Báo cáo ca lâm sàng: Tổn thương đám rối thắt lưng cấp sau gây tê trục thần kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 155 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẮT LƯNG CẤP SAU GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH Lưu Kính Khương*, Lê Thị Bích Trâm* TĨM TẮT Gây tê tủy sống là một phương pháp vơ cảm phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành cơng khá cao. Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ, cũng như phịng ngừa hít sặc trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân cĩ vấn đề về đường hơ hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hơ hấp mà khơng thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy sống, cĩ một số loại biến chứng cĩ thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Tổn thương thần kinh trung ương hiếm nhưng thường đe dọa tính mạng, trong đĩ xuất huyết gây chèn ép tủy cấp chiếm 1/220.000. Tổn thương thần kinh thống qua thường gặp hơn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật, loại thuốc tê sử dụng nhưng thường ít khi phục hồi tốt. Qua ca lâm sàng chúng tơi báo cáo một trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cấp tính sau phẫu thuật thay khớp háng. Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử khỏe, được chẩn đốn thối hĩa khớp háng phải. Xét nghiệm tiền phẫu bình thường cho phép gây tê tủy sống ở khoang liên đốt sống L3L4 phối hợp gây tê ngồi màng cứng phẫu thuật thay khớp háng phải. Sau phẫu thuật bệnh nhân yếu và mất cảm giác chân bên trái. Kết quả MRI cột sống thắt lưng khơng cản từ: khơng ghi nhận tổn thương tủy chĩp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. Kết quả EMG lần 1: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. Kết quả EMG lần 2: tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, cịn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Bệnh nhân được điều trị kháng viêm giảm đau và tập vật lý trị liệu tích cực. Kết quả EMG lần 3 sau 4 tuần điều trị: tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh nhân đang cĩ dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Sau 06 tháng điều trị bệnh nhân phục hồi. Kết luận: Nhiều biến chứng khác nhau cĩ thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và cĩ liên quan đến kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do đĩ cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương cịn cĩ khả năng hồi phục. TNPs thường gặp nhưng tổn thương hiếm khi kéo dài. Đa số các tổn thương thần kinh thống qua hồi phục tốt với điều trị thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực. Từ khĩa: Tổn thương thần kinh trung ương, Tổn thương thần kinh thống qua (TNSs), thay khớp háng. ABSTRACT CASE REPORT: LUMBAR RADICULOPATHY AFTER NEUROXIAL ANESTHESIA Lưu Kinh Khuong, Le Thi Bich Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 155- 162 Spinal anesthesia is one of the most popular and widely used anesthetic procedures. It is a simple, cost effective and efficient technique that provides complete sensory and motor block, as well as postoperative analgesia with a high success rate. Several advantages of spinal anesthesia include a decreased incidence of deep vein thrombosis, reduced intraoperative blood loss, as well as the prevention of pulmonary aspiration in case of emergency, especially in patients with potential airway problems and known respiratory diseases. Due to the * Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BS CKII Lưu Kính Khương, ĐT: 0913769849; Email: luukinhkhuong115@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 156 invasive nature of spinal anesthesia, there are several types of complications that may occur with different incidence. At least some of these problems appear to be inevitable Central nerve damage is rare but usually life- threatening, the incidence of this condition has been accepted as 1 in 220,000 patients undergoing spinal anesthesia. Transient neurologic problems are more common depending on a variety of factors such as the technique, the local anesthetics, additive medicines used ... but rarely and good recovery. In our case report, we report a case of radiculopathy after hip arthroplasty. - Case report: A 35 years old men, healthy history, is diagnosed with right hip degeneration. Normal preoperative laboratories allow spinal anesthesia in the L3L4 intervertebral compartment to be combined with epidural anesthesia to operative the right hip arthroplasty. After surgery the patient had motor weakness and sensory loss on the left leg. Magnetic resonance imaging (MRI): normal. Results of EMG 1: suggesting damage to the peroneal nerve, L5 root. Results of the second EMG: acute left lumbar plexopathy, in which lumbar pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients were treated for analgesia and physical therapy. Results of the third EMG after 4 weeks of treatment: acute left lumbar pflexopathy, in which lumbar pflexopathy is more than lower lumbosacral plexopathy. Patients are showing signs of recovery compared to the first result. After 6 months of treatment patients recovered. Conclusion: Various complications can occur during neuraxial anesthesia and are widely related to the procedure itself or drugs used during the procedure. Spinal hematoma following spinal anesthesia is a severe complication that requires early surgical intervention to prevent permanent neurological damage. Transient neurologic problems are common but the lesions are seldom prolonged. Most transient neurologic problems recovered well to anti-inflammatory drugs and active physical therapy Key words: Central nervous system injury, transient neurologic problems, hip arthroplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tuỷ sống kỷ niệm trịn 120 năm ra đời vào năm nay 2018 và vẫn là một trong những phương pháp gây tê vùng hiện đại. 1898, August Bier từ Đức là người đầu tiên báo cáo về gây tê tủy sống thành cơng đầu tiên với cocaine cho bạn mình và trợ lý Hildebrandt. Kể từ đĩ, gây tê tủy sống trở thành một trong những kỹ thuật gây tê phổ biến nhất và được sử dụng rộng rãi. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tương đối rẻ tiền và hiệu quả để tạo ra tình trạng mất cảm giác và vận động khá tốt cho phẫu thuật vùng bụng dưới và hai chi dưới, cũng như giảm đau sau mổ với tỷ lệ thành cơng khá cao. Một số lợi ích của gây tê tủy sống bao gồm giảm huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm mất máu trong khi mổ, cũng như phịng ngừa hít sặt trong trường hợp mổ cấp cứu, đặc biệt ở những bệnh nhân cĩ vấn đề về đường hơ hấp tiềm ẩn và các bệnh lý đường hơ hấp mà khơng thể gây mê nội khí quản được. Do tính chất xâm lấn của tê tủy sống, cĩ một số loại biến chứng cĩ thể xảy ra với tỷ lệ khác nhau. Ít nhất một số trong những biến chứng này dường như khơng thể tránh khỏi và do đĩ, khơng thể loại bỏ tất cả. Trong những ngày đầu gây tê tủy sống, nĩ được cho là một phương pháp rất an tồn và đã được sử dụng thành cơng với tỷ lệ tử vong thấp. Sau sự phổ biến rộng rãi ban đầu, một số sự kiện bi thảm xảy ra với gây tê tủy sống. Nổi tiếng nhất của những bi kịch này là vụ Woolley và Roe đã bị liệt hai chi dưới sau khi tê tủy sống đối với các phẫu thuật tương đối nhỏ(4). Tuy nhiên, hiếm khi xảy ra các biến chứng về thần kinh nghiêm trọng như tử vong, bệnh thần kinh, viêm màng não và chấn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ các biến chứng thần kinh gia tăng khi cĩ gây tê ngồi màng cứng phối hợp. Trong một cuộc điều tra tầm quốc gia được thực hiện ở Anh, tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn và tử vong dao động từ 0,7 - 1,8/100.000 bệnh nhân(3). Mặt khác, lựa chọn bệnh nhân thích hợp, chú ý tỉ mỉ đến tiền sử bệnh, những thay đổi liên quan đến bệnh nhân và trong trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 157 hợp khĩ khăn, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh (X- quang, và siêu âm) để hướng dẫn cĩ thể giúp ngăn ngừa hoặc giảm các biến chứng. Bệnh nhân cĩ bệnh lý nội khoa đi kèm, các thuốc dùng chung, phẫu thuật các bệnh lý ác tính tiến triển, bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch, cũng như trường hợp nhiễm trùng gây ra một thách thức thực sự khi tê tủy sống. Bệnh nhân cĩ dị tật cột sống thối hĩa hoặc đã trải qua các cuộc phẫu thuật cột sống trước đây cũng là những trường hợp khĩ khăn; điều này địi hỏi phải đánh giá thêm, và việc tăng cường các nỗ lực thực hiện gây tê tủy sống và giảm đau sau mổ trong các tình huống này cĩ thể gây ra những hậu quả khơng mong muốn. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện 26/4/2017. Chẩn đốn hoại tử chỏm xương đùi phải. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Ngày 04/5/2017 tiến hành phẫu thuật thay khớp háng phải. Phương pháp vơ cảm: gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng phối hợp tại khoang liên đốt sống L3-4, đâm kim dễ, luồn catheter vào khoang ngồi màng cứng 4cm, thuốc gây tê tủy sống 12 mg chirocain + 2mcg sufentanil, sau gây tê bệnh nhân tê tốt được tiến hành phẫu thuật. Tư thế người bệnh nằm nghiêng trái. Cuộc mổ kéo dài từ 11giờ 15phút – 14giờ 30phút (3 tiếng 15 phút). Trong quá trình phẫu thuật sinh hiệu ổn, máu mất khoảng 350ml, bù 1000ml dịch tinh thể + 500ml dung dịch keo. Sau mổ bệnh nhân được truyền hai đơn vị máu. Diễn biến sau mổ: Ra hậu phẫu lúc 14 giờ 30 đến 16 giờ bệnh nhân than đau buốt vùng hơng phải lan xuống chân phải, nhấc được chân trái, cử động được cổ chân phải: xử trí cho paracetamol 1G TTM + thuốc giảm đau ngồi màng cứng: Chirocain + sufentanil 4ml/giờ (# chirocain 4mg + sufentanil 2mcg). Chuyển khoa chấn thương chỉnh hình 8 giờ 30 phút ngày 05/05/2017: cảm giác đau giảm, cử động được hai chi dưới. tại khoa bệnh nhân được cho thuốc giảm đau paracetamol và kháng sinh. Ngày 06/05/2017: bệnh nhân được cho rút bỏ catheter ngồi màng cứng, cho thêm xarelto 15 mg 1 viên uống. Đến 13 giờ 30 bệnh nhân than tê và yếu chân trái. Bác sỹ gây mê khám lúc 14 giờ: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, tê hai chân, yếu chân trái, chân phải cịn đau. + Ngoại thần kinh khám: tê hai chân, chân trái yếu, hạn chế cử động. + Kết quả MRI cột sống thắt lưng khơng cản từ: khơng ghi nhận tổn thương tủy chĩp cùng hoặc chèn ép rễ thần kinh. + Nội thần kinh: theo dõi tổn thương đám rối thắt lưng/hậu phẫu thay khớp háng bên phải. Kết quả EMG: gợi ý tổn thương dây thần kinh mác, rễ L5. (Đề nghị đo lại điện cơ sau 01 tuần do thời gian tổn thương sớm). Xử trí: solumedrol 40 mg 01 lọ x 2 TMC; panangin 01 viên x 2 uống. 07/5/2017: Ngưng xarelto. Tiếp tục solumedrol + tập vật lý trị liệu (điện xung kích thích cơ đùi trái, bàn chân trái, tập vận động cĩ trợ giúp hai chân, tập vận động đoạn chi). 08/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân trước và sau M3, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng chậu M0, mất cảm giác tồn bộ chân trái. Chân phải vùng cẳng chân M3, đùi trước và sau M3. Solumedrol + tập vật lý trị liệu. 09-11/5/2017: Sức cơ khơng đổi, Solumedrol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu. 12-17/5/2017: Sức cơ cải thiện nhẹ, paracetamol + Arcoxia + tập vật lý trị liệu. 18/5/2017: Sức cơ chân trái vùng cẳng chân trước và sau M4, cơ tứ đầu đùi M0, cơ thắt lưng chậu M0. Kết quả EMG tổn thương cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng là chủ yếu, cịn tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng cùng thấp mức độ nhẹ. Tiếp tục điều trị kháng viêm + giảm đau + vật lý trị liệu. 6/6/2017: kết quả EMG tổn thương sợi trục cấp tính đám rối thần kinh thắt lưng cùng bên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 158 trái, trong đĩ tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng nặng hơn đám rối thần kinh thắt lưng cùng dưới. Bệnh nhân đang cĩ dấu hiệu phục hồi so với lần đo trước. Hội chẩn ngoại viện với các chuyên gia chỉnh hình và nội thần kinh kết luận: bệnh lý rễ thần kinh sau gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngồi màng cứng, khả năng do phản ứng với thuốc gây tê. Hướng xử trí tiếp theo: thuốc kháng viêm + bổ sung thuốc hỗ trợ thần kinh + tập vật lý trị liệu tích cực. Đề nghị siêu âm mạch máu vùng đùi-khung chậu kiểm tra tắc nghẽn. + Kết quả siêu âm hai chi dưới (07/6/2017): suy tĩnh mạch sâu hai chi dưới, hiện khơng thấy huyết khối hệ tĩnh mạch. - 07/6/2017: Neurontine + Tập vật lý trị liệu (Điện châm + hồng ngoại + tập vận động trợ giúp + tập mạnh cơ đùi). 20/7/2017: bệnh nhân tạm ổn cĩ thể tự đi lại bằng nạng cho xuất viện. Chẩn đốn ra viện Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng bên trái sau gây tê trục thần kinh thay khớp háng bên phải do thối hĩa. BÀN LUẬN Schneider và các cộng sự báo cáo đầu tiên về các tổn thương thần kinh thống qua (TNPs) sau khi gây tê tủy sống với thuốc lidocaine 5% vào năm 1993. Kết luận này sau đĩ đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu khác(2). Trước một bệnh nhân cĩ rối loạn cảm giác, yếu hoặc liệt một hoặc hai chân sau gây tê trục thần kinh đầu tiên người bác sĩ gây mê phải nghĩ ngay đến nguyên nhân ngoại khoa. Máu tụ tủy sống hay trong khoang ngồi màng cứng, áp xe sau tê trục thần kinh là một biến chứng nghiêm trọng địi hỏi sự can thiệp phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Tỷ lệ xuất huyết sau gây tê tủy sống là 1/220.000. Các yếu tố nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, giới tính nữ, bệnh nhân dùng thuốc cĩ ảnh hưởng quá trình đơng máu, khĩ khăn trong việc thực hiện đâm kim và đặt catheter. Một nghiên cứu điều tra các biến chứng thần kinh sau khi gây tê trục thần kinh, được thực hiện ở Thụy Điển trong khoảng thời gian 10 năm, cho thấy tỉ lệ gia tăng ở những bệnh nhân nữ được phẫu thuật thay khớp háng với tỉ lệ 1/22.000 so với 1/480.000 khi tất cả các bệnh nhân được gây tê(7). Hematoma thường gặp hơn với gây tê ngồi màng cứng hoặc đặt catheter vì sự gia tăng mạch máu của khoang ngồi màng cứng. Nghĩ tới máu tụ khi bệnh nhân liệt vận động kéo dài hơn so với dự tính hoặc chậm phục hồi sau gây tê. Phẫu thuật thần kinh trong vịng tám giờ sau khi bị máu tụ ngồi màng cứng là bắt buộc để phục hồi chức năng vận động mà khơng cĩ tổn thương thần kinh. Nếu nghi ngờ cĩ tổn thương hệ thần kinh cần chụp cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là MRI, nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Thật khơng may, kết quả phục hồi thần kinh tương đối nghèo nàn ở phần lớn bệnh nhân, ngay cả khi phẫu thuật đã được thực hiện trong vịng tám giờ. Các catheter tủy sống nên được coi như là catheter ngồi màng cứng, trong đĩ việc đặt hoặc rút bỏ địi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt theo các hướng dẫn rút catheter để tránh ảnh hưởng đến liệu pháp chống đơng máu. Nhiều loại thuốc ảnh hưởng quá trình đơng máu, cầm máu do đĩ yêu cầu tuân thủ các khuyến nghị để rút catheter trục thần kinh. Các thuốc chống viêm non-steroid được coi là an tồn, nhưng sử dụng thuốc cùng một lúc cĩ thể tăng nguy cơ máu tụ. Vì vậy, bệnh nhân nhận nhiều hơn một loại thuốc ảnh hưởng đến đơng, cầm máu cần được đánh giá cẩn thận. Ngồi ra, một số loại thuốc thảo dược đơn độc hoặc kết hợp với thuốc chống đơng máu cĩ thể làm tăng nguy cơ tụ máu tủy sống hay khoang ngồi màng cứng. Gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân cĩ rối loạn huyết học trước đĩ hoặc bệnh ảnh hưởng đến đơng máu dường như khơng phải là một vấn đề đáng kể. Trong bài đánh giá, Choi và Brull (8) đã điều tra kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 159 của gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân bị rối loạn đơng máu thơng thường. Tổng cộng cĩ 78 ca tê tuỷ sống, 53 ca chọc dị thắt lưng chẩn đốn và hai ca kết hợp gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng. Khơng cĩ biến chứng chảy máu, ngoại trừ một đứa trẻ sơ sinh, một người khơng biết bị haemophilia A trước đĩ, đã bị tụ máu tủy sống và cần phẫu thuật giải ép. Gây tê tủy sống cĩ vẻ an tồn ở những bệnh nhân được biết cĩ rối loạn đơng máu, với điều kiện là tình trạng đơng máu cần được theo dõi. Mặc dù khơng cĩ sự đồng thuận về số lượng tiểu cầu an tồn, 50.000 – 80.000/ mm3 thường được coi là một số liệu quan trọng đối với tê tủy hoặc gây tê ngồi màng cứng. Cần đánh giá bệnh nhân riêng lẻ được thực hiện ở những bệnh nhân cĩ số tiểu cầu thấp hơn.(5) Theo Brull và cộng sự, báo cáo một loạt các biến chứng thần kinh, cho thấy tỷ lệ tổn thương thần kinh vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống khác nhau từ 0- 4,2/10.000 bệnh nhân. Trong một cuộc khảo sát của Pháp, chấn thương thần kinh vĩnh viễn khác mà khơng phải là do xuất huyết là phổ biến hơn và bao gồm cả thương tích chĩp tủy, và nguy cơ ước tính được là 1/78.660 bệnh nhân gây tê tuỷ sống. Các bệnh lý tủy sống cĩ trước đĩ làm tăng tỷ lệ mắc phải các biến chứng thần kinh sau gây tê trục thần kinh. Gây tê lặp đi lặp lại hoặc tư thế khơng đúng của bệnh nhân cĩ thể tạo thuận lợi làm tổn thương thần kinh. Hẹp ống sống thắt lưng là yếu tố gĩp phần gây ra các kết cục thần kinh bất lợi. Sự xuất hiện của chứng vẹo cột sống cĩ hoặc khơng cĩ phẫu thuật trước đĩ gây khĩ khăn cho việc gây tê tủy sống. Khi so với gây tê tủy sống, tỷ lệ gây tê ngồi màng cứng thành cơng thấp hơn, do khĩ khăn về kỹ thuật và sự phân bố khơng phù hợp của thuốc gây tê. Mặc dù cơ chế chính xác khơng được xác định, áp suất thủy tĩnh trong suốt thời gian gây tê ngồi màng cứng đã được chỉ ra như là một nguồn cĩ thể gây tổn thương. Mặt khác, chấn thương thần kinh trực tiếp do kim gây tê là một trong những lý do cĩ thể dự phịng cho biến chứng thần kinh. Tốt nhất là rút kim trong trường hợp bệnh nhân dị cảm, mà nĩ cĩ liên quan nhiều đến tổn thương thần kinh sau phẫu thuật và tránh lặp lại phương pháp gây tê cục bộ để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc do nồng độ thuốc trong tủy sống. Reynolds đã báo cáo một loạt các trường hợp chấn thương chĩp tủy gồm 01 bệnh nhân nữ khơng liên quan sản khoa và sáu bệnh nhân nữ liên quan sản khoa, dẫn đến tổn thương hệ thần kinh lâu dài. Gây tê tủy sống được thực hiện ở ba bệnh nhân, trong khi tê tủy sống kết hợp với gây tê ngồi màng cứng đã được thực hiện ở phần cịn lại của các bệnh nhân khác. Chỉ cĩ một bệnh nhân bị đau trong khi đâm kim. Những lý do cĩ thể lý giải cho điều này là đâm nhầm kim ở phần thấp của tủy sống, khơng xác định được đường Tuffier hoặc màng nhện cĩ thể đã dính vào chĩp tủy như một mạng lưới. Tác giả kết luận rằng đường Tuffier là một phương pháp khơng đáng tin cậy để xác định khoảng liên đốt sống chính xác. Ở người béo phì, hoặc trong trường hợp mang thai do tăng lớp mỡ dưới da vùng mào chậu cĩ thể sai lầm dẫn đến việc đâm kim ở khoang liên đốt sống cao hơn. Thật vậy, Broadbent và cộng sự chứng minh rằng một bác sỹ khơng xác định chính xác khoang liên đốt sống bằng cách sờ. Khoang liên đốt sống đã được xác định chính xác chỉ cĩ 30% bệnh nhân bằng cách sờ và trong 71% khi sử dụng siêu âm(1). Trong một nghiên cứu MRI của 690 bệnh nhân, Kim và cơng sự. cho thấy rằng nên thực hiện thận trọng khi lựa chọn khoảng liên đốt sống thích hợp, đặc biệt là ở người béo phì và bệnh nhân cao tuổi. Mức chĩp tủy cĩ thể thấp hơn dự kiến ở phụ nữ cĩ xẹp hay gãy đốt sống ngực. Bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến những thay đổi giải phẫu học. Hình ảnh siêu âm giúp hướng dẫn hồn thành gây tê trục thần kinh. Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn đã được cơng bố về việc tạo điều kiện gây tê thần kinh trong những trường hợp khĩ khăn bằng cách giảm thời gian và số lần cố gắng đâm kim,(6) cho đến nay vẫn chưa thể kết luận rằng sử dụng siêu âm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 160 hướng dẫn cĩ thể giảm các biến chứng. Các bác sĩ gây mê cũng nên thận trọng liên quan đến bệnh nhân với các bệnh kèm theo như bệnh mạch máu ngoại biên và đái tháo đường, cĩ thể cĩ những bệnh thần kinh tiềm ẩn cĩ thể khiến cho bệnh nhân tổn thương thần kinh sau gây tê tủy sống(9). Khử trùng da bằng chlorhexidine đã chứng minh là tốt hơn iodopovidone. ASRA khuyên sử dụng chlorhexidine trong dung dịch cồn trước khi thực hiện tất cả các biện pháp gây tê vùng để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, sử dụng chlorhexidine khơng phải hồn tồn khơng cĩ nguy cơ. Bogod báo cáo hai trường hợp chlorhexidine gây ra thương tích thần kinh vĩnh viễn. Trong một trường hợp, dung dịch chlorhexidine đã được đưa vào khoang ngồi màng cứng. Trong trường hợp thứ hai, 0.1 mL dung dịch kháng khuẩn (chlorhexidine) pha nhầm với thuốc gây tê rồi tiêm vào khoang dưới nhện. Tác giả khuyên sử dụng dạng phun để sát trùng da, cảnh báo với nồng độ cao [> 2%]. Chỉ cần xịt một nhát và chờ cho tới khi da khơ là được. Ngồi tổn thương thần kinh trực tiếp, do máu tụ thì tổn thương thần kinh cịn cĩ thể do ngộ độc thuốc tê, thiếu máu thần kinh thứ phát do căng giãn thần kinh đặc biệt là tư thế lithotomy, thiếu máu nuơi do nhồi máu, co mạch máu nuơi tủy sống, do thuốc test catheter ngồi màng cứng cĩ chứa epinephrine nồng độ cao, tụt huyết áp kéo dài, lơi kéo trong lúc phẫu thuật Trong gần 60 năm, lidocaine đã được chứng minh là an tồn và đáng tin cậy cho gây tê tuỷ sống với dung dịch lidocaine 5% ưu trọng(5) đã được xem là nguyên nhân gây ra hội chứng chùm đuơi ngựa, liên quan đến việc sử dụng các micro-catheter. Tần số các triệu chứng TNPs được quan sát thấy nhiều ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú và tư thế mổ lithotomy(8). Sau các báo cáo ban đầu về TNPs với lidocaine, triệu chứng này cũng cĩ liên quan tới các thuốc gây tê khác. Tỷ lệ TNPs do lidocaine 5% đã được ghi nhận từ 10% - 37%. Nguy cơ đối với TNPs cao nhất với lidocaine cũng như mepivacaine và cĩ vẻ như dùng lidocain cĩ nguy cơ cao hơn 7 lần sau khi dùng bupivacaine, prilocaine, procaine, levobupivacain thấp hơn bupivacain. Người ta cho rằng khi gây tê tủy sống bằng thuốc tê cĩ nồng độ cao cĩ thể là một yếu tố đĩng gĩp quan trọng gây TNPs(1). Bởi vì độc tính được cho là cĩ liên quan mật thiết với nồng độ, một cách tiếp cận hợp lý để giải quyết vấn đề này là xem xét dùng thuốc tê lidocaine cĩ nồng độ thấp khi tê tủy sống. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu lâm sàng, giảm nồng độ lidocaine từ 5% xuống 2% khơng ngăn cản sự phát triển của TNPs. Tỷ lệ TNPs sau khi tiêm mepivacain 4% gây tê tủy sống khá cao và lên đến 30%. Ba nghiên cứu ngẫu nhiên kết hợp cho một tỷ lệ tương tự TNPs giữa mepivacaine so với lidocaine. Tỷ lệ những triệu chứng này với tetracaine 0,5% cĩ pha phenylephrine là 12,5%, nhưng chỉ 1,0% khi dùng tetracaine 0,5% khơng cĩ pha phenylephrine.(11) Tỷ lệ TNPs sau khi dùng bupivacaine tăng trọng 0,5% hoặc 0,75% là 0% - 3%.(12) Thời gian tồn tại các triệu chứng sau gây tê tuỷ sống bằng bupivacaine ít hơn 12 giờ so với 12-120 giờ sau khi gây tê tủy sống bằng mepivacaine. Đối với prilocaine tỷ lệ mắc TNPs thấp từ 0% đến 4%. Ngồi các tác động độc hại của thuốc gây tê tại chỗ, tư thế lithotomy trong suốt quá trình phẫu thuật gĩp phần gây TNPs. Vị trí phẫu thuật lithotomy gây TNPs bằng cách kéo căng chùm đuơi ngựa và và dây thần kinh tọa, làm giảm cung cấp máu và tăng tính dễ tổn thương của sợi thần kinh. Trong quá trình phẫu thuật khớp gối, vị trí của chân phẫu thuật bị thay đổi và việc kéo căng thần kinh cĩ thể xảy ra, làm tăng nguy cơ bị TNPs. Tỉ lệ TNPs cao hơn sau phẫu thuật khớp gối so với điều trị thốt vị bẹn. Các thuốc co mạch phối hợp trong gây tê cĩ thể liên quan đến thiếu máu cục bộ hoặc làm gây tê kéo dài do giảm sự hấp thu thuốc tê. Thêm phenylephrine vào tetracaine làm tăng tần số các triệu chứng thần kinh thống qua. Tetracaine Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 161 trong ống sống làm tăng lưu lượng máu tủy sống và ảnh hưởng cĩ thể được đảo ngược hoặc ngăn ngừa bằng epinephrine(9). Lidocaine gây ra giãn mạch trong tủy sống ít hơn và bupivacaine là thuốc co mạch. Epinephrine được thêm vào lidocaine đã khơng làm tăng tỷ lệ TNPs so với lidocaine mà khơng cĩ epinephrine. Mặc dù, nồng độ khác nhau của lidocaine (5% cĩ epinephrine và 2% khơng cĩ epinephrine) đã được dùng. Chấn thương do kim thường là một bên và cĩ liên quan chặt chẽ với việc đâm kim hoặc tiêm thuốc tê. TNPs xuất hiện sau khi gây tê tủy sống bình thường và khơng cĩ tương quan với dị cảm và tỷ lệ xuất hiện triệu chứng đã được tìm thấy. Một nghiên cứu hồi cứu tại Pháp của Auroy Y, và cơng sự về biến chứng gây tê vùng, Đăng trên tạp chí Anesthesiology 1997;87:479 ghi nhận rằng: Bảng 1: Biến chứng gây tê vùng theo nghiên cứu của Auroy Y tại Pháp (1997). Kỹ thuật Hội chứng chùm đuơi ngựa Liệt hai chi dưới Bệnh lý rễ thần kinh Gây tê tủy sống 05 00 19 Gây tê ngồi màng cứng 00 01 05 Một nghiên cứu khác ở Thụy Điển của Moen và cộng sự ghi nhận đang trên tạp chí Anesthesiology, 2004; 101: 1274-1280 ghi nhận: Bảng 2: Biến chứng thần kinh của gây tê vùng theo nghiên cứu của Moen tại Thụy Điển (2004) Kỹ thuật Gây tê ngồi màng cứng CSE* Gây tê tủy sống Gây tê tủy sống liên tục Tổng cộng Tụ máu tụ sống 21 04 07 01 33 Hội chứng chùm đuơi ngựa 08 04 18 02 32 Viêm màng não mủ 05 01 20 03 29 Áp xe ngồi màng cứng 12 - 01 - 13 Tổn thương tủy sống 08 - 01 - 09 Liệt hai chi dưới 03 - 01 - 04 Máu tụ dưới màng cứng não 03 - 02 - 05 *CSE: combined spinal and epidural anesthesia: gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng phối hợp. Hầu hết những bệnh lý rễ thần kinh sau gây tê trục thần kinh thường hồi phục tốt sau khoảng sáu tháng với điều trị bằng corticoid hay kháng viêm non-steroid và tập vật lý trị liệu tích cực. KẾT LUẬN Nhiều biến chứng khác nhau cĩ thể xảy ra trong gây tê trục thần kinh và cĩ liên quan đến kỹ thuật hoặc các loại thuốc được sử dụng trong suốt quá trình. Người bác sỹ gây mê cĩ thể được giảm bớt các biến chứng này bằng cách hỏi bệnh sử cẩn thận và thực hiện thủ thuật một cách tỉ mỉ, chú ý đến các chi tiết trong suốt thời gian thực hiện gây tê. Thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm cĩ thể giúp việc giảm các biến chứng trong các trường hợp khĩ khăn. Để giảm các biến chứng nghiêm trọng, lựa chọn bệnh nhân và tuân thủ các hướng dẫn cơ bản. Tổn thương trục thần kinh hiếm nhưng thường vĩnh viễn do đĩ cần theo dõi sát phát hiện sớm và xử trí khẩn cấp khi tổn thương thần kinh trung ương cịn cĩ khả năng hồi phục, TNPs thường gặp nhưng tổn thương ít khi kéo dài, vĩnh viễn đa số đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm và tập vật lý trị liệu tích cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bainton C, Strichartz GR. (1994) Concentration dependence of lidocaine-induced irreversible conduction loss in frog nerve. Anesthesiology 8: p 657–667. 2. Beardsley D, Holman S, Gantt R, et al. (1995) Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil point needles? Anesth Analg 81: p. 314–320. 3. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. (2009) Major complication of central neuraxial block: report on the third national audit project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 102: p. 79-90. 4. Cope RW. The Woolley and Roe case. (1954) Anaesthesia 9:249–270. 5. Dahlgren N, Tưrnebrandt K. (1995) Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol Scand; 39: p.872–880. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 162 6. Gerancher J. (1997) Cauda equina syndrome following a single spinal administration of 5% hyperbaric lidocaine through a 25-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 87: p.687– 689. 7. Hampl K, Schneider M, Thorin D, et al. (1995) Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% Anaesth 75: p. 3–5. 8. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. (2004) Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defi ning the risks. Reg Anesth Pain Med 29: p. S1–S11. 9. Kozody R, Palahniuk RJ, Cumming MO. (1985) Spinal cord blood flow following subarachnoid tetracaine. Can J Anaesth 32: p.23–29. 10. Rodriguez-Chinchilla R, Rodriguez-Pont A, Pintanel T, et al. (1996) Bilateral severe pain at L3-4 after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 76: p.328–329. 11. Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y, et al. (1997) The addition of phenylephrine contributes to the development of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5% tetracaine. Anesthesiology 87: p.771–778. 12. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. (1996) Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth 2: p.26–29. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018