TNSs), thay khớp háng.
ABSTRACT
CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA
Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 155- 162
Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures. It is a simple, cost
effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia
with a high success rate. Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein
thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of
emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases. Due to the
* Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115
Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương, ĐT: 0913769849; Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
156
invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different
incidence. At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually life-
threatening, the incidence of this condition has been accepted as 1 in 220,000 patients undergoing spinal
anesthesia. Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the
technique, the local anesthetics, additive medicines used ... but rarely and good recovery. In our case report, we
report a case of radiculopathy after hip arthroplasty.
- Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration. Normal
preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with
epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty. After surgery the patient had motor weakness and
sensory loss on the left leg. Magnetic resonance imaging (MRI): normal. Results of EMG 1: suggesting damage to
the peroneal nerve, L5 root. Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar
pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients were treated for analgesia and physical therapy.
Results of the third EMG after 4 weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy
is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients are showing signs of recovery compared to the first result.
After 6 months of treatment patients recovered.
Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the
procedure itself or drugs used during the procedure. Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe
complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage. Transient
neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged. Most transient neurologic problems
recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy
Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tuỷ sống kỷ niệm trịn 120 năm ra đời
vào năm nay 2018 và vẫn là một trong những
phương pháp gây tê vùng hiện đại. 1898, August
Bier từ Đức là người đầu tiên báo cáo về gây tê
tủy sống thành cơng đầu tiên với cocaine cho
bạn mình và trợ lý Hildebrandt. Kể từ đĩ, gây tê
tủy sống trở thành một trong những kỹ thuật
gây tê phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi.
Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện,
tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng
mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu
thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như
giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành cơng khá cao.
Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm
huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong
khi mổ, cũng như phịng ngừa hít sặt trong
trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh
nhân cĩ vấn đề về đường hơ hấp tiềm ẩn và các
bệnh lý đường hơ hấp mà khơng thể gây mê nội
khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy
sống, cĩ một số loại biến chứng cĩ thể xảy ra với
tỷ lệ khác nhau. Ít nhất một số trong những biến
chứng này dường như khơng thể tránh khỏi và
do đĩ, khơng thể loại bỏ tất cả. Trong những
ngày đầu gây tê tủy sống, nĩ được cho là một
phương pháp rất an tồn và đã được sử dụng
thành cơng với tỷ lệ tử vong thấp. Sau sự phổ
biến rộng rãi ban đầu, một số sự kiện bi thảm
xảy ra với gây tê tủy sống. Nổi tiếng nhất của
những bi kịch này là vụ Woolley và Roe đã bị liệt
hai chi dưới sau khi tê tủy sống đối với các phẫu
thuật tương đối nhỏ(4). Tuy nhiên, hiếm khi xảy
ra các biến chứng về thần kinh nghiêm trọng
như tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não và
chấn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ các biến
chứng thần kinh gia tăng khi cĩ gây tê ngồi
màng cứng phối hợp.
Trong một cuộc điều tra tầm quốc gia được
thực hiện ở Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh
viễn và tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000
bệnh nhân(3). Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích
hợp, chú ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, những thay
đổi liên quan đến bệnh nhân và trong trường
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
157
hợp khĩ khăn, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh (X-
quang, và siêu âm) để hướng dẫn cĩ thể giúp
ngăn ngừa hoặc giảm các biến chứng. Bệnh nhân
cĩ bệnh lý nội khoa đi kèm, các thuốc dùng
chung, phẫu thuật các bệnh lý ác tính tiến triển,
bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cũng
như trường hợp nhiễm trùng gây ra một thách
thức thực sự khi tê tủy sống. Bệnh nhân cĩ dị tật
cột sống thối hĩa hoặc đã trải qua các cuộc
phẫu thuật cột sống trước đây cũng là những
trường hợp khĩ khăn; điều này địi hỏi phải
đánh giá thêm, và việc tăng cường các nỗ lực
thực hiện gây tê tủy sống và giảm đau sau mổ
trong các tình huống này cĩ thể gây ra những
hậu quả khơng mong muốn.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017.
Chẩn đốn hoại tử chỏm xương đùi phải. Các xét
nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường.
Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp
háng phải. Phương pháp vơ cảm: gây tê tủy sống
và gây tê ngồi màng cứng phối hợp tại khoang
liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter
vào khoang ngồi màng cứng 4cm, thuốc gây tê
tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau
gây tê bệnh nhân tê tốt được tiến hành phẫu
thuật. Tư thế người bệnh nằm nghiêng trái. Cuộc
mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3
tiếng 15 phút). Trong quá trình phẫu thuật sinh
hiệu ổn, máu mất khoảng 350ml, bù 1000ml dịch
tinh thể + 500ml dung dịch keo. Sau mổ bệnh
nhân được truyền hai đơn vị máu.
Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 giờ 30
đến 16 giờ bệnh nhân than đau buốt vùng hơng
phải lan xuống chân phải, nhấc được chân trái,
cử động được cổ chân phải: xử trí cho
paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau ngồi
màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (#
chirocain 4mg + sufentanil 2mcg).
Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 8
giờ 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau
giảm, cử động được hai chi dưới. tại khoa
bệnh nhân được cho thuốc giảm đau
paracetamol và kháng sinh.
Ngày 06/05/2017: bệnh nhân được cho rút bỏ
catheter ngồi màng cứng, cho thêm xarelto 15
mg 1 viên uống. Đến 13 giờ 30 bệnh nhân than tê
và yếu chân trái. Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai
chân, yếu chân trái, chân phải cịn đau.
+ Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân
trái yếu, hạn chế cử động.
+ Kết quả MRI cột sống thắt lưng khơng cản
từ: khơng ghi nhận tổn thương tủy chĩp cùng
hoặc chèn ép rễ thần kinh.
+ Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối
thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải.
Kết quả EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh
mác, rễ L5. (Đề nghị đo lại điện cơ sau 01 tuần do
thời gian tổn thương sớm). Xử trí: solumedrol 40
mg 01 lọ x 2 TMC; panangin 01 viên x 2 uống.
07/5/2017: Ngưng xarelto. Tiếp tục
solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích
thích cơ đùi trái, bàn chân trái, tập vận động cĩ
trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi).
08/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân
trước và sau M3, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng
chậu M0, mất cảm giác tồn bộ chân trái. Chân
phải vùng cẳng chân M3, đùi trước và sau M3.
Solumedrol + tập vật lý trị liệu.
09-11/5/2017: Sức cơ khơng đổi, Solumedrol +
Arcoxia + tập vật lý trị liệu.
12-17/5/2017: Sức cơ cải thiện nhẹ,
paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu.
18/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân
trước và sau M4, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng
chậu M0. Kết quả EMG tổn thương cấp tính đám
rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đĩ
tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ
yếu, cịn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng
cùng thấp mức độ nhẹ. Tiếp tục điều trị kháng
viêm + giảm đau + vật lý trị liệu.
6/6/2017: kết quả EMG tổn thương sợi trục
cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
158
trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt
lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng
dưới. Bệnh nhân đang cĩ dấu hiệu phục hồi so
với lần đo trước.
Hội chẩn ngoại viện với các chuyên gia chỉnh
hình và nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần
kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngồi
màng cứng, khả năng do phản ứng với thuốc
gây tê. Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm
+ bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị
liệu tích cực. Đề nghị siêu âm mạch máu vùng
đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn.
+ Kết quả siêu âm hai chi dưới (07/6/2017):
suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, hiện khơng thấy
huyết khối hệ tĩnh mạch.
- 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu
(Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ
giúp + tập mạnh cơ đùi).
20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn cĩ thể tự đi lại
bằng nạng cho xuất viện.
Chẩn đốn ra viện
Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên
trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng
bên phải do thối hĩa.
BÀN LUẬN
Schneider và các cộng sự báo cáo đầu tiên
về các tổn thương thần kinh thống qua
(TNPs) sau khi gây tê tủy sống với thuốc
lidocaine 5% vào năm 1993. Kết luận này sau
đĩ đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu
khác(2). Trước một bệnh nhân cĩ rối loạn cảm
giác, yếu hoặc liệt một hoặc hai chân sau gây
tê trục thần kinh đầu tiên người bác sĩ gây mê
phải nghĩ ngay đến nguyên nhân ngoại khoa.
Máu tụ tủy sống hay trong khoang ngồi
màng cứng, áp xe sau tê trục thần kinh là
một biến chứng nghiêm trọng địi hỏi sự can
thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn
thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ xuất huyết
sau gây tê tủy sống là 1/220.000. Các yếu tố
nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ,
bệnh nhân dùng thuốc cĩ ảnh hưởng quá trình
đơng máu, khĩ khăn trong việc thực hiện đâm
kim và đặt catheter. Một nghiên cứu điều tra
các biến chứng thần kinh sau khi gây tê trục
thần kinh, được thực hiện ở Thụy Điển trong
khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia
tăng ở những bệnh nhân nữ được phẫu thuật
thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với
1/480.000 khi tất cả các bệnh nhân được gây
tê(7). Hematoma thường gặp hơn với gây tê
ngồi màng cứng hoặc đặt catheter vì sự gia
tăng mạch máu của khoang ngồi màng cứng.
Nghĩ tới máu tụ khi bệnh nhân liệt vận động
kéo dài hơn so với dự tính hoặc chậm phục
hồi sau gây tê. Phẫu thuật thần kinh trong
vịng tám giờ sau khi bị máu tụ ngồi màng
cứng là bắt buộc để phục hồi chức năng vận
động mà khơng cĩ tổn thương thần kinh. Nếu
nghi ngờ cĩ tổn thương hệ thần kinh cần chụp
cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là MRI, nên được
thực hiện càng sớm càng tốt. Thật khơng may,
kết quả phục hồi thần kinh tương đối nghèo
nàn ở phần lớn bệnh nhân, ngay cả khi phẫu
thuật đã được thực hiện trong vịng tám giờ.
Các catheter tủy sống nên được coi như là
catheter ngồi màng cứng, trong đĩ việc đặt
hoặc rút bỏ địi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt
theo các hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh
hưởng đến liệu pháp chống đơng máu. Nhiều
loại thuốc ảnh hưởng quá trình đơng máu,
cầm máu do đĩ yêu cầu tuân thủ các khuyến
nghị để rút catheter trục thần kinh. Các thuốc
chống viêm non-steroid được coi là an tồn,
nhưng sử dụng thuốc cùng một lúc cĩ thể tăng
nguy cơ máu tụ. Vì vậy, bệnh nhân nhận
nhiều hơn một loại thuốc ảnh hưởng đến
đơng, cầm máu cần được đánh giá cẩn thận.
Ngồi ra, một số loại thuốc thảo dược đơn độc
hoặc kết hợp với thuốc chống đơng máu cĩ thể
làm tăng nguy cơ tụ máu tủy sống hay khoang
ngồi màng cứng. Gây tê trục thần kinh ở
bệnh nhân cĩ rối loạn huyết học trước đĩ hoặc
bệnh ảnh hưởng đến đơng máu dường như
khơng phải là một vấn đề đáng kể. Trong bài
đánh giá, Choi và Brull (8) đã điều tra kết quả
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
159
của gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân
bị rối loạn đơng máu thơng thường. Tổng
cộng cĩ 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dị thắt
lưng chẩn đốn và hai ca kết hợp gây tê tủy
sống và gây tê ngồi màng cứng. Khơng cĩ
biến chứng chảy máu, ngoại trừ một đứa trẻ
sơ sinh, một người khơng biết bị haemophilia
A trước đĩ, đã bị tụ máu tủy sống và cần phẫu
thuật giải ép. Gây tê tủy sống cĩ vẻ an tồn ở
những bệnh nhân được biết cĩ rối loạn đơng
máu, với điều kiện là tình trạng đơng máu cần
được theo dõi. Mặc dù khơng cĩ sự đồng
thuận về số lượng tiểu cầu an tồn, 50.000 –
80.000/ mm3 thường được coi là một số liệu
quan trọng đối với tê tủy hoặc gây tê ngồi
màng cứng. Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ
được thực hiện ở những bệnh nhân cĩ số tiểu
cầu thấp hơn.(5)
Theo Brull và cộng sự, báo cáo một loạt các
biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương
thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác
nhau từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân. Trong một cuộc
khảo sát của Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh
viễn khác mà khơng phải là do xuất huyết là phổ
biến hơn và bao gồm cả thương tích chĩp tủy, và
nguy cơ ước tính được là 1/78.660 bệnh nhân gây
tê tuỷ sống. Các bệnh lý tủy sống cĩ trước đĩ
làm tăng tỷ lệ mắc phải các biến chứng thần kinh
sau gây tê trục thần kinh. Gây tê lặp đi lặp lại
hoặc tư thế khơng đúng của bệnh nhân cĩ thể
tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh. Hẹp ống
sống thắt lưng là yếu tố gĩp phần gây ra các kết
cục thần kinh bất lợi. Sự xuất hiện của chứng vẹo
cột sống cĩ hoặc khơng cĩ phẫu thuật trước đĩ
gây khĩ khăn cho việc gây tê tủy sống. Khi so
với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngồi màng cứng
thành cơng thấp hơn, do khĩ khăn về kỹ thuật
và sự phân bố khơng phù hợp của thuốc gây tê.
Mặc dù cơ chế chính xác khơng được xác định,
áp suất thủy tĩnh trong suốt thời gian gây tê
ngồi màng cứng đã được chỉ ra như là một
nguồn cĩ thể gây tổn thương. Mặt khác, chấn
thương thần kinh trực tiếp do kim gây tê là một
trong những lý do cĩ thể dự phịng cho biến
chứng thần kinh. Tốt nhất là rút kim trong
trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà nĩ cĩ liên
quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu
thuật và tránh lặp lại phương pháp gây tê cục bộ
để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc do nồng độ
thuốc trong tủy sống.
Reynolds đã báo cáo một loạt các trường hợp
chấn thương chĩp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ
khơng liên quan sản khoa và sáu bệnh nhân nữ
liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần
kinh lâu dài. Gây tê tủy sống được thực hiện ở
ba bệnh nhân, trong khi tê tủy sống kết hợp với
gây tê ngồi màng cứng đã được thực hiện ở
phần cịn lại của các bệnh nhân khác. Chỉ cĩ một
bệnh nhân bị đau trong khi đâm kim. Những lý
do cĩ thể lý giải cho điều này là đâm nhầm kim
ở phần thấp của tủy sống, khơng xác định được
đường Tuffier hoặc màng nhện cĩ thể đã dính
vào chĩp tủy như một mạng lưới. Tác giả kết
luận rằng đường Tuffier là một phương pháp
khơng đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt
sống chính xác. Ở người béo phì, hoặc trong
trường hợp mang thai do tăng lớp mỡ dưới da
vùng mào chậu cĩ thể sai lầm dẫn đến việc đâm
kim ở khoang liên đốt sống cao hơn. Thật vậy,
Broadbent và cộng sự chứng minh rằng một bác
sỹ khơng xác định chính xác khoang liên đốt
sống bằng cách sờ. Khoang liên đốt sống đã
được xác định chính xác chỉ cĩ 30% bệnh nhân
bằng cách sờ và trong 71% khi sử dụng siêu
âm(1). Trong một nghiên cứu MRI của 690 bệnh
nhân, Kim và cơng sự. cho thấy rằng nên thực
hiện thận trọng khi lựa chọn khoảng liên đốt
sống thích hợp, đặc biệt là ở người béo phì và
bệnh nhân cao tuổi. Mức chĩp tủy cĩ thể thấp
hơn dự kiến ở phụ nữ cĩ xẹp hay gãy đốt sống
ngực. Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến
những thay đổi giải phẫu học. Hình ảnh siêu âm
giúp hướng dẫn hồn thành gây tê trục thần
kinh. Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn đã được cơng
bố về việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trong
những trường hợp khĩ khăn bằng cách giảm
thời gian và số lần cố gắng đâm kim,(6) cho đến
nay vẫn chưa thể kết luận rằng sử dụng siêu âm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
160
hướng dẫn cĩ thể giảm các biến chứng. Các bác
sĩ gây mê cũng nên thận trọng liên quan đến
bệnh nhân với các bệnh kèm theo như bệnh
mạch máu ngoại biên và đái tháo đường, cĩ thể
cĩ những bệnh thần kinh tiềm ẩn cĩ thể khiến
cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê
tủy sống(9).
Khử trùng da bằng chlorhexidine đã chứng
minh là tốt hơn iodopovidone. ASRA khuyên sử
dụng chlorhexidine trong dung dịch cồn trước
khi thực hiện tất cả các biện pháp gây tê vùng để
ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng. Tuy
nhiên, sử dụng chlorhexidine khơng phải hồn
tồn khơng cĩ nguy cơ. Bogod báo cáo hai
trường hợp chlorhexidine gây ra thương tích
thần kinh vĩnh viễn. Trong một trường hợp,
dung dịch chlorhexidine đã được đưa vào
khoang ngồi màng cứng. Trong trường hợp thứ
hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn
(chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê rồi
tiêm vào khoang dưới nhện. Tác giả khuyên sử
dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với
nồng độ cao [> 2%]. Chỉ cần xịt một nhát và chờ
cho tới khi da khơ là được.
Ngồi tổn thương thần kinh trực tiếp, do
máu tụ thì tổn thương thần kinh cịn cĩ thể do
ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát
do căng giãn thần kinh đặc biệt là tư thế
lithotomy, thiếu máu nuơi do nhồi máu, co mạch
máu nuơi tủy sống, do thuốc test catheter ngồi
màng cứng cĩ chứa epinephrine nồng độ cao, tụt
huyết áp kéo dài, lơi kéo trong lúc phẫu thuật
Trong gần 60 năm, lidocaine đã được chứng
minh là an tồn và đáng tin cậy cho gây tê tuỷ
sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) đã
được xem là nguyên nhân gây ra hội chứng
chùm đuơi ngựa, liên quan đến việc sử dụng các
micro-catheter. Tần số các triệu chứng TNPs
được quan sát thấy nhiều ở bệnh nhân phẫu
thuật ngoại trú và tư thế mổ lithotomy(8).
Sau các báo cáo ban đầu về TNPs với
lidocaine, triệu chứng này cũng cĩ liên quan tới
các thuốc gây tê khác. Tỷ lệ TNPs do lidocaine
5% đã được ghi nhận từ 10% - 37%. Nguy cơ đối
với TNPs cao nhất với lidocaine cũng như
mepivacaine và cĩ vẻ như dùng lidocain cĩ nguy
cơ cao hơn 7 lần sau khi dùng bupivacaine,
prilocaine, procaine, levobupivacain thấp hơn
bupivacain. Người ta cho rằng khi gây tê tủy
sống bằng thuốc tê cĩ nồng độ cao cĩ thể là một
yếu tố đĩng gĩp quan trọng gây TNPs(1). Bởi vì
độc tính được cho là cĩ liên quan mật thiết với
nồng độ, một cách tiếp cận hợp lý để giải quyết
vấn đề này là xem xét dùng thuốc tê lidocaine cĩ
nồng độ thấp khi tê tủy sống. Tuy nhiên, trong
các nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ
lidocaine từ 5% xuống 2% khơng ngăn cản sự
phát triển của TNPs.
Tỷ lệ TNPs sau khi tiêm mepivacain 4% gây
tê tủy sống khá cao và lên đến 30%. Ba nghiên
cứu ngẫu nhiên kết hợp cho một tỷ lệ tương tự
TNPs giữa mepivacaine so với lidocaine. Tỷ lệ
những triệu chứng này với tetracaine 0,5% cĩ
pha phenylephrine là 12,5%, nhưng chỉ 1,0% khi
dùng tetracaine 0,5% khơng cĩ pha
phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau khi dùng
bupivacaine tăng trọng 0,5% hoặc 0,75% là 0% -
3%.(12) Thời gian tồn tại các triệu chứng sau gây tê
tuỷ sống bằng bupivacaine ít hơn 12 giờ so với
12-120 giờ sau khi gây tê tủy sống bằng
mepivacaine. Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs
thấp từ 0% đến 4%.
Ngồi các tác động độc hại của thuốc gây tê
tại chỗ, tư thế lithotomy trong suốt quá trình
phẫu thuật gĩp phần gây TNPs. Vị trí phẫu thuật
lithotomy gây TNPs bằng cách kéo căng chùm
đuơi ngựa và và dây thần kinh tọa, làm giảm
cung cấp máu và tăng tính dễ tổn thương của sợi
thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật khớp gối,
vị trí của chân phẫu thuật bị thay đổi và việc kéo
căng thần kinh cĩ thể xảy ra, làm tăng nguy cơ bị
TNPs. Tỉ lệ TNPs cao hơn sau phẫu thuật khớp
gối so với điều trị thốt vị bẹn.
Các thuốc co mạch phối hợp trong gây tê cĩ
thể liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc làm gây
tê kéo dài do giảm sự hấp thu thuốc tê. Thêm
phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số các
triệu chứng thần kinh thống qua. Tetracaine
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
161
trong ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy
sống và ảnh hưởng cĩ thể được đảo ngược hoặc
ngăn ngừa bằng epinephrine(9). Lidocaine gây ra
giãn mạch trong tủy sống ít hơn và bupivacaine
là thuốc co mạch. Epinephrine được thêm vào
lidocaine đã khơng làm tăng tỷ lệ TNPs so với
lidocaine mà khơng cĩ epinephrine. Mặc dù,
nồng độ khác nhau của lidocaine (5% cĩ
epinephrine và 2% khơng cĩ epinephrine) đã
được dùng.
Chấn thương do kim thường là một bên và
cĩ liên quan chặt chẽ với việc đâm kim hoặc tiêm
thuốc tê. TNPs xuất hiện sau khi gây tê tủy sống
bình thường và khơng cĩ tương quan với dị cảm
và tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đã được tìm thấy.
Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp của
Auroy Y, và cơng sự về biến chứng gây tê
vùng, Đăng trên tạp chí Anesthesiology
1997;87:479 ghi nhận rằng:
Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu của
Auroy Y tại Pháp (1997).
Kỹ thuật
Hội chứng chùm
đuơi ngựa
Liệt hai chi
dưới
Bệnh lý rễ
thần kinh
Gây tê tủy
sống
05 00 19
Gây tê ngồi
màng cứng
00 01 05
Một nghiên cứu khác ở Thụy Điển của Moen
và cộng sự ghi nhận đang trên tạp chí
Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận:
Bảng 2: Biến chứng thần kinh của gây tê vùng theo nghiên cứu của Moen tại Thụy Điển (2004)
Kỹ thuật Gây tê ngồi màng cứng CSE* Gây tê tủy sống Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng
Tụ máu tụ sống 21 04 07 01 33
Hội chứng chùm đuơi ngựa 08 04 18 02 32
Viêm màng não mủ 05 01 20 03 29
Áp xe ngồi màng cứng 12 - 01 - 13
Tổn thương tủy sống 08 - 01 - 09
Liệt hai chi dưới 03 - 01 - 04
Máu tụ dưới màng cứng não 03 - 02 - 05
*CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng phối hợp.
Hầu hết những bệnh lý rễ thần kinh sau gây
tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng
sáu tháng với điều trị bằng corticoid hay kháng
viêm non-steroid và tập vật lý trị liệu tích cực.
KẾT LUẬN
Nhiều biến chứng khác nhau cĩ thể xảy ra
trong gây tê trục thần kinh và cĩ liên quan đến
kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong
suốt quá trình. Người bác sỹ gây mê cĩ thể được
giảm bớt các biến chứng này bằng cách hỏi bệnh
sử cẩn thận và thực hiện thủ thuật một cách tỉ
mỉ, chú ý đến các chi tiết trong suốt thời gian
thực hiện gây tê. Thực hiện dưới hướng dẫn của
siêu âm cĩ thể giúp việc giảm các biến chứng
trong các trường hợp khĩ khăn. Để giảm các
biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân
và tuân thủ các hướng dẫn cơ bản. Tổn thương
trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do
đĩ cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn
cấp khi tổn thương thần kinh trung ương cịn cĩ
khả năng hồi phục, TNPs thường gặp nhưng tổn
thương ít khi kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng
tốt với thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu
tích cực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bainton C, Strichartz GR. (1994) Concentration dependence of
lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve.
Anesthesiology 8: p 657–667.
2. Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. (1995) Transient
neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic
maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p.
314–320.
3. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. (2009) Major
complication of central neuraxial block: report on the third
national audit project of the Royal College of Anaesthetists. Br
J Anaesth. 102: p. 79-90.
4. Cope RW. The Woolley and Roe case. (1954) Anaesthesia
9:249–270.
5. Dahlgren N, Tưrnebrandt K. (1995) Neurological
complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal
and epidural anaesthetics performed over three years. Acta
Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
162
6. Gerancher J. (1997) Cauda equina syndrome following a
single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine
through a 25-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 87: p.687–
689.
7. Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al. (1995)
Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular
irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth
75: p. 3–5.
8. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. (2004) Regional
anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks.
Reg Anesth Pain Med 29: p. S1–S11.
9. Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO. (1985) Spinal cord
blood flow following subarachnoid tetracaine. Can J Anaesth
32: p.23–29.
10. Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al.
(1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia
with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 76: p.328–329.
11. Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. (1997) The addition of
phenylephrine contributes to the development of transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5%
tetracaine. Anesthesiology 87: p.771–778.
12. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. (1996)
Transient radicular irritation after bupivacaine spinal
anesthesia. Reg Anesth 2: p.26–29.
Ngày nhận bài báo: 17/01/2017
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018
Ngày bài được đăng: 10/05/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
bao_cao_ca_lam_sang_ton_thuong_dam_roi_that_lung_cap_sau_gay.pdf