Báo cáo ca lâm sàng: Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim bằng sóng xung kích

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 190 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM BẰNG SÓNG XUNG KÍCH Lê Quốc Hưng*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Phan Thị Thu Hiền*, Hoàng Thị Tuyết* TÓM TẮT Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này. Khi bắn các sóng xung kích vào vùng thiếu máu ngay làm giãn mạch, giảm đau và kích thích phát triển hệ thống vi mạch tuần hoàn tim hay tuần hoàn bàng hệ thông qua việc khuyến khích tế bào nội mô giải phóng NO. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân điều trị SWT. Bệnh nhân có tiền căn đau ngực trái hơn mười năm, đã được CABG năm 2008. Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nặng ngực và suy tim dù đã được điều trị thuốc tối ưu. Sau khi điều trị SWT lộ trình 3 tháng, bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt, tăng tỉ lệ sống còn cơ tim và cải thiện tình trạng tái cấu trúc cơ tim. Từ khóa: điều trị sóng xung kích (SWT), suy tim mạn, tuần hoàn bàng hệ, tái cấu trúc cơ tim. ABSTRACT CASE REPORT: TREATMENT OF ISCHAMIC HEART DISEASE BY SHOCK WAVE THERAPY Le Quoc Hung, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Thi Thu Hien, Hoang Thi Tuyet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 190 – 193 Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary-artery bypass grafting (CABG) currently are three major methods for treating ischemic heart disease. However, there is a large proportion of patients still have chest pain despite of having treatment of these produce. Shock wave therapy (SWT) is a new therapeutic method for this group of patients. When targeting to ischemic myocardium area, shock waves immediately make vasodilatation, relieve pain and promote neovascularization or collateral circulatory system through encouraging endothelial cells to release NO. We report a case of patient who received SWT. The patient with a history of chest pain for more than ten years, having received CABG since 2008. She still had symptoms of chest pain and heart failure despite of optimal treatment. After cardiac SWT treatment for 3 months, the patient’s symptoms significantly improved, the odds of cardiac muscle survival increased and the cardiac remodeling was also improved. Keyword: shock wave therapy (SWT), heart falure, collateral circulation, cardiac remodeling ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê năm 2010 tại Hoa kỳ có 7 triệu người có bệnh động mạch vành (ĐMV), trong đó có 350,000/năm đau thắt ngực mới xuất hiện. Tại Châu Âu có 600.000 bệnh nhân (BN) tử vong hàng năm do bệnh ĐMV. Thế giới: dự kiến 2030: có 23,4 triệu người mắc bệnh ĐMV, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày càng tăng: năm 2003 chiếm 11,2 %, năm 2007 chiếm 24% bệnh lý tim mạch, tỷ lệ chết do tim mạch ở BN có bệnh ĐMV 11,8%. Có 3 phương pháp điều trị bệnh ĐMV: điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI) * Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Hưng ĐT: 0906803924 Email: bslequochung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 191 và bắc cầu động mạch vành (CABG). Có tỷ lệ không thể tái thông bằng PCI hoặc CABG Hoa Kỳ (12%), Châu Âu (10%). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái thông ĐMV bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Cơ chế có thể do rối loạn mức độ vi tuần hoàn không khảo sát được khi chụp mạch vành(5), hơn nữa, rối loạn vi mạch có thể gây ra hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp(4,7). Hiện tại, chưa có sự đồng thuận nào về các phương pháp có hiệu quả rõ ràng giúp tăng cường phát triển hệ vi mạch trong các tình huống lâm sàng(8). Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung kích là một can thiệp không xâm lấn. Sóng xung kích là một dạng sóng âm thanh tương tự như sóng siêu âm có năng lượng. Chúng có biên độ áp lực cao, độ rộng xung nhỏ và tăng thời gian xung ngắn. Khi bắn các sóng xung kích vào vùng thiếu máu ngay lập tức gây giãn mạch và giảm đau thông qua việc khuyến khích tế bào nội mô giải phóng NO từ L-arginin bởi enzyme NO synthases. NO có tác dụng giảm bám dính bạch cầu vào thành mạch, giảm tăng sinh các tế bào cơ trơn và tái cấu trúc thành mạch, ức chế ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối thành mạch. Sau đó NO đi từ tế bào nội mô đến tế bào cơ trơn của thành mạch máu gây giãn mạch đồng thời giải phóng làm tăng sinh các yếu tố phát triển nội mạch của mạch máu (VEGF) từ các tế bào nội mô, ức chế sự co thắt mạch máu thông qua làm giảm thiểu tương tác bệnh lý giữa các sợi cơ actin và myosin, thúc đẩy quá trình tái tạo collagen ở nội mô mạch máu(6). SWT đã được chứng minh giúp cải thiện tuần hoàn vi mạch cả trong các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng(3,4,9,15,16). Hiện tại, Bệnh viện Thống Nhất đã triển khai máy phát sóng xung kích điều trị thiếu máu cơ tim đầu tiên tại miền Nam. Chúng tôi báo cáo hiệu quả của SWT trên một bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau ngực và suy tim sau điều trị CABG và đã điều trị nội khoa tối ưu. BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG Một bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện bệnh viện Thống nhất vì triệu chứng nặng ngực, khó thở. Tiền căn ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu đã được chẩn đoán và điều trị 10 năm nay. Bệnh nhân chụp mạch vành kết quả hẹp ba nhánh và đã được CABG vào năm 2008. Về bệnh sử, bệnh nhân có những cơn nặng ngực trái CCS III (theo phân độ đau ngực của hội tim mạch Canada) và khó thở khi gắng sức NYHA III (phân độ suy tim theo chức năng của hội tim mạch NewYork). Khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường, xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình thường. Siêu âm tim ghi nhận phân suất tống máu thất trái (EF) 50%, hở van 2 lá nhẹ, không tăng áp động mạch phổi, kết quả chụp mạch vành tắc cầu nhánh mũ và hẹp lan tỏa các nhánh còn lại. Bệnh nhân đang được điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: aspirin, ức chế beta, ức chế thụ thể, statin, trimetazidine, nitrat. Bệnh nhân được xác định đau thắt ngực kháng trị và không còn chỉ định tái thông mạch máu thêm nữa do tuổi cao và nhiều bệnh lý kèm theo, vì vậy chúng tôi tiến hành tư vấn và điều trị bằng SWT cho bệnh nhân tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất. SWT được thực hiện bằng máy tạo sóng xung kích của CardiospecTM (Medispec Ltd, Germantown, USA) dưới hướng dẫn siêu âm và kích hoạt qua ECG. Thiết bị CardiospecTM tạo ra sóng xung kích bằng phương pháp điện thủy lực. Sự phóng điện trong 1 thiết bị chứa nước làm bốc hơi một lượng nhỏ nước, tạo ra sóng xung kích. Nhờ thiết bị tạo sóng, sóng xung kích được hội tụ lại và tập trung vào vùng thiếu máu cơ tim. Xác định các vùng thiếu máu có khả năng hồi phục dưới hình ảnh khuyết xạ qua xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT), được định khu trong khi điều trị nhờ siêu âm với một đầu dò siêu âm tim qua lồng ngực đặt trên một tay cầm đặc biệt trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 192 thiết bị tạo sóng xung kích. Năng lượng được tạo ra cỡ 0,09mJ/mm2. Liệu trình điều trị gồm 3 ngày/tuần trong tuần đầu tiên mỗi tháng, trong ba tháng liên tiếp. Bệnh nhân được chụp xạ hình tim trước và sau điều trị. Mỗi lần điều trị từ 10- 13 điểm, với 100 lần shock mỗi điểm. Sau điều trị 4 tháng, bệnh nhân cải thiện rõ rệt triệu chứng, tưới máu cơ tim và chức năng tim. Xét về các triệu chứng lâm sàng tổng thể, bệnh nhân đã giảm mức độ đau ngực (CCS II) và tăng khả năng gắng sức (NYHA II). Trước khi điều trị SWT, nghiệm pháp đi bộ 6 phút đạt dưới 200m, sau 3 tháng sau điều trị SWT, bệnh nhân có thể đi được đến hơn 350m, giảm số lượng thuốc dãn mạch nitrat, cải thiện cấu trúc và chức năng thất trái qua phân suất tống máu thất trái theo siêu âm tim qua thành ngực từ 50% lên 69% (Bảng 1). Chụp xạ hình cơ tim sau trị liệu thấy cải thiện mức độ sống còn cơ tim (Hình 1). Bảng 1: Triệu chứng và cận lâm sàng trước và sau điều trị SWT Triệu chứng và cận lâm sàng Trước điều trị Sau điều trị Số cơn đau/tuần 4 1 Số viên nitrat/ tuần 7 2 Test đi bộ 6 phút (m) 200 350 NYHA III II ProBNP 106 89 Đường kính cuối tâm trương thất trái (mm) 43 45 Đường kính cuối tâm thu thất trái (mm) 32 28 Phân suất co cơ thất trái (%) 25 39 Phân suất tống máu thất trái (%) 50 69 Hình 1 SPECT trước và sau điều trị BÀN LUẬN Trong lĩnh vực y học, liệu pháp sóng xung kích ngooại vi (ESWT) năng lượng cao đã được giới thiệu cách đây hơn 30 năm như là một phương pháp điều trị các loại sỏi đường tiết niệu(2). ESWT đã thay đổi phương pháp điều trị đường tiết niệu, và thậm chí ngày nay nó vẫn là phương pháp điều trị đầu tiên được nghĩ đến cho hầu hết các trường hợp không quá phức tạp(12). ESWT cũng đã được áp dụng trong ống mật(11), tụy (10) và điều trị bệnh sỏi tuyến nước bọt(1). Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi năng lượng thấp có đặc tính tái tạo và đã được phát triển như là một tiêu chuẩn điều trị cho một loạt các bệnh về chỉnh hình và mô mềm(17), bao gồm cả việc chữa lành vết thương ở bệnh nhân tiểu đường(14). Hơn nữa, các sóng xung kích đã được sử dụng để điều trị hội chứng đau vùng chậu mãn tính(13) và rối loạn cương dương. Sự gia tăng lưu thông máu ngay lập tức do giãn mạch cục bộ và sự hình thành các mao mạch mới trong mô đã được điều trị mang lại một trong những ứng dụng đầy hứa hẹn hơn trong điều trị tim mạch như là một cách điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định. Cơ chế hoạt động của liệu pháp điều trị bằng sóng xung kích tim SWT là đa tác động như đề cập ở trên. Chúng tôi báo cáo một ca bệnh nhân bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 193 tim thiếu máu cục bộ sau CABG vẫn còn triệu chứng lâm sàng, không cải thiện sau điều trị nội tối ưu theo các hướng dẫn hiện tại. Trong ca lâm sàng này, SWT cho thấy cải thiện rõ rệt tần suất đau thắt ngực và triệu chứng suy tim, cũng như chức năng tim và tỉ lệ sống còn của cơ tim qua chỉ số EF, xạ hình cơ tim. Quan trọng hơn, SWT là phương pháp không xâm lấn và chưa thấy các tác dụng phụ ngoại ý. Đây là một trong những trường hợp đã được điều trị thành công bằng SWT tại khoa Nội Tim mạch. Chúng tôi tin rằng phương pháp này sẽ là một lựa chọn thay thế tốt cho những bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị trong tương lai gần. KẾT LUẬN Đánh giá bước đầu qua phương pháp điều trị bằng SWT chúng tôi nhận thấy: Hiệu quả và an toàn ở những bệnh nhân BMV không có các biến chứng được ghi nhận. Giảm được triệu chứng đau ngực và tăng khả năng gắng sức. Sau điều trị, triệu chứng thiếu máu và tưới máu cơ tim trên xạ hình và trên lâm sàng được cải thiện rõ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Capaccio P, Torretta S, Pignataro L (2009). Extracorporeal lithotripsy techniques for salivary stones. Otorungol Clin North Am, 42:1139–59. 2. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E (1980). Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet, 2:1265–8. 3. Fu M, Lin YC, et al (2011). Extracorporeal shock wave therapy reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and remodeling: molecular-cellular and functional assessment. PLoS One, 6(9): e24342. 4. Gerber BL, Melin JA, et al (2000). Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial infarction. Circulation, 101:2734-41. 5. Heusch G, Skyschally A, et al (2012). The coronary circulation in cardioprotection: more than just one confounder. Cardiovasc Res, 94:237-45. 6. Kazmi W.H, Ahmad S, et al (2012). Noninvasive therapy for the management of advanced coronary artery disease. Coronary Artery Disease Journal, 23:549-554. 7. Kloner RA, Jennings RB, et al (1974). The "no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest, 54:1496-508. 8. Marinescu MA, Ouellette M, et al (2015). Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging, 8:210-20. 9. Nishida T, Oi K, et al (2004). Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation, 110:3055-61. 10. Parsi MA, Lopez R, Vargo JJ, et al (2010). Extracorporeal shock wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused by obstructive pancreatic stones. Pancreas, 39:153–5. 11. Tandan M, Santosh D, Reddy V, et al (2009). Extracorporeal shock wave lithotripsy of large difficult common bile duct stones: efficacy and analysis of factors that favour stone fragmentation. J Gastroenterol Hepatol, 24:1370–4. 12. Turk C, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, et al (2015). European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis, pp.1–71. 13. Vahdatpour B, Moayednia A, Emadi M, et al (2013). Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial. ISRN Urology, doi: 10.1155/2013/972601. 14. Wang CJ, Kuo YR, Schaden W, et al (2015). Extracorporeal shockwave therapy in diabetic foot ulcers. Int J Surg, 24(PtB):207-9. 15. Yang P, Wang W, et al (2013). Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease. Heart Vessels, pp.284-91. 16. Yip HK, Sun CK, et al (2008). Shock wave therapy applied to rat bone marrow-derived mononuclear cells enhances formation of cells stained positive for CD31 and vascular endothelial growth factor. Circ J, 72(1):150-6. 17. Zelle BA, Zlowodzki M, Buhren V, et al (2010). Extracorporeal shock wave therapy: current evidence. J Orthop Trauma, 24:66–70. Ngày nhận bài báo: 15/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019