Bài giảng y học quân sự - Bài 29: Bệnh phóng xạ

BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 276 BÀI 29 BỆNH PHÓNG XẠ I. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA BỨC XẠ ION HÓA TRÊN NGƯỜI 1. Tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa. 1.1. Tác dụng trực tiếp: Năng lượng bức xạ tác dụng trực tiếp vào phân tử của mô, gây nên những tổn thương về cấu trúc axit nucleic, protit, lipit. Từ đó dẫn đến rối loạn tổng hợp protit, thay đổi sự hoạt động bình thường của các hệ thống men 1.2. Tác dụng gián tiếp: + Năng lượng bức xạ tác dụng vào các sản phẩm trung gian và từ đó lại tác dụng vào các phần tử sinh học khác. + Trong cơ thể có một lượng nước lớn nên gần 80% tổn thương do hiện tượng ion hóa nước. Các bức xạ ion hóa tác dụng lên phân tử nước và tạo ra một loạt các gốc tự do như: OH, HO2, H2O, H2O4. Các gốc này tác dụng lên các phân tử sinh học gây nên những tổn thương về cấu trúc của axit nucleic, protit, lipit, làm mất cân bằng năng lượng tế bào và quan trọng nhất là xuất hiện ở máu những men tiêu đạm. + Sự rối loạn chuyển hóa gây nên những biến đổi hoạt động của tế bào. Mức độ các rối loạn này phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ của các tế bào và các tổ chức: những tế bào có hoạt tính tăng sinh càng nhạy cảm với phóng xạ (các tế bào gốc của hệ tạo máu, limpho, biểu mô của niêm mạc ruột non v.v..) + Hiện tượng chết của các tế bào tạo và tổn thương các mô đóng vai trò quan trọng trong sự phát sinh các biểu hiện lâm sàng của tổn thương phóng xạ. + Tổn thương các tế bào tạo máu gốc đưa đến giảm bạch cầu hạt, chảy máu và thiếu máu. + Sự chết của các tế bào limpho làm giảm khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể cùng với giảm bạch cầu hạt, tạo điều kiện cho các biến chứng nhiễm khuẩn nặng phát triển. + Tổn thương các biểu mô ruột non, làm xuất hiện viêm ruột phóng xạ. 2. Thể bệnh và mức độ tổn thương phóng xạ phụ thuộc: Loại năng lượng phóng xạ, phụ thuộc: BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 277  Liều xạ  Thời gian hấp thụ liều xạ  Vị trí và diện tích chiếu xạ  Đặc tính của cá thể (tuổi, nam, nữ) - Các yếu tố xuất hiện trong quá trình diễn biến của bệnh phóng xạ - Các biện pháp dự phòng và điều trị. Tất cả các yếu tố trên có ảnh hưởng đến các hình thái lâm sàng tiến triển của bệnh. II. BỆNH PHÓNG XẠ CẤP 2.1. Định nghĩa: - Bệnh phóng xạ cấp là một bệnh toàn thân, xuất hiện sau khi bị tác dụng của bức xạ ion hoá trong một thời gian ngắn (vài phút đến 3 ngày); với liều trên 1 Gray (100R) trên toàn bộ cơ thể và có đặc điểm tiến triển theo giai đoạn với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. - Bệnh phóng xạ cấp xuất hiện lần đầu tiên với một số lượng lớn vào năm 1945 sau khi Mỹ ném bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki, sau đó gặp trong các trường hợp có sự cố của lò phản ứng hạt nhân nhà máy nguyên tử 2.2. Phân loại phóng xạ cấp. 2.2.1. Phân loại tổn thương phóng xạ nói chung. - Dạng chiếu: Tác dụng phóng xạ do chiếu ngoài, tác dụng phóng xạ do chiếu trong; tác dụng phóng xạ do chiếu hỗn hợp (chiếu ngoài, chiếu trong). - Thời gian tác dụng của phóng xạ: + Thể cấp (thời gian ngắn, liều cao) + Thể mạn (thời gian dài, liều nhỏ) - Vị trí tổn thương phóng xạ: Toàn thân; tại chỗ. 2.2.2. Các thể bệnh phóng xạ cấp: - Thể tuỷ (hay thể huyết học): liều tác dụng giữa 1-10Gy - Thể ruột: liều tác dụng giữa 10-50Gy - Thể nhiễm độc: liều tác dụng giữa 50-100Gy Thể tuỷ có ý nghĩa lớn vì còn điều trị được (nên còn gọi là thể điển hình), các thể khác không có khả năng điều trị. Do đó phần bệnh lý và điều trị chỉ trình bày ở thể tuỷ. 2.3. Lâm sàng BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 278 2.3.1. Diễn biến của bệnh phóng xạ cấp: Diễn biến theo 4 giai đoạn: - Giai đoạn phản ứng: o Xuất hiện ngay những giờ đầu sau khi bị chiếu xạ (thời gian phụ thuộc vào liều xạ) o Các biểu hiện phản ứng: buồn nôn, nôn, chóng mặt, mạch nhanh huyết áp hạ. Có khuynh hướng truỵ tim mạch. Trường hợp nặng: nôn không cầm được, ỉa lỏng và sốc. o Xét nghiệm máu: Bạch cầu limphô giảm, Bạch cầu hạt (neutrofit) tăng chuyển trái. o Thời gian của giai đoạn này từ vài giờ đến 2-3 ngày (phụ thuộc liều xạ); Với liều 4-4,5 Gy kéo dài 24-48 giờ. - Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn lâm sàng tương đối ổn định): + Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, các triệu chứng của giai đoạn phản ứng đã hết (hết nôn, nhức đầu giảm). + Xét nghiệm máu: Bạch cầu limphô tiếp tục giảm; Bạch cầu hạt (neutrofit) giảm. Tiểu cầu bắt đầu giảm. Hồng cầu lưới giảm. Như vậy triệu chứng của rối loạn thần kinh giao cảm và các tổn thương của hệ tạo máu phát triển. + Thời gian của giai đoạn này phụ thuộc vào liều xạ: Nhẹ 4-6 tuần Nặng 2-10 ngày Rất nặng: hầu như không có - Giai đoạn toàn phát: Còn gọi là giai đoạn “sốt nhiễm độc” o Là giai đoạn chính của bệnh phóng xạ cấp. o Rối loạn hệ tạo máu dẫn đến phát triển các hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc (bắt đầu là sốt liên tục), xuất huyết, thiếu máu. o Rối loạn chuyển hoá và biến đổi chức năng của các cơ quan và các tổ chức làm xuất hiện một bệnh cảnh đa dạng nhiều hội chứng, triệu chứng. Cần chú ý các dấu hiệu: viêm lợi hoại tử, rụng tóc, ỉa chảy và các biến chứng. o Nguy hiểm nhất là biến chứng nhiễm khuẩn và xuất huyết (do giảm tiểu cầu kèm theo rối loạn đông máu). o Xét nghiệm giảm cả 3 dòng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) ở máu ngoại vi. Chọc tuỷ: nghèo tế bào, hình ảnh của nhược tuỷ, suy tuỷ. BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 279 o Thời gian của giai đoạn này phụ thuộc vào liều xạ và các yếu tố phối hợp khác. Với liều trung bình (2,4 – 4,5Gy) kéo dài 3-6 tuần. Nếu diễn biến thuận lợi, tuỷ phục hồi, bắt đầu chuyển sang giai đoạn hồi phục. - Giai đoạn hồi phục: o Tình trạng toàn thân khá hơn, song sự phục hồi của các cơ quan và tổ chức không đồng đều. o Thời gian phục hồi từ nhiều tháng đến một năm. o Bạch cầu và hồng cầu phục hồi chậm. o Quá một năm vẫn còn biến đổi chức năng và thực thể thì được đánh giá như hậu quả của bệnh phóng xạ (những hậu quả của Xô – ma hoặc của di truyền). 2.3.2. Các mức độ của bệnh phóng xạ cấp: có 4 mức độ. - Bệnh phóng xạ cấp mức độ I: nhẹ (1-2,5 Gy), không có tử vong; liều hấp thu phóng xạ: 1,5 Gy; Những dấu hiệu ban đầu: không có hoặc rất nhẹ; Thời kỳ tiềm tàng kéo dài 6 tuần. - Bệnh phóng xạ cấp mức độ II: trung bình, tỷ lệ tử vong trung bình 20%; Liều hấp thu phóng xạ 2,5 – 4,5 Gy; Các triệu chứng của bệnh phóng xạ cấp thể hiện rõ rệt; thời kỳ phản ứng kéo dài 24-36 giờ; Thời kỳ tiềm tàng kéo dài 1,5-3 tuần; có khả năng điều trị. - Bệnh phóng xạ cấp mức độ III: nặng, tỷ lệ tử vong trên 50%; Liều hấp thu phóng xạ 4,5 – 6 Gy; Các triệu chứng của thời kỳ phản ứng xuất hiện 2-6 giờ; thời kỳ tiềm tàng kéo dài 2-10 ngày. - Bệnh phóng xạ cấp mức độ IV: Rất nặng, liều hấp thu phóng xạ trên 6,0Gy; Chỉ sau vài phút đến 2 giờ xuất hiện ỉa lỏng nặng, rối loạn tuần hoàn và nôn không cầm được; Sau 2- ngày thể hiện toàn bộ các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát. Tử vong sau vài ngày, tỷ lệ tử vong thường là 100%. Các chỉ tiêu và giới hạn phân loại vận chuyển và điều trị theo quyến. 2.3.3. Lâm sàng của từng mức độ: Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ phản ứng. Mức độ T.gian xuất hiện phản ứng Thời gian kéo dài Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu I 24 giờ 3-4 giờ Có thể buồn nôn Bạch cầu neutrofit tăng 10.000 – 14.000/mm3 bạch cầu BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 280 limphô giảm II 6-12 giờ 24-36 giờ Buồn nôn, nôn, mệt mỏi, huyết áp giảm Bạch cầu neutrofit tăng 15.000 – 20.000/mm3 , bạch cầu limphô giảm, hồng cầu lưới tăng III 2-6 giờ 48 giờ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, rối loạn tuần hoàn (huyết áp giảm) tình trạng kích thích hoặc ức chế, cảm giác thiếu không khí Bạch cầu tăng tới 35.000/mm3 chuyển trái mạnh.Bạch cầu limphô giảm, tiểu cầu giảm. Hồng cầu lưới tăng - Mức độ IV chỉ sau vài phút bị chiếu xạ, nôn không cầm được, ỉa chảy và truỵ mạch cùng với bệnh cảnh lâm sàng phức tạp Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ tiềm tàng Mức độ Thời gian kéo dài Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu I 4-6 tuần Không có khả năng lao động nặng, cảm giá bình thường, tình trạng toàn thân vẫn bình thường Số lượng bạch cầu bình thường. Limphô và tiểu cầu giảm nhẹ II 1.5-3 tuần Cảm giác hơi mệt khi nghỉ ngơi, cảm giá thiếu không khí khi lao động nặng. Tình trạng toàn thân vẫn bình thường Số lượng Bạch cầu giảm nhẹ; Limphô và tiểu cầu giảm rõ III 2-10 ngày Tình trạng có khá hơn, nhưng vẫn mệt, ăn không ngon, chóng mặt, huyết áp hạ, có xu hướng truỵ mạch Số lượng bạch cầu giảm rõ; Limphô và tiểu cầu giảm rõ BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 281 Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ toàn phát Mức độ Thời gian kéo dài Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu I 2-3 tuần Mệt mỏi, sốt nhẹ, ăn không ngon rối loạn giấc ngủ Bạch cầu giảm: 2.000- 4000/mm3 Limphô giảm tới 1000/mm3 Tiểu cầu giảm: 1000000 – 150000/ mm3 II 3-6 tuần Mệt mỏi liên tục, sốt, ăn không ngon, biến chứng nhiễm khuẩn, viêm lợi, viêm họng, viêm phổi. Rôi loạn tiêu hoá, rụng tóc, chảy máu nhẹ Bạch cầu giảm: 1000- 2000/mm3 Limphô giảm nặng 700-800/mm3 Tiểu cầu giảm: 50000- 80000/mm3 Thiếu máu nhẹ III 6 tuần Rất mệt, chảy máu, nhiễm khuẩn nặng. Suy gan, thận. Tử vong 2-4 tuần Hình ảnh suy nặng. Có thể tuyệt nạp (mất hẳn) bạch cầu, tiểu cầu 2.4. Chẩn đoán: 2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ tiềm tàng: Chỉ tiêu Mức độ nặng I II III IV Số lượng limphô/mm3 1000-600 500-300 200-100 Dưới 100 Số lượng bạch cầu/mm3 4000-3000 2900-2000 1900-2000 Dưới 500 Thời gian kéo dài 4-6 lần 1.5-3 lần 2-10 ngày Không Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ phản ứng: Dấu hiệu chủ yếu Mức độ I Mức độ II Mức độ III Mức độ IV BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 282 Thời gian xuất hiện dấu hiệu phản ứng 24 giờ 6-12 giờ 2-6 giờ Ngay lập tức hoặc chậm nhất là 2 giờ Buồn nôn, nôn Không hoặc chỉ 1 lần sau 3 giờ Cứ 1-3 giờ một lần hoặc hơn Nhiều lần Nôn không cầm được Thời gian kéo dài 3-4 giờ 12-36 giờ 24-48 giờ Trên 2 ngày Ban đỏ dị ứng Không Nhẹ Trung bình Nhiều Hệ tuần hoàn Bình thường Mạch, huyết áp giao động Mạch 100lần/phút, huyết áp hạ Mạch 120lần/phút không đều, huyết áp hạ, truỵ mạch Hệ thần kinh trung ương Có khả năng hưng phấn Trạng thái sợ sệt Chuyển sang trạng thái ức chế Suy nhược thần kinh nặng1-200 Limphô/mm3 1.200 1200-700 700-300 300 BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 283 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ toàn phát: Chỉ tiêu Mức độ nặng I II III Sốt Không Sốt nhẹ Số cao liên tục Xuất huyết Không X.huyết nhẹ ở da, niêm mạc Xuất huyết toàn thân Rụng tóc Không Ít Nhiều Nhiễm trùng Không Có Nhiễm khuẩn, nhiễm độc Số lượng bạch cầu/mm3 2000-4000 1000-22000 Dưới 1000 Số lượng tiểu cầu 150000- 100000 80000-50000 Dưới 50000 Tuỷ đồ Biến đổi nhẹ Nhược tuỷ Suy tuỷ - Mức độ IV: Nôn không cầm được, không có thời kỳ tiềm tàng xuất hiện sớm, bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng 2.4.2. Chẩn đoán phân biệt: Trong điều kiện chiến trường cần chú ý các bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc và rối loạn tâm thần để phân biệt mức độ cho sát 2.5. Điều trị bệnh phóng xạ cấp: * Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Do đó phải sử dụng phương pháp điều trị phối hợp, căn cứ vào: - Biểu hiện lâm sàng: Mức độ nặng của bệnh: Giai đoạn tiến triển; Phòng ngừa biến chứng - Nội dung điều trị phối hợp gồm: 2.5. 1. Điều trị chung: - Bảo đảm yên tĩnh tuyệt đối về tinh thần, làm cho bệnh nhân sớm thoát khỏi tình trạng kích thích - Bảo đảm chế độ vệ sinh tốt (vệ sinh cơ thể, đặc biệt chú ý miệng và da) để đề phòng biến chứng nhiễm khuẩn BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 284 - Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng để nâng cao sức đề kháng của cơ thể; ăn nhiều lần để dễ tiêu, không cần số lượng nhiều nhưng đảm bảo chất lượng 3000 -4000 calo, giàu đạm và sinh tố. Cung cấp đủ nước uống 1.5 đến 2lit / ngày. Nếu tổn thương da cần cho bột chống kích thích và băng ướt với dung dịch furaxilin 1 /5000 hoặc dầu thực vật. - Nếu da hoại tử cần can thiệp ngoại khoa - Nếu có các triệu chứng biểu hiện tâm thần cần sử dụng các thuốc an thần : seduxen, Andaxin. - Thuốc giảm dau: Mócphin, pethidin; Thuốc tâm thần: Aminazin 25.2. Điều trị các phản ứng đầu tiên : - Biện pháp hàng đầu là loại trừ các phản ứng đầu tiên như : nôn dùng thuốc chống nôn:Aero, Dramamin, Etaperazin Thuốc chống co thắt : Ppavein, Atropin. Nếu nôn vân không câm được dùng theo thuyết thanh mặn ưu trương 10%: 10 -20 mi và chú ý cân bằng nước diễn giải. - Chống ỉa chảy : Opi và truyền dịch chống mất muối, nước. - Chống truỵ tim mạch : Coramin , Uabain ¼ mg +Glucoza 30% x 20ml tiêm tĩnh mạch chậm.(thận trọng khi dùng adrenalin, Nor- adrenalin). - Trường hợp sốc thuốc: Pligluxin 400 ml kết hợp với Depersolon 30 mg nhỏ giọt tĩnh mạch . 2.5.3. Điều trị rối loạn tạo máu và các hậu quả của nó (hội chứng chảy máu và nhiễm khuẩn ). Chống thiếu máu: + Nếu thiếu máu nhẹ cân dùng các loại sinh tố B12, B6, axitfolic liều cao . + Nếu huyết sắc tố giảm dưới 8g % (5mmol/l ): truyền máu hoặc truyền dịch hồng cầu 300ml, 2 -3 lần trong tuần. +Nếu bạch cầu giảm dười 2000 /mm3 (2 x109/l) phối hợp dùng kháng sinh diện rộng và phối hợp đề phòng nhiễm khuẩn. Chú ý : không dùng Cloroxit. - Chống chảy máu. + Dùng các loại thuốc ức chế tiêu đạm như Contrcal (Arasylol): 5 ml tức 25.000 đơn vị nhỏ giọt tĩnh mạch với glucoza 5% hoặc huyết thanh mặn đẳng trương, thuốc ức chế tan sợi huyết: Hemocaprol 3-5 gam, 3-4 lần trong 1 ngày uống, hoặc tiêm tĩnh mạch. + Trong giai đoạn toàn phát, nhất là có biến chứng nhiễm khuẩn thường xuất hiện đông máu rải rác nội mạch: tốt nhất là truyền nhóm tươi đồng nhóm BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 285 300-500ml; có thể sử dụng thêm Heparin liều 10.000 đơn vị nhỏ giọt tĩnh mạch chậm với glucoza 5% trong 6 giờ. + Nếu chỉ giảm tiểu cầu cần tuyền huyền dịch tiểu cầu. + Cháy máu tại chỗ dùng băng gelatin, Thrombin + Trong giai đoạn tiềm tàng, nên dùng các loại thuốc hoạt huyết dương như Đương quy, Tô mộc, Ngưu tất, Lá hẹ, Ích mẫu + Củng cố thành mạch: Sinh tố C, rutin (hoặc hoa hoè), Trắc bách diệp, cỏ mực sao vàng. - Điều trị suy nhược tuỷ: Testosteronpropionat 1-2 mg/kg cân nặng cơ thể; cocticoit, truyền tuỷ. 2.5.4. Điều trị rối loạn nước và diễn giải. Trong giai đoạn toàn phát thường gặp tình trạng rối loạn nước và diễn giải: nguyên nhân là do nôn, ỉa chảy. Ngoài ra còn do rối loạn chuyển hoá suy kiệt. Do đó cần cho uống, truyền các dung dịch điện giải, kết hợp với truyền đạm (axitamin, abumin). 2.5.5. Điều trị theo tuyến - Cấp cứu đầu tiên: + Vệ sinh bộ phận các vùng da hở (bằng nước) + Đeo mặt nạ + Giũ sạch quần áo + Tiêm hoặc dùng thuốc chống nôn (như Dadelon 50 mg x 1 viên, Etraperazin 0,004 x 1 viên uống) + Chuyển về tuyến sau - Bổ sung cấp cứu: + Nếu vẫn nôn, cho thấm aminzin 0,025, tiêm bắp thịt + Trợ tim mạch nếu cần: Coramin 0,025 x 1 ống, tiêm dưới da. + Chuyển về tuyến sau - Cứu chữa bước đầu + Như trên + Nếu vẫn nôn: Atropin ¼ mg và aminazin 0,025 x 1ml, tiêm bắp nếu không đỡ cho Natriclorua ưu trương 20 ml, tiêm tĩnh mạch BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 286 + Trợ tim mạch: Coramin, Caphein, tiêm dưới da. Nếu truỵ mạch: Uabain ¼ mg tiêm tĩnh mạch chậm. + Cung cấp đủ dịch (uống hoặc truyền) - Cứu chữa cơ bản: + Tiến hành các biện pháp điều trị như phần nêu ở nguyên tắc chung. + Thời kỳ tiềm tàng không điều trị ở tuyến trung đoàn và thời kỳ toàn phát chỉ tiến hành điều trị ở tuyến bệnh viện và tuyến cuối ở toàn quân. 2.5.6. Thời kỳ điều trị ở bệnh viện: Mức độ Thời gian chuyển đến bệnh viện sớm nhất Thời gian chuyển đến bệnh viện sớm nhất Thời gian nằm viện I Theo khả năng Điều trị ngoại trú Nếu cần nằm viện 30 ngày II Từ ngày thứ nhất Từ ngày thứ 20 2-2,5 tháng III Từ ngày thứ nhất Từ ngày thứ 8 2,5 – 3 tháng IV Từ ngày thứ nhất Từ ngày thứ nhất Theo tình trạng bệnh 2.5.7. Phân giải vận chuyển: - Chuyển ưu tiên số 1 (xe ngồi hoặc nằm): o Bệnh phóng xạ cấp mức độ II, III. - Chuyển ưu tiên số 2: o Bệnh phóng xạ cấp mức độ IV o Hết sức nặng, cần cấp cứu tối khẩn cấp ngay tại chỗ cho tới khi thoát khỏi tình trạng đe doạ đến tính mạng. Sau đó mới chuyển bằng xe nằm. o Bệnh phóng xạ cấp mức độ I: Không cần chuyển ngay, có thể để ở đơn vị khoảng 2-3 tuần, nhưng không để quá chậm đến 4 tuần (phương tiện tuỳ theo điều kiện, có thể đi bộ). III. BỆNH PHÓNG XẠ MẠN 3.1. Định nghĩa: Bệnh phóng xạ mạn còn được gọi là hội chứng phóng xạ mạn, xuất hiện do tác dụng lâu ngày, hoặc lập lại nhiều lần của bức xạ ion hoá với liều nhỏ. - Tiến triển và các triệu chứng bệnh phóng xạ mạn phụ thuộc vào các yếu tố sau: BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 287 o Dạng và liều xạ o Hình thái hấp thụ phóng xạ (chiếu ngoài, chiếu trong hoặc kết hợp) o Vị trí tiếp xúc của cơ thể với nguồn xạ o Thể địa - Trong giai đoạn đầu chiến tranh hạt nhân, bệnh phóng xạ mạn không giữ vai trò quan trọng trong tổn thất quân y. - Bệnh thường xuất hiện ở những người làm việc với nguồn phóng xạ thực hiện không đúng quy tắc an toàn phóng xạ. - Bệnh cảnh lâm sàng phát triển từ từ không có những triệu chứng đặc hiệu và cũng không phải lúc nào cũng tiến triển theo giai đoạn. Do đó chẩn đoán sớm rất khó nhưng lại có ý nghĩa lớn đối với tiên lượng và điều trị. Điều trị sớm đạt kết quả tốt. - Cơ chế bệnh phóng xạ mạn giống như bệnh phóng xạ cấp, chú ý đường xâm nhập của chất phóng xạ (đường tiêu hoá, hô hấp, da hoặc qua vết thương) và tính chất của từng chất phóng xạ đối với từng cơ thể (Thôri, Rađi) - Các chất phóng xạ được chia làm 4 nhóm, theo đặc điểm tác dụng đối với từng phần của cơ thể. o Các đồng vị phóng xạ gây tổn thương chủ yếu ở tuỷ, xương ( như Stronti, Rađi, Photpho, Uran, Plutôni) o Các đồng vị phóng xạ chủ yếu gây rốn loạn chuyển hoá và lắng đọng ở một cơ quan nhất định (như iốt ở tuyến giáp) o Các đồng vị phóng xạ gây tổn thương chủ yếu ở liên võng nội mô (như Phoro, Lantan, Actini). o Các đồng vị phóng xạ gần như phân bổ đều trong cơ thể (như Xêri, Natri, Kali) Do tính chất trên mà hình ảnh lâm sàng và tiến triển của bệnh phóng xạ mạn có những triệu chứng khác nhau. 3.2. Lâm sàng Bệnh phóng xạ có 3 mức độ và được chia làm 3 thời kỳ 3.2.1. Mức độ I (nhẹ): Là thời kỳ rối loạn chức năng có khả năng hồi phục. - Sự biến đổi chức năng không ổn định. Thường biểu hiện ở 3 hội chứng: + Hội chứng suy nhược thần kinh + Hội chứng suy nhược cơ thể BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 288 + Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật. Ví dụ: Ăn không ngon, mệt mỏi, buồn nôn, ỉa lỏng, rối loạn giấc ngủ, tăng kích thích, mạch huyết áp không ổn định, có xu thế hạ thấp. 3.2.2. Mức độ II (Trung bình): Là thời kỳ tổn thương thực thể - Các triệu chứng lâm sàng như mức độ I, tiếp tục tăng lên và nặng hơn rụng tóc. - Rối loạn cơ quan tạo máu rõ rệt: Số lượng bạch cầu giảm, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn (viêm đường hô hấp, viêm họng, lợi ). Số lượng tiểu cầu giảm đưa đến xuất huyết ở da, niên mạc và đường tiêu hoá. - Tim mạch không ổn định: Mạch chậm, huyết áp hạ - Tuỳ theo các chất phóng xạ hấp thụ vào cơ thể gây tổn thương thận, gan, da. 3.2.3. Mức độ III (nặng): Là thời kỳ tổn thương không hồi phục - Sự biến đổi thực thể xuất hiện sau vài tháng hoặc vài năm - Các biểu hiện lâm sàng thể hiện rõ rệt và ngày càng nặng lên, do rối loạn chức năng của cơ quan không còn khả năng hồi phục. - Những biến chứng như nhiễm khuẩn, chảy máu, thiếu máu ở mức độ nặng - Có thể dẫn đến những bệnh nặng như nhược tuỷ, suy tuỷ, bệnh bạch cầu hoặc ung thư - Tiến triển mạn tính và đưa đến suy nhược kéo dài và tử vong. 3.3. Chẩn đoán (xem bảng kẻ) - Dựa vào: + Bệnh sử nghề nghiệp (có tiếp xúc với phóng xạ) + Các biểu hiện lâm sàng. + Theo dõi liều hấp thụ phóng xạ đo xạ phân nước tiểu 3.4. Điều trị 3.4.1 Phương pháp chẩn đoán: Bệnh phóng xạ mạn do chiếu ngoài, chiếu trong + Mức độ I, II, III (dựa vào tiêu chuẩn, xem bảng kẻ) + Tổn thương cơ quan chủ yếu (xương, phổi, thận, tuyến giáp) 3.4.2. Không có thuốc điều trị đặc hiệu BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 289 3.4.3. Điều trị tổng hợp và tuỳ theo biểu hiện bệnh lý của từng bệnh khác nhau nhằm đạt tới: ổn định lại hoạt động của hệ thần kinh, kích thích tạo máu. Phòng ngừa và điều trị biến chứng, trước hết là nhiễm khuẩn và chảy máu. 3.4.4. Bệnh phóng xạ mức độ I. + Ngừng tiếp xúc với nguồn phóng xạ + Có thể cho an dưỡng hoặc điều trị ngoại trú + Thuốc họ sâm (đinh lăng, ngũ gia bì ) + Sinh tố C sinh tố nhóm B. + Các thuốc có canxi, như canxi gluconat, Phytin, cốm canxi 3.4.5. Bệnh phóng xạ mạn mức độ II Điều trị ở bệnh viện + Chế độ điều dưỡng nhiều đạm và sinh tố + Bảo đảm yên tĩnh cả thể chất và tinh thần + Thuốc họ sâm (đinh lăng, ngũ gia bì ) Nếu mạch chậm huyết áp hạ: Caphêin. Kích thích tạo máu: sinh tố nhóm B (đặc biệt sinh tố B4, B12, B6) hoặc axit folic. Nếu có biến chứng nhiễm khuẩn: kháng sinh (không dùng Cloroxit) Có biến chứng chảy máu: sinh tố C liều cao, Rutin, Prednisolon, hoặc dương quy, Trắc bách diệp sao vàng, có nhọ nhồi sao vàng mỗi vị 12g sắc uống. 3.4.6. Bệnh phóng xạ mạn mức độ III + Chủ yếu truyền máu tươi và truyền đạm + Prednisolon + Kháng sinh tổng hợp + Các thuốc tạo máu: Testosteron, sinh tố B4, B12, B6 3.5. Tiên lượng - Mức độ I: khỏi hẳn - Mức độ II: Bệnh không khỏi hoàn toàn, thời kỳ ổn định xem kẽ với quá trình bệnh tái phát. - Mức độ III: Các tổn thương thực thể khó phục hồi, có thể tử vong do chảy máu nhiễm khuẩn. - Biến chứng: BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 290 Bệnh có thể chuyển thành bệnh bạch cầu, suy tuỷ hoặc các ung thư khác. 3.6. Phòng bệnh - Chấp hành các quy định phóng xạ + Theo dõi hấp thụ phóng xạ (bút hoặc phim đo liều) + Thực hiện kiểm tra sức khoẻ định kỳ hằng năm để phát hiện sớm bệnh và có biện pháp điều trị sớm. + Thuốc dự phòng: Chỉ sử dụng đối với nhiễm xạ trong. Hiện nay có rất nhiều loại thuốc nhưng chưa có loại nào có thể sử dụng cho tất cả các trường hợp. Những thuốc đã được sử dụng như: - Zytamin viên (Liên Xô) 0,4g/viên, 0,6-0,8 x 3 lần / ngày uống. - Zytamin biệt dược: Becaptan 0,1g/viên. 2 viên x 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm. - AET biệt dược Ixekur (Hung), Antiradon, Surrectan, Pallirad (của các nước tư bản) 0,1g/viên. 0,4-0,5 x 3 lần/ngày uống hoặc 0,7 – 10g tiêm tĩnh mạch. - Tác dụng phụ: khi sử dụng liều cao có thể buồn nôn, có khi nôn nhức đầu, chóng mặt, mạch huyết áp hạ. BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG BỆNH PHÓNG XẠ 293 BẢNG CHẤN ĐOÁN MỨC ĐỘ BỆNH PHÓNG XẠ MẠN Mức độ Hệ thần kinh Máu Biến đổi của các cơ quan Biến chứng Tổn thương thể lực Suy nhược cơ thể Suy nhược thần kinh Hồng cầu triệu/mm3 HST % Bạch cầu /mm3 Tiểu cầu nghìn/mm3 Tuỷ Chảy máu Nhẹ (I) Không Nhẹ Nhẹ Không thay đổi Không thay đổi 3000- 4000 Giới hạn thấp Ức chế trưởng thành Chưa có Khuynh hướng mạch chậm. HA hạ Chưa xuất hiện Trung bình (II) Không Trung bình Trung bình 2-3,5 6-9 1.500- 2.000 100 Bắt đầu giảm tế bào Có Mạch chậm HA hạ, loạn dưỡng cơ tim, ức chế chức năng nội tiết dạ dày Có thể có nhiễm khuẩn Nặng (III) Viêm rễ thần kinh, viêm não Nặng Nặng Dưới 2 Dưới 8g Dưới 1.000 20-50 Số lượng tế bào tuỷ dưới 1000/mm3 Nhiều Rối loạn chuyển hoá. Suy dinh dưỡng Nhiễm khuẩn nặng, suy tuỷ, bệnh bạch cầu