Bài giảng Xquang ngực trong cấp cứu

X QUANG NGỰC TRONG CẤP CỨU KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG – Xuyên thấu: Thấy cột sống – Hít : tối thiểu 8-9 xƣơng sƣờn sau. – Xoay: Mỏm gai- xƣơng địn. – Gĩc: Xƣơng địn trên 3 xƣơng sƣờn. CÁC CẤU TRÚC XƢƠNG *XƢƠNG SƢỜN: CUNG TRƢỚC, CUNG SAU *ĐỐT SỐNG: CUỐNG, MỎM NGANG, MỎM GAI, XƢƠNG ỨC Các bước đọc Xquang • A F (ABCDEF) • A: Airway (Đường dẫn khí) • B: Bones (Xương) • C: cardiomediastinum (Tim- trung thất) • D: Diaphragms (Cơ hồnh) • E: Everything else (màng phổi, phần mềm, phần nhìn thấy được của ổ bụng) • F: Lung fields (Trường phổi) Tù gĩc sườn hồnh TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TỰ DO Dấu hiệu bĩng mờ (Silhouette Sign) • 4 đậm độ – Khí – Mỡ – Nước – Kim loại Tiếp cận tổng quát • Đường khí • Xương • Tim/trung thất • Cơ hồnh • Phổi Thay đổi thể tích • Tăng áp lực/thể tích • Giảm thể tích Xương sườn 5 bị cắt Chấn thương ngực CÁC CHIỀU THẾ CHỤP CHẨN ĐỐN GÃY XƢƠNG SƢỜN • -Phim PA hoặc AP, cho 1/3 trƣớc và sau của các xƣơng sƣờn trên cơ hồnh. Tƣ thế đứng thích hợp hơn vì cơ hồnh hạ thấp hơn. • -Phim AP tia cứng cho các xƣơng sƣờn dƣới hồnh. • -Phim chếch cho phần nách của xƣơng sƣờn. • -Thế chụp khu trú (conned views) ở vùng nghi gãy. GÃY XƢƠNG Gãy xương sườn Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Gãy xương bả vai Trật khớp ức đòn Trật khớp ức đòn Đầu trong xương địn di lệch xuống dưới GÃY XƢƠNG ỨC GÃY XƢƠNG ỨC Gãy xương ức Tràn khí dưới da Dấu hiệu lá cây bạch quả “ginkgo leaf sign” Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 TRÀN KHÍ DƯỚI DA Máu tụ dưới da Dị vật thành ngực Vùng mù Gãy cột sớng ngực Gãy cột sớng ngực Quy luật sớ “2” • Khoảng gian gai ở hai tầng kế nhau khơng chênh nhau hơn 2mm • Khoảng gian cuớng ở hai tầng kế nhau khơng chênh nhau hơn 2mm • Độ rộng của khớp liên mấu ở hai tầng kế nhau khơng chênh nhau hơn 2mm • Chiều cao của thân sớng phía trước và phía sau khơng chênh nhau hơn 2mm Với các tiêu chuẩn này thì đợ nhạy của X quang qui ước chỉ 33-74% so với 93-100% trên CT C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121 Cơ hồnh • Chấn thương kín hoặc hở • Cơ hồnh cao • Thấy các tạng trong ổ bụng thốt vị vào lờng ngực • Hình mức dịch- khí ở lờng ngực (T) • Đẩy lệch trung thất • Dấu hiệu khác: mờ đáy phổi, bờ hồnh khơng đều, gãy các xương sườn thấp Vỡ hồnh Thoát vị dạ dày qua hoành trái vỡ Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Vỡ hồnh Dạ dày trong lồng ngực trái Vỡ hồnh Sonde dạ dày Vỡ hồnh Dấu hiệu “cổ áo” Thoát vị dạ dày qua hoành trái vỡ Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 THỐT VỊ HỒNH Dấu hiệu cottage loaf Thoát vị gan qua hoành phải vỡ- “Như hình nấm ở lồng ngực (P)” Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Thế đứng Nằm ngửa Dấu hiệu vòm (cupola sign) HƠI TỰ DO Ổ BỤNG Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 TRÀN KHÍ MÀNG BỤNG Tràn khí màng phổi Thế đứng Nằm ngửa Dấu hiệu đường trắng màng phổi tạng Dấu hiệu ngách sườn hoành sâu Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI -Nguyên Nhân: Chấn thương, tự phát, bệnh phổi mạn, ung thư, do thầy thuốc -Tìm vùng thấu quang bất thường hoặc bờ sắc nét bất thường (Đường trắng màng phổi tạng: the visceral white line ) TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Hít vào Thở ra Tràn khí màng phổi nhỏ C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • -Nếp gấp da, áo quần, các bất thường thành ngực, • -Bệnh lý phổi tạo hang và bóng khí (bullous). • -Bóng khí phế thũng vô mạch lớn (large avascular emphysematous bullae), kén khí thành mỏng. Cạm bẫy Nếp gấp da C P Day and N A Watson, Emergency chest radiology: chest wall, pleura, lungs and diaphragm Imaging (2006) 18, 111-121 Phổi Xẹp thùy trên phổi (T) Xẹp phổi Xẹp thùy trên trái (dấu hiệu Luftsichel ): viền sáng quanh đợng mạch chủ Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Dập phổi • Chấn thương phổi rò máu và phù vào trong mơ kẽ và khoang khí. • Hình bản đờ ở khoang khí ngoại biên hoặc hình kính mờ • Rõ trong vòng 6 giờ sau chấn thương và giảm trong vòng 5-7 ngày. Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Rách phổi Rathachai Kaewlai et al, Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma October 2008 RadioGraphics, 28, 1555-1570. Trung thất Tràn khí trung thất Dấu liên tục vòm hoành Dấu hiệu hoành trái liên tục Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 TRÀN KHÍ TRUNG THẤT Tràn khí trung thất Thấu quang hình tam giác ở góc tâm hoành Dấu hiệu chữ V của Naclerio Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Tràn khí trung thất Chấn thương khí quản Rợng trung thất, máu tụ cạnh khí quản Dải cạnh khí quản (P) • -Dọc bờ trên (P) trung thất. • -Thƣờng độ dày < 4mm. Dải cạnh khí quản (T) Dải cạnh khí quản (T) Chấn thương khí phế quản, phổi xẹp Dấu hiệu phổi rơi (fallen lung sign) Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Tim Rách và vỡ màng tim Lồi ở vị trí đợng mạch phổi gớc Bóng tim bị đẩy lêch về bên trái Bóng tim xoay hoàn toàn với đỉnh hướng về bên phải Tràn dịch màng tim Dấu hiệu “chai nước” Tràn khí màng tim Dấu hiệu halo Dấu hiệu tim nhỏ Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Chấn thương tim Phình thất trái Phù phổi cấp-vỡ van 2 lá Chảy máu trung thất • Rộng trung thất > 8cm • Tỉ lệ trung thất / ngực > 0.25 Mai-Lan Ho and Fernando R. Gutierrez, Chest Radiography in Thoracic Polytrauma AJR 2009; 192:599-612 Vỡ động mạch chủ • Thường ở vị trí eo (88-95%) • Trung thất rộng > 8cm (tư thế AP nằm ngửa) • Bờ ngồi động mạch chủ mờ, mất vị trí nới chủ- phổi • -Dấu nắp màng phổi đỉnh (T) • Tràn máu màng phổi (T) • Đè ép phế quản (T), đẩy phế quản (P) lên cao • Đẩy khí quản sang (P) • Đẩy ớng sonde dạ dày sang (P) Vỡ động mạch chủ Chấn thương động mạch chủ Rộng trung thất Ống nội khí quản bị đẩy lệch về bên phải Chấn thương đợng mạch chủ ngực-máu tụ quanh đợng mạch chủ Rợng trung thất trên bất thường M R Jones and J H Reid, Emergency chest radiology: thoracic aortic disease and pulmonary embolism Imaging (2006) 18, 122-138 Chấn thương động mạch chủ Rợng trung thất, mờ bờ đợng mạch chủ và cửa sổ phế chủ, phế quản gớc trái bị ép và khí quản, thực quản bị đẩy lệch về bên (P) Bĩc tách động mạch chủ Phình động mạch chủ sau chấn thương Thuyên tắc phổi • Dấu bướu Hampton: Đám mờ ngoại vi, nền rộng hướng về màng phổi, do nhời máu • Dấu Westermark: biểu hiện vùng tăng sáng do thiếu máu phần xa nhánh mạch phổi bị nghẽn • Dấu Fleischner: Lớn động mạch phổi chính • Đột ngột lớn thất (P), nhĩ (P) • Phù, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi Thuyên tắc phổi Hampton’s lump Hampton’s lump Hampton’s lump M R Jones and J H Reid, Emergency chest radiology: thoracic aortic disease and pulmonary embolism Imaging (2006) 18, 122-138 Westermark sign 2% bệnh nhân Dấu hiệu bướu Hampton và Westermark: Đợ nhạy thấp (11%) và đợ đặc hiệu cao (92%) Lớn đm phổi trung tâm (dấu hiệu Fleischner ) (thường mất trong vài ngày) Lớn đợng mạch phổi xuớng phải (dấu hiệu palla) Cắt cụt đợng mạch phổi Phù phổi cấp Các ớng thơng trên X quang ngực • Ống nội khí quản -Cách carina (giữa T4-T5) 5cm, tới thiểu 2cm • Sonde dạ dày -Phần xa của tá tràng • Dây CVP: giữa phía gần van TM của TM dưới đòn hoặc TM cảnh và nhĩ (P) • Dẫn lưu màng phổi • Máy tạo nhịp: Đầu ở đỉnh tim, khơng gập gĩc, dưới dải mỡ màng ngồi tim 3-4mm Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 Ống nội khí quản Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 Đặt nội khí quản khơng đúng với đầu ống nằm ở phế quản gốc phải, gây xẹp phổi trái Khan et al: Chest radiography in the critical care unit, Annal of Thoracic medicine, Vol 4, issue 2, Apr-Jun 2009 Ống nội khí quản đi vào phế quản gớc phải Ống nội khí quản ở phế quản gốc phải Xẹp hồn tồn phổi trái Ống nội khí quản đi vào phế quản gớc phải ống nội khí quản vào phế quản gốc phải Xẹp hồn tồn phổi phải Trước đặt ống Sau khi đặt lại Vị trí đầu ống nội khí quản nằm cao, ngang mức mỏm gai D1 Tràn dịch dưới đáy phổi giống vịm hồnh cao. Dặt dẫn lưu màng phổi sai vị trí. Ống thơng dạ dày vào phế quản thùy dưới trái COPD • Phổi dãn rộng • Dẹt hai vòm hồnh, thưa mạch máu phổi • Ngực hình thùng (Barrel- shape chest) • Bĩng khí thũng phổi • Xquang giúp đánh giá biến chứng: viêm phổi, suy tim, xẹp phổi, tràn khí màng phổi COPD COPD Rợng khoảng sáng sau ức > 3cm. Nuớt vật thể lạ • Nuớt vật thể lạ cĩ xu hướng nằm ở vị trí hẹp giải phẫu: nhẫn hầu, cung động mạch chủ, phế quản (T), chỗ nới thực quqan3- dạ dày. • Trẻ nhỏ thường vị trí nhẫn hầu • Chụp Xquang phần mềm cổ nghiêng giúp tìm dị vật cản quang. Sưng phần mềm cĩ thể giúp nghĩ đến dị vật khơng cản quang Nuớt vật thể lạ Nuớt vật thể lạ Vỡ/ Thủng thực quản • Thủng thực quản trên (cổ) xu hướng lan về khoang sau hầu • Thủng thực quản giữa- dưới xu hướng lan vào trung thất • Xquang: Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi (T), Tràn dịch- khí màng phổi, rộng trung thất • Xquang cột sớng cổ nghiêng: cĩ thể thấy khí khoang sau hầu • Cĩ thể chụp với thuớc cản quang tan trong nước Vỡ/ Thủng thực quản Thấy khí ở bờ (P) trung thất Vỡ/ Thủng thực quản Thuớc cản quang thốt ra ngồi VIÊM PHỔI Viêm phổi